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Physical Examinations II

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Overview

Fonte: Richard Glickman-Simon, MD, Professor Assistente, Departamento de Saúde Pública e Medicina Comunitária, Tufts University School of Medicine, MA

A avaliação adequada dos olhos em um ambiente de prática geral envolve testes de visão, inspeção em órbita e exame oftalmópico. Antes de iniciar o exame, é fundamental estar familiarizado com a anatomia e fisiologia do olho. A pálpebra superior deve estar ligeiramente acima da íris, mas não deve cobrir a pupila quando aberta; a tampa inferior está abaixo da íris. A esclera normalmente aparece branca ou ligeiramente polida na cor. O aparecimento da conjuntiva, uma membrana transparente que abrange a esclera anterior e as pálpebras internas, é um indicador sensível de distúrbios oculares, como infecções e inflamação. A glândula lacrimal produtora de lágrimas está acima e lateral ao globo ocular. Lágrimas se espalham para baixo e através do olho para drenar medialmente em dois puncta lacrimal antes de passar para o saco lacrimal e canal nasolacrimal para o nariz.

A íris divide o anterior da câmara posterior. Músculos da íris controlam o tamanho da pupila, e músculos do corpo ciliar atrás dela controlam a distância focal da lente. O corpo ciliar também produz humor aquoso, que determina em grande parte a pressão intraocular(Figura 1). Nervos cranianos II e III controlam a reação pupilar e a acomodação das lentes; o nervo craniano III controla a elevação da tampa superior; nervos cranianos III, IV e VI controlam o movimento dos olhos. As seis direções cardeais do olhar são controladas por seis músculos extraoculares(Figura 2) inervados pelos nervos cranianos III, IV e VI.

O teste visual é uma parte essencial do exame oftalmológico e também é realizado como parte da avaliação do nervo craniano II durante o exame neurológico. Uma imagem focada é projetada na retina depois que sua luz passa pela córnea, pupila, lente e corpo vítreo. A projeção está de cabeça para baixo e invertida da direita para a esquerda, o que significa que a luz que entra do campo temporal inferior da visão atinge o quadrante nasal superior da retina. As células fotosensitivas da retina respondem gerando impulsos elétricos, que são retransmitidos ao nervo óptico e passados para o córtex visual através dos tratos ópticos. Os cortices visuais direito e esquerdo processam imagens que entram nos campos visual esquerdo e direito, respectivamente.

Figure 1
Figura 1. Anatomia do Olho. Um diagrama mostrando uma visão sagital do olho humano com as estruturas rotuladas.

Figure 2

Figura 2. Músculos do Olho. Um desenho animado mostrando uma visão frontal do olho humano e dos músculos extraoculares (rotulados).

Procedure

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1. Visão

A acuidade visual é registrada como dois números (por exemplo,20/40 corrigidos). O número superior indica a distância que o paciente ficou do gráfico (20 pés), e o número inferior indica a distância a partir da qual uma pessoa com visão normal (20/20) poderia ver a menor linha de impressão lida com precisão pelo paciente (40 pés com óculos). Nos EUA, um paciente com visão de 20/200 ou pior é considerado legalmente cego.

