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Distanza anogenital e perineale misurazioni dell'apparato di quantificazione degli organi pelvici prolasso (POP)

Published: September 20, 2018 doi: 10.3791/57912
Automatic Translation
1,2, 1,2, 1, 2,3,4, 1, 1, 1,2, 2,3,4,5
1Department of Obstetrics & Gynecology, "Virgen de la Arrixaca", University Clinical Hospital, 2Institute for Biomedical Research of Murcia, IMIB-Arrixaca, 3Division of Preventive Medicine and Public Health, Department of Public Health Sciences, University of Murcia School of Medicine, 4Biomedical Research Centre Network for Epidemiology and Public Health (CIBERESP), 5Department of Preventive Medicine, "Virgen de la Arrixaca", University Clinical Hospital

Summary

Questo manoscritto descrive le procedure per eseguire misure perineale standardizzate dal pelvico dell'organo prolasso quantificazione sistema (POP-Q) e distanza anogenital (AGD): corpo perineale (PB) e iato genitale (GH). Queste misurazioni vengono confrontate in donne con e senza prolasso degli organi pelvici.

Abstract

Distanza anogenital (AGD) è un attributo sessualmente dimorphic, due volte più lungo nei maschi che nelle femmine e un indicatore di ambiente ormonale intrauterino. Interesse nelle misurazioni AGD sta aumentando a causa di prove crescenti sulle loro potenziali implicazioni cliniche. Un set parallelo di perineal misurazioni, il pelvico dell'organo prolasso quantificazione sistema (POP-Q), sono simili, ma non è esattamente la stesse, luoghi d'interesse: il corpo perineale (PB) e le lunghezze di iato genitale (GH). Tuttavia, clinica riproducibilità delle misurazioni perineale e la loro utilità per descrivere antropometria perineale deve essere delucidato. A nostra conoscenza, non c'è nessuna pubblicazione in formato video mostrando la metodologia di queste misurazioni. L'obiettivo principale di questo lavoro è quello di mostrare come eseguire correttamente perineal antropometria, compreso le misure del AGD nelle sue due varianti [anoclitoral (AGDAC) e anofourchette (AGDAF)], la pausa genitale (GH) e il corpo perineale (PB). Inoltre, abbiamo esplorato se c'erano differenze in queste misurazioni in donne con e senza prolasso organi pelvici (POP). Siamo alla ricerca sia le caratteristiche antropometriche del perineo, come AGD (che è determinato prenatally), possono essere alterate in queste donne ed essere un fattore eziologico indipendente per disfunzione del pavimento pelvico. Vi mostriamo due modi diversi di misurare lunghezze perineale, come potrebbero essere abbastanza paragonabile. Il nostro suggerimento è che unificante perineale misure potrebbero essere utile per la ricerca clinica e biomedica. Ulteriori studi sono necessari al fine di confrontare GH e misurazioni di PB e le sue controparti AGD per analizzare quali procedure sono più riproducibili con minore variabilità intra e interobserver.

Introduction

Distanza anogenital (AGD) è una misura antropometrica facilmente accessibile e non invadente (Figura 1). AGD è un dimorfismo sessuale nei mammiferi placentati, essendo quasi due volte più lunghe nei maschi che nelle femmine. È considerato un marcatore di intra utero ambiente ormonale1,2. AGD ha riguardato l'esposizione prenatale a interferenti endocrini3,4,5 e androgeni durante i periodi critici di sviluppo genitale6,7. Nelle consultazioni prenatale, AGD può essere utile per determinare il sesso del feto con grande precisione nel primo acetonide (scansione a 11-13 ± 6 settimane di gestazione)8,9. In donne adulte, lunghezza AGD è associato con la funzione riproduttiva femminile10,11,12,13. Distanze più lunghe AGD in donne adulte sono stati associati in studi trasversali a un numero maggiore di follicoli ovarici10 e ai più alti livelli di testosterone11. Giovani donne con più AGD erano parecchie volte più probabile che hanno avuto madri con cicli mestruali irregolari, suggerendo che il potenzialmente iperandrogenica ambiente intrauterino della madre era sufficiente modificare riproduttiva della prole femminile tratto12. Recentemente, Wu et al. 14 hanno dimostrato che la presenza di sindrome dell'ovaio policistico (PCOS) è associata con più misure di AGD in donne cinesi e Barrett et al. 15 sono riportati anche più AGD nel neonato figlie delle donne con PCOS15. Il nostro gruppo di ricerca hanno confermato questa individuazione in donne adulte mediterranea16. D'altra parte, AGD è negativamente e fortemente associato con la presenza e la severità dell'endometriosi17, suggerendo il potenziale di AGD come biomarcatore dell'esposizione inerente allo sviluppo antiandrogeno / dell'estrogeno. C'è ancora polemica circa le definizioni e le misure della zona perineale e genitale femmina. Precedenti studi umani hanno applicato una varietà di misure quando si parla di AGD. Nelle donne, alcune modifiche è stato osservato nei riferimenti anatomici per misure AGD. Quando AGD in primo luogo è stato descritto e misurato nelle donne, il riferimento inferiore per il punto di riferimento anatomico era l'ano "middle". Al giorno d'oggi, viene definito il riferimento inferiore come il margine superiore dell'ano come è un riferimento più preciso, rendendo AGD un più riproducibile misura18. Misurazioni di AGD devono essere corretto per peso o BMI come sono associate con corpo formato19le misure antropometriche.

