Summary
本研究は、冷却または患者を地球温暖化の効果的な患者の温度管理を提供する手法を示します。シングルユース、トリプル ルーメン デバイスは標準 orogastric チューブに似ています、食道に入れるし、自動の患者の体温管理を実行する既存の熱交換ユニットに接続します。
Abstract
患者の温度を制御するさまざまな病態が重要です。虚 (出血性脳卒中、くも膜下出血、心不全、またはその他の低酸素の傷害) 後神経保護のためしばしば実行は正常以下に正常な体温を冷却します。発熱状態から冷却熱を扱い、傷つけられたニューロンに温熱療法の負の影響を低減します。患者は、増加血液の損失、創傷感染、また回復時間を延長中の心筋傷害を引き起こす知られている不注意による周術期の低体温を防ぐために手術室で暖めています。温度管理、転用標準供給 (例えば氷、冷たい生理食塩水、ファン、毛布) が、温度管理用に設計されたより高度な技術は、即興のメソッドを含む多くの報告されたアプローチがあります。通常より最適化されたプロトコルを提供することに成功しました。最後の 10 年間、高度な技術は 2 つの熱転送方法を開発している: デバイスの表面 (毛布、強制空気ウォーマー水) または血管内デバイス (滅菌カテーテル血管の配置を必要とする)。最近では、新しいデバイスの利用可能になったが患者のコアを介して効率的な熱伝達を提供する標準 orogastric チューブに似ています、食道に配置。既存の熱交換ユニット標準温度センサーから温度を患者を用いたサーボ機構による自動患者温度管理を可能にする接続デバイス (直腸、フォーリー、または他のコア温度センサーなど) 入力変数として。この方法は血管の配置合併症 (深部静脈血栓症、中央線関連血流感染症) を排除、患者のアクセスを妨害を削減し、表面のアプローチと比較して、少ない震えを引き起こします。パブリッシュされたデータは、精度の高度と温度管理に食道のアプローチを使用してターゲット温度の維持にも示されています。したがって、このメソッドの目的は、救急医療における制御の患者体温の危険性の低い代替方法を提供します。
Introduction
心停止、難治性や再発性の発熱、神経因性の発熱、大手術など、条件の広い範囲の治療患者体温管理の重要な必要性があります。アメリカ合衆国で 50万心臓逮捕毎年発信1 (たとえば、一般的な医療や外科手術の条件のためのケアを受けている患者) の病院または病院から (たとえば、自宅や公共の場で救急外来に来たが、)2。両方のシナリオでアクティブな温度管理で、投与3ターゲット温度管理 (TTM) 心不全の標準 2005 年以来大幅に患者の転帰が改善します。以上 500 万患者は年間の米国4集中治療室に認めています。非神経学的負傷した患者5の 45% までに発症する発熱、これらの神経学的損傷患者6割まで。集中治療室における熱制御は、高温代謝要求が増加、脳虚血を悪化させるし、増加する神経細胞の損失7改良の成果と、死の危険性が低減に関連付けられます。米国で毎年少なくとも 1000 万手術は、不注意による周術期体温8を防ぐためにアクティブな患者の温暖化を必要とします。手術室で手術を受ける患者は多数の副作用を避けるために 36 ° C を超える体温を維持しなければなりません。前に、中、または手術増加血損失、感染症、および病院長滞在は、$7,000 を追加または入院費9,10,11 患者 1 人あたりより後体温で予期しない減少 ,12。
偉大な臨床の必要性にもかかわらず最も広く投与温度管理プロトコルは不十分な性能を発揮または患者に重大なリスクを紹介します。表面のデバイス (水毛布、伝導マットレスや強制換気カバー) など面倒です、熱伝達能力が限られている、患者のケアおよびプロシージャの患者へのアクセスを許可するように削除する必要があります。侵襲的な血管内デバイスは、置き、感染症や血液凝固に患者をし向けることは困難。不注意による周術期の低体温を防ぐために既存のアプローチは常温療法時間12,13,14,,1516とのレトロスペクティブ分析の最大 70% を維持するために失敗します。後心臓逮捕の冷却、全体的に見て、6 h17内目標温度に達するに失敗した患者の 30% を発見しました。
