What signs of respiratory distress should you look for during inspection?

During inspection, observe for hoarse voice, fast respiratory rate, unusual posturing like tripoding, use of accessory muscles, inward movement of intercostal muscles, coughing with sputum, wheezing, and cyanosis. These signs indicate the patient is struggling to breathe and require immediate clinical attention and oxygen therapy.

How do you assess chest expansion during a respiratory exam?

Place your hands just below the nipple level with thumbs touching at the midline and fingers extended laterally. Ask the patient to take a deep breath. Normal chest expansion occurs when thumbs separate by approximately 5 centimeters or more. This technique can be performed on both anterior and posterior surfaces.

What does a barrel chest indicate about lung function?

A barrel chest, characterized by bulging with abnormal increase in anteroposterior diameter, indicates conditions like COPD and emphysema. This deformity reflects chronic lung disease and severely impaired respiratory mechanics. Unlike congenital chest deformities, barrel chest develops from prolonged pulmonary dysfunction and represents significant pathology.

What does clubbing of the nails suggest in respiratory assessment?

Clubbing, detected when thumbnails placed side-by-side fail to form a diamond shape, suggests pulmonary fibrosis, cystic fibrosis, or bronchogenic carcinoma. This finding indicates chronic respiratory or systemic disease and warrants further investigation to identify the underlying pathology causing this sign.

How do you palpate the trachea and what does deviation indicate?

Place your right index finger in the sternal notch and palpate the lateral borders of the trachea to determine if it occupies the normal midline position. A deviated trachea can indicate underlying lung pathology such as pneumothorax, pleural effusion, or mass effect requiring further diagnostic evaluation.

What is tactile vocal fremitus and how is it assessed?

Tactile vocal fremitus measures vibrations transmitted through the chest wall when a patient phonates. Place the hypothenar sides of your hands on the lower anterior chest and ask the patient to say "99" at each position. Vibrations should feel equal bilaterally; asymmetry suggests abnormal underlying lung tissue or consolidation.

Why is lymph node assessment important in respiratory examination?

Palpate cervical, supraclavicular, and axillary lymph nodes to assess for lymphadenopathy, which is abnormal number or size of lymph nodes. Enlarged nodes can indicate respiratory tract infection or other systemic conditions. Careful bilateral palpation helps identify asymmetry and guide diagnosis of pulmonary disorders.

呼吸系统检查 I：视诊与触诊

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1. 检查前准备

检查患者前，应用肥皂和水彻底洗手，或使用抗菌洗手液清洁双手。
向患者说明将要进行肺部检查。

2. 患者体位摆放

确保患者脱去腰部以上的衣物（女性保留内衣，每次仅暴露一侧胸廓）。
将患者置于检查台，取30至45度角半卧位，并从患者右侧开始检查。检查肺部后侧时，需让患者向前倾斜或坐在床沿。

3. 一般观察

首先对患者进行整体观察。此时，患者的生命体征应已获取。需特别注意患者的呼吸频率和血氧饱和度。
注意是否存在明显的呼吸困难体征，包括：
1. 呼吸频率增快（正常呼吸频率约为每分钟14–20次）
2. 发绀（皮肤或黏膜呈青紫色）
3. 为最大限度增加通气而采取的异常体位（患者可能双臂前伸支撑身体，呈前倾坐位[三脚架样姿势]）
4. 除膈肌外，还动用辅助呼吸肌（如斜角肌、胸锁乳突肌和斜方肌）参与呼吸
5. 肋间肌向内凹陷（肋间凹陷）
注意患者是否有咳嗽。若患者咳痰，这可能提示存在潜在呼吸道感染，是重要的诊断线索。
注意患者说话时声音是否嘶哑。声音嘶哑可能是上气道炎症、感染或恶性肿瘤的表现。
注意是否存在喘鸣音。
仔细观察是否有其他特殊的异常呼吸模式。