Un insieme di misure simili sono il sistema di pelvico dell'organo prolasso quantificazione (POP-Q)20 che include due misurazioni perineale: la lunghezza di corpo perineale (PB) e la lunghezza di iato genitale (GH) (Figura 1). Queste misurazioni sono state standardizzate secondo l'International Continence Society e sono comunemente usate nella pratica clinica e studi biomedici, particolarmente in donne con degli organi pelvici prolasso (POP)21. PB è la misura prelevata dal margine posteriore dello iato genitale per l'apertura di midanal ed è equivalente a AGDAF (ano-fourchette). GH non correla esattamente con DAGAC (anoclitoral), anche se sarebbe sua misurazione analogica. Le donne con POP hanno una forte associazione familiare22e parità è anche considerato un fattore di rischio per POP23. Tuttavia, non sono presenti dati di presumere che essi siano stati sottoposti ad ambienti ormonali anormali e maggio associato ad altri problemi riproduttivi. A causa delle somiglianze delle misurazioni, tuttavia, si ipotizza che donne con PB più breve avrebbe più breve AGDAF pure.

In questa carta, presentiamo entrambe le procedure e valutare loro somiglianze per garantire un'uniformità di queste misure nella ricerca e nella pratica clinica. A nostra conoscenza, non c'è nessuna pubblicazione dei video che Mostra come eseguire queste misurazioni. L'obiettivo principale di questo studio era quello di mostrare come eseguire entrambe le misurazioni AGD: ano clitorideo (AGDAC) e ano-fourchette (AGD AF) e come misurare lunghezze GH e PB. Un obiettivo secondario era di confrontare entrambi gli insiemi di misure antropometriche in donne con POP (casi) ed in donne asintomatiche senza disfunzione del pavimento pelvico (donne di controllo).

Uno studio di caso-control sono stati intrapresi da agosto 2014 al giugno 2015 presso il dipartimento di ostetricia e Ginecologia dell'ospedale clinico universitario 'Virgen de la Arrixaca' nella regione di Murcia (Spagna sud-orientale). I casi erano donne oltre 40 anni di età che cercano cure per grumi genitale. Se POP è stato confermato nel corso dell'esame ginecologico e classificati come stadio II o più dai POP-Q classificazione20, le donne sono state invitate a partecipare, indipendentemente dal vano interessato (anteriore, centrale o posteriore). Le donne con incontinenza urinaria da sforzo che richiede il trattamento chirurgico sono stati esclusi. I comandi erano donne di simile età che cercano gli esami ginecologici di routine con malattia del pavimento pelvico, né altre condizioni ginecologiche come malattia annessiale o fibromi uterini. I criteri di esclusione per entrambi i casi e i controlli sono stati i seguenti: precedente chirurgia correttiva per la malattia del pavimento pelvico o incontinenza urinaria; un tumore attivo che altera la meccanica e la biometria del pavimento pelvico; un'infezione attiva del tratto anogenital esterne; ed emorroidi esterne. Erano escluse anche le donne che hanno insufficienza locomotore impedendo i medici di prendere le misure. Una storia completa di ginecologia e ostetrica è stata effettuata compreso formule mestruale ed obstetric (parità, consegne vaginali e instrumentate e peso alla nascita), storia medica e chirurgica e BMI. Le donne sono state interrogate circa i sintomi del POP e/o incontinenza urinaria utilizzando i questionari di ICIQ-F24 e Sandvik gravità indice25.

