Summary
يمكن المستمر 12-الرصاص electrocardiographic (ECG) الرصد تحديد نقص تروية عضلة القلب عابرة، حتى عندما أعراض، بين المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة المشتبه (ACS). في هذه المادة ونحن تصف طريقة لدينا لبدء مراقبة المرضى باستخدام جهاز هولتر، وتحميل البيانات ECG لخارج خط التحليل، وكيفية الاستفادة من البرمجيات لتحديد ECG نقص تروية عابرة.
Abstract
في كل عام، ما يقدر ب 785،000 والأميركيين يصابون بنوبة جديدة التاجية، أو متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS). الفيزيولوجيا المرضية لACS ينطوي تمزق لوحة تصلب الشرايين، وبالتالي، ويهدف العلاج في استقرار اللوحة من أجل منع الموت الخلوي. ومع ذلك، هناك نقاشا واسعا بين الأطباء، حول أي مسار العلاج هو أفضل: في وقت مبكر عن طريق الجلد الغازية باستخدام التدخل التاجي (PCI / الدعامات) أو عند الإشارة إلى نهج المحافظين (أي الدواء فقط مع PCI / الدعامة إذا ظهرت أعراض متكررة تحدث).
هناك ثلاثة أنواع من ACS: ST ارتفاع احتشاء عضلة القلب (STEMI)، غير ST الارتفاع MI (NSTEMI)، والذبحة الصدرية غير المستقرة (UA). بين الأنواع الثلاثة، NSTEMI / UA هو ما يقرب من أربع مرات شائعة مثل STEMI. وتستند قرارات العلاج لNSTEMI / UA إلى حد كبير على الأعراض ويستريح كهربية أو ممارسة (ECG). ومع ذلك، ونظرا للطبيعة الديناميكية وغير متوقعة من atherosclerotiج لوحة، في كثير من الأحيان تحت هذه الأساليب كشف نقص تروية عضلة القلب لأن الأعراض لا يعول عليها، و / أو لم يستخدم المستمر ECG الرصد.
يمكن رصد مستمر 12-ECG الرصاص، الذي هو على حد سواء غير مكلفة وغير الغازية، وتحديد الحلقات عابرة من نقص تروية عضلة القلب، تمهيدا لMI، حتى عندما أعراض. ومع ذلك، المراقبة المستمرة 12-ECG الرصاص ليس من المعتاد الممارسة المستشفى، بل عادة ما يتم رصد سوى اثنين من الخيوط. قد معلومات تم الحصول عليها مع رصد 12-ECG الرصاص توفر معلومات مفيدة لتحديد أفضل علاج ACS.
وكان الغرض. لذلك، وذلك باستخدام الرصاص 12-ECG الرصد وصممت الدراسة المقارنة (C الكهربائية ardiographic evaluati O N M من ische P كوم IA aring الجرد A SIVE لmacological PHA R E atment TR) لتقييم وتيرة والعواقب السريرية لعابرنقص تروية عضلة القلب، في المرضى الذين يعانون من NSTEMI / UA تعامل مع PCI إما الغازية المبكر / الدعامات أو التي تدار بشكل محافظ (الأدوية أو PCI / الدعامة الأعراض المتكررة التالية). والغرض من هذا المخطوط هو وصف المنهجية المستخدمة في دراسة مقارنة.
تم الحصول على الأسلوب. إذن المضي قدما في هذه الدراسة من مجلس المراجعة المؤسسية للمستشفى والجامعة. البحث الممرضات تحديد المرضى المنومين في المستشفيات من قسم الطوارئ وحدة القياس عن بعد مع ACS المشتبه بهم. وافق مرة واحدة، يتم تطبيق 12-ECG هولتر رصد الرصاص، ويبقى في المكان أثناء إقامة المريض في المستشفى بأكملها. يتم الاحتفاظ أيضا المرضى على نظام الرصد الروتيني السرير ECG في بروتوكول المستشفى. ويتم ذلك دون اتصال ECG التحليل باستخدام برمجيات متطورة والإشراف الدقيق الإنسان.
Protocol
1. تحضير المريض
- الحصول على الموافقة المسبقة.
