Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

نهج تدريجي مبسط لتوجيه الصدى أثناء إصلاح الصمام التاجي عن طريق الجلد

Published: October 16, 2021 doi: 10.3791/62053
Automatic Translation
1, 1, 1, 1, 1
1Department of Internal Medicine/Cardiology, BG Klinikum Unfallkrankenhaus Berlin

Summary

يقدم هذا البروتوكول بالتفصيل كيفية تنفيذ التوجيه صدى القلب في الوقت الحقيقي أثناء إصلاح الصمام التاجي عبر القسطرة. يتم وصف الآراء الأساسية والقياسات اللازمة لكل مرحلة من مراحل الإجراء.

Abstract

إعادة بناء الصمام التاجي عن طريق الجلد من الحافة إلى الحافة هو علاج آمن وراسخ للنرج التاجي الشديد الأعراض في المرضى الذين يعانون من مخاطر جراحية عالية. التوجيه صدى القلب بالإضافة إلى التنظير هو المعيار الذهبي وينبغي أن يتم ذلك باستخدام تقنية موحدة.

توضح هذه المقالة دليل صدى القلب خطوة بخطوة بما في ذلك وجهات النظر والقياسات بالإضافة إلى تسليط الضوء على الصعوبات المحتملة التي قد تنشأ أثناء الإجراء.

توفر هذه المقالة طرق عرض مفصلة وزمنية لتخطيط صدى القلب لكل خطوة من خطوات الإجراء، وخاصة التفضيلات بين التصوير ثلاثي الأبعاد و2D. إذا لزم الأمر، يتم وصف موجة النبض، موجة مستمرة وقياسات دوبلر اللون. وعلاوة على ذلك، وبما أنه لا توجد توصيات رسمية بشأن تحديد كمي للنشارة التاجية أثناء إجراء الإصلاح من الحافة إلى الحافة عن طريق الجلد، تدرج المشورة أيضا بشأن القياس الكمي للصدى بعد الإمساك بالمنشورات التاجية وبعد نشر الأجهزة. بالإضافة إلى ذلك ، تتناول المقالة وجهات نظر صدى القلب الهامة لمنع المضاعفات المحتملة والتعامل معها أثناء الإجراء.

التوجيه صدى القلب أثناء إصلاح الصمام التاجي عبر القسطرة إلزامي. النهج المنظم يحسن التعاون بين التدخل والصور ولا غنى عنه لإجراء آمن وفعال.

Introduction

قلس التاجي (MR) هو ثاني أكثر المؤشرات شيوعا لجراحة الصمام في أوروبا1. دون علاج، فإنه قد يؤدي إلى قصور القلب الحاد وانخفاضنوعيةالحياة 2،3،4. إصلاح الصمام التاجي عن طريق الجلد (PMVR) هو تقنية تعتمد على القسطرة ، والتي تحاكي الطريقة الجراحية غرزة Alfieri لإصلاح التاجي من خلال ربط الاسكالوب A2 و P25. للمرضى الذين يعانون من مخاطر جراحية عالية، وهذه التقنية تقدم نهج طفيفة التوغل لعلاج شديد MR. البيانات من العديد من السجلات والتجارب أظهرت أن الإجراء MitraClip، وهو علاج إصلاح الصمام التاجي عبر القسطرة، هو وسيلة فعالة وآمنة6،7،8،9. في عام 2019 ، تم طرح جهاز مماثل ، نظام إصلاح صمام باسكال عبر القسطرة ، في السوق. وقد أظهرت جدوى وسلامة مقبولة في علاج المرضى الذين يعانون من شديد MR10. تعتمد مدة ونجاح PMVR على مهارة المشغل وخبرتهالفردية 11. على النقيض من التقنيات الأخرى عن طريق الجلد ، مثل الاستبدال عبر الصمام عن طريق الجلد (TAVR) ، والذي يمكن القيام به مع التنظير الفلوري فقط ، يتطلب PMVR توجيه صدى القلب12،13.

توضح هذه المقالة خطوة بخطوة نهج صدى القلب أثناء PMVR، بما في ذلك القياسات والاقتراحات للقياس الكمي داخل المؤسسة لل MR ووجهات النظر الهامة لمنع المضاعفات المحيطة بالجسم.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

ويتبع البروتوكول المبادئ التوجيهية للجنة أخلاقيات البحوث البشرية التابعة لمؤسستنا.

1. التقييم قبل التدخل

  1. استبعاد الانصباب التامور قبل ثقب عبر الصفاليب. إذا كان هناك انصباب صغير في التامور، فقيس أقصى مساحة صدى انبساطية في عرض رباعي الدوائر (4Ch) مع التركيز على البطين الأيمن (RV)، وعرض تدفق تدفق البطين الأيمن في منتصف المريء، وعرض المحور الطويل (LAX).
  2. تقييم نمط التدفق الوريدي الرئوي مع دوبلر موجة النبض (PW) في الوريد الرئوي العلوي الأيسر (LUPV) واستبعاد تشكيل الجلطة في الزائدة الأذينية اليسرى (LAA). إظهار عرض المحور القصير (SAX) مع التركيز على LAA، ثم الاجتياح في 40-60 درجة وتدوير المسبار عكس اتجاه عقارب الساعة لإظهار LUPV. تقييم التدفق في الوريد الرئوي العلوي الأيمن (RUPV) عن طريق التجتاح عند 90-110 درجة (الشكل 1 والشكل التكميلي 1).

Figure 1
الشكل 1: تعديل عرض ساكس: PW تدفق في الوريد الرئوي العلوي الأيسر الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

  1. ضمان أن تكون الحالة الديناميكية هي نفسها خلال التقييم قبل وبعد الإجراءات.
    ملاحظة: بما أن مرض MR هو مرض صمام ديناميكي، فقد يبدو قلس أقل حدة تحت التخدير العام. في هذه الحالة، استشر المشغل وزيادة التحميل التالي و/أو التحميل المسبق.
  2. العثور على أفضل عرض بين اللجان (50-70 درجة). اتخاذ عرض عمودي (X-الطائرة) في الأجزاء الثلاثة مع وبدون دوبلر اللون وقياس طول النشرة التاجية الخلفية (PML). ثم تحقق من مورفولوجيا النشرة مرة أخرى(الشكل 2 والشكل التكميلي 2).

