内科顽固性颞叶癫痫的前宫颞叶切除术：一项手术研究

[导师]颞叶前切除术是治疗难治性颞叶癫痫的最广泛进行的手术，可产生出色的无癫痫发作结果和显着改善生活质量。颞叶切除术的技术各不相同，从更广泛的外侧和近中结构切除术或皮质杏仁海马切除术，到通过较小的手术窗口或选择性杏仁海马切除术对近中结构进行更有限的切除。这可能进一步受到潜在病理学、基线神经认知功能和外科医生偏好的影响。需要考虑颞叶切除术的常见颞叶病变包括颞叶内中硬化、局灶性皮质发育不良、肿瘤或血管病变，以及皮质电图检查也可能是指导因素的非病变病例。在这里，我们回顾了标准前颞叶切除术的手术亮点，包括切除近中结构。患者仰卧在手术台上，头部向对侧肩部旋转并略微伸展，以促进沿近中结构前后轴的可视化。根据外科医生的偏好，头部可能会也可能不会刚性地固定在头架中。做一个反向问号式切口，从颧骨向下向后延伸到耳朵的后限，并延伸到背侧颞上线上方几厘米处。头皮瓣抬高，保留下面的颞肌。肌肉可以以 T 形或曲线方式打开。通过 T 形开口，将二分部分一直到颧骨水平，并在上方留下一个小袖带，以便以后闭合肌肉。这也减少了工作区域前部的肌肉体积。最大限度地减少电灼，最大限度地保留更深的筋膜，以维持血液供应并减少肌肉萎缩。额颞叶开颅术可通往颅中窝和钥匙孔的前方，同时尽量减少上颞叶额鳃盖的暴露。在这里，钻孔放置在颧骨、锁孔和后部，允许多个接入点也可以将硬脑膜从内皮质台上剥离。这对于老年患者和接受立体脑电图手术并导致硬脑膜粘连的患者尤其重要。小心地取出骨瓣，轻轻烧灼主要硬脑膜血管。如果需要，可以沿蝶翼和颞下鳞骨进行额外的骨切除，以进一步优化开口。暴露的气室应仔细打蜡，以避免脑脊液渗漏并发症。此时也可以放置固定缝合线。硬脑膜以曲线方式打开并向前反射。放置回缩缝合线。进行外侧新皮质切除术。这从上皮质切除术和后皮质切除术开始。典型的非优势右侧切除术的后皮质切除术在距颞尖 5.5 至 6 厘米处进行，沿颞中回测量。在语言占主导地位的方面，使用更保守的测量值，即 4 到 4.5 厘米。还应识别并保存 Labbe 的大引流静脉。后切口向下延伸至中窝底以观察幕。沿着颞上回进行上切口并向前延伸至颞极。进行软膜下解剖和抽吸，以最好地可视化整个病例的解剖结构和软膜平面。颞上回的抽吸暴露了下面的岛叶和 MCA 分支，应小心保存。 在前面，应沿着颞上回进入颞极，并且该组织也应以软脑膜下的方式切除。识别出下环沟，该水平的白质可以跟随进入颞干，通常呈 30 至 45 度角，具体取决于此处的解剖结构。经常遇到侧脑室的颞角，通常更靠后，可以插入棉状肉饼以防止血液进入心室系统。海马体通常可以看到一个小的中间脑室外侧沟，而更侧向的侧支隆起，即海马体外侧的隆起，这是由下面的侧支沟引起的突出。这是一个安全的地标，可以将外科医生保持在幕上方。当一个人在中窝底周围横向和向下完成后断开时，切口穿过枕外侧颞沟和梭状回，在侧支沟处相遇。此时，可以沿着侧支隆起和沟向前与前断开的切口连接。外侧新皮质切除术和软脑膜断开术在阻滞中完成。仔细检查沿颞极的皮质引流静脉，并酌情凝固。该组织在前部、后部和背部用一些订书钉定向，并送去进行病理检查。近中切除术首先打开颞角以暴露海马体。在心室内，海马头和体沿着心室底部的下侧被识别出来。