- تحديد علامات الأراضي على الصدر لوضع الرصاص دقيقة. من أجل تقليل الضوضاء وECG قطعة أثرية يتم استخدام التكوين الكهربائي ماسون في Likar التي توضع أقطاب الرصاص الطرف على الجذع وليس على الأطراف البعيدة (الشكل 2) 23
- الإعدادية الجلد من الجذع مع منصات الإعدادية الكحول وتجفيف بخفة مع منصات الشاش لضمان الاتصال الأمثل القطب الجلد.
- إذا لزم الأمر، مقطع الشعر الصدر في المواقع المحددة الجذع من أجل اجراء اتصالات كافية مع القطب الجلد. تنفيذ هذه الخطوة بحذر حيث أن العديد من هذه الفئة من السكان المريض تلقي العلاج ومنع تخثر الدم هم عرضة لذلك النزيف.
- استخدام الحبر الذي لا يمحى، إن أمكن، للاحتفال مواقع القطب الجلد للتأكد من أقطاب عاد إلى الموقع الصحيح لها في حال التراجع أو تتم إزالة لإجراءات (أي echocardiogrهيئة علماء المسلمين والصدر بالأشعة السينية، وما إلى ذلك).
- في النساء، يجب وضع V3 القطب على أعلى من نسيج الثدي وينبغي أن توضع الأقطاب الكهربائية V4 V5 ومباشرة أسفل الثدي متدلية بحيث الثدي تقع على قمة القطب لضمان وضع دقيقة ومنع القطع الأثرية الحركة.
- يتم استخدام رصد المزدوج في هذه الدراسة، ورصد السرير المستشفى ومسجل هولتر البحث. وبالتالي، يتم تطبيق قطبين الجلد ECG إلى الجذع.
- الاتصال أسلاك الرصاص ECG إلى الأقطاب الجلد قبل وضع أقطاب كهربائية على صدر المريض لمنع الضغط غير ضروري على الأقطاب الجلد chest.Radiolucent يتم تطبيقها من أجل تجنب إزالة لإجراءات التصوير الشعاعي.
- أدخل المريض تحديد عدد بحث فريدة من نوعها (دي المحددة) في الجهاز والبدء ECG هولتر رصد.
- وضع مسجل هولتر في الحقيبة رصد، ومكان عن طريق الحبل حول عنقه أو مكان في جيب ثوب.
- الحصول الموضعية ECGق لاستخدامها خلال التحليل دون اتصال للبيانات ECG. المراكز الثلاثة لتشمل ما يلي: 1) ضعيف، 2) الجانب الأيمن، و 3) الجانب الأيسر الكذب.
- تقييم المريض على الأقل كل ساعة 2 عندما موظفي البحوث موجود في المستشفى وفي نهاية التحول نهارا لضمان الحفاظ رصد أكثر من ليلة. ويتم تثقيف العاملين والممرضات والموظفين الإضافية (أي الأشعة السينية، تخطيط صدى القلب، والقسطرة الفنيين) لضمان يتم استبدال أقطاب الجلد إذا لإزالة الإجراء. يتم ترك الجذع مع رسم تخطيطي موضع القطب الصحيح في السرير كمورد الموظفين بحيث يمكن أن يحل محل الأقطاب الجلد إذا لزم الأمر وكذلك الجلد الزائد الأقطاب.
- إذا كان المريض يذهب إلى مختبر قسطرة القلب، وصل أسلاك الرصاص شعاعيا إلى الأقطاب الجلد بحيث يمكن الحفاظ على ECG الرصد أثناء إجراء قسطرة لضمان المراقبة المستمرة.
- عند اكتمال الرصد، والمعداتتنظيف مناديل مع مضادات الميكروبات.
2. ECG التحليل الداخلي
- عند الانتهاء من الرصد (قد تختلف في المدة)، تحميل البطاقات التعليمية المدمجة من مسجل ECG هولتر على القارئ من البطاقات التعليمية-H الكاتب الكمبيوتر البحوث.
- إعداد البيانات للتحليل عن طريق تحديد ووضع العلامات لكل مجمع QRS والبطين، عادية، أو قطعة أثرية فوق البطيني مع برنامج H-عدم انتظام ضربات القلب تحليل الكاتب.
- ويتم تقييم أولي للبيانات ECG دون معرفة المعطيات السريرية، للحد من التحيز.
