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Physical Examinations II

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Overview

Fonte: Richard Glickman-Simon, MD, Assistant Professor, Dipartimento di Sanità Pubblica e Medicina di Comunità, Tufts University School of Medicine, MA

Una corretta valutazione degli occhi in un ambiente di pratica generale comporta test della vista, ispezione dell'orbita ed esame oftalmoscopico. Prima di iniziare l'esame, è fondamentale avere familiarità con l'anatomia e la fisiologia dell'occhio. La palpebra superiore dovrebbe essere leggermente sopra l'iride, ma non dovrebbe coprire la pupilla quando è aperta; il coperchio inferiore si trova sotto l'iride. La sclera appare normalmente bianca o leggermente di colore buff. L'aspetto della congiuntiva, una membrana trasparente che copre la sclera anteriore e le palpebre interne, è un indicatore sensibile di disturbi oculari, come infezioni e infiammazioni. La ghiandola lacrimale che produce lacrime si trova sopra e lateralmente al bulbo oculare. Le lacrime si diffondono verso il basso e attraverso l'occhio per drenare medialmente in due puncta lacrimali prima di passare nel sacco lacrimale e nel dotto nasolacrimale al naso.

L'iride divide la camera anteriore da quella posteriore. I muscoli dell'iride controllano le dimensioni della pupilla e i muscoli del corpo ciliare dietro di esso controllano la lunghezza focale della lente. Il corpo ciliare produce anche umore acqueo, che determina in gran parte la pressione intraoculare (Figura 1). I nervi cranici II e III controllano la reazione pupillare e l'accomodazione della lente; il nervo cranico III controlla l'elevazione della palpebra superiore; i nervi cranici III, IV e VI controllano il movimento oculare. Le sei direzioni cardinali dello sguardo sono controllate da sei muscoli extraoculari (Figura 2) innervati dai nervi cranici III, IV e VI.

Il test visivo è una parte essenziale dell'esame oftalmologico e viene eseguito anche come parte della valutazione del nervo cranico II durante l'esame neurologico. Un'immagine focalizzata viene proiettata sulla retina dopo che la sua luce passa attraverso la cornea, la pupilla, la lente e il corpo vitreo. La proiezione è capovolta e invertita da destra a sinistra, il che significa che la luce che entra dal campo temporale inferiore della visione colpisce il quadrante nasale superiore della retina. Le cellule fotosensibili della retina rispondono generando impulsi elettrici, che vengono trasmessi al nervo ottico e passati alla corteccia visiva attraverso le vie ottiche. Le cortecce visive destra e sinistra elaborano le immagini che entrano rispettivamente dai campi visivi sinistro e destro.

Figure 1
Figura 1. Anatomia dell'occhio. Un diagramma che mostra una vista sagittale dell'occhio umano con le strutture etichettate.

Figure 2

Figura 2. Muscoli dell'occhio. Un cartone animato che mostra una vista frontale dell'occhio umano e dei muscoli extraoculari (etichettati).

Procedure

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1. Visione

L'acuità visiva è registrata come due numeri(ad esempio,20/40 corretto). Il numero superiore indica la distanza che il paziente si trovava dal grafico (20 piedi) e il numero inferiore indica la distanza da cui una persona con visione normale (20/20) poteva vedere la più piccola linea di stampa letta con precisione dal paziente (40 piedi con occhiali). Negli Stati Uniti, un paziente con visione di 20/200 o peggio è considerato legalmente cieco.

