4.14: 中心静脉导管插入: 股静脉

1.组装用品: CVC 套件，无菌衣，无菌手套，无菌超声探头盖、 阀盖、 面具，咸潮，任何特殊敷料或抗生素的障碍，需要在您的机构。一般市售的 CVC 工具包中一般包含 （在这种情况下三腔导管） CVC，j 提示导丝、 扩张器、 # 11 刀、 套管针，1%利多卡因，几个 3 和 5 毫升注射器，几个小针 （通常 20，22，和 23 计）、 单直缝合针缝合、 CVC 夹、 敷料、 纱布、 悬垂性和氯己定。此工具包的内容括在包裹着无菌盖无菌纸盒。

2.地方病人仰卧位，腿要访问绑架和外部旋转，最大限度地对目标区域的访问。

3.确定的访问点

访问点的股骨 CVC 是横向到耻骨结节和劣于腹股沟韧带。腹股沟韧带跑对角地从向耻骨结节髂前棘。优越的大腿结构经常记住使用助记肚脐 (从内侧到外侧: 神经、 动脉、 静脉、 空空间、 腹股沟韧带)

1. 使用超声
   1. 对探针的应用声学凝胶。
   2. 站在床脚，放置传感器立即侧到耻骨结节和东方它在横向平面对齐到左边 （病人的知情权） 来获得准确的剖视图的解剖超声监视器上传感器上的指示器。
   3. 可视化的血管结构，施加轻微的压力对他们与换能器，区分可压缩的股静脉和股动脉搏动。
2. 定位股静脉使用基于标志点的方法
   1. 通过触诊确定耻骨结节。
   2. 将你渴望奔赴的手指从耻骨结节上方移动一侧向，直到股脉冲位于。如果患者有没有心脏活动，股脉动应及时与按压心肺复苏 (CPR) 从匹配。股静脉位于股动脉 （脉冲位置） 只是内侧

4.编写

1. 清洁皮肤与洗必泰溶液擦洗大力为 60 秒，并允许它干为 30 秒。
2. 开放 CVC 套件
   1. 通过抓包和对外开放的非无菌一边打开无菌包装的襟翼。以这种方式，该工具包和暴露的表面 （内表面） 的包装内容将保持不育。
      1. 仔细滴不育超声探头盖和生理盐水到打开的无菌包。
      2. 打开无菌超声探头包括包装，以便不育内容干净利落地拖放您刚创建的不育场。
      3. 添加时无菌生理盐水对不育的工具包，请记住大部分的包装，无菌生理盐水进来不会不育。因此，只是盐水应该添加到工具包 （CVC 工具包的托盘有无菌生理盐水可以喷在其中的几个塑料模压的井）。
3. 唐面具、 阀盖、 无菌衣和手套
4. 与不育悬垂悬垂病人
5. 如果使用超声，将超声探头盖无菌盖的帮助下一个非无菌的帮手。
   1. 封面为打开，让已经有放置新声凝胶在探头的助手。助理然后轻轻地放到探头盖的打开。
   2. 稍等，坚定地在无菌鞘内的探头助理拉盖，远端展开鞘的长度超过脐带。典型的无菌鞘将涵盖 4 英尺的绳子。
6. 通过制订利多卡因进一个注射器，准备导丝和上限取消从中间腔导管准备工具包。分开，容易使用工具包的内容。

5.选择性插管过程

1. 使用超声，再确定目标船只。
2. 识别脉动的股动脉和股静脉的可压缩性，（上文所述 3.1.3）
3. 请注意，股静脉在于深度。例如，如果静脉是 2 厘米深，针需要引入大约 2 厘米劣换能器，针尖达到超声束在目标的深度的平面。这是将被麻醉的地区。
   1. 如果使用具有里程碑意义的指导方法，触诊股骨的脉冲，用你的非惯用手的手指。股静脉在于只是内侧到你的指尖;这是，你将麻醉皮肤和尝试 cannulate 靶血管的位置。
4. 利多卡因注入皮肤，创建出现疹块，并继续麻醉软组织。
5. 将套管针插入皮肤，针对头侧成 45 ° 角。
6. 为了跟随朝着目标船只，根据需要重定向针针头风扇超声探头。
7. 当它进入容器，观察针尖。
8. 通过进注射器抽血确认针位置。你应该能够自由地抽血，股静脉针时。
9. 在执行时具有里程碑意义引导插管，一个可能不能 cannulate 股静脉上第一次尝试。CVC 插入的首次尝试应始终只是内侧明显股脉冲。随后的尝试必须执行有条不紊地和增量的方式，与每个后续插入网站只是内侧到前一个。
10. 从套管针轻轻拔下注射器而无需更改在其中定位针的深度。（具体取决于使用的套件），可能由针头锁附加针。
11. 饲料导丝进针深度 20 厘米 （注意到通过刻度线本身上）。你可能需要减少针到 30 ° 的角度。应该很容易; 送丝您可以检查导线是在容器内，通过超声在纵向位置确认。
12. 如果遇到了阻力，首先你要确定针角度不是很陡 （~ 30 °）。如果仍不及格很容易，删除线和重新连接注射器来看如果血液仍然可以自由地画。如果不是，针不再是在这艘船。
13. 如果血液并绘制自由，但仍有困难推进导丝，然后通过使用超声纵向视图 （矢状面） 中验证其血管腔内的位置
14. 您可能能够克服困难，在路过缩回几厘米线和旋转 90 ° 的电线。这重定向 J 提示和可能免费放行。从来没有强迫导丝。
15. 使皮肤，一级手术刀尼克和从导丝拔出针头。
16. 在导丝饲料扩张器和扩张的皮肤和软组织与温柔的旋转运动。只应加到深度的 2-3 厘米.删除扩张器扩张器。
17. 完全，饲料导管导丝和删除引导线。
18. 以无菌生理盐水的注射器重视导管;拉柱塞回验证免费血液返回，然后刷新所有端口。将适当的帽放在针头锁端口。
19. 用两个部分夹钳握住导管到位。软橡胶部分置于导管在导管进入皮肤;然后，将硬片置于它，确保钳在选定的位置中。
20. 麻醉的皮肤和缝夹通过小孔的夹紧到位。
21. 根据你医疗设施实践上减少导管相关血流感染无菌敷料的地方。
22. 术后，处理的所有锐器

在多种临床情况下，中心静脉通路是必要的，股静脉是用于建立这种通路的常见部位之一。

当需要紧急放置中心静脉导管或 CVC 时，例如在医疗代码和创伤复苏的情况下，通常使用这个解剖位置。因为，它允许同时执行稳定所需的其他程序，例如心肺复苏和插管。

在这里，我们将说明如何在超声引导下或仅使用表面标志轻松插管股静脉。这两个程序都需要 Seldinger 技术的知识 - 在本系列的 IJ CVC 视频中进行了讨论。

首先收集必要的用品。这些包括：CVC 套件、无菌手套和无菌捆绑包，其中包含口罩、帽子、防护服、全身披肩、无菌超声探头罩、装有无菌生理盐水的无菌注射器和敷料。市售的 CVC 套件通常包括：导管、j-tip 导丝、扩张器、#11 手术刀、导引针、1% 利多卡因、几个注射器和更小的针头、带缝合线的缝合针、CVC 夹、手术敷料、纱布和洗必泰。内容物通常装在用无菌盖包裹的无菌托盘中。

收集完所有用品后，将患者置于仰卧位，外展并外旋要使用的腿，以最大限度地进入目标区域。了解该区域的解剖结构有助于定位股静脉。腹股沟韧带从髂前棘对角线延伸到耻骨结节。从外侧到内侧穿过腹股沟区域的结构可以通过助记词"肚脐"来记住：神经、动脉、静脉、空腔和淋巴管。为了定位股静脉，首先触诊耻骨结节。然后横向移动手指，直到感觉到股动脉搏动。静脉位于搏动动脉的内侧。

接下来，在床边，将声学凝胶涂抹在超声探头上，并将换能器放置在耻骨结节的外侧。通过将换能器上的指示器向左对齐（即患者的右侧）将其定位在横向平面上，以获得该区域结构的横截面视图。用换能器施加轻微的压力将有助于区分可压缩的股静脉和搏动的股动脉。

定位容器后，用洗必泰清洁皮肤 - 用力擦洗 30 秒，然后晾干 60 秒。接下来，抓住未消毒的外表面并向外展开包装，打开 CVC 套件。这使得包装的内表面与试剂盒的内容物一起保持无菌。现在打开无菌包，戴上帽子和面罩，打开包含防护服、窗帘、超声探头罩和生理盐水的部分，然后铺开无菌手套。如果您的机构不使用无菌套装，则可能需要单独收集这些物品并投放到您的无菌区。此时，穿上无菌衣和手套，覆盖患者的腹股沟区域。

如果使用超声波进行手术，请让助手在探头上放置额外的声学凝胶。打开无菌盖，让助手将探针放入其中，保持盖外部的无菌状态。现在，在牢牢抓住盖子内的探头的同时，让助手在大约四英尺的绳索上展开护套。接下来，将套件中的内容物分开，使其更易于取用，并在护套内略微缩回导丝以拉直 J 曲线，使其轻松进入导引针。将利多卡因吸入注射器注射进行局部麻醉，最后，用生理盐水冲洗导管的管腔，使远端管腔解锁，因为这是电线穿过的地方。

将超声探头包裹在无菌套管内，再次识别目标容器，验证其位置。注意股静脉的深度。如果静脉深 2 厘米，则需要将针头引入换能器下方 2 厘米处，以便尖端到达目标深度的超声束平面。

首先在插入部位注射利多卡因，形成风团，然后麻醉周围的软组织。请记住在注射前拉动柱塞，以确保您不在容器内。接下来，将空注射器连接到导引针上，并将针头插入插入部位 45？角度，瞄准头侧。扇动超声探头，以便在针尖前进时跟随针尖，同时向后拉柱塞。观察针尖进入血管时的情况，并通过轻松地将血液吸入注射器来确认在股静脉中的位置。将导引针插入容器中，轻轻取出注射器，不要改变针头的放置深度。血液回流应该是深色且无搏动的。

现在将针的角度降低到 30？并将导丝通过导引针送入血管中至 20 cm 的深度，该深度由导丝上的 2 条黑线标记。如果遇到阻力，请确认针的角度不太陡峭，然后重试。如果仍然不容易通过，请取下电线并重新连接注射器，以确认血液仍然可以轻松抽吸。如果没有，则针头不再在血管中。如果血液自由吸入注射器，但仍然难以推进导丝，则通过在纵向视图中使用超声波来验证其在血管腔内的位置。您可以通过将电线缩回几厘米并将其旋转 90 厘米来克服通过电线的困难。这会重新定位 J 形尖端，并可能允许自由通过。切勿强行拉丝。

当导丝推进到所需位置时，用手术刀在插入部位的皮肤上划伤，取出导引针，然后将扩张器穿过导丝至 2 至 3 厘米的深度，轻轻旋转以扩张皮肤和软组织。随后，取出扩张器并将导管送入导丝，直到完全插入 - 20 厘米。插入导管后，取下导丝。接下来，将装有无菌生理盐水的注射器连接到 CVC 的远端端口，抽吸以验证血液回流，然后冲洗管腔。对双腔或三腔导管上的每个管腔重复此步骤，并盖上每个管腔的端口。

随后，在两件式夹子的帮助下，将导管固定到位。然后麻醉皮肤，并通过孔眼将夹子缝合到位。要完成该程序，请按照医疗机构的惯例使用无菌敷料并处理所有尖锐物品。

如果使用地标引导技术，如前所述触诊股动脉，并将导引针插入脉搏内侧。如果尝试不成功，请将插入瞄准器稍微向内侧移动，直到您能够自由抽血。其余的程序与使用超声引导的插入技术完全相同。

"股静脉CVC插入术最常在紧急情况下进行，因为它可以在有或没有超声引导的情况下快速放置，而且该程序不会干扰其他程序，如心肺复苏术或气道管理。

"即时并发症发生率低于 IJ 和锁骨下静脉手术，因为没有气胸的风险，而且意外的动脉穿刺可以很容易地通过直接压力来解决。"

"股骨CVC的主要缺点是由于靠近腹股沟，而且在紧急情况下它们经常被置于准无菌条件下，因此感染率很高。因此，如果需要持续的中心静脉通路，应在另一个位置用导管代替股静脉 CVC。此外，股动脉导管插入术还存在膀胱和腹膜穿孔的风险。

您刚刚观看了一段 JoVE 视频，介绍了在有和没有超声引导下将中心静脉导管插入股静脉。看完这篇文章后，您应该对该程序的关键步骤以及超声引导如何帮助提高 CVC 在股静脉放置的成功率有了更好的了解。一如既往，感谢您的观看！