Lo stato pelvico è stato valutato utilizzando il sistema di classificazione di POP-Q. Di svuotare la vescica e l'introduzione di 300 mL di soluzione fisiologica con un catetere urinario monouso è stato eseguito un test di incontinenza urinaria da sforzo. I pazienti hanno eseguito manovre di Valsalva con prolasso, e dopo aver ridotto il prolasso, incontinenza urinaria da sforzo occulta è stata diagnosticata. Un ultrasuono transvaginal 2D è stato effettuato per escludere la malattia uterina o adnexal.

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Protocol

Questo studio è stato approvato dal comitato etico di ricerca dell'Università di Murcia. Consenso informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti.

1. perineo misure

Nota: Prima di prendere le misure, due osservatori devono essere formati per ridurre al minimo la variabilità inter-osservatore.

  1. Preparazione del paziente
    1. Posizionare il paziente in posizione litotomica, con cosce a un angolo di 45° sul tavolo d'esame.
    2. Utilizzare un calibro a corsoio digitale con una lunghezza di risoluzione di 0,000500 pollici (Figura 2A).
    3. Per iniziare la misurazione, chiudere il dispositivo e verificare che sul display appare "0" e premere il pulsante di calibrazione.
    4. Selezionare millimetri come unità di misura.
      Nota: Altre unità di misura, ad esempio pollici, possono essere selezionate.
  2. Misurazioni di AGD
    1. Eseguire le due misure di AGD in ogni donna che per mezzo del calibro a corsoio digitale.
    2. Misurare AGDAC dalla superficie anteriore del clitoride sull'orlo superiore dell'ano (Figura 1, punto 1, punto 3).
    3. Misurare AGDAF dalla forchetta posteriore o il margine posteriore dell'imene sull'orlo superiore dell'ano (Figura 1, punto 2, punto 3).
    4. Per migliorare la precisione, sono due esaminatori eseguire ognuna di queste misurazioni tre volte, prendendo un totale di sei misure per AGDAF e AGDAC, rispettivamente.
    5. Utilizzare i valori medi delle sei misurazioni la vera stima del AGD nelle analisi successive.
    6. Cieco ogni esaminatore ad altri risultati di examiner´s.
      Nota: La pinza non deve necessariamente essere sterilizzati dopo ogni uso, ma deve essere pulito con acqua e sapone e disinfettante, quale ad esempio la soluzione di 2% di clorexidina alcolica.
  3. Misurazioni di POP-Q
    1. Prendere le misure di GH e PB secondo i parametri del POP-Q classificazione20,21, utilizzando un righello centimetro o nastro (Figura 2). Utilizzare un kit contenente un righello centimetro e un marcatore di pelle in questo rapporto (Figura 2B). Misurazioni del GH e PB sono mostrati nella Figura 1.
    2. GH di misura dalla metà del meato uretrale esterno per il margine posteriore dell'imene (Figura 1).
    3. Apertura misura PB dal margine posteriore dell'imene al metà-anale.
      Nota: Bump et al. 20 consiglia che esprimono tutte le misure in centimetri. Misure possono essere prese alla più vicina 0,5 cm, e gli autori considerano che sono improbabile che ulteriori precisazioni. Tutti i rapporti devono indicare chiaramente come misurazioni sono state effettuate e la precisione dello strumento usato come nessun strumenti specifici sono raccomandati nel sistema POP-Q.
    4. Hanno due esaminatori raccogliere ogni misurazione 3 volte. Prendere la media delle sei misurazioni come il vero valore.
    5. Cieco ogni esaminatore ad altri risultati di examiner´s.