  1. Se disponível, use um gráfico Snellen bem iluminado e montado na parede.
  2. Posicione o paciente a 20 pés do gráfico com óculos de não leitura (se normalmente utilizados).
  3. Faça com que o paciente cubra um olho com um cartão, e peça ao paciente para ler a menor linha de impressão possível; dar crédito por identificar corretamente metade ou mais das letras.
  4. Regisso recorde a acuidade visual indicada ao lado desta linha, observando se foi com correção ou não.
  5. Repita com o outro olho.
  6. Se um gráfico montado na parede não estiver disponível, realize o mesmo procedimento com um cartão especialmente projetado, o paciente pode manter 14 polegadas de distância (Figura 4), que simula a visão de um gráfico de Snellen a 20 pés de distância. O cartão também pode ser usado para testar presbitopia, ou deficiente perto da visão, comum em pessoas quando atingem a meia-idade; na presbitopia, a visão melhora quando o cartão é mantido mais longe.
  7. Na ausência de um gráfico ou cartão, tela para acuidade visual usando qualquer impressão fina.
  8. Visão periférica.
    1. Comece pedindo ao paciente para usar os dois olhos para olhar para seus olhos sem olhar para outro lugar.
    2. Coloque as mãos, com dois dedos levantados, lateralmente para os ouvidos do paciente, cerca de 2 pés de distância.
    3. Mova os dedos e traga-os lentamente para a frente, curvando-se ligeiramente para dentro em direção ao centro da visão.
    4. Peça ao paciente para lhe dizer quando o movimento de seus dedos pode ser visto na periferia. Normalmente, isso ocorre quando seus dedos estão mesmo com as têmporas do paciente ou cerca de 90° do centro de olhar de ambos os lados.
    5. Aumente a precisão deste exame movendo lentamente um pino de 5 mm, de tampa vermelha para dentro, ao longo das linhas projetando-se dos quatro cantos do campo visual do paciente, observando quando o paciente pode ver pela primeira vez a cor em cada um dos quatro quadrantes.

2. Inspeção ocular

  1. Fique na frente do paciente e peça ao paciente para olhar diretamente para você.
  2. Observe os olhos para qualquer assimetria ou saliências.
  3. Inspecione as sobrancelhas quanto à escassez ou escamosa e as pálpebras para fechamento adequado, ptose, entropion, ectropion, retração, descoloração, lesões, inchaço, massas ou descarga.
  4. Verifique se há secura ou rasgo excessivo, e examine a glândula lacrimal e saco para inchaço ou ternura.
  5. Exponha a conjuntiva e a esclera fazendo com que o paciente olhe para cima enquanto puxa suavemente para baixo nas tampas inferiores com os polegares. Nota cor, dilatações vasculares, nódulos, inchaço ou descarga.
  6. Brilhe uma penlight obliquamente através da córnea, observando qualquer irregularidade superficial ou opacidades. Inspecione a íris em busca de anéis, sombras ou injeção ciliar, e inspecione as lentes para opacidades.
  7. Inspecione as pupilas para obter seu tamanho, forma e simetria. As pupilas normalmente têm 3-4 mm de diâmetro. Na anisocoria,os diâmetros da pupila são desiguais em pelo menos 4 mm. Os termos miose e midriase referem-se a pupilas anormalmente constritos ou dilatadas, respectivamente.
  8. Que os pacientes olhem para uma luz de penlight mantida a cerca de 20 cm de distância. Observe a posição das reflexões da córnea, que devem ser simetricamente localizadas apenas nasal ao centro das pupilas.
  9. Verifique se há reação pupilar à luz, pedindo ao paciente para olhar para a distância em uma sala ligeiramente escurecida. Observe a pupila direita do paciente enquanto balança a luz da luz da direita para a esquerda através do olho direito do paciente. Deve constrição. Agora, faça a mesma manobra enquanto observa os dois olhos, tomando cuidado para não permitir que nenhuma luz caia no olho esquerdo do paciente. Ambas as pupilas devem constrição consensual. Repita este teste para o olho esquerdo.
  10. Examine o movimento extraocular pedindo ao paciente para olhar para o seu dedo indicador e segui-lo enquanto você traça a forma de um grande "H" a uma distância confortável em plena luz. Certifique-se de que a cabeça do paciente permaneça parada. Ambos os olhos devem se mover simetricamente através de todas as direções cardeais do olhar.
  11. Segure momentaneamente o olhar do paciente para as posições superiores extremas, laterais, e observe para o nistagmo,que aparece como oscilações rítmicas involuntárias dos olhos.
  12. Verifique se há defasagem da tampa procurando por uma borda anormal de esclera sobre a íris no olhar descendente.
  13. Por fim, que o paciente olhe para o seu dedo enquanto se move em direção à ponte do nariz do paciente, e observe a convergência igual dos olhos mediadamente e igual constrição pupilar.
  14. Se as pupilas não reagirem, segure o dedo a cerca de 10 cm de distância e peça ao paciente para olhar alternadamente para o seu dedo e para a distância além dele. As pupilas devem se restringir enquanto estão focadas no seu dedo.

