Summary
Bu protokol, domuzlarda asendan aort bandı için minimal invaziv bir cerrahi prosedürü tanımlar.
Abstract
Kalp yetmezliğinin büyük hayvan modelleri, büyüklükleri ve insanlarla fizyolojik benzerlikleri nedeniyle yeni terapötik müdahalelerin geliştirilmesinde önemli bir rol oynamaktadır. Çabalar, aşırı basınca bağlı kalp yetmezliği modeli oluşturmaya ve hala supra-koroner iken ve insanlarda aort darlığının mükemmel bir taklidi değilken, insan durumuna çok benzeyen bir aort bandı oluşturmaya adanmıştır.
Bu çalışmanın amacı, perkütan olarak tanıtılan yüksek kaliteli basınç sensörleri ile hassas bir şekilde kalibre edilmiş bir aort bandı yerleştirerek sol ventrikül basıncının aşırı yüklenmesini indüklemek için minimal invaziv bir yaklaşım göstermektir. Bu yöntem, cerrahi prosedürün (3R) iyileştirilmesini temsil eder, bu da homojen trans-stenotik gradyanlar ve grup içi değişkenliğin azalması ile sonuçlanır. Ek olarak, hayvanların hızlı ve sorunsuz bir şekilde iyileşmesini sağlayarak minimum ölüm oranlarına yol açar. Çalışma boyunca, transtorasik ekokardiyografi ve basınç-hacim döngü analizi kullanılarak hayvanlar ameliyattan sonra 2 aya kadar takip edildi. Ancak istenirse daha uzun takip süreleri elde edilebilir. Bu büyük hayvan modeli, özellikle hipertrofiyi ve sol ventrikül basıncı aşırı yüklenmesi ile ilişkili yapısal ve fonksiyonel değişiklikleri hedefleyen yeni ilaçları test etmek için değerli olduğunu kanıtlamaktadır.
Introduction
Kalp yetmezliği (KY), dünya çapında milyonlarca insanı etkileyen, önemli sosyal ve ekonomik etkilere neden olan, yaşamı tehdit eden bir hastalıktır1. Önemli etiyolojilerinden biri aort kapak hastalığı veya aort darlığıdır (AS). Aort darlığı ileri yaşta daha sık görülür ve Amerika Birleşik Devletleri'nde en sık görülen ikinci kapak lezyonudur. AS'ye bağlı mortalite, Avrupa'da, özellikle de yakın zamanda girişimsel prosedürlere erişimi olmayan ülkelerde de artmıştır2. HF'nin karmaşıklığı ve terapötik yeniliklerin azlığı göz önüne alındığında, insan durumunu kopyalayabilen ve yeni müdahalelerin test edilmesini kolaylaştırabilen güvenilir hayvan modellerine acil bir ihtiyaç vardır3. Kemirgen modelleri büyük hayvan modellerinden daha fazla olsa da, ikincisi, büyüklükleri ve fizyolojik benzerlikleri nedeniyle çeşitli avantajlar sunarak ilaç dozlarının ve insan kullanımına yönelik tıbbi cihazların test edilmesine olanak tanır.
Bu yöntemin amacı, biyomedikal araştırmalarda kullanılan çoğu büyük hayvan türüne uygulanabilen, tekrarlanabilir bir yükselen aort bandı (AAB) modeli oluşturmaktır. Bu çalışmada, prosedür, 3R ilkelerine (değiştirme, azaltma ve iyileştirme4) bağlı kalarak minimal invaziv bir yaklaşım kullanılarak domuzlarda gösterilmiştir. Bu yaklaşım, doğru bir basınç gradyanının oluşturulmasını sağlayarak yüksek tekrarlanabilirlik sağlar (potansiyel olarak gerekli hayvan sayısını azaltır). Ek olarak, küçük cerrahi kesi (2-3 cm) cerrahi hakareti en aza indirerek sternotomi ve daha büyük torakotomiler5 (iyileştirme) gibi daha agresif yaklaşımlara kıyasla hayvan refahını iyileştirir. Ayrıca, literatürdeki ayrıntılı açıklamalarla birlikte yöntemin bir video gösteriminin sağlanması, yalnızca eğitim amacıyla kullanılan hayvanlara olan ihtiyacı potansiyel olarak azaltabilir (değiştirme), hayvan kullanımını daha da azaltabilir. Bu model, farklı büyüme oranlarına sahip farklı domuz suşları/ırkları için uyarlanabilir ve sürekli aşırı basınç yüklenmesine neden olarak 1 veya 2 aylık takipten sonra önemli hipertrofiye yol açar.