- وتمت برمجة البرنامج H-الكاتب لتحديد نقص تروية عضلة القلب عابرة باستخدام تعريف موحد؛ الانحراف ST (الارتفاع أو الاكتئاب) ≥ 100 ≥ microvolts في ECG الرصاص 2 (ق) ≥ 60 ثانية دائم 32 في هذه الدراسة، ST-الجزء الانحراف هو قياس ميللي ثانية في 60 الماضي نقطة J.
- يتم تحديد الجزء ST-التغييرات التي تستوفي هذه المعايير وصفت من قبل الكاتب وأشارت-H على الشرجملخص ysis. ويجب أن يتم الإشراف الإنسان للتحقق ما إذا نقص التروية وجود لأي حدث الحاسوب ولدت من أجل ضمان تحديد إيجابية كاذبة ST-الجزء التغييرات بشكل صحيح. وسيتم وصف هذه العملية أدناه.
- يتم تقييم ST-الجزء اتجاهات التغيرات الحادة توحي نقص تروية وسيلة فعالة لتقييم بيانات ECG ساعة من الحصول عليها باستمرار (الشكل 3).
- من أجل تحديد نقص تروية عضلة القلب صحيحا، يتم تقييم أي اتجاه توحي نقص تروية حاد عن طريق الحصول على رسم القلب 3:
- خط الأساس ECG قبل التغييرات ST-الجزء، على النحو المحدد "قبل الحدث ECG"
- وخلال ECG أقصى نقطة من الانحراف الجزء ST، على النحو المحدد 'ماكس الحدث ECG "
- وقد حل واحد عندما ST-ECG الجزء الانحراف تماما، على النحو المحدد "ECG بعد الحدث '
- تقييم كل من رسم القلب الثلاث لضمان التغييرات ST ليست نتيجة للتغيرات إيجابية كاذبة (على سبيل المثال، ventr المعجلicular الإيقاع، الإيقاع سرعة البطين متقطعة، متقطعة كتلة فرع حزمة، أو تغير موقف هيئة) 20
- بيانات مفقودة ECG، ويستثنى من نوعية البيانات غير كافية والتغييرات إيجابية كاذبة ST من التحليل. سيتم تصغير هذه المشاكل عن طريق استخدام عدة استراتيجيات. وتشمل هذه (1) استخدام أقطاب ECG شعاعيا، مما يلغي الحاجة لإزالة أقطاب لأشعة X، (2) الجلد ذات جودة عالية من الممرضات الإعدادية البحوث التي أجريت في بداية الرصد؛ (3) التقريب كل ساعة 2 على المرضى في جميع أنحاء اليوم، و(4) توافر عبر الهاتف للرد على مخاوف أو أسئلة من التمريض والطاقم الطبي. بالإضافة إلى ذلك، يتصل مع فريق البحث كل من التمريض والطاقم الطبي على أساس منتظم.
- مرة واحدة ويتم تحليل البيانات ECG يستخدم السجل الطبي للمريض لتحديد تواريخ / أوقات الأدوية والعلاجات والأعراض خلال فترة الرصد.
- وتكفل التحقق من التحليل من خلال وجود ECG ثانيةخبير تحليل البيانات باستخدام المنهجية ECG نفس المذكورة أعلاه في نسبة معينة من العينة. فريقنا لا يفعل ذلك ل20٪ من المرضى المسجلين.
- لأغراض البحث، الأرشيف دو تحديد البيانات ECG على قرص صلب خارجي و / أو على محرك أقراص شبكة اتصال لضمان يتم حفظ البيانات بشكل مناسب.
Discussion
في هذه المقالة يوصف منهجية البحث باستخدام تسجيلات هولتر التي تلتقط المستمر الرصاص 12-ECG التسجيلات. بينما بمساعدة الحاسوب ST-الجزء البرنامج يعمل بشكل جيد للكشف عن نقص التروية العابرة، يتطلب التحليل الدقيق، خبير تمرسا على الإنسان. العوامل الهامة للنظر خلال تحليل وتشمل (1) قطعة أثرية، (2) والاتساق والدقة موضع القطب، (3) تغير موقف الجسم، آثار المخدرات (4)، و (5) التغيرات المفاجئة الموجي 20
في، ملخص المراقبة المستمرة 12-ECG الرصاص، الذي هو على حد سواء غير مكلفة وغير الغازية، ويمكن تحديد الحلقات عابرة من نقص تروية عضلة القلب، تمهيدا لMI، حتى عندما أعراض. 10،12،33،34 ومع ذلك، رصد 12-ECG الرصاص ليس من المعتاد الممارسة المستشفى، بل عادة ما يتم رصد سوى اثنين من الخيوط. قد معلومات تم الحصول عليها مع رصد 12-ECG الرصاص توفير معلومات مفيدة لاتخاذ قرار بشأن أفضل علاج في المرضى الذين يعانون من ACS. ومع ذلك، هناك حاجة إلى تقييم التجارب السريرية العشوائية الردود الطبيب لنقص التروية لتحديد قيمة لهذه التكنولوجيا لتحديد المرضى لمخاطر عالية التي قد تستفيد من أكثر عدوانية خلال استراتيجيات إدارة ACS.