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Representative Results

Cinquantotto pazienti erano inclusi. Precedenti studi in donne hanno riferito che le distanze minime di AGD era 24 mm12 con una deviazione standard di circa 10 mm12. Dimensione minima del campione per rilevare una differenza significativa tra i gruppi riguardo alla AGDAC (tipo I errore α = 0.05 e digitare II errore β = 0.1) è stata stimata per essere 25 individui in ogni gruppo (50 in totale), basata su una differenza di almeno 12 mm in AGDAC < /C3 > fra i due gruppi. Otto più partecipanti sono stati aggiunti per mitigare le perdite potenziali. Per una potenza di studio di 80%, il numero di individui per gruppo scenderebbe a 17. Pazienti che soddisfacevano i criteri di inclusione sono stati inclusi nello studio. Infine, 22 casi di prolasso e da 36 comandi sono stati arruolati nello studio.

Le statistiche sono state derivate dai dati grezzi. Le variabili continue sono state ricapitolate di aritmetica e deviazione standard (SD) e variabili categoriche date come numero di casi e percentuale (%). Distribuzione normale dei dati è stata confermata con il test di Kolmogorov-Smirnov. Per studiare le differenze tra gruppi, spaiati di Student t-test sono stati utilizzati per variabili quantitative e chi-quadrato per le variabili dicotomiche. Tutte le prove erano a due code con un livello di significatività 0,05.

Le caratteristiche generali delle donne partecipanti allo studio sono state valutate, tra cui la storia ostetrica e altre variabili mediche e chirurgiche (tabella 1). Abbiamo trovato differenze significative nell'età fra i due gruppi di pazienti (valore medio di 65,1 anni nei pazienti con POP, rispetto a una media di 50 anni nei controlli (p = 0,0001)). Per quanto riguarda il numero di gravidanze, c'era una media di 4.1 in pazienti POP rispetto al 2.3 nelle donne di controllo (p = 0,001). Abbiamo anche trovato differenze nel numero di parti vaginali (3,7 nascite nel gruppo di pazienti di POP, rispetto ai controlli con 1,6 nascite (p = 0,0001)). Medio peso alla nascita era anche diversa in entrambi i gruppi (3.831 g nella popolazione di pazienti con POP vs 3.160 g nel gruppo di controllo (p = 0,0001)). Tuttavia, non c'erano differenze significative nel numero di consegne instrumentate (18,1% del POP casi vs 30,5% nei controlli; p = 0,58) o del numero di sezioni cesarean (9% vs 16,7% p = 0,5). Altre variabili personali, mediche e chirurgiche considerate fattori di rischio per POP inoltre sono stati valutati, ma non c'erano differenze in nessuno di essi tra i due gruppi. La figura 3 Mostra la casella-piazzole delle quattro misurazioni perineale in entrambi i gruppi. C'erano differenze significative fra i pazienti di POP e i controlli per AGDAC (88,1 ± 19,7 mm vs 70,1 ± 11,7 mm, p= 0,0001) (Figura 3A) e AGDAF (18 ± 5,4 mm in POP vs 23 ± 5 mm nei controlli, p = 0,001) (Figura 3B). La lunghezza dello iato genitale (GH) che era anche più a lungo nel POP casi che nei controlli (53,7 ± 19,1 mm vs 44,3 ± 10,3 mm) (p = 0,02) (Figura 3). Nessuna differenza significativa sono stata trovata nelle misurazioni di PB fra i due gruppi (Figura 3D).

Figure 1
Figura 1. Benchmark delle misurazioni perineal. AGDAC, dalla superficie del clitoride anteriore al bordo superiore dell'ano (punto 1 al punto 3) e AGDAF, dalla fourchette posteriore al bordo superiore dell'ano (punto 2 al punto 3). Misurazione della lunghezza di iato genitale (GH) è indicata con una linea rossa secondo POP-q: dal centro del meato uretrale del midline posteriore dell'imene o bordo del nucleo del perineo (identificato tramite la palpazione del ani di levator e non dalla pelle piega della fourchette). Lunghezza del corpo perineale (PB) secondo POP-Q è indicato con una linea verde: dal margine posteriore dello iato urogenitale o dal nodo centrale del perineo al centro dell'ano. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 2
Figura 2. Strumenti di misura. A) calibro digitale. B) segna Cute Sterile utilità ed il righello. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 3
Figura 3. Scatola di trame che rappresentano le differenze nelle misure antropometriche della regione del perineo tra pazienti e controlli. A) AGDAC, B) AGDAF, C) iato genitale, D) corpo perineale. Barre di errore corrispondono alla deviazione standard (SD). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