Figure 2
الشكل 2: 2D عرض ثنائية السطح من MV مع دوبلر اللون: طائرة القصور الوسيط الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

  1. تقييم تدرج الضغط الإرسالي مع دوبلر الموجة المستمر (CW) في عرض المحور الطويل (120-140 درجة).
    ملاحظة: متوسط ضغط الانحدار (MPG) > 5 مم زئبق هو بطلان نسبي لPMVR.
  2. خذ مجموعة بيانات ثلاثية الأبعاد مع دوبلر ملون أو صورة تكبير واسعة القطاع مع اللون وقياس العقد 3D-vena (3D-VCA) (الشكل 3).

Figure 3
الشكل 3: إعادة بناء متعدد الكواكب من مجموعة البيانات 3D مع دوبلر اللون: 3D-Vena contracta الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

  1. بدون لون، استخدم وحدة التخزين ثلاثية الأبعاد لقياس منطقة الصمام التاجي (MVA)(الشكل التكميلي 3).
    ملاحظة: منطقة <4 سم 2 هو بطلان نسبي، وهي منطقة <3 سم 2 موانع مطلقة لتنفيذ الإجراء. خلاف ذلك تقييم MVA في عرض SAX القاعدية عبر الغاز.
  2. إظهار الرؤية الأذينية الجراحية ثلاثية الأبعاد (الصمام الأبهري في الساعة 12) للصمام التاجي.
    ملاحظة: يتم تسمية شرائح الصمام "الجانبية" للشرائح 1 و "وسيط" للشرائح 3. تسلسل الأجزاء في وجه الوجه وجه الجراحية، هو عكس التسلسل في عرض commissural. إجراء دوران 180 درجة باتجاه عقارب الساعة في عرض 3D en-face الجراحية (الصمام الأبهري في الساعة 6)، التي سوف تؤدي إلى تسلسل متساو من القطع في كلا الرأيين(الشكل 4 والشكل 5).

Figure 4
الشكل 4: صورة تكبير القطاع الواسع: عرض الأذين الجراحي ثلاثي الأبعاد (الصمام الأبهري في الساعة 12) يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

Figure 5
الشكل 5: قطاع واسع صورة التكبير : 3D عرض الأذينية en-face (الصمام الأبهري في الساعة 6) الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

  1. وأخيرا، تأخذ وجهة نظر ثنائية (90-110 درجة) مع X-الطائرة، لإظهار الصمام الأبهري (AV)، لثقب عبر الصفاز.

2. الاستراتيجية

  1. ناقش الاستراتيجية مع المشغل قبل إدخال القسطرة الإرشادية القابلة للتوجيه (SGC) ونظام توصيل القصاصات (CDS) في الأذين الأيسر.
    1. تقييم استراتيجية جهاز واحد إذا كان فتحة < 1 سم واسعة ووضع مقطع مباشرة فوق طائرة قلس إذا كان فتحة دائرية.
    2. تقييم زرع ≥ 2 مقاطع في حالة الطائرات الكبيرة بيضاوي الشكل أو متعددة. زرع الجهاز بدءا medially من فتحة قلس، كما وضع جهاز ثان غالبا ما يكون أسهل عندما تم زرع الأول بهذه الطريقة، بدلا من بعد البدء أفقيا(الشكل التكميلي 4).

3. ثقب عبر الصفا

  1. إظهار طريقة عرض ثنائية مع طريقة عرض SAX. تأكد من أن المركبات مرئية، لتجنب الإصابة الأبهري.
  2. تأكد من أن موقع ثقب متفوقة قليلا والخلفية (الشكل 6).

Figure 6
الشكل 6: 2D عرض ثنائية السطح: ثقب عبر الصفاز يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

  1. اختيار ارتفاع ثقب من 4-5 سم في حالة MR التنكسية (على سبيل المثال، التدلي) و > 3.5 في MR. وظيفية تجنب ovale foramen براءة اختراع، كما دخول هو الآن الأمامي جدا.
  1. بمجرد أن تؤدي الإبرة المتحولة إلى خيمة الحاجز الصناعي ، قم بقياس ارتفاع الثقب في عرض 4Ch في منتصف السجام(الشكل التكميلي 5).
    ملاحظة: في المرضى الذين يعانون من الأذينين كبيرة، إذا كان موقع ثقب الخلفي جدا لا يمكن تصور الخيام في عرض 4Ch. في هذه الحالة، الرجعية وإدراج التحقيق أعمق في المريء.
  2. بعد ثقب عبر الصفاز، تستبعد دائما الانصباب التامور في عرض 4Ch.
  3. إظهار طريقة عرض SAX مع التركيز على LAA والوريد الرئوي لتصور دخول سلك التوجيه المتصلب إلى LUPV.

4. إدخال SGC في لوس انجليس

  1. تصور الخيام والتقدم من SGC مع الموسع في عرض ساكس مع تخطيط القلب 2D المستمر والتوجيه بالمنظار لتجنب الإصابات في الجدار الأذيني الأيسر.
    ملاحظة: يتم تعريف طرف SGC بواسطة حلقة مزدوجة ساطعة وصدى(الشكل التكميلي 6).
  2. إظهار عامل العرض SAX وعرض ثنائي الميكافال (90-120 درجة) لوضع SGC في اتجاه البطين الأيسر (LV).

5. النهوض CDS في لوس انجليس

  1. اتخاذ حجم 3D بما في ذلك الحاجز interatrial، والتلال الجانبية اليسرى وMV وضمان أن الحافة الجانبية اليسرى مرئية لأن نتوء CDS شائع(الشكل 7).