Disclosures
والكتاب لا تتنافس المصالح المالية أن تعلن.
Acknowledgments
وقد تم تمويل هذه الدراسة من منحة مقدمة من المعاهد الوطنية للبحوث التمريض R21 NR-011202 (MMP)؛ NR-R21 009716 (MGC).
فإن الكتاب أود أن أشكر ديبي Ganchan، RN، BSN لجمع البيانات لها بعناية ومدروس. نود أيضا أن نشكر مستشفى سانت ماري وكذلك الممرضات والأطباء في المستشفى الذين قدموا المساعدة بسخاء مع الدراسة.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Skin Electrodes: Bio ProTech Foam Radiotranslucent Electrode | Cardiac Direct | SKU: T716C | |
| Radiolucent Leadwires | Advantage Medical Cables | LW-3090R48/5A | |
| Holter Recorder: H12+ 12-lead Holter recorder, Version 3.12, 24 hr Compact Flash card, American Heart Association 10 wire LeadForm patient cable | Mortara Instrument, Inc. Milwaukee, WI | H12PLUS-AAA-XXXXX | |
| H-Scribe ECG Holter Analysis System, Version 3.71 | Mortara Instrument, Inc. Milwaukee, WI | HSCRIBE - BAA - AACXX |
References
- American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics Update. , Dallas, TX. (2012).
- Bavry, A. A., Kumbhani, D. J., Rassi, A. N., Bhatt, D. L., Askari, A. T. Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J. Am. Coll. Cardil. 48, 1319-1325 (2006).
- de Winter, R. J., et al. Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. N. Engl. J. Med. 353, 1095-1104 (2005).
- Hirsch, A., et al. Long-term outcome after an early invasive versus selective invasive treatment strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome and elevated cardiac troponin T (the ICTUS trial): a follow-up study. Lancet. 369, 827-835 (2007).
- Mehta, S. R., et al. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. Jama. 293, 2908-2917 (2005).
- Rosamond, W., et al. Heart disease and stroke statistics--2007 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 115, e69-e171 (2007).
- dos Santos, E. S., S, E., et al. Acute coronary syndrome registry at a cardiology emergency center. Arq Bras Cardiol. 87, 597-602 (2006).
- Thom, T., et al. Heart disease and stroke statistics--2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 113, e85-e151 (2006).
- Adams, M. G., Pelter, M. M., Wung, S. F., Taylor, C. A., Drew, B. J. Frequency of silent myocardial ischemia with 12-lead ST segment monitoring in the coronary care unit: are there sex-related differences? Heart Lung. 28, 81-86 (1999).
- Drew, B. J., et al. 12-lead ST-segment monitoring vs single-lead maximum ST-segment monitoring for detecting ongoing ischemia in patients with unstable coronary syndromes. Am. J. Crit Care. 7, 355-363 (1998).
- Gottlieb, S. O., Weisfeldt, M. L., Ouyang, P., Mellits, E. D., Gerstenblith, G. Silent ischemia as a marker for early unfavorable outcomes in patients with unstable angina. N. Engl. J. Med. 314, 1214-1219 (1986).
- Pelter, M. M., Adams, M. G., Drew, B. J. Transient myocardial ischemia is an independent predictor of adverse in-hospital outcomes in patients with acute coronary syndromes treated in the telemetry unit. Heart Lung. 32, 71-78 (2003).
- Goodman, S. G., et al. Randomized trial of low molecular weight heparin (enoxaparin) versus unfractionated heparin for unstable coronary artery disease: one-year results of the ESSENCE Study. Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q Wave Coronary Events. J. Am. Coll. Cardiol. 36, 693-698 (2000).