食道患者の温度管理方法では、既存の技術18への相当な利点を提供しています。食道の温度管理装置は、救命救急や手術患者集団通常胃チューブの機能を維持します。連続胃吸引と食道 (図 1) の良好な熱 exchange 環境を活用することにより安全かつ効率的に患者の体温をコントロールする機能を追加しながらガスと液体の減圧をことができます。温度変調を実現するには、いくつか外部熱交換器 (冷凍機とも呼ばれる) 冷却剤として水を使用するのいずれかに食道の温度管理デバイスを接続します。いくつかのベンダーは、(最も頻繁に水毛布) 既存の温度制御製品を駆動するための病院で利用できる互換性の熱交換機を生産します。食道温管理デバイス、通常配置看護師、看護師医師、または医師が、標準的な orogastric チューブを配置する訓練を受けて、プロバイダーによって挿入することも。食道の温度管理装置患者へのアクセスを制限されていません、滅菌する必要はありません、プロバイダー間針棒の傷害のリスクを回避、患者の血栓や血流感染症、皮膚の合併症のリスクを回避できます。したがって、このメソッドの目的は、患者ケアと手術室の重要な設定温度を制御するための低リスクの代替方法を提供します。
図 1。食道の温度管理機器配置します。大血管や心臓にデバイスの近さは、患者のコアで効率的な熱伝達を促進します。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
Protocol
このプロトコル我々 機関の人間研究倫理委員会のガイドラインに従います。
1 配置する前に評価ガイドライン
注: 米国のラベルに記載されている正式な禁忌はありませんが、お勧め食道温度管理装置が知られている食道奇形、食道外傷の証拠と患者に注意して使用すること患者は前 24 時間以内の酸性または腐食性の毒を摂取して知られています。
- 適切な熱交換器、食道温管理装置、適切な固定装置、水ベースの潤滑パケット円周バイト ブロックなどすべての機器を入手します。
- 場所フォーリー サーミスタおよび/または直腸温プローブ、熱交換器に 1 つを接続します。2 番目の温度ソースは確認のためお勧めし、患者モニターに接続することがあります。
- ユニットの電源を適切な熱交換器に食道温管理デバイスを接続病院プロトコルに従って患者目標温度を設定し、自動モードで熱交換器を配置します。食道温管理デバイスを通して水が流れていることを確認し、リークが存在しないことを確認します。
2. デバイスの挿入
- 拡張することによって患者さんの唇から耳たぶ、耳たぶから剣状突起の先端に食道の温度管理装置の適切な挿入の深さを測定します。(図 2) デバイスの挿入深さをマークします。
図 2。配置のための食道の温度管理デバイスを測定します。この回路図は、2.1 の手順で説明されているようにデバイス配置の深さを決定するための適切な手順を示しています。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
- 食道温管理デバイスを惜しみなく注油 (遠位端の約 15 cm) と水溶性潤滑剤 (図 3)。
図 3。食道の温度管理装置の潤滑します。この回路図は、2.2 の手順で説明されているように水溶性潤滑を挿入、する前にデバイスに適用するための適切な手順を示しています。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
- 患者が許容されるようにフラットに配置し、後方と下方穏やかな圧力を使用して過去の中咽頭、そして食道に口から食道温管理デバイスを挿入します。穏やかな顎スラストはデバイスの通過を支援する必要があります。臨床的に可能であればサポート必要な場合肩の下のわずかな首、伸展の添加はデバイスの通過を一段します。管の必要長さが挿入されているまでは、光の圧力を使用してデバイスを事前に。(図 4) の場所でバイト ブロックを固定します。
図 4。食道温管理デバイスを挿入します。この回路図は、適切な患者の位置、デバイスを挿入する手順 2.3 で説明を示しています。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
- ホスピタル ・ プロトコルに従って食道温度管理装置の配置を確認します。
- ための胃を聴診しながら中央の内腔を通して注射器で空気を注入「シューッという音」や「げっぷ」胃の配置を示します。
- 中央の内腔を通して注射器で胃内容を吸引します。
- X 線での配置場所を確認します。
- 確保デバイスやホスピタル ・ プロトコルに従ってテープで固定します。チューブと露出した皮膚と直接接触は、震えを引き起こす可能性がありますチューブとチューブ セット接続が患者の皮膚接触しないことを確認します。
- 胃の減圧、標準吸引チューブを用いた低間欠吸引に中央の管腔を接続します。
3. 温度管理-冷却
- 熱交換器は、自動モードに設定されます (通常は機関プロトコルに応じて、37 ° C に 32 ° C) から適切な目標温度の設定を確認します。