Figure 7
الشكل 7: قطاع واسع صورة التكبير : SGC في لوس انجليس بما في ذلك الحاجز interatrial ، والتلال الجانبية اليسرى وMV يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

  1. خلاف ذلك اختيار وجهة نظر ساكس وعرض LAX (X-الطائرة) لضمان، CDS ليس لديها اتصال مع التلال والجدار لوس انجليس.
    ملاحظة: قد يطلب المشغل من المصور إظهار الحاجز الصناعي وسحب SGC بضعة ملليمترات لتجاوز الحافة. إذا كان لا يمكن تصور الحلقة المزدوجة في 3D، قم بالتبديل إلى 2D وعرض SGC في طريقة عرض SAX.
  1. تأكد من أن CDS يتم وضعه عموديا على خط coaptation لضمان مسار الصحيح.
    1. إظهار طريقة العرض بين اللجان في 2D في ca. 60° لعرض الوسيطة - الطائرة الجانبية وعرض LAX في 120-140 درجة لتحديد الأمامي - الطائرة الخلفية من MV (الشكل التكميلي 7).
    2. بدلا من ذلك تحسين المواضع الوسيطة، الجانبية، الأمامية والخلفية للCDS في عرض 3D en-face(الشكل التكميلي 8).

6. اتجاه الجهاز فوق وتحت MV

  1. خذ عرض الوجه الخارجي ثلاثي الأبعاد لإظهار وضع عمودي للذراعين إلى خط ال coaptation.
    1. في حالة سوء نوعية الصورة ، وتظهر وجهة نظر بين اللجان جنبا إلى جنب مع عرض LAX(الشكل 8 والشكل 9).

Figure 8
الشكل 8: 2D عرض ثنائية الكواكب من MV: تحديد المواقع للجهاز عبر الصمام التاجي الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

Figure 9
الشكل 9: صورة تكبير القطاع الواسع: تحديد موضع الجهاز فوق الصمام التاجي يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

ملاحظة: تكون أذرع القصاصة مرئية فقط في طريقة عرض LAX.

  1. ضبط زاوية العرض بين اللجان للأجهزة ذات الموضع المتوسط والاحتيادي لتصور الطول الكامل لكلا الذراعين. الاجتياح في كاليفورنيا 30-45 درجة للأجهزة ذات الموضع المتوسط وكاليفورنيا 70-90 درجة للأجهزة الموضعية.
  1. اختر وجهة النظر المشتركة بين اللجان جنبا إلى جنب مع وجهة نظر LAX لتصور تقدم CDS في LV.
  2. تأكد من وضع CDS على بعد بضعة ملليمترات فقط تحت MV.
  3. تحقق في عرض 3D en-face أن أذرع القصاصة لا تزال في الوضع المخطط له ، حيث أن دوران المقطع أثناء عبور الصمام متكرر.
    ملاحظة: إذا تم تغيير موضع الأسلحة مقطع، في اتجاه عقارب الساعة أو دوران عكس عقارب الساعة سيتم تنفيذ للحصول على استيعاب متماثل. كن حذرا خلال هذه المناورة لتقليل التشابك وتري ودون وتري.
  4. إذا كان من الضروري إعادة توجيه الجهاز الإجمالي، إظهار طريقة العرض بين اللجان مع X-plane لتصور انعكاس القصاصة التي سيتم استردادها في لوس أنجلوس.

7. استيعاب المنشورات التاجية وتقييم MR قبل وبعد نشر مقطع

  1. تسجيل استيعاب المنشورات في وجهة النظر بين اللجان جنبا إلى جنب مع وجهة نظر LAX (X-الطائرة) أو في عرض LAX فقط(الشكل التكميلي 9).
  2. اطلب من طبيب التخدير إجراء مناورة لالتقاط الأنفاس للحد من التحول أثناء التهوية وتسهيل استيعاب المنشورات.
  3. ضمان التصور المستمر لإدراج المنشورات لتجنب تدحرج المنشورات أو الوتر.
    ملاحظة: قد يؤدي الإمساك بنشرة ملفوفة أو وتر إلى مفرزة نشرة جزئية و/أو تفاقم MR.
  4. تقييم دقيق للحد من قلس قبل نشر مقطع. تأكد من تحليل المشغل والصور لهذه الخطوة الحاسمة.
    1. تدوير التحقيق TEE بشكل متوسط ولاحقا إلى مقطع أو استخدام X-الطائرة مع دوبلر اللون للعثور على طائرات غريب الأطوار قريبة من مقطع(الشكل التكميلي 10).
      ملاحظة: بسبب التظليل artifacts بسبب قد يحدث underestimation CDS من MR. أدخل المسبار أعمق في المريء أو أظهر المنظر عبر الغاز لتصور الطائرات المتبقية غير المقصورة دون التظليل.
    2. تقييم تدفق PW في الأوردة الرئوية.
      ملاحظة: إذا تغير انعكاس تدفق انقباضي سابق إلى نمط سائد انقباضي، فمن المحتمل حدوث انخفاض ذي صلة.
    3. قياس MPG عبر الصمام التاجي.
      ملاحظة: تدرج > 5 ملم زئبق هو بطلان نسبي لنشرالقصاصة (الشكل التكميلي 11 والشكل التكميلي 12).
    4. استخدم طريقة عرض 3D en-face ل MV أو عرض SAX عبر الغاز ل MV لإظهار الفتحة المزدوجة(الشكل 10).

