संदिग्ध एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम के साथ रोगियों में क्षणिक myocardial ischemia का पता लगाने के सतत विश्लेषण अनुसूचित जनजाति वर्ग का उपयोग करने के लिए एक अनुसंधान विधि

Summary

सतत 12-नेतृत्व electrocardiographic निगरानी (ईसीजी) क्षणिक myocardial ischemia की पहचान है, यहां तक ​​कि जब स्पर्शोन्मुख संदिग्ध तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (ACS) के साथ मरीजों के बीच. इस लेख में हम रोगी एक Holter डिवाइस का उपयोग कर निगरानी की शुरुआत, बंद लाइन विश्लेषण के लिए ईसीजी डेटा डाउनलोड करने और क्षणिक ischemia की पहचान करने के लिए ईसीजी सॉफ्टवेयर का उपयोग करने के लिए हमारे विधि का वर्णन है.

Abstract

Each year, an estimated 785,000 Americans will have a new coronary attack, or acute coronary syndrome (ACS). The pathophysiology of ACS involves rupture of an atherosclerotic plaque; hence, treatment is aimed at plaque stabilization in order to prevent cellular death. However, there is considerable debate among clinicians, about which treatment pathway is best: early invasive using percutaneous coronary intervention (PCI/stent) when indicated or a conservative approach (i.e., medication only with PCI/stent if recurrent symptoms occur).

There are three types of ACS: ST elevation myocardial infarction (STEMI), non-ST elevation MI (NSTEMI), and unstable angina (UA). Among the three types, NSTEMI/UA is nearly four times as common as STEMI. Treatment decisions for NSTEMI/UA are based largely on symptoms and resting or exercise electrocardiograms (ECG). However, because of the dynamic and unpredictable nature of the atherosclerotic plaque, these methods often under detect myocardial ischemia because symptoms are unreliable, and/or continuous ECG monitoring was not utilized.

Continuous 12-lead ECG monitoring, which is both inexpensive and non-invasive, can identify transient episodes of myocardial ischemia, a precursor to MI, even when asymptomatic. However, continuous 12-lead ECG monitoring is not usual hospital practice; rather, only two leads are typically monitored. Information obtained with 12-lead ECG monitoring might provide useful information for deciding the best ACS treatment.

Purpose. Therefore, using 12-lead ECG monitoring, the COMPARE Study (electroCardiographic evaluatiOn of ischeMia comParing invAsive to phaRmacological trEatment) was designed to assess the frequency and clinical consequences of transient myocardial ischemia, in patients with NSTEMI/UA treated with either early invasive PCI/stent or those managed conservatively (medications or PCI/stent following recurrent symptoms). The purpose of this manuscript is to describe the methodology used in the COMPARE Study.

Method. Permission to proceed with this study was obtained from the Institutional Review Board of the hospital and the university. Research nurses identify hospitalized patients from the emergency department and telemetry unit with suspected ACS. Once consented, a 12-lead ECG Holter monitor is applied, and remains in place during the patient’s entire hospital stay. Patients are also maintained on the routine bedside ECG monitoring system per hospital protocol. Off-line ECG analysis is done using sophisticated software and careful human oversight.

Introduction

सबसे हाल ही में अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन के आँकड़ों के अनुसार, कोरोनरी धमनी रोग (सीएडी) बारह लाख अस्पताल रहता है के लिए जिम्मेदार होने का अनुमान किया गया था और सबसे महंगी चिकित्सा हालत इलाज CAD ¹ अधिक अस्पताल के आधे से अधिक के लिए रहता है. रोगियों को जो भी बीच में थे अपने प्रवास के दौरान percutaneous कोरोनरी हस्तक्षेप (पीसीआई) या कोरोनरी धमनी बाइपास ग्राफ़्ट (CABG) प्राप्त किया. सीएडी के प्रसार की वजह से अस्पतालों में काम कर रहे चिकित्सकों के लिए इन रोगियों को अक्सर मुठभेड़ की संभावना हैं. इस पांडुलिपि के प्रयोजन के लिए ईसीजी आवेदन और विश्लेषण तुलना अध्ययन में इस्तेमाल किया (इलेक्ट्रो सी ardiographic ische एम आइए कॉम पी के evaluati ओ एन inv पीएचए आर macological tr ई atment एक निर्णायक aring पद्धति का वर्णन है, (R21 NR 011,202) , इस नैदानिक ​​समस्या की खोज अन्य शोध द्वारा उपयोग किया जा सकता है.

. टी "> प्रत्येक वर्ष, 700.000 लगभग अमेरिकियों को एक नया कोरोनरी दौरा, या तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (ACS) ¹ जाएगा ACS के pathophysiology एक atherosclerotic पट्टिका का टूटना शामिल है, इसलिए, उपचार पट्टिका स्थिरीकरण के उद्देश्य से है सेलुलर मौत को रोकने के क्रम में हालांकि, चिकित्सकों, जो उपचार के मार्ग के बारे में सबसे अच्छा है के बीच काफी बहस चल रही है: जल्दी आक्रामक percutaneous कोरोनरी (/ पीसीआईघड़ी स्टेंट) हस्तक्षेप जब संकेत या एक रूढ़िवादी दृष्टिकोण (यानी, केवल दवाओं या PCI / स्टेंट अगर आवर्तक लक्षण पाए जाते हैं) का उपयोग करते हुए ^{2. -5}

ACS के तीन प्रकार हैं: / NSTEMI UA, तीन प्रकार के अलावा अनुसूचित जनजाति ऊंचाई myocardial (STEMI) infarction, गैर अनुसूचित जनजाति ऊंचाई एमआई (NSTEMI), और गलशोथ (UA) ⁶ STEMI के रूप में आम के रूप में लगभग चार बार ^{7. , 8} NSTEMI / UA के लिए उपचार के निर्णय के लक्षण और आराम या व्यायाम electrocardiograms (ईसीजी) पर काफी हद तक आधारित हैं. हालांकि, गतिशील और अप्रत्याशित natu की वजह सेatherosclerotic पट्टिका की फिर से, इन तरीकों अक्सर दौरे के तहत पता लगाने के लिए क्योंकि लक्षण अविश्वसनीय हैं, और / या सतत ईसीजी निगरानी उपयोग नहीं किया गया था.