- 装置プロトコルに従って薬による予防を震えを開始 (開始する非鎮静薬; 例、アセトアミノフェン、ブスピロン、マグネシウム、および皮膚 counterwarming の予防的介入が推奨)。
- ベッドサイド震え評価尺度を使用して、定期的に震えの評価またはいつでも温度低減が期待どおりに進む。尾の進行で発生し、下顎骨や大胸筋の筋肉で識別される最初震えて早期介入は不可欠です。震えに対する追加治療は、筋弛緩薬やプロポ フォール、フェンタニル デクスメデトミジン メペリジンを含めることができます。
4. 温度管理-管理
- 監視および記録水温時間;水の温度が 10 ° C、1 h (または 2 回以上、患者が目標温度であるとき) を下回った場合は、まず震えの評価します。
- 定期的にホスピタル ・ プロトコルに従って食道温度管理装置の位置を変更します。
5. 温度管理-地球温暖化
- 意図的な低体温症から加温加温の率のための地元の病院ガイドラインに従います。
- 偶発的な低体温症から加温する場合レートを加温または周術期の低体温を防止する最大値を設定します。
6. トラブルシューティング
注: キンクやシステムでは、ピンチは、外部熱交換器のオクルー ジョン警告を引き起こす可能性があります。原因ができない場合は、発見、治療を中止し、食道温管理デバイスを削除します。
- 食道温管理デバイスの中央の管腔が詰まっているかブロックされている場合、ブロック クリア胃管の標準的なアプローチを活用します。失敗した場合は、デバイスを交換してください。
- 温度ソース間 0.5 の ° C より大きい相違がある場合は、問題を調査する療法を一時停止します。
- システムのリークは、大きい場合吸引容器に蓄積された液体の増加を引き起こす可能性があります予想される水量は、吸引のキャニスターに蓄積より治療を中止し、リークを調べる食道温管理デバイスを削除します。
注: 温暖化や冷却に影響を及ぼす要因は、体量、環境条件、震えながら、臨床症状120 kg 以上の患者は、遅いレスポンス目的温度変化を示すことができる、小さい患者はウォーム アップに時間がかかります。 - 患者の冷却またはとして温暖化されていない場合が期待どおり。
- 食道温管理デバイスを正しい深さでを確認します。
- 十分な水の流れとデバイスが冷たいまたは (に応じて) タッチに暖かいことを確認します。
- 外部の熱交換器は希望する目標温度と適切な水温 (42 ° C への 4 ° C) 自動モードで適切に設定されてを確認します。
- 温度プローブがそのままかつ正確であることを確認します。セカンダリ ソースで確認してください。
- 発熱 (震えまたは生成をたとえば熱) 患者熱損失 (血行動態の不安定性や薬の管理)、環境温度は温度変調目標と一致していることを確認を確認します。
7. デバイスの削除
- プレス「モニター」外部の熱交換器を停止する場合は、クランプを閉じ、デバイスを撤回します。
- チューブ セット接続からデバイスを切断し、施設の方針に従って処分します。
- 熱交換器の電源を切ります。
Representative Results
集計データ
冷却、保守、および地球温暖化の率の面で食道の温度管理は他の高度な温度管理技術と同様に実行します。最大 36 時間の温度の平均時間がわかった食道の温度管理と 30 の患者の分析は 2.7 h (SD ±2.8 h) 及びメンテナンス期間中に記録された測定値が ± 1 ° C19内温度の 96% だったパフォーマンスはターゲット温度 (図 5, , 図 6図 7, 図 8) に関係なく、すべてのプロトコル間で一貫していた。パフォーマンスは 72 h (図 9と図 10) よりも長い期間治療を一貫して残った。
注目すべき例
数多くのケーススタディは、ポスト心不全虚血再灌流障害、中央発熱の低減、および手術常温療法20のメンテナンスの治療では、実際には食道の温度管理のアプリケーションを記述します。,21,22,23,24,25,26,27. 他重要なケアと周術期のドメインにその成功の訳が食道温管理法は、心不全治療のコンテキストで考案された当初、以下の場合を強調します。
ケース 1: 髄膜炎
体重 64 kg で 36 歳女性主訴は深刻な連鎖球菌 pyrogenes 髄膜炎。彼女の体温 40.0 ° C に増加入場 38.2 ° C から 6 時間後。IV アセトアミノフェンと外部冷却毛布実を結ばなかった十分に温度が低下します。