Figure 10
الشكل 10: صورة تكبير قطاع واسع: فتحة مزدوجة من MV بعد نشر الجهاز الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

  1. وأخيرا، إذا كانت النتيجة مرضية، تحقق من إدراج النشرة في 2D.
  1. بعد تحرير القصاصة من CDS، كرر الخطوات الخمس الأخيرة.
    ملاحظة: بسبب التوتر في النظام على MV، قد تتفاقم الطائرات القصور المتبقية بعد الإفراج عن الجهاز.
  2. إظهار عندما يتم استرداد طرف قسطرة التسليم من SGC في عرض LAX مع X-الطائرة والتأكد من أن ارتفاع يتجنب الاتصال مع لوس انجليس (الشكل التكميلي 13).

8. التقييم النهائي MR

  1. إظهار طريقة العرض بين اللجان مع دوبلر اللون في تركيبة مع الطائرات X عمودي في الطائرات القصور المتبقية إذا كان موجودا.
  2. حساب 3D-VCA في وحدة تخزين ثلاثية الأبعاد. ملاحظة: عادة لا تكون الفتحات في نفس المستوى. في هذه الحالة قياس القياسات المنفصلة لكل فتحة في الطائرات المناسبة (الشكل التكميلي 14).
  3. تقييم مرة أخرى تدفق الوريد الرئوي ومتوسط الانحدار عبر الصمام التاجي.
    ملاحظة: قد يكون رصد ضغط LA المستمر أداة مفيدة أثناء إصلاح الصمام التاجي عبر القسطرة.
  4. وأخيرا، إظهار عرض 3D en-face من الصمام التاجي.

9. زرع أجهزة إضافية

  1. ضمان الحد من MR كافية.
    ملاحظة: إذا كانت النتيجة غير مرضية، قم بتقييم زرع أجهزة إضافية.
  2. تأكد من أن الجهاز الإضافي لا يتصل بالجهاز المزروع الذي يغوص في البطين الأيسر.
    ملاحظة: التنظير الفلوري ضروري لإظهار المسافة الحقيقية بين المقاطع.
  3. إظهار عرض 3D en-face لتصور الخط المفوض، حيث قد يتم تأجيله بعد زرع المقطع الأول.
  4. كرر الخطوات الخمس كما هو موضح في النقطة 7.4 لتقييم MR بعد استيعاب المنشورات مع مقطع إضافي.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

إصلاح الصمام عن طريق الجلد من الحافة إلى الحافة هو بديل لإصلاح الصمام الجراحي أو استبداله في المرضى غير المؤهلين للجراحة مع أعراض شديدة MR. تم التحقيق في التطبيق السريري الأول من MitraClip في الدراسة إصلاح صمام بطانة الأوعية الدموية من الحافة إلى الحافة الأول (ايفرست الأول)14 المحاكمة. وقد أثبتت العديد من التجارب الأخرى فعالية الإجراء مع تحسن الأعراض وكذلك انخفاض معدلات وفيات المستشفيات والأحداث الضائرة (ACCESS EU, TRAMI, EVEREST II)15,16,17. وقد أدرجت الإجراءات من الحافة إلى الحافة عن طريق الجلد في المبادئ التوجيهية الأوروبية للتدخل في MR18الأولية والثانوية. قارنت تجربتان معشاتان MITRA-FR و COAPT إجراء MitraClip بالعلاج الطبي الأمثل وتحققتا من جدوى هذا التدخل في المرضى الذين يعانون من MR الثانوي. على الرغم من أن MITRA-FR لم تظهر أي فائدة كبيرة لمجموعة MitraClip فيما يتعلق بنقطة النهاية المركبة (وفيات جميع الأسباب وإعادة الاحتياج لفشل القلب) في12 شهرا 19 (الشكل التكميلي 15) ، أظهرت COAPT تفوقا كبيرا على MitraClip من حيث معدلات الوفيات وإعادة التوطين ، مقارنة بالعلاج المحافظ وحده في 24 شهرا20 (الشكل التكميلي 16). بالمقارنة مع المرضى في تجربة COAPT ، كان لدى المسجلين في تجربة MITRA-FR ضرر البطين الأيسر وأقل حدة بسبب استخدام تصنيفات مختلفة ل MR(الشكل التكميلي 17). لتصنيف شديد MR MITRA-FR استخدام المبادئ التوجيهية الأوروبية212012 , في حين استخدمت COAPT المبادئ التوجيهية الأمريكية 2006/200822, والتي قد تفسر النتائج المختلفة التي لوحظت في هاتين المحاكمتين.

منذ عام 2019 ، أصبح جهاز آخر لإصلاح الصمام التاجي عبر القسطرة متاحا. بالمقارنة مع جهاز MitraClip ، يحتوي نظام PASCAL على مجاذيف أوسع. هو يستطيع بشكل مستقل أمسكت منشورات, بما أن الجيل رابعة [ميتراكليب,في الوجود من فاصل مركزية. بعد دراسة متعددة المراكز، والمحتملين، والرصد، وأول رجل في23 ومتعددة المراكز في وقت مبكر من تجربة الجدوى لجهاز إصلاح باسكال عبر القسطر التاجي (دراسة CLASP)، حصل نظام إصلاح PASCAL موافقة علامة CE لعلاج كل من MR الابتدائي والثانوي. وأظهرت دراسة الجدوى المبكرة لنظام إصلاح باسكال البقاء على قيد الحياة وارتفاع معدلات المضاعفات، فضلا عن التحسينات في الوضع الوظيفي ونوعية الحياة(الشكل التكميلي 18). وعلاوة على ذلك، أظهرت دراسة CLASP انخفاضا كبيرا في MR مع هذا الجهاز. وبما أنه لا توجد دراسات مباشرة متاحة حتى الآن، فإن الجهاز المفضل المتعلق بتشريح الصمام (على سبيل المثال، شرائح الفلايل الأكبر، والجزء المتدلي الكبير، والمشقوق، والنشرة الخلفية القصيرة، والتكلس الحلقي التاجي) لم يتم تعريفه بعد. بدأت في عام 2018 تجربة مقارنة مباشرة لمترا كليب مع نظام باسكال (CLASP IID) ومن المتوقع أن يكون تاريخ الانتهاء الأولي المقدر في عام 2023.