Mevcut yöntemler, hayvan boyutu değişkenliğini göz ardı ederek sabit stenoz6 kullanır veya yüksek kaliteli basınç sensörlerinden daha az güvenilir olan ve sinyal sönümlemesineduyarlı olan sıvı dolu basınç okumalarını7 kullanarak gradyanı hesaplar 8. Başka bir yaklaşım, darlığın distalinde tek bir basınç ölçümü kullanır5. Bununla birlikte, perkütan olarak iletilen yüksek kaliteli basınç sensörleri kullanılarak eşzamanlı proksimal ve distal basınç sinyalleri aracılığıyla stenozun kalibre edilmesi, protokolün önemli bir optimizasyonunu temsil eder ve bu da grup homojenliğinin artmasıyla sonuçlanır. Bu yöntemi görsel olarak göstererek, diğer araştırmacılar onu önemli engeller olmadan çoğaltabilmeli ve 3R ilkelerinin uygulanmasını teşvik ederken bu modelin kullanılabilirliğini artırmalıdır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Hayvan deneyleri, Porto Üniversitesi, Kardiyovasküler Araştırma ve Geliştirme Merkezi'ndeki (UnIC, Porto, Portekiz) Deneysel Cerrahi laboratuvarında gerçekleştirildi. Kurumsal hayvan etik kurulu, Ulusal Hayvan Sağlığı Otoritesi (Direcção-Geral de Alimentação e Veterinária, DGAV, Ref: 2021-07-30 011706 0421/000/000/2021) uyarınca çalışmayı onayladı. Deneyciler ya lisanslıydı (FELASA eşdeğeri Laboratuvar Hayvanları Bilimleri yetkisi) ya da kardiyotorasik cerrahlar veya anestezistlerdi. Bu çalışmada kullanılan hayvanlar, Landrace x Pietrain geçmişine sahip erkeklerdi ve DGAV (PTAH03) tarafından lisanslanmış bir yetiştiriciden satın alındı. Hayvanların başlangıç ağırlığı 20-25 kg olup, maksimum 2 aylık takibe izin vermiştir (70-80 kg, Şekil 1). Altyapılarımızın kaldıramadığı önemli hayvan büyümesi nedeniyle daha uzun takip süreleri tehlikeye giriyor.
1. Anestezi ve yaşamsal belirti izleme
- Seçilen hayvanı gece boyunca su ad libitum ile oruç tutun.
- Bilinçli hayvanı tartın (hayvan ölçeğinde yürümesine izin verin) veya varış ağırlığına ve beklenen büyüme hızına dayalı bir tahmin kullanın.
- Bir uzatma hattına (100 cm) bağlı 20 mL'lik bir Luer kilit şırıngasında ketamin (15 mg / kg), midazolam (0.5 mg / kg) ve azaperon (4 mg / kg) kokteyli hazırlayın ve ardından 21 G'lik bir iğne hazırlayın (bkz. Enjeksiyon tüpünün ölü hacmini hesaba katmak için yeterli anesteziye sahip olduğunuzdan emin olun.
- Domuzu sakin ve güvenli bir ortamda (mümkünse genellikle boş bir hayvan bakım odası) izole edin ve hayvanı boyun veya arka bacak kasına intramüsküler enjeksiyon yoluyla uyuşturun (kurumsal protokolü izleyerek). Hayvanın sessiz ve karanlık bir yerde olduğundan emin olun ve 10-15 dakika sürmesi gereken yaslanma özelliğini kaybederken kendine zarar vermemesini sağlayın.