4. 外周检查

手部检查
1. 要求患者伸展手臂并伸直手腕。观察是否存在扑翼样震颤（asterixis），有时由二氧化碳潴留引起。需注意，若患者刚接受过支气管扩张剂治疗，也可能出现震颤。
2. 观察指甲是否存在尼古丁染色。
3. 要求患者将两个拇指并排紧贴。注意其内侧是否形成菱形。若存在杵状指（指甲与甲床之间夹角减小），则不会形成菱形。这可能是肺纤维化、囊性纤维化或支气管源性肺癌的征象。
4. 检查皮肤是否存在结节性红斑（与结节病相关的红色、疼痛性、触痛性结节或肿块）。
5. 触诊患者腕部桡动脉搏动。若搏动强而有力或异常增强，可能提示二氧化碳潴留。
头部检查
1. 观察面部是否出现潮红，这可能是二氧化碳潴留的潜在征象。
2. 检查鼻部是否存在鼻息肉或鼻出血迹象。要求患者抬头，使用手电筒观察每个鼻孔。
3. 要求患者张口并伸出舌头。舌体颜色应为粉红或红色。若出现蓝紫色变色，则提示中心性发绀。
4. 检查咽喉是否存在咽炎或扁桃体炎症。要求患者发音“啊——”，使用手电筒观察咽喉后部。可使用压舌板以获得口腔后部的良好视野。
5. 观察患者面部是否存在霍纳综合征的体征（表现为瞳孔缩小（miosis）、上睑下垂和同侧面部无汗（hemifacial anhidrosis）的三联征）。霍纳综合征可由Pancoast（肺尖部）肿瘤压迫臂丛神经引起。
评估淋巴结肿大
1. 用双手触诊颈部淋巴结，一手置于患者面部一侧，另一手置于对侧。
2. 从耳前淋巴结开始，依次向下触诊，使用手指末端检查以下部位：下颌下三角区（jugulodigastric）、下颌下、颏下、颈前、锁骨上、颈后、耳后及枕部淋巴结。
3. 评估腋窝淋巴结是否肿大：一手握住患者肘部附近，另一手在腋窝区域进行触诊。

5. 胸部视诊

检查胸壁是否有瘢痕，以判断既往是否进行过开胸手术。
观察胸廓形状，注意是否存在明显的胸廓畸形。正常情况下，胸廓的前后径小于其横径（图 1）。
“桶状胸”（图 2）表现为胸廓膨隆，前后径异常增大，呼吸运动减弱，常见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺气肿患者。
同时注意是否存在漏斗胸（图 3）（胸骨凹陷，通常为先天性）或鸡胸（图 4）（胸骨前凸，又称“鸽胸”，通常也为先天性）。
注意是否存在脊柱后侧凸（图 5），即脊柱向外和侧方的弯曲，可能影响呼吸功能。
观察胸廓运动是否对称，两侧半胸扩张是否相等。

人体解剖概念；躯干示意图，显示前侧和后侧方向。
图 1. 正常成人的胸廓。 胸廓的横断面（左）；躯干（右）。胸廓的前后径小于左右径。

解剖位置示意图；人体躯干，前后方向箭头指示方向性。
图 2. 桶状胸。 胸部的横断面（左侧）；显示桶状胸体征（前后径增大）的躯干（右侧）

解剖方位示意图；躯干图示前后轴。
图 3. 漏斗胸（漏斗状胸廓）。 胸部横断面（左）；躯干（右），显示漏斗胸的体征（胸骨下部凹陷）

显示胸腔前后方向的心脏解剖图，旁边为躯干示意图。
图 4. 鸡胸（鸽胸）。 胸部的横断面（左）；显示鸡胸体征的躯干（右）（胸腔前后径增大、胸骨前移以及肋软骨凹陷）

肩胛骨方位的人体解剖图；前视图与后视图对比。
图5. 胸椎后凸侧弯畸形。 胸部的横断面（左图）；躯干（右图），显示后凸侧弯畸形的体征（脊柱异常弯曲及椎体旋转）。

6. 触诊

触诊气管
1. 站在患者前方。
2. 将右手食指置于胸骨切迹处。
3. 触诊气管的侧缘，判断其是否处于正常中线位置。气管偏移可能提示肺部病变，偏移方向可指向或远离病变侧。气管会向胸腔积液或肺部肿块的对侧偏移，而向气胸、肺萎陷或肺不张的一侧偏移。
触诊胸壁
1. 用右手或左手手掌评估是否存在明显的压痛点、肿块或肋骨畸形。
2. 在胸壁前侧和后侧上下4-5个水平位置进行触诊。左右两侧的差异可能提示潜在的肺组织异常。
3. 注意是否存在皮下气肿，其触感为皮下有捻发音。当空气进入皮下组织时可出现此征象，常与外伤或支气管破裂所致的肺萎陷相关。
评估胸廓扩张度
1. 将双手置于胸廓中线，双拇指相接，手指伸展并与胸廓外侧缘接触，位置位于乳头水平稍下方的前胸部。
2. 嘱患者深吸气。在正常胸廓扩张时，双侧拇指应分开约5 cm或以上（该方法也可用于背部检查）。
检查触觉语颤。通常，在肺实变区域触觉语颤增强，而在肺萎陷伴胸腔积液时则减弱。
1. 将双手置于胸壁前下部，双手小鱼际（尺侧）分别接触左右两侧相同水平的胸壁。
2. 嘱患者说出“99”或“1-2-1”。双手感受到的振动强度应基本一致。

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来源：Suneel Dhand，医学博士，内科主治医师，贝斯以色列女执事医疗中心

以呼吸困难为主要症状的呼吸系统疾病是门诊和住院评估中最常见的原因之一。呼吸系统问题最明显的可见线索是患者是否表现出任何呼吸窘迫的体征，例如呼吸频率加快和/或发绀。在临床情况下，这始终需要紧急处理和氧疗。

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