ولا يزال يتعين إجراء تقييم نقدي للتقييم صدى القلب ل MR، ولا سيما التقييم الوظيفي.

بسبب هيكلها المعقد ، يتم تغيير MV عن طريق التغييرات الديناميكية24 ويتطلب القياس الكمي للMR فهم تشريح الصمام الطبيعي. تم تحديث المبادئ التوجيهية لتخطيط صدى القلب للقياس الكمي ل قلس فالفر الأصلي في عام 2017. 25 توصية رسمية للقياس الكمي ل قلس الصمام بعد إصلاح الصمام عن طريق الجلد متاحة منذ عام 2019. 26 بسبب التحقق من صحة المفقودين من 2D فينا contracta وEROA في طائرات متعددة، لا ينصح 2D فينا contracta ولا EROA وحجم regurgitant / جزء من قبل بيزا بعد PMVR (الشكل التكميلي 19). تم إدخال عتبات ل3D-VCA لأول مرة واكتسبت 3D-VCA دورا ذا صلة لتحديد كمي ل قلس الصمام الذي يتفوق على طريقة بيزا 2D27،28. يعتمد 3D-VCA بشكل كبير على جودة الصورة الجيدة. لذلك ، لا تزال المعلمات شبه الكمية مثل كثافة الإشارة لوزن CW دوبلر من MR-jet ونمط تدفق الوريد الرئوي ونمط التدفق التاجي ضرورية29.

على الرغم من أن فائدة 3D-VCA لم يتم التحقق منها بالكامل بعد لتقييم MR ، فإن المزيد من تطوير التقنيات ثلاثية الأبعاد من المحتمل أن يحسن قيمتها.

قد تكمل المراقبة الديناميكية الدموية المستمرة تخطيط صدى القلب عبر المريء لتقييم وتحسين إصلاح الصمام التاجي من الحافة إلى الحافة عن طريق الجلد. الدراسات السابقة تثبت قيمة رصد في الوقت الحقيقي للضغط لوس انجليس خلال PMVR30،31،32،33. زيادة في متوسط الضغط الأذيني الأيسر تنبؤية بنتائج سريرية أسوأ في المتابعة على المدى القصير ، مستقلة عن نتائج صدى القلب.

الشكل التكميلي 1: عرض ثنائي الميكافال المعدل: تدفق PW في الوريد الرئوي العلوي الأيمن يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الملف.

الشكل التكميلي 2: عرض ثنائي السطح ثنائي الأبعاد ل MV: طول PML يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.

الشكل التكميلي 3: إعادة بناء متعدد الكواكب لمجموعة البيانات ثلاثية الأبعاد: منطقة الصمام التاجي في 3D يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.

الشكل التكميلي 4: عرض ثنائي السطح ثنائي الأبعاد ل MV مع دوبلر اللون: جهاز مزروع بشكل متوسط وطائرة قصور أفقي متبقية يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الملف.

الشكل التكميلي 5: 4Ch عرض: ثقب الارتفاع الرجاء انقر هنا لتحميل هذا الملف.

الشكل التكميلي 6 عرض ساكس في 2D: SGC مع صدى حلقة مزدوجة مشرق الرجاء انقر هنا لتحميل هذا الملف.

الشكل التكميلي 7: عرض ثنائية السطح ثنائية الأبعاد ل MV: تقدم CDS إلى لوس أنجلوس يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الملف.

الشكل التكميلي 8: صورة تكبير قطاع واسع: تقدم CDS إلى لوس انجليس الرجاء انقر هنا لتحميل هذا الملف.

الشكل التكميلي 9: عرض ثنائي السطح ثنائي الأبعاد ل MV: استيعاب المنشورات يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الملف.

الشكل التكميلي 10: عرض ثنائي السطح ثنائي الأبعاد ل MV مع دوبلر اللون: طائرات القصور المتبقية يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.

الشكل التكميلي 11: LAX في 2D: الانحدار ضغط الإرسال قبل نشر الجهاز الرجاء انقر هنا لتحميل هذا الملف.

الشكل التكميلي 12: عرض بين اللجان في 2D: الانحدار الضغط الإرسالي بعد نشر الجهاز الرجاء انقر هنا لتحميل هذا الملف.

الشكل التكميلي 13: عرض ثنائي السطح ثنائي الأبعاد ل MV: تلميح قسطرة التوصيل يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الملف.

الشكل التكميلي 14: إعادة بناء متعدد الكواكب لمجموعة البيانات ثلاثية الأبعاد مع دوبلر اللون: 3D-VCA بعد نشر الجهاز يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.

الشكل التكميلي 15: MITRA-FR Trial: تقديرات كابلان ماير للبقاء على قيد الحياة دون حدث النتيجة الأولية يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.

الشكل التكميلي 16: تجربة COAPT: نقاط نهاية الفعالية والسلامة الأولية والموت يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.

الشكل التكميلي 17: MITRA-FR مقابل COAPT: أوجه التشابه والاختلاف بين MITRAFR و COAPT فيما يتعلق بالخصائص الأساسية لفئات الدراسة يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.

الشكل التكميلي 18: دراسة CLASP: التحليلات الوظيفية والسريرية المقترنة في خط الأساس و 30 يوما لنظام إصلاح الصمام عبر القسطرة PASCAL يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.

