Modelo de Treinamento Cirúrgico: Aquisição de Competências em Fotocoagulação Fetoscópica a Laser de Placenta Gêmea Diamniótica Monocoriônica Utilizando Simuladores Realistas

O objetivo geral deste modelo de treinamento cirúrgico é permitir que cirurgiões novatos se familiarizem com as técnicas usadas na fotocoagulação fetoscópica seletiva a laser na síndrome de transfusão gemelar e refinar essas técnicas antes da cirurgia em pacientes. Esses modelos de treinamento são projetados para ajudar os cirurgiões fetais a refinar suas habilidades na ablação fetoscópica dos vasos comunicantes que causam a síndrome de transfusão de gêmeos e gêmeos. A principal vantagem desse processo é que todo o procedimento pode ser aprendido antes de abordar o paciente, o que ajuda a superar a curva de aprendizado do procedimento quando uma baixa carga de casos é uma limitação significativa.

Portanto, os indivíduos novos neste método serão desafiados pelo uso duplo de ultrassom e fetoscópio, entendendo a orientação da placenta e navegando no equador vascular. A demonstração visual dessas etapas é fundamental, pois enfatiza a importância do planejamento pré-cirúrgico e permite uma melhor compreensão do processo cirúrgico. Comece configurando o simulador e o equipamento de fetoscopia.

Primeiro, observe o design do fetoscópio reto fibro de 2,0 milímetros. Existe a lente, que é zero ou 30 graus e tem uma tampa de olho padrão ou remota. Em seguida, ele tem um chefe operacional de duplo lúmen de três milímetros e uma ponta obturadora afiada que é inserida diretamente na cavidade amniótica sob orientação de som ultravioleta.

Para a operação, remova o obturador e coloque o fetoscópio em uma bainha de operação que o torne semiflexível e capaz de se curvar até a placenta interna. Em seguida, conecte a tampa do olho à câmera do laparoscópio. Em seguida, posicione a torre do laparoscópio e a máquina de ultrassom próximas uma da outra para que a sonda de ultrassom possa ser manipulada durante a operação do fetoscópio.

Em seguida, através de uma das portas de válvula unidirecionais, encha o simulador de fetoscopia até a borda com água. Em seguida, posicione o simulador na base de plástico conforme necessário. A superfície superior do simulador representa o abdômen materno interior.

Agora, use a sonda de ultrassom curvilínea com gel aquoso para visualizar a placenta dentro do simulador de fetoscopia. Identifique a localização da placenta e uma janela adjacente a ela para colocar o fetoscópio. Em seguida, selecione o fetoscópio reto de 0 graus para uma placenta posterior ou o fetoscópio curvo de 0 graus para uma placenta anterior.

Em seguida, sob orientação contínua de ultrassom, insira o fetoscópio na bainha de operação através da porta. Monitore a inserção e a profundidade do fetoscópio por ultrassom e traga a placenta para a visualização. Ajuste o foco da câmera para tornar a visão mais nítida.

Em seguida, explore sistematicamente a vasculatura de uma extremidade à outra para identificar os AVAs típicos para ablação. Essa anastomose será vista correndo ao longo da superfície coriônica. A artéria é mais escura e sempre passa por cima da veia.

Agora, reoriente o simulador para uma visão da placenta na orientação oposta e repita o procedimento. Para este modelo de placenta em uma caixa, use um recipiente de plástico padrão comprado em loja que possa ser trancado à prova d'água. Corte uma janela larga da tampa de plástico e substitua-a por uma pele de borracha transparente de ultrassom costurada nas margens da tampa.

Esta pele forma a superfície interna do abdômen materno simulado através do qual o fetoscópio é colocado. Em seguida, monte uma folha de látex de borracha ao longo da parte inferior da caixa para evitar a reverberação ultrassonográfica. Na maternidade, lave a superfície da placenta humana doada com água da torneira na pia.

Limpe todo o sangue da superfície. Em seguida, corte o cordão umbilical usando uma tesoura de tecido forte em um comprimento administrável de cerca de cinco centímetros. Em seguida, amarre a extremidade livre do cordão umbilical usando uma faixa de sutura ou fita de algodão para evitar que o sangue escorra pela extremidade cortada.

