Periferik Vasküler Muayene

1. Hazırlık

1. Hastayı muayene etmeden önce ellerinizi yıkayın.
2. Hastaya önlük giydirin. Bu muayene asla kıyafet üzerinden yapılmamalıdır.
3. Her iki koldaki kan basıncını kontrol edin.

2. Üst ekstremiteler

1. Hastanın muayene masasında sırtüstü yatmasını ve başını rahat bir pozisyona kaldırmasını sağlayın.
2. Her iki kolun tamamını açığa çıkararak bir incelemeyle başlayın. Simetri, renk, saç şekli, boyut, cilt değişiklikleri, tırnak değişiklikleri, varisler, kas kaybı ve travmaya dikkat edin (Tablo 1).
3. Cilt sıcaklığını değerlendirmek için parmakların arkasını kullanarak palpe edin. Bir tarafı diğeriyle karşılaştırarak distalden proksimale doğru inceleyin.
4. Distal 1. veya 2. haneye 5 saniye boyunca sıkı bir basınç uygulayarak kılcal dolumunu değerlendirin. Basıncı bırakın ve normal ten renginin geri dönmesinin kaç saniye sürdüğünü sayın. Normal bir kılcal dolum süresi (CRT) 2 saniyeden azdır ve 5 saniyeden büyük değerler vasküler hastalık olasılığını artırır. Ek olarak, CRT hipovolemide ve daha soğuk ortam sıcaklıklarında uzayabilir.
5. En az 2 saniye boyunca sıkı bir baskı uygulayarak ellerin sırtındaki ödem için palpe edin. Varsa, ödemin kapsamını ve dağılımını ve çukurlaşma olup olmadığını not ederek proksimal olarak palpe edin.

6. Ana arterleri palpe edin ve nabzın simetrisini, yoğunluğunu ve düzenliliğini not edin. Nabız yoğunluğunu tanımlamak için yararlı terminoloji, yok, azalmış, normal veya sınırlayıcıyı içerir. Emin değilseniz, hastanın nabzını kendi nabzınızla karşılaştırın. Nabzı bulmak için anatomik işaretleri kullanın. Nabız hissedilmiyorsa, basıncı değiştirin, ardından her arterin yolunda değişkenlik olduğundan konumunuzu ayarlayın.
   1. Fleksör karpi radialis tendonunun lateralinde yer alan radyal arterleri palpe edin.
   2. Fleksör karpi ulnaris tendonunun hemen lateralinde bulunan ulnar arterleri palpe edin.
   3. Biceps tendonunun medialinde antekübital fossadaki brakiyal arterleri palpe edin. Arter, biseps ve triseps kasları arasındaki medial olukta proksimal olarak takip edilebilir.

3. Karın

1. Hasta düz yatacak şekilde masanın başını indirin.
2. Karnı genişlemiş damarlar açısından inceleyin. Göbek çevresindeki genişlemiş damarlar, portal hipertansiyona veya inferior vena kavanın (IVC) tıkanmasına bağlı olabilir.
   1. Genişlemiş yüzeysel damarlar için, damarı proksimalde sıkıştırmak için parmağınızı kullanarak doldurma yönünü belirleyin.
   2. Kanı damardan distal olarak sıyırmak için ikinci bir parmak kullanın ve ardından parmağı yerinde bırakın, Sonuç olarak düzleştirilmiş damar boyunca iki noktayı sıkıştırın.
   3. Proksimal parmağı çıkarın ve damarın yeniden dolma hızını not edin.
   4. İşlemi tekrarlayın; ancak distal parmağı çıkarın ve doldurma hızını karşılaştırın. Venöz hipertansiyon kaynağından uzak olan hızlı dolumun yönüne dikkat edin.
3. Abdominal aort için palpe edin, göbek deliğinin hemen üstünde ve orta hattın biraz solunda. Yavaş ve sabit aşağı doğru basınç uygulamak için her iki elinizin 3 ila 4 parmak pedini kullanın. Eller sefalad ve hafifçe birbirine doğru bakmalıdır.
4. Nabızla karşılaşıldığında, aortun yan duvarlarını hissedene kadar parmak uçlarını yavaş yavaş birbirine yaklaştırın. Ardından, parmaklar arasındaki mesafeyi ölçün.
5. Ardından, orta derecede basınç uygulayarak stetoskopun diyaframını kullanarak çürükler için oskültasyon yapın. Sistolik ve diyastolik bileşenli bir çürüğün patolojik olma olasılığı, tek başına sistolik bir çürükten daha yüksektir.
   1. Renal arterleri göbek deliğinin üzerinde ve orta hattın 1" ila 2" lateralinde oskülte edin.
   2. Abdominal aortu göbeğin üzerinde ve orta hattın solunda oskülte edin.
   3. İliak arterleri göbek deliğinin altında ve orta hattın 1" ila 2" lateralinde oskülte edin.