  1. Se disponibile, utilizzare un grafico Snellen ben illuminato e montato a parete.
  2. Posizionare il paziente a 20 piedi dal grafico con gli occhiali non da lettura (se normalmente utilizzati).
  3. Chiedi al paziente di coprire un occhio con una carta e chiedi al paziente di leggere la più piccola riga di stampa possibile; dare credito per la corretta identificazione di metà o più delle lettere.
  4. Registra l'acuità visiva indicata a lato di questa riga, notando se era con correzione o meno.
  5. Ripeti con l'altro occhio.
  6. Se un grafico a parete non è disponibile, eseguire la stessa procedura con una scheda appositamente progettata che il paziente può tenere a 14 pollici di distanza (Figura 4), che simula la vista di un grafico snellen da 20 piedi di distanza. La carta può anche essere utilizzata per testare la presbiopia, o la visione da vicino compromessa, comune nelle persone quando raggiungono la mezza età; nella presbiopia, la visione migliora quando la carta viene tenuta più lontano.
  7. In assenza di un grafico o di una scheda, schermo per l'acuità visiva utilizzando qualsiasi stampa fine.
  8. Visione periferica.
    1. Inizia chiedendo al paziente di usare entrambi gli occhi per fissare i tuoi occhi senza guardare da nessun'altra parte.
    2. Metti le mani, con due dita sollevate, lateralmente alle orecchie del paziente, a circa 2 piedi di distanza.
    3. Muovi le dita e portale lentamente in avanti, curvando leggermente verso l'interno verso il centro della visione.
    4. Chiedi al paziente di dirti quando il movimento delle dita può essere visto nella periferia. Normalmente, ciò si verifica quando le dita sono anche con le tempie del paziente o a circa 90 ° dal centro dello sguardo su entrambi i lati.
    5. Aumentare la precisione di questo esame spostando lentamente un perno rosso di 5 mm verso l'interno lungo le linee che si proiettano dai quattro angoli del campo visivo del paziente, notando quando il paziente può vedere per la prima volta il colore in ciascuno dei quattro quadranti.

2. Ispezione oculista

  1. Stai di fronte al paziente e chiedi al paziente di fissarti direttamente.
  2. Osservare gli occhi per eventuali asimmetrie o sporgenze.
  3. Ispezionare le sopracciglia per la scarsità o il ridimensionamento e le palpebre per un'adeguata chiusura, ptosi, entropion, ectropion, retrazione, scolorimento, lesioni, gonfiore, masse o scarico.
  4. Controllare la secchezza o l'eccessiva lacrimazione ed esaminare la ghiandola lacrimale e il sacco per gonfiore o tenerezza.
  5. Esporre la congiuntiva e la sclera facendo in modo che il paziente guardi verso l'alto mentre tira delicatamente verso il basso le palpebre inferiori con i pollici. Nota colore, dilatazioni vascolari, noduli, gonfiore o scarico.
  6. Brillare una penlight obliquamente attraverso la cornea, notando eventuali irregolarità superficiali o opacità. Ispezionare l'iride per anelli, ombre o iniezione ciliare e ispezionare la lente per le opacità.
  7. Ispeziona le pupille per le loro dimensioni, forma e simmetria. Le pupille hanno normalmente un diametro di 3-4 mm. Nell'anisocoria,i diametri della pupilla sono disuguali di almeno 4 mm. I termini miosi e midriasi si riferiscono rispettivamente a pupille anormalmente ristrette o dilatate.
  8. Avere i pazienti fissare una penlight tenuta a circa 20 cm di distanza. Nota la posizione dei riflessi corneali, che dovrebbero essere posizionati simmetricamente solo nasali al centro delle pupille.
  9. Verificare la reazione pupillare alla luce chiedendo al paziente di fissare in lontananza in una stanza leggermente buia. Osservare la pupilla destra del paziente mentre si fa oscillare la penlight da destra a sinistra attraverso l'occhio destro del paziente. Dovrebbe restringere. Ora, fai la stessa manovra mentre osservi entrambi gli occhi, facendo attenzione a non permettere alla luce di cadere sull'occhio sinistro del paziente. Entrambi gli alunni dovrebbero restringere consensualmente. Ripeti questo test per l'occhio sinistro.
  10. Esamina il movimento extraoculare chiedendo al paziente di guardare il dito indice e seguirlo mentre traccio la forma di una grande "H" a una distanza confortevole in piena luce. Assicurarsi che la testa del paziente rimanga ferma. Entrambi gli occhi dovrebbero muoversi simmetricamente attraverso tutte le direzioni cardinali dello sguardo.
  11. Tenere momentaneamente lo sguardo del paziente nelle posizioni superiori e laterali estreme e osservare per il nistagmo, che appare come oscillazioni ritmiche involontarie degli occhi.
  12. Controlla il ritardo del coperchio cercando un bordo anomalo di sclera sopra l'iride sullo sguardo verso il basso.
  13. Infine, fai in modo che il paziente fissi il dito mentre si muove verso il ponte del naso del paziente e osservi l'uguale convergenza degli occhi medialmente e la uguale costrizione pupillare.
  14. Se le pupille non reagiscono, tieni il dito a circa 10 cm di distanza e chiedi al paziente di fissare alternativamente il dito e la distanza oltre di esso. Le pupille dovrebbero restringere mentre sono concentrate sul dito.