NSTEMI / UA की अभिव्यक्ति (1) (छाती, हाथ, जबड़े, या गर्दन में दर्द, पसीना, मतली) लक्षण, NSTEMI के मामले में (2) (Troponin मैं, troponin टी, या creatnine किनेस – हृदय biomarkers की रिहाई शामिल हो सकते हैं एमबी) और (3) electrocardiographic (ईसीजी) परिवर्तन (आंतरायिक ST / ऊंचाई अवसाद, या टी लहर उलटा). जबकि लक्षण ACS में हो सकता है, यह अच्छी तरह से प्रलेखित है कि ischemia ईसीजी पता लगाया की क्षणिक एपिसोड रोगियों का 70% से अधिक में चिकित्सकीय चुप हैं ^9-12 महत्वपूर्ण बात है, कई अध्ययनों में पाया गया है कि ischemia ईसीजी का पता चला है, के साथ रोगियों के रूप में रोगियों की तुलना में बिना इस तरह की घटनाओं, दोनों अल्पकालिक ^11-13 और लंबी अवधि में प्रतिकूल परिणामों के लिए उच्च जोखिम में थे ^14-16 इसलिए, लक्षण NSTEMI / UA में ischemia की अविश्वसनीय सूचक है, जो कर रहे हैंएक प्रारंभिक आक्रामक रणनीति या प्रारंभिक दवा रणनीति के लिए उपचार के निर्णय के बाद से समस्याग्रस्त अक्सर रोगी के लक्षणों के द्वारा संचालित कर रहे हैं ^2-5. इसके अलावा, biomarkers बहुत देर हो चुकी है NSTEMI / UA रोगियों की पहचान है क्योंकि सीरम में अपनी उपस्थिति को इंगित करता है कि सेलुलर मौत पहले ही हो गई है कि.

Electrocardiographic परिवर्तन ischemia के संकेत कम किया हुआ कोरोनरी रक्त प्रवाह के सेकंड के भीतर होते ^10,17 ईसीजी जटिल है कि तीव्र ischemia के दौरान परिवर्तन अनुसूचित जनजाति वर्ग, जो एक तीन अंक में मापा जाता है के भाग, (1) जम्मू बिंदु,. (2) जम्मू बिंदु प्लस 60 मिसे (मिसे) या, (3) जम्मू बिंदु प्लस 80 (मिसे) (चित्रा 1).

12 लीड ईसीजी एमआई की पहचान करने में दोनों लक्षण और biomarkers पर महत्वपूर्ण लाभ है कि यह गैर इनवेसिव, सस्ती है, और यदि बनाए रखा लगातार क्षणिक ischemia की पहचान कर सकते हैं, तब भी जब यह नैदानिक ​​चुप है. जबकि 12 लीड ईसीजी निगरानी आदर्श है क्योंकि म्यूदिल की ltiple क्षेत्रों का मूल्यांकन कर रहे हैं, ठेठ अस्पताल अभ्यास केवल दो ईसीजी सुराग के साथ निगरानी शामिल हैं. दो ईसीजी जाता है सबसे अस्पताल स्थापित करने में नर्सों द्वारा निगरानी सामान्यतः V1 और द्वितीय ओर जाता है ¹⁸ दुर्भाग्य से, इन दो सुराग कई ACS रोगियों में क्षणिक ischemia का पता लगाने के लिए संवेदनशील नहीं हैं. ^10,19 ischemia इसलिए, इन दो नजर रखी सुराग के बाहर होने वाली याद किया जाएगा.

12 लीड ईसीजी निगरानी का उपयोग तुलना अध्ययन आवृत्ति और क्षणिक myocardial ischemia के नैदानिक ​​परिणाम का आकलन NSTEMI / UA के साथ रोगियों एक प्रारंभिक रूढ़िवादी दृष्टिकोण है, जो दवाओं अकेले शामिल साथ प्रबंधित उन लोगों की तुलना में जल्दी आक्रामक पीसीआईघड़ी / स्टेंट के साथ इलाज के लिए बनाया गया है, , PCI / स्टेंट निम्नलिखित आवर्तक लक्षण संक्रमण के साथ. हमारे अध्ययन में, लगातार 12 लीड ईसीजी Holter रिकॉर्डर ischemia पर कब्जा करने के लिए इस्तेमाल किया जाता है. इस वर्णनात्मक अध्ययन के उद्देश्य के लिए आवृत्ति और ट्रांस के नैदानिक ​​परिणामों का आकलन करने के लिए हैNSTEMI / UA के साथ या तो जल्दी आक्रामक PCI / स्टेंट या उन conservatively कामयाब (दवाओं या PCI / स्टेंट आवर्तक लक्षण के बाद) के साथ इलाज के रोगियों में ient myocardial ischemia,.

Methodological चुनौतियां

जबकि कंप्यूटर सॉफ्टवेयर की मदद से अनुसूचित जनजाति वर्ग क्षणिक ischemia का पता लगाने के लिए अच्छी तरह से काम करता है, सही विश्लेषण सावधान, विशेषज्ञ मानव निरीक्षण की आवश्यकता है. महत्वपूर्ण कारकों विश्लेषण के दौरान विचार (1) artifact, (2) स्थिरता और सटीकता इलेक्ट्रोड प्लेसमेंट, (3) शरीर की स्थिति में परिवर्तन, (4) दवा के प्रभाव, और (5) अचानक तरंग परिवर्तन. ²⁰ इनमें से प्रत्येक कारक होगा शामिल नीचे चर्चा की.