No laboratório, para simular uma placenta interior, fixe a placenta na tampa remodelada do recipiente com fio de plástico transparente ou uma rede de plástico. Para simular uma placenta posterior, segure-a no lugar com uma rede de plástico ou pequenos pesos. Fixe a placenta na folha de borracha no fundo do recipiente após instalar qualquer uma das configurações, encha o recipiente com água da torneira e trave a tampa no lugar.

Em seguida, prepare o fetoscópio apropriado e sua bainha operacional com um canal de trabalho. Em seguida, conecte a tampa do olho à câmera. Agora, faça uma avaliação ultrassonográfica da placenta.

Para uma placenta anterior, encontre uma janela na qual o fetoscópio possa ser colocado de forma que a lente fique acima do centro da placenta. Para uma placenta posterior, encontre uma janela para o fetoscópio onde a lente de zero grau ficará perpendicular ao centro da placenta. Agora faça a fetoscopia direta começando com uma incisão de facada de dois milímetros na pele.

Em seguida, sob orientação contínua de ultrassom, insira o trocarte cirúrgico com seu obturador piramidal no recipiente cheio de líquido que replica o saco amniótico do gêmeo receptor. Para evitar perfurar a placenta, avance o fetoscópio lentamente. Em seguida, remova lentamente o obturador piramidal do trocarte operacional.

Em seguida, coloque cuidadosamente a lente do fetoscópio no trocarte de operação no canal anteriormente ocupado pelo obturador. Em seguida, coloque a placenta e a vasculatura superficial em foco. Agora, insira a fibra do laser no canal lateral operacional.

Avance a fibra lentamente à medida que a ponta se aproxima do final da bainha, posicionando-a de cinco a dez milímetros além da bainha operacional. Se a ponta do laser avançar muito, ela pode dilacerar o vaso. Se não avançar o suficiente, o efeito de coagulação pode ser comprometido.

A ponta da fibra do laser deve estar a dois a três milímetros da superfície do vaso e não deve tocar no vaso quando o laser for disparado. Agora, identifique o cordão umbilical e os vasos placentários. Revise a vaculatura placentária de ponta a ponta usando uma combinação de ultrassom e visão fetoscópica direta.

O fetoscópio deve ser direcionado em um ângulo de 90 graus em relação ao vaso alvo. Quando estiver perpendicular ao vaso ou anastomose, use o pedal para disparar o laser para coagular o vaso ou anastomose. Continue coagulando o vaso até que esteja em blanches e espere fazer isso em um segmento de um a dois centímetros para uma cessação completa do fluxo.

Depois, o vaso deve parecer achatado e pálido. Pratique sistematicamente a coagulação dos vasos de uma extremidade placentária à outra. O laser coagula os vasos grossos da periferia em direção ao centro para evitar a ruptura.

Um vaso túrgido espesso pode ser reduzido com segurança dessa maneira. Além disso, pratique a coagulação a laser dos vasos de alimentação menores antes dos maiores para descongestionar a região e mitigar as chances de ruptura vascular. Os requisitos básicos para um simulador de fetoscopia são uma pele transparente que permita a visualização ultrassonográfica da placenta dentro do modelo e um modelo representativo da placenta MCDA.

O uso deste modelo familiarizará os cirurgiões novatos com a orientação placentária, a colocação do fetoscópio e o manuseio de fetoscópios retos e curvos. Os cirurgiões devem adquirir ampla prática no exame de vasos ao longo de todo o comprimento da placenta e na realização de coagulações a laser. A coagulação completa é evidente através da ausência de anastomose profunda.

Além disso, os cirurgiões se familiarizarão com as armadilhas comuns, como sangramento vascular rápido e vasos rompidos. Depois de assistir a este vídeo, você deve ter uma boa compreensão da orientação da placenta no ultrassom e na visão fetoscópica, como manipular o fetoscópio corretamente para navegar no equador vascular e a técnica segura de ablação a laser. Uma vez dominada, essa técnica pode ser feita em 40 a 60 minutos, se executada corretamente.

Ao tentar este procedimento, é importante lembrar que há apenas um instrumento e um ponto de entrada. Raramente há uma chance de corrigir erros e a colocação incorreta da fetoscopia pode impossibilitar a conclusão segura da ablação a laser. Para concluir, planeje cuidadosamente a abordagem cirúrgica mapeando a placenta no ultrassom e escolhendo o local de entrada correto.

Estas são as etapas mais críticas para praticar nos modelos relevantes antes de abordar o paciente.