48 h で食道の温度管理は、患者の体温が 37.8 ° C を 4 時間で落とした 39.4 ° C から。患者の体温は 36.6 ° C へ 12 時間以内にドロップし続け、36 ° C と 37 ° C の間の 5 日間維持されました。7 日目に胃内視鏡検査は、食道の温度管理装置に起因する変更を明らかに。
ケース 2: 重症熱傷と発熱
49 歳男性体重 86 kg 主訴は含まれている 49% 円周やけど完全な厚さは、両方の足、左の腕と左の胴体に燃えます。入院後 2 日間上演切除術、足の傷の移植手術のための手術室に患者がもたらされました。食道温管理デバイスを配置すること、温度管理を開始すると、患者のコア温度は常温療法にスイート温度 24 ° C に正常にしながら維持しました。その後、患者の入院期間の 22 日、患者はEによる発熱を開発しました。大腸菌やカンジダ敗血症従来の冷却方法に抵抗力があります。38.5 ° C のセット ポイントに 40 ° C から患者の温度を減らす食道の温度管理は再び始められ、この温度は 12 ° c. への最小許容水温の制限にもかかわらず維持されました。
図 5。温度 33 ° C のプロトコル曲線。17 後心停止患者 24 h 33 ° C まで冷却され、37 ° c. に 4 時間にわたって、rewarmed常温療法別の 8 h のために維持されました。各データ ポイントは、1 人の患者から単一温度測定値を表します。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 6。35 ° C のプロトコルのための温度曲線。6 後心停止患者が 35 ° C 24 時間を冷却し、37 ° c. に 4 時間にわたって rewarmed常温療法別の 8 h のために維持されました。各データ ポイントは、1 人の患者から単一温度測定値を表します。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 7。難治性発熱患者の温度曲線。4 難治性発熱患者を 36.5 ° C または 38 ° c. に冷却詳細についてははめ込み凡例を参照してください。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 8。周術期常温療法温度曲線。3 重症熱傷患者 (40-50% 体表面積) は、偶発的な低体温症を防ぐために手術中に暖められました。すべての患者は、コア温度が 36 ° C を維持、または周囲の温度は 27 ° C で維持されました。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 9。心不全患者における期間食道の温度管理を拡張します。18 人の患者が 33 ° C 24 時間を冷却し、36 ° c. に 8 時間以上 rewarmed常温療法まで 122 h. のために維持されたこの図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 10。難治性発熱患者における期間食道の温度管理を拡張します。18 人の患者は、37.5 ° C (緑の三角形)、37 ° C (パープル ・ ダイヤモンド)、36.7 ° C (赤い三角形)、36.5 ° C (オレンジ色の正方形) または 36 ° C (青い円) の目標温度を含む病院プロトコルに従って 454 h までの冷却されました。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
Discussion
変更とトラブルシューティングこのプロトコルに必要な一般的に限られ、上記の特色を医療救急医療における採用の典型的な監視が含まれます。コアの温度を調節することは、臨床シナリオの成長範囲で患者の転帰に不可欠です。常温療法、不注意による、または意図的な低体温症から加温から低体温症の意図的な誘導などが偶発的な低体温症の条件の間に正常な体温 (すなわち、常温療法) を積極的に図り、は、一般的な手術室。具体的な臨床例、虚血再灌流障害に苦しむ、心停止時に発生するよう患者に対して 3 つまでの穏やかな加温、発熱防止に続いて (一般的に正常な体温以下の温度) 冷却すると便利します。後蘇生28,29,30日。新生児低酸素性虚血性脳症に苦しんでは、通常の身体温度31以下に冷却される場合に改善の結果を取得します。腎移植ドナーの臓器移植の前に、神経の死の後の冷却遅延移植関数32の率を減らすために示されています。敗血症性ショック患者の発熱を制御する昇圧要件を軽減し、早期の死亡率33の削減に貢献。滞在日数を短縮し、死10の可能性を削減しながら手術創感染、心筋合併症、出血量と輸血量を減らす常温療法外科手術を受ける患者を維持します。,11,16。