الشكل التكميلي 19: إرشادات لتقييم قلس فالفولار بعد إصلاح الصمام أو استبداله عن طريق الجلد التكميلي: المعلمات صدى القلب والتعليقات ذات الصلة في تقييم شدة MR مع TTE بعد تدخلات MV عبر القسطرة يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

صدى التوجيه لPMVR هو وسيلة آمنة. قد تحدث مضاعفات بسبب تخطيط صدى القلب ولكن نادرا ما تؤدي إلى أضرار كبيرة. ومع ذلك ، فإن الآفات المريء ممكنة بعد إجراء تخطيط صدى القلب عبر المريء. يتم تقليل هذا الحدوث مع أقصر مدة التدخل34. على العكس من ذلك ، يتم وصف العديد من المضاعفات المرتبطة بإصلاح الصمام التاجي عبر القسطرة من الحافة إلى الحافة35،36. النزيف الكبير هو المضاعفات الرئيسية الأكثر شيوعا ونقل الدم بعد إجراءات صمام عبر القسطرة ارتبطت بقوة مع وفيات37. تامباد التامباد التامور نادر وقد يحدث خلال عدة خطوات من الإجراء. الحذر أثناء ثقب عبر الصفاز، وإدخال SGC في الأذين الأيسر واسترجاع SGC-تلميح بعد نشر مقطع يقلل من احتمال حدوث هذه المضاعفات التي تهدد الحياة. معدلات المضاعفات الخاصة بالقصاصات ، مثل الانصمام وانفصال المقطع الجزئي ، منخفضة ويمكن تقليلها من خلال تقييم دقيق لتخطيط صدى القلب أثناء وبعد استيعاب المنشورات.

على الرغم من الحذر أثناء تخطيط صدى القلب ، قد يحدث تفاقم MR. نشر مقطع إضافية في موقف الوسيطة والظريلية قد تزيد من خطر التشابك وتمزق chordae38. وعلاوة على ذلك، فإن المسك المتكرر للمنشورات يمكن أن يؤدي إلى تمزق المنشورات وثقبها. MR المتبقية ليست فقط محدد للنجاح الإجرائي ولكن يرتبط أيضا مع سوء التكهن39،40، وخصوصا عندما يكون هناك تدرج ضغط الإرسال المصاحبة >5 ملم زئبق41،42. التواصل الواضح مع التدخلي والتقييم الدقيق لتخطيط صدى القلب ضروريان للحد من المضاعفات المتعلقة بالقصاصات شبه الإجرائية.

إصلاح من الحافة إلى الحافة عن طريق الجلد غير مؤهل لكل الميكانيكا المرضية من MR. بالنسبة لبعض محددات MR ، مثل التمدد النحلي ، أو تمزق وتر الأوتار أو تكلسات شديدة للمنشورات التاجية ، يصل الجهاز إلى حدوده القصوى. في هذه الحالة، يمكن خياطة تمدد الحلقة التاجية جراحيا أو عن طريق الجلد لتوفير الاستقرار الحلقي. البوليتيترافلوروإيثيلين (PTFE) نيوشورداي يمكن خياطتها جراحيا كما وترينية جديدة. يمكن استبدال MV مع منشورات متكلسة شديدة بصمام اصطناعي. ويجري تطوير أجهزة جديدة عن طريق الجلد مصممة لمعالجة هذه الجوانب.

نهج تخطيط صدى القلب منظم لPMVR إلزامي. وقد وصفت عدة تقنيات لكيفية تنفيذ echoguidance لإجراء PMVR43،44،45،46،47،48. وفي رأينا، من المهم تحديد تسلسل مفصل للخطوات مع المتدخل، ينبغي أن يتم ذلك أثناء كل تدخل. على الرغم من أن يتم تعريف 3D en-face عرض الصمام الأبهري في الساعة 12، العديد من المراكز تفضل "طبيب القلب" 3D en-face عرض، والذي يظهر الصمام الأبهري في الساعة 6. لا توجد أية أدبيات تقارن كلا الرأيين أثناء PMVR. 10- وتتوفر عدة خيارات لتقييم وجهات نظر محددة في الأبعاد الثنائية أو ثلاثية الأبعاد وكذلك للقياس الكمي للرماية. يسمح تخطيط صدى القلب عبر المريء ثلاثي الأبعاد بقياس كل فتحة بعد الإصلاح من الحافة إلى الحافة. تقترح المبادئ التوجيهية عتبات ل3D-VCA كما <0,2cm2 لمعتدل, 0,2-0,39 سم2 للمعتدلة ≥ 0,4 سم2 ل قلس شديد26. وقد أظهرت الدراسات السابقة أن تحسين الأعراض السريرية يرتبط بانخفاض كبير في 3D-VCA, بشكل مستقل عن القيمة المطلقة49. وعلاوة على ذلك، فإن انخفاض حجم الأذين والبطين الأيسر أكبر بكثير في المرضى الذين يظهرون انخفاضا في 3D-VCA بأكثر من 50٪ بعد إصلاح MV50. وتؤكد تجربتنا هذه البيانات. ومع ذلك، لم يتم تحديد التخفيض المئوي ل 3D-VCA المطلوب لتحسين شديد MR. ويلزم مواصلة التحقق من هذه الطريقة، ولا يزال تقييم بارامترات أخرى للتقييم الكافي للمؤشرات بالرنين المغناطيسي المتبقي أمرا لا غنى عنه. بسبب تضيق التاجي المعتدل المحتمل الناجم بعد زرع المقطع ، نادرا ما يعطي نمط تدفق MV معلومات إضافية للحد من MR. على العكس من ذلك ، فإن نمط التدفق الرئوي هو معلمة موثوقة ويتوقع تكرار الرنين المغناطيسي ونتائج أسوأ على المدى الطويل.

في الختام، يعتمد إصلاح الصمام التاجي عبر الجلد بشكل كامل على تخطيط صدى القلب عبر المريء. يجب أن يكون لدى كل من الصور والتدخل فهم أساسي للتقييم صدى القلب لتحقيق إجراء ناجح وآمن.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

وليس لدى صاحبي البلاغ ما يكشفان عنه.