CASI CONTROLLI
(n = 22) (n = 36)
Caratteristiche Significa SD Median Significa SD Median P
Età (anni) 65.1 9 67,5 50 7.7 49 0,0001
Indice di massa corporea (BMI) (kg/m2) 27,6 3.8 26,8 26,1 3.8 25,3 0,146
Numero medio di consegne 3.7 1.8 3 1.6 1.5 2 0,0001
Peso alla nascita (g) 3831 404.5 4000 3160 414,5 3075 0,0001
Lesioni genitali esterne (%) 9.1 2.8 0,29
Lesioni perianali (%) 4.5 2.8 0,72
Tosse cronica (%) 4.5 2.9 0,73
BPCO (%) 4.5 2.9 0,76
Riparazione inguinal % 0 11.1 0.1

Tabella 1: Caratteristiche descrittive generali, storia ostetrica e medico-chirurgica di pazienti e controlli.

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Discussion

L'articolo illustra la procedura per effettuare le misurazioni perineale secondo il concetto AGD e il sistema POP-Q. Entrambe le procedure sono descritte con diversi sistemi di misura: la misura di AGD con pinze in millimetri e la misura di POP-Q con un righello in centimetri. Sarebbe auspicabile per unificare gli strumenti di misura e la precisione dei metodi e non solo i punti di riferimento. Questo è di grande importanza, poiché è una misura più riproducibile, sarà più affidabile. Che sarà anche garantire il confronto delle misure tra diversi gruppi di lavoro e ridurre al minimo il rischio di bias tra diversi osservatori. Al giorno d'oggi, sola misure di PB e GH sono standardizzate all'interno del sistema di classificazione del prolasso POP-Q. Tuttavia, punti di riferimento AGD potrebbe sostituire i punti di riferimento POP-Q se erano più facili da misurare e aveva meno variabilità intra e interobserver (maggiore riproducibilità).

Questo studio indica che ci sono alcune differenze significative nel perineale misure antropometriche tra pazienti affetti da POP e pazienti senza questa condizione (controlli). Per quanto riguarda le variabili mediche e chirurgiche (tabella 1), abbiamo trovato differenze nel numero di consegne e peso fetale, che sono entrambi fattori di rischio ben noti per POP. Non altre differenze trovate tra i controlli e POP pazienti per quanto riguarda i fattori di rischio per POP. Abbiamo trovato differenze tra AGDAF (che è più breve in caso di prolasso), AGDAC e lunghezza di GH (che erano più lunghe in donne con POP). Si tratta di uno studio osservazionale che mostra un'associazione fra la malattia del pavimento pelvico e perineale misure ma non è possibile determinare se le differenze in queste distanze sono una causa o una conseguenza del POP. Di conseguenza, può essere interessante far notare che c'erano differenze statisticamente significative tra AGDAF in entrambi i gruppi; nel frattempo, non c'erano differenze nelle misure di PB, che sarebbero la sua misurazione analogica nel sistema POP-Q.

I punti di riferimento di misura AGD sono più oggettivi e conciso rispetto a quelli del sistema POP-Q. Pertanto, come punti di riferimento di AGD´s può essere più facile identificare anatomicamente, possono essere più facile da misurare e riprodurre. Il nostro gruppo ha precedentemente segnalati bassi coefficienti intra - e inter - examiner di variazione per AGD (5% e 10% per AGDAF e AGDAC, rispettivamente). Ancora di più, i coefficienti di correlazione intra-classe erano sopra 0.95 per entrambi AGD misure16. Per quanto riguarda il sistema POP-Q, nel 1996, Hall et al. segnalato correlazione di Spearman buona coefficienti per GH e PB in entrambi inter e intra-osservatore studi, reporting buona riproducibilità del sistema26. Più tardi, Persu et al. ha confermato la buona affidabilità del sistema POP-Q27.

Tuttavia, i dati e le differenze segnalate in questo studio sono importanti. A nostra conoscenza, misure PB e GH non precedentemente sono state segnalate in donne senza malattia del pavimento pelvico, poiché queste misurazioni vengono utilizzate solo nel sistema POP-Q progettato per valutare le donne con POP. Inoltre, abbiamo incluso misure AGD nell'esplorazione perineale delle donne con POP. Misurazioni di AGD sono stati esplorati solo nelle donne in relazione al conteggio follicolare antrale e livelli sierici di testosterone, sindrome dell'ovaio policistico e l'endometriosi, ma misure POP-Q non sono stati inclusi in questi studi. Rispetto ai controlli, abbiamo visto che AGD misurazioni sono significativamente differenti fra i pazienti con POP e pazienti senza POP, che potrebbe suggerire che misure AGD possono essere utili per valutare il POP in donne.

Ricerca futura è necessaria per valutare la comparabilità delle misure AGD e POP-Q e raggiungere una standardizzazione delle misurazioni AGD. È importante sottolineare che PB e misurazioni di GH non sono utili per sé per quantificare il grado di prolasso. Misurazioni di GH sono stati proposti come un fattore di rischio di prolasso28 e un fattore di rischio per la ricorrenza dopo riparazione29. Più breve misurazione di PB è stato descritto anche come un fattore di rischio per guasto di trattamento medico con pessario30. Prolasso apicale deve essere valutata da altre misure del sistema POP-Q (punto C e punto D). Se le misure equivalenti di AGD potrebbero avere usi clinici simili a GH e PB rimane da esplorare. Ulteriori studi sono necessari per confermare i nostri risultati e prima di proporre modifiche della procedura di misurazioni del pavimento pelvico. I risultati precedentemente pubblicati suggeriscono l'idea che l'allargamento di GH è una conseguenza di POP28. Il nostro suggerimento è che le caratteristiche antropometriche del perineo, come più breve AGDAF (che è determinato prenatally) possono essere un fattore eziologico indipendente per disfunzione del pavimento pelvico. In tal caso, AGD potrebbe essere un più economico e più accessibile rispetto ad altri metodi, come ecografia 3D che viene utilizzato per calcolare il volume dello iato zona genitale in donne con POP31,32. Ancor più, un prolasso del Punteggio di rischio potrebbe essere stabilito per le donne presto nella vita che considera tutti i fattori di rischio e AGD. Pazienti potrebbero quindi essere incoraggiati a svolgere attività per rafforzare il pavimento pelvico durante la gravidanza e il parto e alla riabilitazione post-partum pratica appena possibile.

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Disclosures

Gli autori non hanno nulla a rivelare.

Acknowledgments

Questo lavoro è stato supportato dal Ministero dell'economia e competitività, ISCIII (AES), concede nessun PI13/01237 e la Fondazione Seneca, Murcia regionale agenzia di scienza e tecnologia, non concedere nessun 19443/PI/14. Finanziamenti per pagare le spese di pubblicazione Open Access per questo articolo è stato non fornito dal Ministero dell'economia e competitività, ISCIII (AES), concedere nessun PI13/01237.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Digital Caliper. Stainless Steel Digital Caliper VWR International, LLC, West Chester, PA, USA 76181-562  OS ABS DIGTL CALIPER 500-171-30 STAIN Absolute Digimatic Calipers, Stainless Steel, SPC, Accuracy +/-0.001in, Batt. Life 3.5 Years (20,000 hours), Display Type Digital LCD, Measurement Type ABS, Range 6in, Resolution (Length) 0.000500 in, Tip
Voluson E8 General Electric Healthcare
Sterile Utility Skin Marker and Ruler Medline DYNJSM06

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Medicina problema 139 distanza Anogenital antropometria perineo iato genitale corpo perineale prolasso degli organi pelvici (POP) sistema di pelvico dell'organo prolasso quantificazione (POP-Q)
Distanza anogenital e perineale misurazioni dell'apparato di quantificazione degli organi pelvici prolasso (POP)
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Sánchez-Ferrer, M. L., Prieto-Sánchez, M. T., Moya-Jiménez, C., Mendiola, J., García-Hernández, C. M., Carmona-Barnosi, A., Nieto, A., Torres-Cantero, A. M. Anogenital Distance and Perineal Measurements of the Pelvic Organ Prolapse (POP) Quantification System. J. Vis. Exp. (139), e57912, doi:10.3791/57912 (2018).

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