Exames oculares periódicos - como parte da atenção à saúde preventiva - permitem um diagnóstico precoce de várias condições oculares, sendo útil para monitorar o desenvolvimento ocular em crianças. Muitas doenças sistêmicas e processos patológicos no sistema nervoso têm manifestações oculares. Um exame ocular minucioso pode revelar sinais de condições emergentes potencialmente cegantes que requerem tratamento imediato.

Neste vídeo, vamos primeiro revisar brevemente a anatomia e fisiologia de um olho, que será seguida por uma demonstração dos dois primeiros aspectos dos testes de avaliação ocular-visão e inspeção orbital. O terceiro exame oftalmológico de aspecto será abordado em um vídeo separado desta coleção.

Vamos começar por uma breve revisão da anatomia e fisiologia de um olho. O olho humano tem uma estrutura complexa. Anteriormente, as pálpebras protegem um globo ocular. Normalmente, quando o olho está aberto, a tampa superior repousa ligeiramente acima da íris e não cobre a pupila, enquanto a tampa inferior fica abaixo da íris. A camada externa do olho, a esclera, normalmente aparece branca ou ligeiramente polida na cor. O aparecimento de membrana conjuntiva-a transparente que cobre a esclera anterior e as pálpebras internas é um indicador sensível da doença ocular, como infecções e inflamação. A glândula lacrimal produtora de lágrimas está acima e lateral ao olho.

Uma seção sagital através do olho revela a córnea; a íris, que envolve o aluno; a lente; o corpo ciliar; as camadas externas, incluindo a esclera e o coroide; a retina mais interna; e o humor aquoso e vítreo. À medida que a luz passa sequencialmente através da córnea, pupila, lente e corpo vítreo, uma imagem focada é projetada na retina. A projeção está de cabeça para baixo e inverteda da direita para a esquerda. As células fotosensitivas da retina respondem gerando impulsos elétricos, que são retransmitidos ao nervo craniano II, o nervo óptico, e passam pelos tratos ópticos até o córtex visual nos lobos occipitais do cérebro.

O nervo óptico também constitui os membros diferentes dos circuitos para o reflexo da luz pupilar e a acomodação das lentes. Os sinais eferentes para essas respostas são transmitidos aos músculos da íris e do corpo ciliar pelo nervo craniano III, o nervo oculomotor. O nervo craniano III também inerva o músculo levator palpebrae superioris que eleva a pálpebra superior. A disfunção dos músculos das pálpebras ou sua oferta nervosa pode levar à blefaroptose ou "pálpebras caídas", também referida como ptose.

A estabilidade dos olhos e os movimentos nas seis direções cardeais do olhar resultam da ação coordenada dos seis músculos extraoculares: os músculos oblíquos superiores e inferiores, e os músculos reto superior, inferior, lateral e medial, que são inervados pelos nervos cranianos III, IV e VI. Assim, a avaliação das respostas pupilares e movimentos extraoculares fornece ao médico as pistas sobre o funcionamento e integridade dos componentes oculares, dos músculos extraoculares e das vias neuronais que controlam essas estruturas.

Agora que revisamos brevemente a anatomia básica e a fisiologia do olho, vamos discutir os passos envolvidos no teste da acuidade visual e da visão periférica.