4. Alt ekstremiteler.

1. Cinsel organı kapalı bırakarak her iki bacağın tamamını açığa çıkararak muayeneye başlayın. Adım 2.2 ve Tablo 1'de açıklandığı gibi değişiklikleri arayın.
2. Adım 2.3'te açıklandığı gibi sıcaklık, CRT, ödem ve arterler için palpe edin.
3. Ekstansör hallusis longus tendonunun hemen lateralinde dorsalis pedis (DP) arterlerini palpe edin. Hastaların küçük bir yüzdesinde DP arterlerden biri veya her ikisi doğuştan olmayabilir.
4. Medial malleolün posterior-inferior yüzündeki posterior tibialis (PT) arterlerini palpe edin.
5. Dizden hafifçe bükülmüş bacaktan başlayarak popliteal arterleri palpe edin. Her iki başparmağınızı patellar bağın üzerine yerleştirin ve parmaklarınızı, parmak uçları popliteal fossanın ortasına gelecek şekilde dizin etrafına sarın. Nabzı tanımlamakta zorluk çekiyorsanız, palpe etmeye devam ederken dizinizi 15° aralıklarla kademeli olarak esnetin. Bu pozisyonda nabızla karşılaşılamazsa, hastanın yüzüstü pozisyona dönmesini, dizini esnetmesini ve alt ekstremiteyi desteklemesini sağlayın. Ellerinizi dizin her iki yanına koyun ve popliteal arteri palpe etmek için başparmaklarınızı kullanın.
6. Kasık bağının hemen altındaki femoral arterleri, anterior superior iliak omurga ile simfizis pubisin yaklaşık ortasında palpe edin.
7. Yapay olarak bir çürüğe neden olmamak için stetoskopun çanını veya diyaframını kullanarak, hafif basınç kullanarak femoral arterleri oskülte edin.

Tablo 1. Periferik vasküler hastalık ile ilişkili cilt değişiklikleri.

5. Özel Manevralar

1. Ulnar arterden palmar ark boyunca yeterli kollateral akışı sağlamak için radyal arteri kanüle etmeden önce Allen testini kullanın.
   1. Yandaki ulnar ve radyal arterleri palpe ederek başlayın.
   2. Hastadan sıkı bir yumruk yapmasını isteyin.
   3. Ulnar ve radyal arterleri tıkamak için yeterli basınç uygulayın.
   4. Hastadan yumruğunu açmasını isteyin ve avuç içi solgunluğuna dikkat edin.
   5. Ulnar arteri serbest bırakın. Yeterli kollateral akış varsa, avuç içi 3 ila 5 saniye içinde tekrar pembeleşmelidir.
2. Alt ekstremitelerin PAH'ını değerlendirmek için Buerger testini kullanın ve hastalığın ciddiyetini tahmin etmek için de yararlı olabilir. Hasta sırtüstü yatarken, bacakları 2 dakika boyunca veya distal ekstremitenin solukluğu fark edilene kadar 60°'ye kaldırın.
   1. Bacakları indirin ve masanın kenarının altında sarkmalarına izin verin. 2 dakika veya ayağın sırtında arteriyel yetmezliği gösteren bir hiperemi gözlenene kadar gözlemleyin.
3. Yetersiz kapakçıkların yerini lokalize etmek için varisli damarları olan hastalarda aşağıdaki manevraları yapın.
   1. Brodie-Trendelenburg testini hasta sırtüstü pozisyondayken yapın.
      1. İlgilendiğiniz bacağı kaldırın ve proksimaldeki kanı büyük safen veninden (GSV) çıkarın.
      2. GSV'yi safeno-femoral bileşkenin (SFJ) hemen altına sıkıştırın ve hastadan ayağa kalkmasını isteyin.
      3. Normal şartlar altında distalden proksimale dolan ve 20 ila 30 saniye süren GSV dolgusunu gözlemleyin. GSV tıkalı ile hızlı dolum, perforan venlerin yetersizliğini düşündürür.
      4. GSV üzerindeki basıncı boşaltın. Hızlandırılmış dolum, SFJ düzeyinde venöz yetmezliği düşündürür.
   2. SFJ'de reflüyü tespit etmek için öksürük testi yapın. Hasta ayaktayken, SFJ'yi hafif basınçla palpe edin.
      1. Hastaya öksürmesini söyleyin. Elle tutulur bir heyecan, retrograd akışı ve venöz yetmezliği gösterir.
      2. Perthes testini yapmak için bacağın etrafına, dizin hemen altına bir turnike yerleştirin.
         1. Hastaya 10 topuk kaldırma yapmasını söyleyin. Varisli damarların boşalması, turnike seviyesinin üzerinde yetersizliği düşündürür (SFJ, safeno-popliteal bileşke veya uyluk delici damarlar). Damarlar şişkin kalırsa, yetersizlik yeri baldır delici damarlardır.