Gli esami oculistici periodici, come parte dell'assistenza sanitaria preventiva, consentono una diagnosi precoce di varie condizioni oculari ed è utile per monitorare lo sviluppo degli occhi nei bambini. Molte malattie sistemiche e processi patologici nel sistema nervoso hanno manifestazioni oculari. Un esame oculistico approfondito può rivelare segni di condizioni emergenti potenzialmente accecanti che richiedono un trattamento immediato.

In questo video, esamineremo prima brevemente l'anatomia e la fisiologia di un occhio, che sarà seguita da una dimostrazione dei primi due aspetti della valutazione oculare: test di visione e ispezione orbitale. Il terzo aspetto - l'esame oftalmoscopico - sarà trattato in un video separato di questa raccolta.

Iniziamo rivedendo brevemente l'anatomia e la fisiologia di un occhio. L'occhio umano ha una struttura complessa. Anteriormente, le palpebre proteggono un bulbo oculare. Normalmente, quando l'occhio è aperto, la palpebra superiore poggia leggermente sopra l'iride e non copre la pupilla, mentre la palpebra inferiore si trova sotto l'iride. Lo strato esterno dell'occhio, la sclera, appare normalmente bianco o leggermente di colore buff. L'aspetto della congiuntiva, una membrana trasparente che copre la sclera anteriore e le palpebre interne, è un indicatore sensibile di malattie oculari, come infezioni e infiammazioni. La ghiandola lacrimale che produce lacrime si trova sopra e lateralmente all'occhio.

Una sezione sagittale attraverso l'occhio rivela la cornea; l'iride, che circonda la pupilla; l'obiettivo; il corpo ciliare; gli strati esterni tra cui la sclera e la coroide; la retina più interna; e l'umorismo acquoso e vitreo. Quando la luce passa sequenzialmente attraverso la cornea, la pupilla, la lente e il corpo vitreo, un'immagine focalizzata viene proiettata sulla retina. La proiezione è capovolta e invertita da destra a sinistra. Le cellule fotosensibili della retina rispondono generando impulsi elettrici, che vengono trasmessi al nervo cranico II, il nervo ottico, e passati attraverso i tratti ottici alla corteccia visiva nei lobi occipitali del cervello.

Il nervo ottico costituisce anche gli arti afferenti dei circuiti per il riflesso della luce pupillare e l'accomodamento della lente. I segnali efferenti per queste risposte vengono trasmessi ai muscoli dell'iride e del corpo ciliare dal nervo cranico III, il nervo oculomotore. Il nervo cranico III innerva anche il muscolo elevatore palpebrae superioris che solleva la palpebra superiore. La disfunzione dei muscoli palpebrali o il loro apporto nervoso può portare a blefaroptosi o "palpebra cadente", nota anche come ptosi.

La stabilità oculare e i movimenti nelle sei direzioni cardinali dello sguardo derivano dall'azione coordinata dei sei muscoli extraoculari: i muscoli obliqui superiori e inferiori e i muscoli retti superiori, inferiori, laterali e mediali, che sono innervati dai nervi cranici III, IV e VI. Pertanto, la valutazione delle risposte pupillari e dei movimenti extraoculari fornisce al clinico gli indizi sul funzionamento e l'integrità dei componenti oculari, dei muscoli extraoculari e dei percorsi neuronali che controllano queste strutture.

Ora che abbiamo brevemente esaminato l'anatomia di base e la fisiologia dell'occhio, discutiamo i passaggi coinvolti nel testare l'acuità visiva e la visione periferica.