A acuidade visual é melhor testada usando um gráfico Snellen bem iluminado e montado na parede. Posicione o paciente a cerca de 20 pés do gráfico. Solicite que usem óculos sem leitura, se normalmente usados. Peça ao paciente para cobrir um olho com um cartão e, em seguida, ler a menor linha de impressão possível. Dê crédito por identificar corretamente metade ou mais das letras e registe a acuidade visual como os dois números localizados ao lado da linha de impressão, e note se foi com a correção ou não. O número superior indica que a distância no ft do paciente ficou do gráfico e o número inferior indica a distância a partir da qual uma pessoa com visão normal poderia ler a linha de impressão correspondente com precisão. Repita o teste com o outro olho.

Se um gráfico montado na parede não estiver disponível, realize o mesmo procedimento com um cartão especialmente projetado que o paciente pode manter a 14 polegadas de distância. Esta carta simula a visão de um gráfico de Snellen a 20 pés de distância e é frequentemente usado para testar para presbitopia, ou deficiente perto da visão, o que é comum em pessoas à medida que atingem a meia-idade. Mudanças associadas à idade da lente fazem com que os olhos percam gradualmente sua capacidade de se concentrar em objetos próximos. Na presbitopia, a visão pode melhorar quando o cartão é mantido mais longe.

Em seguida, realize testes de visão periférica. Comece pedindo ao paciente para olhar para seus olhos com os dois sem olhar para outro lugar. Coloque as mãos, cada uma com dois dedos levantados, lateralmente para as orelhas do paciente a cerca de 2 pés de distância. Mova os dedos e leve-os lentamente para a frente, curvando-se ligeiramente para dentro em direção ao centro da visão e peça ao paciente para lhe dizer quando eles vêem o movimento de seus dedos em sua periferia. Normalmente, isso ocorre quando seus dedos estão mesmo com as têmporas do paciente ou cerca de 90° do centro de olhar de ambos os lados. Pode-se aumentar a precisão deste exame com a ajuda da caneta de tampo vermelho. Começando em um ponto fora da visão do paciente, mova-o lentamente para dentro, seguindo um arco em direção ao nariz do paciente. Sequencialmente, repita isso dos quatro cantos do campo visual do paciente. Note quando eles podem ver pela primeira vez a cor, que normalmente está a 90 graus do centro do olhar.

Em seguida, discutiremos como realizar a inspeção e palpação de estruturas oculares externas, como avaliar as respostas pupilares e, finalmente, como testar os movimentos oculares normais e patológicos.

Lave bem as mãos antes de fazer qualquer contato com os olhos do paciente. Fique na frente do paciente e peça para olharem diretamente para você. Inspecione os olhos em busca de assimetria e saliências. Inspecione as sobrancelhas quanto à escassez ou escamosa. Em seguida, o paciente feche suavemente os olhos e inspecione as pálpebras para fechar adequadamente, ptose, lesões, inchaço, massas ou alta. Com os olhos reabertos, observe cuidadosamente para ressecamento ou rasgo excessivo. Inspecione e palpe as glândulas lacrimais laterais e sacos lacrimais medial para inchaço ou ternura. Em seguida, puxe suavemente para baixo nas tampas inferiores com os polegares e peça ao paciente para olhar para cima para expor a conjuntiva e esclera. Observe a cor e verifique se há dilatações vasculares, nódulos, inchaço ou descarga. Lembre-se, icterícia primeiro apresenta como um amarelamento da esclera.

Brilhe uma penlight obliquamente através da córnea, observando qualquer irregularidade superficial ou opacidades. Simultaneamente, inspecione a íris em busca de anéis, sombras ou injeção ciliar, e a lente para opacidades. Além disso, inspecione os alunos para seu tamanho, forma e simetria. As pupilas normalmente têm 3-4 mm de diâmetro. Na anisocoria, os diâmetros da pupila são desiguais em pelo menos 4 mm. Na mose, eles são anormalmente constritos, enquanto na micose, eles são significativamente dilatados. Em seguida, o paciente olhar para uma penlight realizada cerca de 20 cm de distância. Observe a posição das reflexões córneas, que devem ser simetricamente localizadas apenas nasally para o centro das pupilas.