NOT: Uzatma ipinin kullanılması, hayvanı dizginleme ihtiyacını ortadan kaldırır. - Hayvan yaslandıktan sonra, anestezi uygulanmış hayvanı bir sedyeye yerleştirin ve hayvanı ameliyathaneye taşıyın (bilinçli tartım bir seçenek değilse, bu noktada hayvanın ağırlığını ölçün).
- Kanüle edilecek kulağa bağlı olarak hayvanı sağ veya sol lateral dekübite yerleştirin. Kulağı dairesel hareketlerle klorheksidin ve alkolle birkaç kez temizleyin. Ardından, 20 G'lik bir intravenöz kateter kullanarak marjinal kulak damarını kanüle edin ve dokunmamış yapıştırıcı kullanarak sabitleyin (bkz. IV kateterini, salinle önceden yıkanmış 3 portlu bir vana manifolduna bağlayın.
NOT: Alternatif olarak, standart bir IV infüzyon hattı (damlama hattı) ile karşılaştırıldığında, bir infüzyon pompası akış hızının (2 mL/kg/s) hassas bir şekilde ayarlanmasını sağlar. - Kontralateral kulağa bir transdermal fentanil yaması (50 μg/s) (Malzeme Tablosuna bakınız) yerleştirin.
- Hayvanı radyosaydam bir ameliyat masasına, sırt yaslanmasında, ısınma yatağının üzerine yerleştirin ve yerine sabitleyin (pençeleri ameliyat masasına sabitleyen kayışlar).
- 3 portlu vana manifolduna bir propofol perfüzyon hattı bağlayın. Anestezi idamı, bir şırınga perfüzyon pompasına monte edilmiş 50 mL'lik bir şırınga aracılığıyla 10-20 mg/kg/saat hızında uygulanan propofol ile sağlanacaktır (bkz. Malzeme Tablosu).
- Apneyi indüklemek ve entübasyona izin vermek için bir bolus propofol (4 mg / kg) ve fentanil (10 μg / kg) ( Malzeme Tablosuna bakınız) uygulayın.
NOT: Hayvan bu andan itibaren apnede olacaktır ve mekanik ventilasyon sağlanmalıdır. Devam etmeden önce, oksijen kaynağının mevcut olduğundan ve ventilatörün ( Malzeme Tablosuna bakın) kalibre edildiğinden ve ventilasyona hazır olduğundan emin olun. - Reaktivite kaybını sağladıktan sonra ve bir kullanıcı domuzun ağzını açık tutarken aynı anda dili dışarı doğru çekerken, epiglotu tanımlamak ve nazikçe harekete geçirmek için 4 numaralı Miller bıçağına sahip bir laringoskop kullanın (Malzeme Tablosuna bakınız), ses tellerinin bir görüntüsünü elde edin. Ya endotrakeal tüpü doğrudan tanıtın ya da önce bir buji ve endotrakeal tüpü ilerletin. Bazı atravmatik bağırsak forsepsleri, yumuşak damağı harekete geçirmeye ve epiglote erişmeye yardımcı olabilir.
- Endotrakeal tüp manşetini şişirin ve anestezi makinesine/ventilatöre bağlayın. Ventilasyon parametrelerini 8-10 mL/kg tidal hacim, dakikada 15-25 solunum hızı ve 5 cm H2O PEEP (pozitif ekspirasyon sonu basıncı) olarak ayarlayın. Gelgit sonu CO2'yi 35 ila 45 mmHg arasında tutmak için ventilasyon parametrelerini ayarlayın.
- SpO2 sensörünü dil veya kulak üzerine yerleştirin (en iyi sinyalin alındığı yer), özofagus sıcaklık probunu yerleştirin ve EKG elektrotlarını takın (bkz.
- Kornea yaralanmasını önlemek için steril oftalmik kayganlaştırıcı merhem uygulayın.