L'acuità visiva viene testata al meglio utilizzando un grafico Snellen ben illuminato e montato a parete. Posizionare il paziente a circa 20 piedi dal grafico. Richiedere loro di indossare occhiali non da lettura se normalmente utilizzati. Chiedi al paziente di coprire un occhio con una carta e poi leggi la più piccola riga di stampa possibile. Dare credito per aver identificato correttamente metà o più lettere e registrare l'acuità visiva come i due numeri situati a lato della linea di stampa, e notare se è stato con la correzione o meno. Il numero superiore indica la distanza in ft che il paziente si trovava dal grafico e il numero inferiore indica la distanza da cui una persona con visione normale potrebbe leggere con precisione la corrispondente linea di stampa. Ripeti il test con l'altro occhio.

Se un grafico a parete non è disponibile, eseguire la stessa procedura con una scheda appositamente progettata che il paziente può tenere a 14 pollici di distanza. Questa scheda simula la vista di un grafico di Snellen da 20 piedi di distanza ed è spesso usata per testare la presbiopia o la visione da vicino compromessa, che è comune nelle persone quando raggiungono la mezza età. I cambiamenti associati all'età della lente fanno sì che gli occhi perdano gradualmente la loro capacità di concentrarsi sugli oggetti vicini. Nella presbiopia, la visione può migliorare quando la carta viene tenuta più lontana.

Quindi eseguire il test della visione periferica. Inizia chiedendo al paziente di fissare i tuoi occhi con entrambi i loro senza guardare da nessun'altra parte. Posizionare le mani, ciascuna con due dita sollevate, lateralmente alle orecchie del paziente a circa 2 piedi di distanza. Muovi le dita e portale lentamente in avanti, curvando leggermente verso l'interno verso il centro della visione e chiedi al paziente di dirti quando vede il movimento delle tue dita nella sua periferia. Normalmente, ciò si verifica quando le dita sono anche con le tempie del paziente o a circa 90 ° dal centro dello sguardo su entrambi i lati. Si può aumentare la precisione di questo esame con l'aiuto della penna rossa. Iniziando in un punto fuori dalla visione del paziente, spostarlo lentamente verso l'interno, seguendo un arco verso il naso del paziente. In sequenza, ripetere questo dai quattro angoli del campo visivo del paziente. Nota quando possono vedere per la prima volta il colore, che normalmente è a 90 gradi dal centro dello sguardo.

Successivamente, discuteremo come eseguire l'ispezione e la palpazione delle strutture oculari esterne, come valutare le risposte pupillari e, infine, come testare i movimenti oculari normali e patologici.

Lavarsi accuratamente le mani prima di entrare in contatto con gli occhi del paziente. Stai di fronte al paziente e chiedigli di fissarti direttamente. Ispezionare gli occhi per asimmetria e sporgenze. Ispezionare le sopracciglia per la scarsità o il ridimensionamento. Quindi chiedere al paziente di chiudere delicatamente gli occhi e ispezionare le palpebre per un'adeguata chiusura, ptosi, lesioni, gonfiore, masse o scarico. Con gli occhi riaperti, osservare attentamente la secchezza o l'eccessiva lacrimazione. Ispezionare e palpare le ghiandole lacrimali laterali e le sacche lacrimali mediali per gonfiore o tenerezza. Quindi, tirare delicatamente verso il basso le palpebre inferiori con i pollici e chiedere al paziente di guardare verso l'alto per esporre la congiuntiva e la sclera. Nota il colore e controlla la disponibilità di dilatazioni vascolari, noduli, gonfiore o secrezione. Ricorda, l'ittero si presenta prima come un ingiallimento della sclera.

Brillare una penlight obliquamente attraverso la cornea, notando eventuali irregolarità superficiali o opacità. Allo stesso tempo, ispezionare l'iride per anelli, ombre o iniezione ciliare e la lente per opacità. Inoltre, ispeziona le pupille per le loro dimensioni, forma e simmetria. Le pupille hanno normalmente un diametro di 3-4 mm. Nell'anisocoria, i diametri della pupilla sono disuguali di almeno 4 mm. Nella miosi, sono anormalmente ristretti, mentre nella midriasi sono significativamente dilatati. Quindi, chiede al paziente di fissare una penlight tenuta a circa 20 cm di distanza. Si noti la posizione dei riflessi corneali, che dovrebbero essere posizionati simmetricamente solo nasalmente al centro delle pupille.

Per testare la reazione pupillare, la stanza deve essere leggermente oscurata. Chiedi al paziente di fissare in lontananza. Far oscillare la penlight nasalmente attraverso l'occhio destro del paziente mentre si osserva la pupilla destra. Normalmente, dovrebbe restringere. Ora, ripeti la stessa manovra mentre osservi entrambi gli occhi, facendo attenzione a non permettere che alcuna luce cada sull'occhio sinistro del paziente. Entrambi gli alunni dovrebbero restringere consensualmente. Ripeti questo test per l'occhio sinistro. Riaccesi le luci nella stanza per il resto dell'esame.

Esaminare il movimento extraoculare chiedendo al paziente di tenere la testa ferma e seguire il dito indice con gli occhi mentre traccia la forma di una grande "H" a una distanza confortevole. Osservare gli occhi del paziente che si muovono nelle sei direzioni cardinali, notando qualsiasi asimmetria. Un movimento oculare anormale può indicare lesioni che colpiscono i nervi cranici III, IV e VI, che innervano i muscoli extraoculari. Quindi, fai in modo che il paziente fissi il tuo dito mentre si muove verso il ponte del naso e osservi la stessa costrizione pupillare e la convergenza degli occhi medialmente. Se le pupille non reagiscono, tieni il dito a circa 10 cm di distanza e chiedi al paziente di fissare alternativamente il dito e la distanza oltre di esso. Le pupille dovrebbero restringere mentre sono concentrate sul dito.

Quindi, muovi il dito in direzione orizzontale e verticale e tieni momentaneamente lo sguardo del paziente verso le posizioni estreme superiori e laterali. Mentre lo fai, osserva per il nistagmo - un'oscillazione ritmica involontaria degli occhi - che può essere vista nei disturbi cerebellari e vestibolari. Alcuni movimenti di battito laterale sono normali. Infine, controlla la disponibilità di "lid lag". Chiedi al paziente di guardare in basso e cercare un bordo anormale di sclera sopra l'iride sullo sguardo verso il basso. Questo può essere visto nell'ipertiroidismo incontrollato insieme alla protrusione dell'occhio visibile.

Hai appena visto il video di JoVE sulla visita oculistica. Ora dovresti avere una conoscenza di base dell'anatomia e della fisiologia dell'occhio, nonché dei passaggi essenziali del test visivo e dell'ispezione oculista. Come sempre, grazie per aver guardato!

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Molte patologie sistemiche e oculari hanno manifestazioni che possono essere identificate durante una visita oculistica. Un semplice test di acuità visiva con un grafico di Snellen, o un sostituto adeguato, consente lo screening per la miopia e la presbiopia - visione lontana e da vicino compromessa, rispettivamente. Le limitazioni nella visione periferica aumentano la possibilità di glaucoma, così come altre condizioni gravi, e dovrebbero sempre richiedere un'ulteriore valutazione oftalmologica. Il gonfiore localizzato delle palpebre deriva comunemente da statisti infetti o calati nodulari causati da ghiandole ostruite. Il pallore congiuntivale può essere un segno di anemia, mentre l'iperemia e la secrezione suggeriscono la congiuntivite. Un'area indolore, localizzata e omogenea di arrossamento sclerale suggerisce un'emorragia subcongiuntivale. Un occhio rosso acutamente doloroso con iniezione ciliare intorno all'iride può indicare lesioni o infezioni corneali, irite acuta o glaucoma acuto ad angolo chiuso, tutti che richiedono una valutazione oftalmologica urgente. L'ittero si presenta prima come un ingiallimento della sclera. La protrusione oculare e il ritardo della palpebra sono segni tardivi di ipertiroidismo di lunga data. L'anisocoria, o pupille disuguali, può essere causata da traumi contundenti, glaucoma o interruzioni nell'alimentazione del nervo simpatico o parasimpatico alle iridi attraverso il nervo cranico III. I disturbi dello sviluppo di solito rappresentano lo sguardo disconiugato durante l'infanzia, mentre le paralisi del nervo cranico acquisite da infezioni, malattie neurologiche o traumi tendono ad essere la causa negli adulti. La ptosi di solito deriva da una paralisi del nervo cranico III e il nistagmo è visto nei disturbi cerebellari e vestibolari.

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