Acknowledgments

نشكر السيدة دوروثيا شيرلن على دعمها الفني بالفيديو.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
EPIQ 7 Ultrasound System Philips US218B0542 Cardiac Ultrasound Machine
X8-2t xMATRIX 3D-TEE probe Philips B34YYK TEE-probe
Sheath 6F 25 cm Merit Medical B60N25AQ Sheath
Dilator 16 F Abbott 405544 Dilator
BRK-1 transseptal needle 71 cm St. Jude Medical ABVA407201 Transseptal Needle
Swartz Lamp 90° St. Jude Medical 407356 Transseptal Guiding Introducer Sheath
Amplatz super stiff Kook Medical 46509 Wire
Steerable Guide Catheter Abbott SGC0302 Steerable Guide Catheter
MitraClip NTR Delivery System Abbott CDS0602-NTR Clip Delivery System
MitraClip NTR Bundle Abbott MSK0602-NTR Device

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Iung, B., et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal. 24 (13), 1231-1243 (2003).
  2. Hauptman, P. J., Rector, T. S., Wentworth, D., Kubo, S. Quality of life in advanced heart failure: role of mitral regurgitation. American Heart Journal. 151 (1), 213-218 (2006).
  3. Lewis, E. F. Assessing the impact of heart failure therapeutics on quality of life and functional capacity. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine. 15 (4), 425-436 (2013).
  4. Vaishnava, P., Lewis, E. F. Assessment of quality of life in severe heart failure. Current Heart Failure Reports. 4 (3), 170-177 (2007).
  5. Feldman, T., et al. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. New England Journal of Medicine. 364 (15), 1395-1406 (2011).
  6. Feldman, T., et al. Percutaneous mitral repair with the MitraClip system: safety and midterm durability in the initial EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair Study) cohort. Journal of the American College of Cardiology. 54 (8), 686-694 (2009).
  7. Whitlow, P. L., et al. Acute and 12-month results with catheter-based mitral valve leaflet repair: the EVEREST II (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair) High Risk Study. Journal of the American College of Cardiology. 59 (2), 130-139 (2012).
  8. Baldus, S., et al. MitraClip therapy in daily clinical practice: initial results from the German transcatheter mitral valve interventions (TRAMI) registry. European Journal of Heart Failure. 14 (9), 1050-1055 (2012).
  9. Stone, G. W., et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. New England Journal of Medicine. 379 (24), 2307-2318 (2018).
  10. Lim, D. S., et al. Transcatheter Valve Repair for Patients With Mitral Regurgitation: 30-Day Results of the CLASP Study. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (14), 1369-1378 (2019).
  11. Schillinger, W., et al. Impact of the learning curve on outcomes after percutaneous mitral valve repair with MitraClip and lessons learned after the first 75 consecutive patients. European Journal of Heart Failure. 13 (12), 1331-1339 (2011).
  12. Katz, W. E., Conrad Smith, A. J., Crock, F. W., Cavalcante, J. L. Echocardiographic evaluation and guidance for MitraClip procedure. Cardiovascular Diagnosis and Therapy. 7 (6), 616-632 (2017).
  13. Altiok, E., et al. Optimized guidance of percutaneous edge-to edge repair of the mitral valve using real-time 3-D transesophageal echocardiography. Clinical Research in Cardiology. 100 (8), 675-681 (2011).
  14. Feldman, T., et al. Percutaneous mitral valve repair using the edge-to-edge technique: six-month results of the EVEREST Phase I Clinical Trial. Journal of the American College of Cardiology. 46 (11), 2134-2140 (2005).
  15. Maisano, F., et al. Percutaneous mitral valve interventions in the real world: early and 1-year results from the ACCESS-EU, a prospective, multicenter, nonrandomized post-approval study of the MitraClip therapy in Europe. Journal of the American College of Cardiology. 62 (12), 1052-1061 (2013).
  16. Kalbacher, D., et al. Long-term outcome, survival and predictors of mortality after MitraClip therapy: Results from the German Transcatheter Mitral Valve Interventions (TRAMI) registry. International Journal of Cardiology. 277, 35-41 (2019).
  17. Glower, D. D., et al. Percutaneous mitral valve repair for mitral regurgitation in high-risk patients: results of the EVEREST II study. Journal of the American College of Cardiology. 64 (2), 172-181 (2014).
  18. Baumgartner, H., et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 38 (36), 2739-2791 (2017).
  19. Obadia, J. F., et al. MITRA-FR Investigators. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. New England Journal of Medicine. 379 (24), 2297-2306 (2018).
  20. Stone, G. W., et al. COAPT Investigators. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. New England Journal of Medicine. 379 (24), 2307-2318 (2018).
  21. Vahanian, A., et al. Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). European Heart Journal. 33 (19), 2451-2496 (2012).
  22. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 114 (5), 84 (2006).
  23. Praz, F., et al. Compassionate use of the PASCAL transcatheter mitral valve repair system for patients with severe mitral regurgitation: a multicentre, prospective, observational, first-in-man study. Lancet. 390 (10096), 773-780 (2017).
  24. McCarthy, K. P., Ring, L., Rana, B. S. Anatomy of the mitral valve: understanding the mitral valve complex in mitral regurgitation. European Journal of Echocardiography. 11 (10), 3-9 (2010).
  25. Zoghbi, W. A., et al. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Journal of the American Society of Echocardiography. 30 (4), 303-371 (2017).
  26. Zoghbi, W. A., et al. Guidelines for the Evaluation of Valvular Regurgitation Percutaneous Valve Repair or Replacement: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Japanese Society of Echocardiography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Journal of the American Society of Echocardiography. 32 (4), 431-475 (2019).