Artifact: क्योंकि चिकित्सकीय महत्वपूर्ण अनुसूचित जनजाति वर्ग में परिवर्तन के रूप में 100 (ईसीजी कागज पर एक छोटे से बॉक्स) microvolt, मांसपेशी artifact से शोर संकेत के रूप में छोटे हैं काफी विश्लेषण में बाधा कर सकते हैं. अधिकांश अनुचित त्वचा तैयार करने के लिए संबंधित कलाकृतियों ²¹ समस्या ca.n धड़ के रोगी सावधान त्वचा की तैयारी के साथ आसानी से निगरानी के शुरू में हल किया जा के रूप में निगरानी अवधि के दौरान आवश्यक ^21-23 त्वचा बालों की तैयारी में इलेक्ट्रोड की साइटों पर हटाने, त्वचा तेल / मलबे की जोरदार हटाने शामिल करना चाहिए, और. एक शराब तैयार करने का पैड और / या एक खीसा का उपयोग ^23,24.

संगति और इलेक्ट्रोड नियुक्ति की यथार्थता: झूठी सकारात्मक अनुसूचित जनजाति वर्ग में परिवर्तन जब इलेक्ट्रोड ले जाया कर रहे हैं या निगरानी के दौरान हटा दिया घटित ²⁰ यह सुनिश्चित करने के लिए कि इलेक्ट्रोड की निगरानी के शुरू में अमिट स्याही के साथ प्रत्येक इलेक्ट्रोड साइट अंकन द्वारा प्रबंधित किया जा सकता है reapplied कर रहे हैं सही स्थान अगर वे गिर या प्रक्रियाओं के लिए हटा दिया है (जैसे, इकोकार्डियोग्राम, एक्स – रे) ^25. हम मरीज ​​की कम से कम हर 4 घंटा धड़ के एक आकलन के लिए यह सुनिश्चित करें त्वचा इलेक्ट्रोड छाती पर हैं सलाह देते हैं.

शारीरिक स्थिति में परिवर्तन: सेंटसतत निगरानी udies अनुसूचित जनजाति वर्ग का उपयोग कर पता चला है कि कुछ मरीजों के शरीर की स्थिति (यानी, बाएँ, या सही साइड झूठ बोल) परिवर्तन है, जो दौरे के लिए गलत हो सकता है के दौरान सहवर्ती क्यूआर और अनुसूचित जनजाति श्रेणी के आयाम परिवर्तन प्रदर्शन कर सकते हैं ^26,27. हमारे अनुसंधान दल ने पाया है कि शरीर की स्थिति में परिवर्तन झूठी सकारात्मक अलार्म अनुसूचित जनजाति वर्ग का सबसे आम कारण थे ²⁰ इकोकार्डियोग्राफी का प्रयोग, Feldman और सह कार्यकर्ता ²⁸ कि जब रोगियों एक लापरवाह से छोड़ दिया करने के लिए ले जाया गया पक्ष लेटने की स्थिति, बाएं वेंट्रिकल पाया. पार्श्व छाती दीवार करीब ले जाया गया है. यह सीने में इलेक्ट्रोड से बाएं वेंट्रिकल की दूरी पर एक प्रत्यक्ष प्रभाव पड़ा है और ईसीजी में आर लहर के आयाम में एक वृद्धि के परिणामस्वरूप इस दौरे के इलाके पर ले जाता है. इन परिवर्तनों को दूसरों के द्वारा पुष्टि की गई है सामान्य में ^26,27, स्थितीय ईसीजी परिवर्तन जब ईसीजी तरंग amplitudes सहवर्ती अनुसूचित जनजाति वर्ग परिवर्तन के साथ वृद्धि संदिग्ध हैं. एक उपयोगी रणनीति हैरोगियों उदासीन, बाएँ और दाएँ पक्ष झूठ बोल पदों संभालने जब निगरानी, ​​विश्लेषण के दौरान बाद में तुलना के लिए शुरू की है के साथ 'स्थितीय टेम्पलेट ECGs' प्राप्त करते हैं.

भेषज प्रभाव: चिकित्सीय खुराक में भी दवाओं ईसीजी waveforms को प्रभावित कर सकते हैं. दवाओं है कि अनुसूचित जनजाति वर्ग में परिवर्तन विशेष रूप से महत्वपूर्ण हैं, क्योंकि वे नेतृत्व दौरे के एक misdiagnosis ²⁹ इन दवाओं डिजिटालिस, antiarrhythmics, और phenothiazines में शामिल हैं. "डिजिटालिस प्रभाव" विशेषता अनुसूचित जनजाति श्रेणी के और टी लहर परिवर्तन है कि इस दवा के साथ, हो सकता है 'coved अवसाद' अनुसूचित जनजाति वर्ग, एक चपटी टी लहर और एक छोटी QTc अंतराल सहित ³⁰ अन्य दवाओं, का वर्णन करने के लिए प्रयोग किया जाता है जैसे के रूप में (यानी, quinidine, sotalol और ऐमियोडैरोन) antiarrhythmics ³⁰ और phenothiazine, एक प्रकार का पागलपन / मानसिक विकारों के इलाज के लिए इस्तेमाल किया, QTc अंतराल बढ़ाने के लिए, और टी तरंग आयाम कम ^31.

Nevertheless, इन ड्रग्स लेने के रोगियों तीव्र अनुसूचित जनजाति वर्ग में परिवर्तन है कि तीव्र myocardial ischemia का संकेत हो सकता है के लिए नजर रखी जा सकती है. आधारभूत दवाओं के साथ देखा असामान्यताओं पुराने हैं, इसलिए किसी भी अनुसूचित जनजाति वर्ग (अवसाद या पदोन्नति) विचलन है कि रोगी के आधारभूत स्तर पर अनुसूचित जनजाति वर्ग से होता तीव्र ischemia के लिए मूल्यांकन किया जाना चाहिए.

अचानक तरंग परिवर्तन: क्षणिक शर्तों arrhythmias के रूप में, सही है या बाएं बंडल शाखा ब्लॉक (BBB), और आंतरायिक वेंट्रिकुलर paced धड़कता है, अनुसूचित जनजाति वर्ग बिगाड़ना और एक ischemia झूठी सकारात्मक निदान करने के लिए नेतृत्व कर सकते हैं ^20.