Para testar a reação pupilar, a sala precisa ser um pouco escurecida. Peça ao paciente para olhar para a distância. Gire a penlight nasally através do olho direito do paciente enquanto observa a pupila certa. Normalmente, deve restringir. Agora, repita a mesma manobra enquanto observa os dois olhos, tomando cuidado para não permitir que nenhuma luz caia no olho esquerdo do paciente. Ambas as pupilas devem constrição consensual. Repita este teste para o olho esquerdo. Ligue as luzes da sala para o resto do exame.

Examine o movimento extraocular pedindo ao paciente para manter a cabeça parada e siga o dedo indicador com os olhos enquanto traça a forma de um grande "H" a uma distância confortável. Observe os olhos do paciente movendo-se nas seis direções cardeais, observando qualquer assimetria. O movimento anormal dos olhos pode indicar lesões que afetam os nervos cranianos III, IV e VI, que inervam os músculos extraoculares. Então, tenha o paciente olhando para o seu dedo enquanto ele se move em direção à ponte de seu nariz, e observe a constrição pupilar igual e a convergência dos olhos mediadamente. Se as pupilas não reagirem, segure o dedo a cerca de 10 cm de distância e peça ao paciente para olhar alternadamente para o seu dedo e para a distância além dele. As pupilas devem se restringir enquanto estão focadas no seu dedo.

Em seguida, mova o dedo na direção horizontal e vertical e segure momentaneamente o olhar do paciente para as posições superiores extremas e laterais. Ao fazê-lo, observe para o nystagmus-uma oscilação rítmica involuntária dos olhos - que pode ser vista em distúrbios cerebelares e vestibulares. Alguns movimentos de espancamento lateralmente é normal. Por fim, verifique se há "lid lag". Peça ao paciente para olhar para baixo e procurar uma borda anormal de esclera sobre a íris no olhar para baixo. Isso pode ser visto no hipertireoidismo descontrolado, juntamente com a saliência visível dos olhos.

Você acabou de ver o vídeo do JoVE no exame ocular. Agora você deve ter uma compreensão básica da anatomia e fisiologia do olho, bem como dos passos essenciais dos testes visuais e inspeção ocular. Como sempre, obrigado por assistir!

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Applications and Summary

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Muitas patologias sistêmicas e oculares possuem manifestações que podem ser identificadas durante um exame ocular. Testes simples de acuidade visual com um gráfico de Snellen, ou um substituto adequado, permite a triagem para miopia e presbitopia - deficientes de visão distante e próxima, respectivamente. Limitações na visão periférica levantam a possibilidade de glaucoma, bem como outras condições graves, e devem sempre solicitar uma avaliação oftalmológica. O inchaço localizado das pálpebras geralmente resulta de sties infectados ou chalazions nodulares causados por glândulas obstruídas. A palidez conjuntivista pode ser um sinal de anemia, enquanto a hiperemia e a descarga sugerem conjuntivite. Uma área indolor, localizada e homogênea de vermelhidão esclera sugere uma hemorragia subconjuntante. Um olho vermelho agudamente doloroso com injeção ciliar ao redor da íris pode indicar lesão ou infecção corneal, irite aguda ou glaucoma de fechamento de ângulo agudo, tudo exigindo avaliação oftalmológica urgente. Icterícia apresenta-se pela primeira vez como um amarelamento da esclera. Saliência ocular e defasagem da tampa são sinais tardios de hipertireoidismo de longa data. Anisocoria, ou pupilas desiguais, podem ser causadas por traumatismo craniano, glaucoma ou interrupções no fornecimento simpático ou parassimpático do nervo para as íris através do nervo craniano III. Os distúrbios de desenvolvimento geralmente explicam o olhar disconjugado na infância, enquanto as paralisias nervosas cranianas adquiridas de infecções, doenças neurológicas ou traumas tendem a ser a causa em adultos. Ptosis geralmente resulta de uma paralisia do nervo craniano III, e o nistagmo é visto em distúrbios cerebelares e vestibulares.

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Transcript

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