  27. Abudiab, M. M., Chao, C. J., Liu, S., Naqvi, T. Z. Quantitation of valve regurgitation severity by three-dimensional vena contracta area is superior to flow convergence method of quantitation on transesophageal echocardiography. Echocardiography. 34 (7), 992-1001 (2017).
  28. Dietl, A., et al. 3D vena contracta area after MitraClip procedure: precise quantification of residual mitral regurgitation and identification of prognostic information. Cardiovasc Ultrasound. 16 (1), 1 (2018).
  29. Ikenaga, H., et al. Usefulness of Intraprocedural Pulmonary Venous Flow for Predicting Recurrent Mitral Regurgitation and Clinical Outcomes After Percutaneous Mitral Valve Repair With the MitraClip. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (2), 140-150 (2019).
  30. Tang, G. H. L., et al. Continuous invasive hemodynamic monitoring using steerable guide catheter to optimize mitraclip transcatheter mitral valve repair: A multicenter, proof-of-concept study. Journal of Interventional Cardiology. 31 (6), 907-915 (2018).
  31. Maor, E., et al. Acute Changes in Left Atrial Pressure After MitraClip Are Associated With Improvement in 6-Minute Walk Distance. Circulation: Cardiovascular Interventions. 10 (4), 004856 (2017).
  32. Kuwata, S., et al. Continuous Direct Left Atrial Pressure: Intraprocedural Measurement Predicts Clinical Response Following MitraClip Therapy. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (2), 127-136 (2019).
  33. Corrigan, F. E., et al. Pulmonary Venous Waveforms Predict Rehospitalization and Mortality After Percutaneous Mitral Valve Repair. JACC Cardiovasc Imaging. 12 (10), 1905-1913 (2019).
  34. Ruf, T. F., et al. ELMSTREET (Esophageal Lesions during MitraClip uSing TRansEsophageal Echocardiography Trial. EuroIntervention. 13 (12), 1444-1451 (2017).
  35. Eggebrecht, H., et al. Risk and outcomes of complications during and after MitraClip implantation: Experience in 828 patients from the German TRAnscatheter mitral valve interventions (TRAMI) registry. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 86 (4), 728-735 (2015).
  36. von Bardeleben, R. S., et al. Incidence and in-hospital safety outcomes of patients undergoing percutaneous mitral valve edge-to-edge repair using MitraClip: five-year German national patient sample including 13,575 implants. EuroIntervention. 14 (17), 1725-1732 (2019).
  37. Généreux, P., et al. Incidence, predictors, and prognostic impact of late bleeding complications after transcatheter aortic valve replacement. Journal of the American College of Cardiology. 64 (24), 2605-2615 (2014).
  38. Benito-González, T., Estévez-Loureiro, R., Gualis, J. Chordal Rupture Following MitraClip Implantation Resulting in Massive Mitral Regurgitation. Journal of Invasive Cardiology. 27 (10), 224-225 (2015).
  39. Kaneko, H., Neuss, M., Weissenborn, J., Butter, C. Impact of residual mitral regurgitation after MitraClip implantation. International Journal of Cardiology. 227, 813-819 (2017).
  40. Buzzatti, N., et al. What is a "good" result after transcatheter mitral repair? Impact of 2+ residual mitral regurgitation. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 151 (1), 88-96 (2016).
  41. Feldman, T., Guerrero, M. Assessing the Balance Between Less Mitral Regurgitation and More Residual Transmitral Pressure Gradient After MitraClip. JACC: Cardiovascular Interventions. 10 (9), 940-941 (2017).
  42. Neuss, M., et al. Elevated Mitral Valve Pressure Gradient After MitraClip Implantation Deteriorates Long-Term Outcome in Patients With Severe Mitral Regurgitation and Severe Failure. JACC: Cardiovascular Interventions. 10 (9), 931-939 (2017).
  43. Katz, W. E., Conrad Smith, A. J., Crock, F. W., Cavalcante, J. L. Echocardiographic evaluation and guidance for MitraClip procedure. Cardiovascular Diagnosis and Therapy. 7 (6), 616-632 (2017).
  44. Labrousse, L., et al. Guidance of the MitraClip procedure by 2D and 3D imaging. Archives of Cardiovascular Diseases. 111 (6-7), 432-440 (2018).
  45. Khalique, O. K., Hahn, R. T. Percutaneous Mitral Valve Repair: Multi-Modality Cardiac Imaging for Patient Selection and Intra-Procedural Guidance. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 6, 142 (2019).
  46. Bushari, L. I., et al. Percutaneous Transcatheter Edge-to-Edge MitraClip Technique: A Practical "Step-by-Step" 3-Dimensional Transesophageal Echocardiography Guide. Mayo Clinic Proceedings. 94 (1), 89-102 (2019).
  47. Sherif, M. A., et al. MitraClip step by step; how to simplify the procedure. Netherlands Heart Journal. 25 (2), 125 (2017).
  48. Guarracino, F., et al. Transesophageal echocardiography during MitraClip procedure. Anesthesia & Analgesia. 118 (6), 1188-1196 (2014).
  49. Avenatti, E., et al. Diagnostic Value of 3-Dimensional Vena Contracta Area for the Quantification of Residual Mitral Regurgitation After MitraClip Procedure. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (6), 582-591 (2019).
  50. Altiok, E., et al. Analysis of procedural effects of percutaneous edge-to-edge mitral valve repair by 2D and 3D echocardiography. Circulation: Cardiovascular Imaging. 5 (6), 748-755 (2012).

Tags

الطب، العدد 176، إصلاح الصمام التاجي عن طريق الجلد، قلس التاجي، مقطع ميترا، التوجيه صدى القلب، تخطيط صدى القلب عبر المريء، خطوة، نهج صدى القلب، إصلاح الصمام التاجي عبر القسطرة (TMVR)، إصلاح من الحافة إلى الحافة، الحد الأدنى من إصلاح التاجي الغازية
نهج تدريجي مبسط لتوجيه الصدى أثناء إصلاح الصمام التاجي عن طريق الجلد
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Gatti, A., Krieger, K., Seidel, M.,… More

Gatti, A., Krieger, K., Seidel, M., Röttgen, A., Bruch, L. A Simplified Stepwise Approach to Echo Guidance during Percutaneous Mitral Valve Repair. J. Vis. Exp. (176), e62053, doi:10.3791/62053 (2021).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter