药物难治性颞叶癫痫的前内侧颞叶切除术：一项手术研究

[讲师] 前内侧颞叶切除术是治疗药物难治性颞叶癫痫应用最广泛的手术，可获得良好的无发作效果，并显著改善患者的生活质量。在实施颞叶切除术的技术方面存在多种差异，包括对侧方和内侧结构进行更广泛的切除（即皮质-杏仁核-海马切除术），或通过较小的手术入路仅对内侧结构进行有限切除（即选择性杏仁核-海马切除术）。具体术式可能进一步受到基础病理、基线神经认知功能以及外科医生偏好的影响。常见需考虑行颞叶切除术的颞叶病变包括内侧颞叶硬化、局灶性皮质发育不良、肿瘤性或血管性病变，以及无明确结构性病灶的病例——后者中皮层脑电图研究也可能成为指导因素。本文将回顾标准前内侧颞叶切除术的关键手术步骤，包括对内侧结构的切除。患者仰卧于手术台上，头部转向对侧肩部并轻微后仰，以利于沿内侧结构的前后轴方向进行充分显露。根据外科医生的习惯，头部可固定于头架上，也可不使用刚性固定。切口呈反问号形，起自颧弓下方，向后延伸至耳部后缘，再向上达背侧颞上线以上数厘米处。逐层翻起头皮瓣，保留其下方的颞肌。颞肌可采用T形或弧形切开方式。若采用T形切开，则切至颧弓水平，并在上方保留一小段肌袖，以便术后关闭肌肉；此法还可减少术野前方的肌肉体积。应尽量减少电凝使用，并最大程度保留深部筋膜，以维持血供并减少肌肉萎缩。行额颞部开颅，暴露至中颅窝底及前方的“关键孔”区域，同时尽量减少岛盖部额叶的暴露。此处可在颧弓、关键孔及后方分别钻孔，提供多个入路以利于将硬脑膜从颅骨内板剥离。这对于老年患者或曾接受立体定向脑电图（stereo-EEG）手术并存在硬脑膜粘连者尤为重要。小心取下骨瓣，并轻柔电凝主要的硬脑膜血管。必要时可进一步磨除蝶骨翼及下部鳞部颞骨，以优化骨窗暴露。暴露的气房应仔细以骨蜡封闭，以防脑脊液漏并发症。此时也可放置固定缝线。硬脑膜以弧形切开，并向前方翻起。放置牵开缝线。开始进行外侧新皮质的切除。首先从上方和后方进行皮质切除。在典型的非优势半球（右侧）切除中，后方切口位于颞极前方5.5至6厘米处，沿中颞回测量确定；而在语言优势半球，则采用更为保守的4至4.5厘米距离。应识别并保护Labbe静脉。后方切口向下延伸至中颅窝底，以显露小脑幕。上方切口沿上颞回向前至颞极。全程采用软膜下分离与吸引技术，以清晰显示解剖结构及软膜层面。吸引上颞回组织可暴露其下方的岛叶及大脑中动脉（MCA）分支，这些结构应仔细保护。向前方，上颞回应延续至颞极，该部分组织也应以软膜下方式切除。识别下环状沟，沿此层面的白质可进入颞叶茎部，通常呈30至45度角，具体角度取决于局部解剖。常可遇到侧脑室的颞角，通常位置偏后，此时可置入棉片以防止血液进入脑室系统。常可在少量间隔的侧脑室沟外侧观察到海马，以及更偏外侧的副球隆起（collateral eminence）——即海马外侧的隆起，由其下方的副沟形成。这是一个安全的解剖标志，提示术者仍位于小脑幕上方。当完成外侧后方的离断，切口从外侧延伸至中颅窝底时，需横跨枕颞外侧沟及梭状回，最终抵达副沟。此时可沿副球隆起和副沟向前追踪，与前方已离断的切口汇合。外侧新皮质的切除及软膜离断以整块方式完成。仔细检查颞极区域的皮质引流静脉，并根据需要进行电凝。切除的组织用数枚钉书针标记前、后及背侧方位后送病理检查。内侧结构切除始于打开颞角以暴露海马。