सारांश में, सतत निगरानी अनुसूचित जनजाति श्रेणी के संदिग्ध ACS के साथ रोगियों में क्षणिक myocardial ischemia की पहचान करने के लिए एक उत्कृष्ट उपकरण है. हालांकि, इस पद्धति इलेक्ट्रोड की कि सावधान आवेदन की आवश्यकता है और तारों जाता है दीक्षा पर प्रदर्शन किया और निगरानी भर है. इस विधि में भी सावधान मानव निरीक्षण की आवश्यकता हैझूठी सकारात्मक परिवर्तन अनुसूचित जनजाति वर्ग को खत्म करने के लिए आदेश.

कदम दर कदम क्रियाविधि

तुलना अध्ययन में, एक डिजिटल Holter रिकॉर्डर प्रयोग किया जाता है (H12 + Mortara उपकरण, Milwaukee, WI) है, जो बिजली के एक अवधि 10 सेकंड से अधिक 4 मिसे के अंतराल पर नमूना एक मंझला हरा की पहचान क्षमता रिकॉर्ड. सभी 12 ईसीजी सुराग (मैं, द्वितीय, तृतीय, aVR, aVL, aVF, V1-V6) के साथ प्रति चैनल 1,000 प्रति सेकंड नमूने जो एक कॉम्पैक्ट फ़्लैश मेमोरी कार्ड के लिए भंडारित किया जाता है की एक डिजिटल नमूना दर अर्जित कर रहे हैं. इसके अलावा, H12 + सुविधाओं प्रतिबाधा माप इलेक्ट्रोड उचित त्वचा तैयारी Holter रिकॉर्डिंग शुरू करने से पहले यह सुनिश्चित. एक प्रदर्शन अगर एक ईसीजी नेतृत्व अलग बन गया है इंगित करता है और भी डायरी घटनाओं की रिकॉर्डिंग के लिए एक आंतरिक घड़ी प्रदान करता है. होल्टर निगरानी flashcard से डाटा तो एच मुंशी, एक बंद लाइन Holter विश्लेषण प्रणाली (Mortara उपकरण, Milwaukee, WI) डाउनलोड की है. सॉफ्टवेयर निरंतर ईसीजी रिकॉर्ड के विश्लेषण की अनुमति देता हैसंकेत की गुणवत्ता, arrhythmias की उपस्थिति, और ischemia निर्धारित बैठकों.

हृदय रोगी जनसंख्या के साथ काम करने का अनुभव के साथ अनुसंधान सहायकों ईसीजी Holter डेटा इकट्ठा. अध्ययन के शुरू में एक प्रशिक्षण सत्र के लिए अध्ययन प्रोटोकॉल की गुणवत्ता और स्थिरता सुनिश्चित करने के लिए निर्धारित किया गया था. एक प्रशिक्षण सत्र में ईसीजी निगरानी कैसे ईसीजी निगरानी उपकरणों को लागू करने के लिए आरंभ / अनुसंधान कंप्यूटर पर ईसीजी निगरानी, ​​और डाउनलोड ईसीजी Holter डेटा को बनाए रखने सहित प्रक्रिया को कवर किया गया था. वापसी प्रदर्शनों प्रदर्शन किया गया और अंतर – करदाता विश्वसनीयता किया जाता है बेतरतीब ढंग से वर्तमान में नामांकित विषयों की 10% का आकलन करने के द्वारा अध्ययन के दौरान. द्वि – साप्ताहिक अनुसंधान टीम बैठकों सुनिश्चित करना है कि भर्ती के लक्ष्यों को पूरा किया जा रहा है, चुनौतियों पर चर्चा कर रहे हैं, और अंतर – करदाता विश्वसनीयता परीक्षणों के परिणामों को साझा किया जा सकता है.

अनुसंधान तुलना अध्ययन में इस्तेमाल किया पद्धति दो महत्वपूर्ण कदम है, मरीज की तैयारी और बंद – लीपूर्वोत्तर ईसीजी विश्लेषण. इन दोनों पद्धतियों के बाद अनुभाग में एक कदम दर कदम तरीके में समझाया जाएगा.

Protocol

1. रोगी तैयारी सूचित सहमति प्राप्त करने के. सही नेतृत्व नियुक्ति के लिए सीने पर भूमि के निशान को पहचानें. आदेश में ईसीजी artifact और शोर को कम करने के लिए इलेक्ट्रोड मैसन Likar विन्यास के लिए प्रयोग किया जाता है 23 है जो अंग नेतृत्व इलेक्ट्रोड डिस्टल extremities (2 चित्रा) के बजाय धड़ पर रखा जाता है. प्रेप शराब तैयार करने का पैड के साथ धड़ की त्वचा और धुंध पैड के साथ briskly इष्टतम त्वचा इलेक्ट्रोड संपर्क सुनिश्चित करने के लिए सूखी. यदि आवश्यक हो, विशिष्ट धड़ स्थानों पर छाती के बाल क्लिप क्रम में त्वचा इलेक्ट्रोड के साथ पर्याप्त संपर्क बनाने. इस रोगी जनसंख्या एंटिकोगुलेशन चिकित्सा प्राप्त की कई के रूप में सावधानी के साथ इस कदम प्रदर्शन और इसलिए रक्तस्राव के लिए खतरा हैं. अमिट स्याही का उपयोग करें, यदि संभव हो, त्वचा इलेक्ट्रोड साइटों को चिह्नित करने के लिए सुनिश्चित करें इलेक्ट्रोड घटना में सही स्थान पर वापस आ रहे हैं वे गिर रहे हैं या प्रक्रियाओं के लिए हटा दिया है (यानी, echocardiogrएम्स, एक्स – रे सीने में, आदि). महिलाओं में इलेक्ट्रोड V3 स्तन ऊतक और इलेक्ट्रोड V4 और V5 एक लटकता हुआ स्तन तुरंत नीचे रखा जाना चाहिए के शीर्ष पर रखा जाना चाहिए, इतना है कि स्तन इलेक्ट्रोड के शीर्ष पर स्थित है के क्रम में सही स्थान सुनिश्चित करने के लिए और गति artifact को रोकने. दोहरी निगरानी इस अध्ययन में, अस्पताल बेडसाइड मॉनिटर और अनुसंधान Holter रिकॉर्डर में प्रयोग किया जाता है. इसलिए, दो ईसीजी त्वचा इलेक्ट्रोड धड़ को लागू कर रहे हैं. ईसीजी सीसा तारों कनेक्ट त्वचा इलेक्ट्रोड के पहले रोगी लिए chest.Radiolucent त्वचा इलेक्ट्रोड पर अनावश्यक दबाव को रोकने के सीने पर इलेक्ट्रोड रखने क्रम में radiographic प्रक्रियाओं के लिए हटाने से बचने के लिए लागू कर रहे हैं. होल्टर डिवाइस में रोगी के अद्वितीय अनुसंधान पहचान संख्या (de की पहचान) दर्ज करें और ईसीजी निगरानी शुरू. Holter रिकॉर्डर, गर्दन या गाउन जेब में जगह के आसपास एक डोरी के माध्यम से एक मॉनिटर थैली में और जगह रखें. स्थितीय ईसीजी Obtainबंद लाइन ईसीजी डेटा के विश्लेषण के दौरान इस्तेमाल के लिए है. तीन पदों के लिए शामिल हैं: 1) लापरवाह, 2) सही पक्ष, और 3) बाईं ओर झूठ बोल रही है. मरीज को कम से कम हर 2 घंटा अस्पताल में और दिन के समय के लिए सुनिश्चित निगरानी रात पर बनाए रखा है बदलाव के अंत में जब अनुसंधान स्टाफ मौजूद है का आकलन करें. स्टाफ नर्सों की शिक्षा, और सहायक स्टाफ (यानी, एक्स – रे, इकोकार्डियोग्राफी, और कैथीटेराइजेशन तकनीशियनों) त्वचा इलेक्ट्रोड अगर एक प्रक्रिया के लिए हटा प्रतिस्थापित कर रहे हैं करने के लिए सुनिश्चित करने के लिए किया जाता है. सही इलेक्ट्रोड प्लेसमेंट के साथ एक धड़ आरेख एक संसाधन के रूप में बिस्तर पर छोड़ दिया है ताकि कर्मचारियों को यदि आवश्यक हो तो त्वचा इलेक्ट्रोड के रूप में के रूप में अच्छी तरह से अतिरिक्त त्वचा इलेक्ट्रोड की जगह ले सकता है. यदि मरीज को कार्डियक कैथीटेराइजेशन प्रयोगशाला के लिए चला जाता है, त्वचा इलेक्ट्रोड radiolucent नेतृत्व तारों को जोड़ने के लिए इतना है कि ईसीजी निगरानी कैथीटेराइजेशन प्रक्रिया के दौरान बनाए रखा जा सकता है सतत निगरानी सुनिश्चित करने के. जब निगरानी पूरा हो गया है, उपकरण हैरोगाणुरोधी पोंछे के साथ साफ कर दिया. 2. ईसीजी प्रक्रिया विश्लेषण (अवधि में भिन्न हो सकते हैं) की निगरानी के पूरा होने पर, ईसीजी Holter रिकॉर्डर से एच मुंशी अनुसंधान कंप्यूटर के flashcard पाठक पर कॉम्पैक्ट flashcard लोड. की पहचान करने और लेबलिंग सामान्य, वेंट्रिकुलर, एच मुंशी अतालता विश्लेषण सॉफ्टवेयर के साथ supraventricular या विरूपण साक्ष्य के रूप में प्रत्येक क्यूआर परिसर द्वारा विश्लेषण के लिए डेटा तैयार. ईसीजी डेटा के प्रारंभिक आकलन के नैदानिक ​​डेटा के ज्ञान के बिना किया जाता है, पूर्वाग्रह कम से कम. सॉफ्टवेयर एच मुंशी क्षणिक myocardial ischemia मानक परिभाषा का उपयोग की पहचान करने के लिए क्रमादेशित है, अनुसूचित जनजाति विचलन (ऊंचाई या अवसाद) ≥ ≥ 2 ईसीजी सीसा (ओं) में 100 microvolts स्थायी ≥ 60 सेकंड इस अध्ययन में 32, अनुसूचित जनजाति वर्ग के विचलन जम्मू बिंदु पिछले 60 मिसे में मापा. अनुसूचित जनजाति श्रेणी के इन मानदंडों को बैठक परिवर्तन की पहचान की है और एच मुंशी द्वारा लेबल और गुदा पर संकेतysis सारांश. सत्यापित करने के लिए क्या ischemia वर्तमान मानव निरीक्षण किसी भी कंप्यूटर जनित घटना के लिए किया जाना चाहिए क्रम में करने के लिए सुनिश्चित झूठी सकारात्मक परिवर्तन अनुसूचित जनजाति श्रेणी के सही ढंग से पहचान कर रहे हैं. इस प्रक्रिया नीचे वर्णित किया जाएगा. अनुसूचित जनजाति वर्ग के रुझान तीव्र ischemia के विचारोत्तेजक लगातार अधिग्रहीत ईसीजी डेटा (3 चित्रा) के घंटे के मूल्यांकन का एक कारगर तरीका परिवर्तन के लिए मूल्यांकन कर रहे हैं. आदेश में सच myocardial ischemia की पहचान करने के लिए, किसी भी तीव्र ischemia के सूचक प्रवृत्ति तीन ECGs प्राप्त करने से मूल्यांकन किया जाता है: बेसलाइन से पहले अनुसूचित जनजाति वर्ग में परिवर्तन के रूप में 'पूर्व घटना ईसीजी' की पहचान करने के लिए ईसीजी अनुसूचित जनजाति वर्ग विचलन की अधिकतम बिंदु 'के रूप में अधिकतम घटना ईसीजी' की पहचान के दौरान एक ईसीजी एक ईसीजी जब विचलन अनुसूचित जनजाति वर्ग पूरी तरह से हल किया गया है 'के बाद घटना ईसीजी' के रूप में पहचान की तीन ECGs की प्रत्येक का आकलन करने के लिए सुनिश्चित करने के लिए अनुसूचित जनजाति परिवर्तन झूठी सकारात्मक परिवर्तन (जैसे, त्वरित ventr की वजह से नहीं कर रहे हैंicular ताल, आंतरायिक वेंट्रिकुलर पेसिंग ताल, आंतरायिक बंडल शाखा ब्लॉक, या शरीर की स्थिति में परिवर्तन) 20. गुम ईसीजी डेटा, अपर्याप्त गुणवत्ता और झूठी सकारात्मक परिवर्तन अनुसूचित जनजाति के डेटा विश्लेषण से बाहर रखा जाता है. इन समस्याओं के कई रणनीतियों का उपयोग करके कम किया जाएगा. (2) अनुसंधान निगरानी के शुरू में प्रदर्शन नर्सों द्वारा उच्च गुणवत्ता त्वचा प्रस्तुत करने का, (3) गोलाई मरीजों पर हर 2 घंटा भर में इन (1) radiolucent ईसीजी इलेक्ट्रोड, एक्स – रे के लिए इलेक्ट्रोड को हटाने की आवश्यकता को नष्ट करने का उपयोग शामिल दिन, और (4) को फोन पर उपलब्धता चिंताओं या नर्सिंग और मेडिकल स्टाफ से सवालों का जवाब देने के लिए. इसके अतिरिक्त, अनुसंधान टीम के दोनों और एक नियमित आधार पर मेडिकल स्टाफ नर्सिंग के साथ संचार. एक बार ईसीजी डेटा का विश्लेषण किया जाता है और रोगी की चिकित्सा के रिकॉर्ड करने के लिए उपचार, दवाओं, और लक्षणों की निगरानी अवधि के दौरान / दिनांक और समय की पहचान करने के लिए प्रयोग किया जाता है. ईसीजी विश्लेषण का सत्यापन एक दूसरे होने से सुनिश्चित किया जाता हैविशेषज्ञ ईसीजी नमूना की एक निर्दिष्ट अनुपात में ही ऊपर वर्णित पद्धति का उपयोग कर डेटा का विश्लेषण. हमारी टीम नामांकित रोगियों के 20% के लिए इस करता है. अनुसंधान प्रयोजनों के लिए, संग्रह करने के लिए सुनिश्चित करें डेटा उचित रूप से सहेजा जाता है एक बाहरी हार्ड ड्राइव और / पर या एक नेटवर्क ड्राइव पर ईसीजी डेटा डे की पहचान की.

Representative Results

ईसीजी डेटा के प्रारंभिक विश्लेषण 11 एच – मुंशी सॉफ्टवेयर का उपयोग होता है में से प्रत्येक में अनुसूचित जनजाति वर्ग के रुझान के एक आकलन में शामिल हैं. ध्यान से, नेतृत्व aVR प्रवृत्ति पर प्रदर्शित नहीं है क्योंकि यह एक औंधा नेतृत्व है और माना जाता है प्रवृत्ति विश्लेषण के लिए उपयोगी नहीं है, लेकिन, इस का नेतृत्व 12 लीड ईसीजी प्रिंटआउट पर दिखाई देता है. इस पद्धति का एक त्वरित और आसान मूल्यांकन संभव क्षणिक myocardial ischemia की उपस्थिति के लिए ईसीजी डेटा के घंटे का मूल्यांकन करने के लिए प्रयोग किया जाता है. अनुसूचित जनजाति वर्ग में एक परिवर्तन प्रवृत्ति में गहराई से आगे 12-नेतृत्व मुद्रित ईसीजी के पहले विश्लेषण की आवश्यकता है, और प्रवृत्ति परिवर्तन के दौरान और बाद में नीचे समझाया जाएगा. बी showsST खंड ऊंचाई, आम तौर पर बताता है कि कुल कोरोनरी रोड़ा, चित्रा 1 पैनल एक सामान्य अनुसूचित जनजाति वर्ग, जो फ्लैट पीआर खंड की तुलना से पता चलता है,सी और अनुसूचित जनजाति श्रेणी के अवसाद से पता चलता है, आमतौर पर आंशिक कोरोनरी रोड़ा संकेत. अनुसूचित जनजाति वर्ग विचलन जम्मू बिंदु पर मापा जा सकता है, जम्मू बिंदु + 60 मिसे, या जम्मू बिंदु + 80 मिसे. (स्रोत: Pelter, एम एंड केरी, एम. AACN क्रिटिकल केयर के लिए प्रक्रिया मैनुअल में 511-518 (एड Wiegand लिन McHale डीजे) (Elsevier Saunders, 2011 अनुमति के साथ). चित्रा 2. टोरसो नेतृत्व मैसन Likar इलेक्ट्रोड विन्यास के लिए इस्तेमाल किया स्थानों को दिखाता है. सही बांह (आरए) Infraclavicular दाएँ कंधे के पास खात, वाम शाखा (ला) infraclavicular बाएं कंधे के पास खात, अधिकार (आरएल) पैर कम नाभि के नीचे सही पेट, वाम (डालूँगा) लेग नाभि नीचे निचले बाएँ पेट; मैं 5 V4, V2 4 पसलियों के बीच sternal आवासी के छोड़ दिया अंतरिक्ष; V3 V2 और V4 के बीच मध्य रास्ते V1 sternal आवासी के पसलियों के बीच अंतरिक्ष सही 4अंतरिक्ष ntercostal midclavicular लाइन, V5 V4 पूर्वकाल कक्षा लाइन से सीधे लाइन, V6 V4 midaxillary से सीधे लाइन. (स्रोत: Pelter, एम एंड केरी, एम. AACN क्रिटिकल केयर के लिए प्रक्रिया मैनुअल में 511-518 (एड Wiegand लिन McHale डीजे) (Elsevier Saunders, 2011 अनुमति के साथ). चित्रा 3. एक 'सामान्य' या गैर इस्कीमिक 23 के साथ अनुसूचित जनजाति श्रेणी के रोगी में एक प्रवृत्ति साढ़े अनुसूचित जनजाति वर्ग की निगरानी के एचआर दिखाता है. Y-अक्ष पर, 11 का नेतृत्व शीर्ष पर दिखाया V1 के साथ ईसीजी जाता है, कर रहे हैं और नीचे III नेतृत्व. Y-अक्ष पर 0.0 एक सामान्य या अनुसूचित जनजाति वर्ग समविद्युतविभव इंगित करता है. X-अक्ष एक 24 घंटा समय अवधि को प्रदर्शित करता है. इस उदाहरण में, ईसीजी निगरानी सिर्फ 0900 से पहले शुरू किया गया था और 0800 में अगली सुबह समाप्त हो गया. इस मरीज में अनुसूचित जनजाति क्षेत्रों में रहनानिगरानी अवधि (ठोस लाइन) के दौरान 0.0 बिंदु है, यह दर्शाता है वहाँ कोई अनुसूचित जनजाति श्रेणी के क्षणिक दौरे के संकेत बदलाव थे. एक 12 लीड ईसीजी निगरानी अवधि के दौरान किसी भी समय से बस एक विशिष्ट समय का चयन और ईसीजी मुद्रण के द्वारा प्राप्त किया जा सकता है. यह संभव है कि एक रिपोर्ट के प्रारूप में किसी भी ईसीजी (ओं) को बचाने के अनुसंधान प्रलेखन फ़ाइल के लिए बड़ा आंकड़ा देखने के लिए यहां क्लिक करें . चित्रा 4. इस उदाहरण में, एक क्षणिक ऊंचाई अनुसूचित जनजाति वर्ग के घटना सचित्र है. निगरानी सिर्फ 1200 से पहले शुरू की है और अगले दिन (X-अक्ष) 1000 तक लगातार बनाए रखा है. 1230 में, निगरानी के बाद कम से कम 1 घंटा, अनुसूचित जनजाति वर्ग elevati शुरू किया गया थाहै में देखा द्वितीय, और aVF III (देखें नीचे तीन अनुसूचित जनजाति वर्ग प्रवृत्तियों) 4A., 4B ओर जाता है, और 4C 12 – लीड है ईसीजी मुद्रित अधिक से अधिक अनुसूचित जनजाति वर्ग परिवर्तन के दौरान पूर्व – घटना,, और बाद की घटना कर रहे हैं और अचानक दिखाने के नेतृत्व द्वितीय, aVF, और III पूरा कोरोनरी रोड़ा, कि 1 घंटे के बाद हल की विचारोत्तेजक में अनुसूचित जनजाति वर्ग ऊंचाई. ध्यान से, इस मरीज स्पर्शोन्मुख था और अस्पताल के कर्मचारियों द्वारा अनुसूचित जनजाति वर्ग में परिवर्तन नहीं पाया गया. प्रवृत्ति अनुसूचित जनजाति वर्ग में भी दो अतिरिक्त छोटे लेकिन संक्षिप्त 1500 में ये एक ही होता है और 1800 से पहले बस में अनुसूचित जनजाति वर्ग में परिवर्तन को दर्शाता है. क्योंकि इन परिवर्तनों को अनुसूचित जनजाति श्रेणी के 100 microvolt वे क्षणिक इस्कीमिक घटनाओं के रूप में नहीं गिना रहे थे एक अनुसूचित जनजाति की घटना के लिए आवश्यक सीमा से अधिक नहीं किया. 