Częściowa splenektomia wspomagana robotem

Przedstawiamy opis przypadku częściowej splenektomii wspomaganej robotem. Częściowa splenektomia stała się realną alternatywą w leczeniu łagodnych zmian śledziony, mającą na celu zachowanie funkcji immunologicznych. Chirurgia wspomagana robotycznie ułatwia to, zapewniając trójwymiarową wizualizację i precyzyjne sekcje, co prowadzi do lepszej kontroli hemostatycznej.

Ta sprawa dotyczy 38-letniej kobiety, której zmiana śledziony stopniowo powiększała się podczas USG przez dwa lata. Później podczas obserwacji zidentyfikowano SANT na tomografii komputerowej bez towarzyszących objawów. Przedoperacyjne badania wykazały zmianę egzofityczną na przedniej powierzchni śledziony o długości 4,0 centymetra.

Uzyskano pisemną świadomą zgodę. Wszystkie procedury były zgodne z wytycznymi dotyczącymi dobrostanu człowieka, w tym Deklaracją Helsińską. Pacjent jest umieszczany w prawej pozycji bocznej dekubitu, z odprowadzoną lewą ręką, aby zoptymalizować ekspozycję pola chirurgicznego.

Po interflacji umieszczono cztery robotyczne trokary o kalibrze 8 milimetrów oraz dwa pomocnicze trokary, jak pokazano na zdjęciu. Rozpoczyna się operacja. R1 trzyma kleszcze dwubiegunowe, R2 kamerę, R3 haczyk do kauteryzacji, a R4 to kleszcze kadere.

A1 mieści laparoskopowy skalpel harmoniczny, a A2 laparoskopowe kleszcze. Mobilizacja śledziony rozpoczyna się od odłączenia zginacza wątroby jelita grubego za pomocą robotycznego haczyka kauteryzacyjnego na ramieniu 3 oraz laparoskopowego skalpela harmonicznego kontrolowanego przez chirurga przy stole. Kontynuujemy podział na kolkę śledzionową, więzadła żołądkowo-płuczkowe i przezdrzeniowe, aby umożliwić dostęp do wlęża śledzionowego.

Podczas podziału więzadła śledzionowego krótkie naczynia żołądkowe są ostrożnie przecinane, aby w pełni uruchomić śledzionę. Na koniec więzadło przezdrzeniowe jest rozdzielane, aby zakończyć mobilizację śledziony i umożliwić niezakłócony dostęp do hilum. Wokół hilum śledziony umieszcza się pętlę naczyniową o długości 10 centymetrów, aby zapewnić pełną kontrolę przepływu do środka i na zewnątrz.

W tym czasie wszystkie połączenia naczyniowe między śledzioną a żołądkiem zostały już przecięte. Po całkowitej mobilizacji śledziony zmiana jest identyfikowana na jej dolnym biegunie. Śródsonografia wykonuje się poprzez wprowadzenie sondy USG przez port pomocniczy i identyfikację zmiany śledziony.

Brzegi guza są wyznaczane za pomocą haczyka do kauteru. Na tomografii zidentyfikowano trzy szypułki śledziony, co wcześniej zauważono na tomografii. Przed rozwarstwieniem ogon trzustki jest identyfikowany, aby uniknąć niezamierzonego uszkodzenia. Następnie dolna stopka śledziony jest rozcinana, a jej gałęzie naczyniowe są selektywnie izolowane za pomocą robotycznego haczyka kauteryjnego na ramieniu 3 oraz laparoskopowego skalpela harmonicznego.

Żyła śledzionowa dolnej szypki jest starannie rozcięta i izolowana. Po odpowiedniej ekspozycji jest podwiązywana za pomocą klipsów Hem-o-lok, aby zapewnić bezpieczną kontrolę naczyniową. Tętnica śledzionowa dolnej szypki jest izolowana i odsłonięta.

Po wyraźnej identyfikacji jest obcinana za pomocą klipsów Hem-o-lok, aby zapewnić skuteczną kontrolę tętniczą i zminimalizować ryzyko krwawienia wewnątrzoperacyjnego. Pozostałe elementy naczyniowe dolnej śledziony są starannie izolowane. Po odpowiedniej ekspozycji są podwiązywane za pomocą klipsów Hem-o-lok, aby zapewnić bezpieczną kontrolę naczyniową.

Obszar makroskopowej niedokrwienia śledziony jest wyznaczany za pomocą haczyka kauteryzacyjnego. Przed przecięciem miększania przez chirurga przy stole na hilum śledziony jest zakładany zacisk buldoga. Z powodu niepełnego niedokrwienia śledziony po zaciskaniu hilarnym, dostęp do pęcherza mniejszego jest otwierany, odsłaniając tętnicę śledzionową.

Chociaż ten etap jest opcjonalny, zapewnia lepszą kontrolę naczyń w przypadku niepełnego niedokrwienia i pomaga przewidzieć potencjalne powikłania krwawienia. Parenchyma śledziony jest przecięty z wolnym od guza za pomocą laparoskopowego skalpela harmonicznego kontrolowanego przez chirurga przy stole. Hemostaza osiąga się za pomocą kleszczy dwubiegunowych na ramieniu robotycznego 1.

Podczas przecięcia przyskrzęściowego chirurg precyzyjnie podąża wyznaczoną linią niedokrwienną, aby uniknąć urazu sąsiednich struktur naczyniowych. Ten krok jest kluczowy, aby zachować jak najwięcej żywotnej mięźmiawicy śledzionowej, utrzymując odpowiednią objętość tkanek do wspierania funkcji immunologicznych po operacji. Na miejscu przecięcia mięściowca śledziony nakłada się suchy plaster hemostatyczny.

Na wierzch kładzie się mokrą gazę o wymiarach 10 x 10 centymetrów i po 3 minutach usuwa się gazy. Usunięty preparat śledziony jest starannie pobierany przez asystenta trokara za pomocą endoskopowego worka do pobierania. Po usunięciu obu klamr buldogowych potwierdza się odpowiednią perfuzję pozostałej śledziony.

Pozostała śledziona jest fiksowana za pomocą wchłaniającego się szwu poliglaktyny 4-0, aby zapobiec obrotowi lub niedokrwieniu. Przebieg pooperacyjny przebiegł bez incydentów i wypis został w dobrym stanie trzeciego dnia operacji. Histologia wykazała angiomatoidalne struktury guzkowe.

Immunohistochemia wykazała pozytywny wpływ na czynnik VIII i wykazywała niską ekspresję Ki67. Wyniki zgodne z SANT. Podsumowując, PS wspomagana robotycznie wyłania się jako bezpieczna i skuteczna metoda chirurgiczna w leczeniu łagodnych guzów śledziony, takich jak SANT.

Łączy on korzyści z chirurgii minimalnie inwazyjnej z precyzją i zręcznością technologii robotycznych. Jednak konieczne są dalsze badania i długoterminowa kontrola kontroli, aby potwierdzić przyjęcie tego podejścia w praktyce klinicznej.