进入脑室后，在脑室底的下部可辨认出海马头和体部。在海马头后方可见脉络丛及脉络膜下点，此处放置棉片以保护进入脉络膜裂的前脉络膜动脉。海马头的前上方为杏仁核，两者之间由一小沟（即钩回隐窝）分隔，需将其切开。杏仁核向上延伸至纹状体，无明显界限，因此其上方切除范围应以从脉络膜下点至大脑中动脉M1或M2分叉处所连成的直线为限，即大致与脉络膜裂处于同一平面。杏仁核的切除沿钩回前部向内侧推进，直至到达软脑膜，后者应予以保留。接下来以软膜下方式吸引切除海马旁回，以游离海马，使其能够向外旋转，同时在其后部某处完成与后方结构的离断。沿海马内侧全长，将穹窿的海马伞和穹窿脚切至软脑膜层。来自大脑后动脉内侧的小穿支动脉（Uchimura穿通支）供应海马，应在继续向外侧解剖海马体时将其电凝并锐性切断。多数情况下，可用Penfield器械将海马从海马沟处剥离。若粘连紧密，难以整块切除，则可使用电凝和吸引分块切除。应注意常规将杏仁核和海马组织样本送病理检查。最后，继续向后切除海马残余尾部，直至中脑后方弯曲处。剩余的后部钩回以软膜下方式切除。此时应可见小脑幕边缘及动眼神经，更后方常可观察到大脑后动脉。整个手术过程中需严格止血。硬脑膜原位缝合，必要时可用硬脑膜补片加强。如尚未放置，此时可缝合固定缝线，复位骨瓣。重新对合颞肌，并放置皮下引流管。皮肤缝合后，可加用无菌敷料及头部包扎，以进一步减少皮下积液。术后患者通常在神经专科过渡监护病房或儿科人群中于ICU环境中监测，短期使用类固醇（不超过48小时），并恢复患者术前的抗癫痫药物方案，以优化术后早期恢复。此为术后即刻获得的典型CT影像，未见血肿或其他术后并发症征象。此处展示的术前与术后MRI图像突出了右侧颞叶（包括内侧结构）的成功切除。该手术的疗效已在文献中广泛报道，其最主要目标为实现无发作。两项随机对照试验表明，与仅接受药物治疗的患者相比，接受该手术的患者在无发作率及生活质量方面均有显著改善。次优或不良结局通常与对颞叶及其周围组织的操作有关。约1/3至1/2的病例会出现上象限视野缺损，但患者常可代偿。为降低该风险，应尽量减少对颞角顶部的牵拉，并可考虑结合导航使用纤维束成像技术。此外，还存在命名功能障碍的风险，尤其在优势半球颞叶切除术后更为明显。因此需进行详尽的基线神经心理学评估，以便向患者充分告知。图中所示为本视频所述标准颞叶切除术相关的其他重要研究发现。图3中，作者对621例海马硬化的患者在随访超过20年后，比较了标准切除术与更局限的选择性杏仁核-海马切除术的效果。结果显示，标准切除术的长期无发作预后显著更优。因此，更广泛的组织切除似乎与更好的临床结局相关。图4展示了接受另一种手术方式——立体定向激光消融术——患者的神经认知结局。该技术通过热能局部消融颞叶组织，而非直接切除。尽管由于对周围纤维束破坏较少，该队列的无发作率较低，但其多领域神经功能得以保留甚至改善。综上所述，药物难治性癫痫仍是全球重要的医疗负担，其中颞叶癫痫最为常见。通过大型三级医疗中心的多学科讨论，我们可根据脑电图信息、影像学、发作 semiology 及其他医学与社会因素，为患者选择合适的手术适应证。采用本文所述的前内侧颞叶切除术方法，可为患者带来优异的无发作效果。当然，具体技术细节需根据患者解剖特点进行调整，如上文所述。感谢观看。