- Amanullah, A. M., Lindvall, K. Prevalence and significance of transient--predominantly asymptomatic--myocardial ischemia on Holter monitoring in unstable angina pectoris, and correlation with exercise test and thallium-201 myocardial perfusion imaging. Am. J. Cardiol. 72, 144-148 (1993).
- Betriu, A., et al. Recurrent ischemia after thrombolysis: importance of associated clinical findings. GUSTO-I Investigators. Global Utilization of Streptokinase and t-PA [tissue-plasminogen activator] for Occluded Coronary Arteries. J. Am. Coll. Cardiol. 31, 94-102 (1998).
- Bugiardini, R., et al. Relation of severity of symptoms to transient myocardial ischemia and prognosis in unstable angina. J. Am. Coll. Cardiol. 25, 597-604 (1995).
- Krucoff, M. W. Electrocardiographic monitoring and coronary occlusion. Fingerprint pattern analysis in dimensions of space, time, and mind. J. Electrocardiol. , Suppl 22. 232-237 (1989).
- Drew, B. J., Ide, B., Sparacino, P. S. Accuracy of bedside electrocardiographic monitoring: a report on current practices of critical care nurses. Heart Lung. 20, 597-607 (1991).
- Drew, B. J., Adams, M. G., Pelter, M. M., Wung, S. F. ST segment monitoring with a derived 12-lead electrocardiogram is superior to routine cardiac care unit monitoring. Am. J. Crit. Care. 5, 198-206 (1996).
- Drew, B. J., Wung, S. F., Adams, M. G., Pelter, M. M. Bedside diagnosis of myocardial ischemia with ST-segment monitoring technology: measurement issues for real-time clinical decision making and trial designs. J. Electrocardiol. 30, 157-165 (1998).
- Clochesy, J. M., Cifani, L., Howe, K. Electrode site preparation techniques: a follow-up study. Heart Lung. 20, 27-30 (1991).
- Medina, V., Clochesy, J. M., Omery, A. Comparison of electrode site preparation techniques. Heart Lung. 18, 456-460 (1989).
- Pelter, M., Carey, M. AACN Procedure Manual for Critical Care. Wiegand Lynn McHale, D. J. , Elsevier Saunders. 511-518 (2011).
- Pelter, M. M. Electrocardiographic monitoring in the medical-surgical setting: clinical implications, basis, lead configurations, and nursing implications. Medsurg Nurs. 17, 421-428 (2008).
- Carey, M., Pelter, M. AACN Procedure Manual for Critical Care. Carlson, K. K., Wiegand Lynn McHale, D. J. , Elsevier Saunders. 430-437 (2010).
- Adams, M. G., Drew, B. J. Body position effects on the ECG: implication for ischemia monitoring. J. Electrocardiol. , Suppl 30. 285-291 (1997).
- Adams, M. G., Drew, B. J. Efficacy of 2 strategies to detect body position ST-segment changes during continuous 12-lead electrocardiographic monitoring. J. Electrocardiol. 35, 193-200 (2002).
- Feldman, T., Borow, K. M., Neumann, A., Lang, R. M., Childers, R. W. Relation of electrocardiographic R-wave amplitude to changes in left ventricular chamber size and position in normal subjects. Am J Cardiol. 55, 1168-1174 (1985).
- Carey, M. G., Ponivas, S. J., Pelter, M. M. Differentiating ST-Segment Strain Pattern From Acute Ischemia. Am. J. Crit. Care. 15, 321-322 (2006).
- Wagner, G. S. Marriott's Practical Electrocardiography. , Lippincott Williams & Wilkins. 232-238 (2008).
- Timour, Q., et al. Sudden death of cardiac origin and psychotropic drugs. Front Pharmacol. 3, 76 (2012).
- Drew, B. J., et al. AHA scientific statement: practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings: an American Heart Association Scientific Statement from the Councils on Cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young: endorsed by the International Society of Computerized electrocardiology and the American Association of Critical-Care Nurses. J. Cardiovasc. Nurs. 20, 76-106 (2005).
- Drew, B. J., et al. Frequency, duration, magnitude, and consequences of myocardial ischemia during intracoronary ultrasonography. Am. Heart J. 134, 474-478 (1997).
- Drew, B. J., Pelter, M. M., Adams, M. G. Frequency, characteristics, and clinical significance of transient ST segment elevation in patients with acute coronary syndromes. Eur. Heart J. 23, 941-947 (2002).