技術の制限、救急患者の管理で発生した課題があります。最も一般的な温度変調技術が患者とプロバイダー (配置、血流感染症、血液凝固障害を含む物流課題にリスクを紹介中の体温管理目標は、良好な結果を促進し、肌のダメージと費用)。食道の温度管理は、これらの欠点34,35,36を克服するために設計されています。適切に管理されている場合食道の温度管理装置当たらない血管 (血管内温度変調デバイスを行う)、または皮膚 (ように表面温度変調デバイス) を回避するため血液凝固、血流感染症、皮膚の劣化。デバイスは、さまざまな分21,37の問題で通常の医療プロバイダーによってすばやく配置できます。挿入法は、標準的な orogastric チューブは、治療開始が遅くなる可能性ワークフローの中断を最小限に抑えるを模倣します。コアのアプローチを使用して表面に近づく27,38,,3940よりも著しく小さい震えの負担をもたらすことも表示されます。鎮静剤を減らすことの利点があり、反震え薬、コストし、患者の鎮静の必要度が低くから早く覚醒経由での滞在日数が短くなります。コンサートで、上記臨床性能を考慮したこれらの機能は、救急部、集中治療部、手術室でプロバイダーの実行可能な選択肢として食道温管理をサポートします。デバイスに公表されたデータ ・ セットには、この新しいアプローチ21,22,23,24,27,41同様にサポートしています。
プロトコルの中で重要なステップは、簡単に配置、胃吸引・減圧の間最大の接触を許可するを実行することを保証するために、デバイスに十分な潤滑油を提供する挿入前にデバイス内のフローを開始します。デバイスおよび患者と震えている患者に対処を開発可能性があります。このプロトコルを次は最適な結果を提供し、この重要な患者のケアに高度なパフォーマンスと安全性を許可します。
Disclosures
メリッサ ナイマン族、マリアの灰色、エリック Kulstad、著者の同調医療本稿で説明した食道温管理デバイスを生成する従業員であります。アハメド ベショーイヘガーズィー、ジョセフ Haymore、ニラジュ Badjatia、アンドレイ Markota 著者は、臨床評価を実施する無料デバイスを受信しました。
Acknowledgments
なし。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EnsoETM | Attune Medical | ECD01 | Device compatible with Gaymar/Stryker Medi-Therm III and Stryker Altrix Precision Temperature Management System |
| EnsoETM | Attune Medical | ECD02 | Device compatible with Cincinnati SubZero Blanketrol II and Cincinnati SubZero Blanketrol III |
| Gaymar/Stryker Medi-Therm III | Stryker | n/a | Compatible heater-cooler with the ECD01 |
| Cincinnati SubZero Blanketrol II | Gentherm | n/a | Compatible heater-cooler with the ECD02 |
| Cincinnati SubZero Blanketrol III | Gentherm | n/a | Compatible heater-cooler with the ECD02 |
| Stryker Altrix Precision Temperature Management System | Stryker | n/a | Compatible heater-cooler with the ECD01 |
| Water-soluble lubricant | Various | n/a | Standard water-soluble lubricant used to ease insertion of tubes, catheters, and digits |
| Securement device | Various | n/a | E.g., Guard360 by PrimeGuard Medical |
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