0800 में निम्नलिखित सुबह इस रोगियों कार्डियक कैथीटेराइजेशन उसके लक्षण और troponin (2.5 ग्राम / एल) के आधार पर प्रयोगशाला के लिए ले जाया गया था. एक 90% घाव सही कोरोनरी धमनी में पाया गया था और एक स्टेंट रखा गया था. निगरानी अवधि ओ के अंत में अनुसूचित जनजाति वर्ग ऊंचाईccurred percutaneous कोरोनरी हस्तक्षेप स्टेंट प्लेसमेंट सहित प्रक्रिया के दौरान और प्रक्रिया के बाद हल 4A पूर्व घटना क्षणिक इस्कीमिक घटना. ईसीजी. 4B इस्कीमिक घटना के दौरान अधिकतम एसटी ऊंचाई. नोट अनुसूचित जनजाति वर्ग में 200 microvolts ऊंचाई द्वितीय, तृतीय, और aVF. 4C जाता है इस्कीमिक घटना के बाद 12-नेतृत्व ईसीजी. ध्यान दें कि अनुसूचित जनजाति श्रेणी के उन्नयन सुराग द्वितीय, तृतीय एवं aVF (तीर) में हल किया गया है. बड़ा आंकड़ा देखने के लिए यहां क्लिक करें . चित्रा 5 यह आंकड़ा दो मुद्दों है कि होल्टर निगरानी, ​​के कारण निरंतर निगरानी की रुकावट के दौरान हो सकता है दिखाता है, (1) अलग नेतृत्व तार या त्वचा electrodes, और (2) गति artifact. दोनों ही मामलों में, ईसीजी डेटा के विश्लेषण के लिए उपलब्ध नहीं है. सिर्फ 1400 के लिए पहले, प्रवृत्ति अनुसूचित जनजाति वर्ग के सभी ओर जाता है जब को सही पैर इलेक्ट्रोड (ग्राउंड इलेक्ट्रोड) अलग बन गया में गायब हो जाता है. फिर से शुरू जब नेतृत्व निगरानी 1600 में बदल दिया गया था. दुर्भाग्य से, इस एक ही समस्या 0100 के बाद सिर्फ और रिकॉर्डिंग के अंत तक जारी रखा होता है. बड़ा आंकड़ा देखने के लिए यहां क्लिक करें . इसके अलावा इस आंकड़े में सचित्र जब निगरानी सिर्फ 1600 के लिए पहले शुरू अनुसूचित जनजाति प्रवृत्ति में अचानक परिवर्तन है. अनियमित अनुसूचित जनजाति वर्ग प्रवृत्ति में परिवर्तन की एक समान पैटर्न लगभग 1200 में देखा जाता है, और 1830 से 2000 तक. 5A अनुसूचित जनजाति वर्ग में परिवर्तन के स्रोत के रूप में गति artifact से पता चलता है, और भी अन्य अनियमित प्रवृत्ति में परिवर्तन का स्रोत था. अनुसूचित जनजाति वर्ग के सामान्य प्रवृत्ति, अचानक और या अनियमित परिवर्तन अक्सर गति artifact से संकेत मिलता हैmyocardial ischemia बजाय या शरीर की स्थिति में परिवर्तन. हालांकि, पहले से ECGs, दौरान और बाद में अनुसूचित जनजाति वर्ग की प्रवृत्ति में परिवर्तन और मुद्रित किया जाना चाहिए ध्यान से संभव ischemia के लिए मूल्यांकन. चित्रा 6. इस प्रवृत्ति को अनुसूचित जनजाति वर्ग झूठी सकारात्मक अनुसूचित जनजाति वर्ग आंतरायिक वेंट्रिकुलर पेसर कारण परिवर्तन दिखाते हैं. बस से पहले 0100 से अनुसूचित जनजाति वर्ग की प्रवृत्ति नेतृत्व V3 में अनुसूचित जनजाति वर्ग ऊंचाई दिखा परिवर्तन, V4, V5, द्वितीय aVF, और तृतीय 6A एक 12 नेतृत्व 00:51:02 पर प्राप्त ईसीजी प्रवृत्ति बदलने के लिए पहले है. ध्यान से, atrial रहवार कदम चलनेवाला घोडा spikes नेतृत्व द्वितीय (आंकड़े के नीचे देखें) में 10 सेकंड ताल पट्टी के पिछले 4 धड़कता में दिखाई दे रहे हैं. नोट अनुसूचित जनजाति वर्ग में अवसाद द्वितीय, तृतीय, aVF, V5 और V6 दवा digitalis, जो इस मरीज को ले जा रहा था के कारण होने की संभावना होता है. इनपरिवर्तन पुराने हैं और निगरानी अवधि के दौरान उपस्थित थे 6B से पता चलता है कि एक ईसीजी 01:20:39 जहां वेंट्रिकुलर पेसिंग अब वर्तमान में प्राप्त, atrial पेसिंग के रूप में अच्छी तरह से दिखाई है. वेंट्रिकुलर पेसिंग का परिणाम predominately मुख्य रूप से नकारात्मक से सकारात्मक V3, V4, V5, द्वितीय, aVF, अनुसूचित जनजाति श्रेणी के उन्नयन में जिसके परिणामस्वरूप नेतृत्व में अनुसूचित जनजाति वर्ग की एक परिवर्तन है. हालांकि, इन परिवर्तनों ischemia के कारण है, लेकिन नहीं कर रहे हैं बल्कि असामान्य विध्रुवण और repolarization वेंट्रिकुलर रहवार कदम चलनेवाला घोडा के साथ जुड़ा हुआ है. बड़ा आंकड़ा देखने के लिए यहां क्लिक करें .