脉络丛和脉络膜下点位于海马体头部后面，此处放置棉样以保护进入脉络膜裂的脉络膜前动脉。海马头的前方和上方是杏仁核，由一个小沟隔开，即小骨凹陷，它是分开的。杏仁核向上延伸至纹状体，没有明确的分界线，因此其切除的上层范围受到限制，基于从脉络膜下点到 MCA 或 M12 分叉处绘制的线，有效地与脉络膜裂本身在同一平面内。杏仁核切除术通过钩的前部进行近中，到达应保留的近中软脑膜。接下来，海马旁回以软膜下方式被抽吸，以破坏海马体并使其在尾部某处断开其后限后动员和向外旋转。沿着其近中长度，穹窿的肺泡和菌毛向下分至软脑肌。内村穿孔血管从大脑后动脉近中产生，作为供应海马体的小动脉分支，随着海马体的进一步横向解剖，内村穿孔血管被凝固并急剧分开。在许多情况下，可以使用 Penfield 仪器将海马体从海马沟上剥离。当牢固粘附并卡住时，可以使用烧灼和抽吸以零碎的方式切除它。应该注意的是，杏仁核和海马体的样本也经常被送到病理学。最后，将海马体的残尾进一步向后切除，直至中脑后面的曲率点。剩余的后钩以软膜下方式切除。现在应该可以看到肌腱边缘和动眼神经，通常大脑后动脉可以进一步向后可见。在整个手术过程中保持细致的止血。硬脑膜主要是封闭的，也可以用硬脑膜替代高嵌体进行加固。如果尚未完成，则放置钉子缝线，并更换骨瓣。重新近似颞肌并放置盖下引流管。 皮肤闭合后，可以使用带头巾的无菌敷料，以进一步减少盖下积聚。术后，在神经降压室或 ICU 环境中的儿科人群中对患者进行监测，进行长达 48 小时的短期类固醇治疗，并恢复患者的家庭抗癫痫药物治疗方案，以优化术后立即恢复。这是在术后即刻获得的典型术后 CT。没有血肿或其他术后并发症的证据。在这里，我们看到术前和术后 MRI 突出了右颞叶（包括近中结构）的成功切除。该手术的成功已在文献中得到广泛记录，最重要的目标是无癫痫发作。两项随机对照试验显示，与仅接受药物治疗的患者相比，接受该手术后患者的癫痫发作率以及生活质量显着改善。次优或不良结果是由于纵颞叶内和周围的组织而发生的。上象限视野缺损发生在 1/3 至 1/2 的病例中，患者通常可以弥补这一点。最好尽量减少沿颞角顶部的回缩，如果旨在降低这种风险，请考虑使用带导航的纤维束成像。还存在命名缺陷的风险，尤其是在显性颞叶切除术后可见。这需要广泛的基线神经心理学测试来相应地为患者提供咨询。此处显示的数字代表了与本视频中描述的标准颞叶切除术相关的其他重要发现。在图 3 中，这些作者在经过二十多年的随访后，对 621 名海马硬化症患者进行了标准切除术与更具选择性的杏仁体海马切除术进行了比较。标准切除术的长期癫痫发作结果明显更有利。因此，更广泛的组织切除似乎与改善的结果相关。在图 4 中，我们看到了患者在接受称为立体定向激光消融的替代手术方法后发现的神经认知结果。在这里，颞叶组织被热能局部烧灼，而不是直接切除。尽管由于周围纤维的破坏较少，该队列的无癫痫发作结果较低，但这因此保留甚至改善了跨多个领域的功能。总之，难治性癫痫仍然是全球主要的医疗保健负担，其中颞叶癫痫是最常见的病因。通过大型三级医疗中心的跨学科会议，我们可以根据电图信息、影像学、符号学和其他医学和社会因素确定该手术的适当病理。实施此处描述的前颞叶切除术方法可以为患者带来出色的无癫痫发作结果。当然，技术上的细微差别取决于患者的解剖结构，如此处所述。感谢您的观看。