Discussion

इस लेख में एक शोध पद्धति का उपयोग कर Holter रिकॉर्डिंग में वर्णित है कि निरंतर 12 लीड ईसीजी रिकॉर्डिंग पर कब्जा. जबकि कंप्यूटर सॉफ्टवेयर की मदद से अनुसूचित जनजाति वर्ग क्षणिक ischemia का पता लगाने के लिए अच्छी तरह से काम करता है, सही विश्लेषण सावधान, विशेषज्ञ मानव निरीक्षण की आवश्यकता है. विश्लेषण के दौरान महत्वपूर्ण कारकों पर विचार (1) artifact, (2) स्थिरता और सटीकता इलेक्ट्रोड प्लेसमेंट, (3) शरीर की स्थिति में परिवर्तन, (4) दवा के प्रभाव, और (5) अचानक तरंग परिवर्तन शामिल ^20.

सारांश, 12-नेतृत्व निरंतर ईसीजी निगरानी, ​​जो दोनों सस्ती और गैर इनवेसिव है, दौरे के क्षणिक एपिसोड की पहचान, एक अग्रदूत एमआई, तब भी जब स्पर्शोन्मुख ^10,12,33,34 हालांकि, 12 लीड ईसीजी निगरानी. सामान्य अस्पताल अभ्यास नहीं है, बल्कि, केवल दो सुराग आम तौर पर निगरानी कर रहे हैं. 12 लीड ईसीजी निगरानी के साथ प्राप्त सूचना ACS के साथ रोगियों में सबसे अच्छा इलाज पर निर्णय लेने के लिए उपयोगी जानकारी प्रदान कर सकता है. हालांकि, यादृच्छिक चिकित्सीय परीक्षणों ischemia clinician प्रतिक्रियाओं का आकलन करने के लिए उच्च जोखिम रोगियों कि ACS के दौरान आक्रामक प्रबंधन रणनीति से लाभ हो सकता है की पहचान करने के लिए इस प्रौद्योगिकी के मूल्य का निर्धारण करने के लिए की जरूरत है.

Materials

Name of Reagent/Material	Company	Catalogue Number	Comments
Skin Electrodes: Bio ProTech Foam Radiotranslucent Electrode	Cardiac Direct	SKU: T716C
Radiolucent Leadwires	Advantage Medical Cables	LW-3090R48/5A
Holter Recorder: H12+ 12-lead Holter recorder, Version 3.12, 24 hr Compact Flash card, American Heart Association 10 wire LeadForm patient cable	Mortara Instrument, Inc. Milwaukee, WI	H12PLUS-AAA-XXXXX
H-Scribe ECG Holter Analysis System, Version 3.71	Mortara Instrument, Inc. Milwaukee, WI	HSCRIBE – BAA – AACXX