2. Arteriyel kanülasyon
- Palpebral refleks ve sabit kalp atış hızı ve kan basıncı olmadan uygun anestezi derinliğini sağladıktan sonra, kasık bölgesini dairesel hareketlerle klorheksidin ve alkolle iyice temizleyin ve dezenfekte edin. Hayvanı, femoral arter bölgesinde konumlandırılmış (daha önce palpasyon veya ultrason ile onaylanmış) delikli steril örtülerle örtün (bkz. Malzeme Tablosu). Antibiyotik profilaksisi olarak sefazolin (25 mg / kg) uygulayın.
- Prosedür hayvan iyileşmesini (aort bantlama) içeriyorsa, bu noktadan itibaren aseptik tekniği kullanın.
NOT: Bir terminal prosedürü ise katı bir aseptik teknik gerekli değildir (PV Döngü analizi). Bununla birlikte, hemodinamik ölçümleri etkileyebilecek enfeksiyonlardan kaçınmak için steril bir şekilde çalışmak avantajlıdır. - Delinme bölgesini tanımlayın ve bölgeye deri altı% 1 lidokain ile sızın.
- Vasküler probu kullanarak ortak femoral arteri tanımlayın (Malzeme Tablosuna bakınız) ve ultrason işaretleyicisinin konumunu ve doğru derinliği onaylayın.
NOT: Femoral arter ponksiyonu, belirli sistemlerde iki düzlemli bir modalite kullanılarak kısa eksen, uzun eksen veya her iki tekniğin bir kombinasyonu kullanılarak gerçekleştirilebilir. Bununla birlikte, ekibimiz daha sık kısa eksen yaklaşımını kullanmaktadır. - Introdüser kılıfını hazırlayın (Malzeme Tablosuna bakın) introdüseri ve dilatörü monte etmeden önce heparinize salin ile yıkayarak. Dilatörü çıkarırken kan kaybını önlemek için tanıtıcı yan portundaki 3 vananın hayvana doğru kapalı konumda olduğundan emin olun.
- Ultrason kullanarak yörüngesini izlerken femoral artere bir arteriyel iğne (tercihen ekojenik bir iğne, Malzeme Tablosuna bakınız) ilerletin. İğne göbeğinden çıkan nabız atan arteriyel kan ile doğrulanabilen arteriyel lümene ulaşıldığında, J uçlu bir kılavuz teli artere ilerletin. Kılavuz telin doğru girişi ultrason ile teyit edilebilir.
- İğneyi çıkarın, ek kanamayı önlemek için delinme bölgesine baskı uygulayın ve introdüser + dilatör (boyut 6 Fr, 10 cm uzunluk) tertibatını artere ilerletin. Dilatörü çıkarın ve yan portundan aspire ederek ve sırayla steril salinle yıkayarak tanıtıcının konumunu onaylayın.
- Kan basıncının izlenmesi için femoral arter introdüserinin yan portuna bir arteriyel basınç hattı bağlayın. Basınç dönüştürücü yüksekliğinin sağ kulakçık seviyesinde olduğundan ve atmosfer basıncının sıfır olduğundan emin olun.
- Sol ventrikül kateterizasyonuna kadar introdüstratörü steril bir örtü ile örtün.
3. Yükselen aort bantlaması (hazırlık)
- Hayvanın pozisyonunu hafif bir sağ lateral dekübite ayarlayın ve sol ön pençeyi kaldırın.
- Kardiyak ultrason dönüştürücüsünü kullanarak çıkan aortun konumunu bulun (Malzeme Tablosuna bakınız) ve hayvanın göğsünü dairesel hareketlerle klorheksidin ve alkolle iyice dezenfekte etmeden önce insizyon bölgesini işaretleyin.
- Hayvanı steril örtülerle örtün.
- Yeterli analjezi sağlamak için bir fentanil bolus (10 μg / kg) uygulayın. Anestezi ve analjezi derinliğini doğrulamak için, ilk insizyonu yaptıktan sonra palpebral reflekslerin olmadığını ve kalp atış hızında veya kan basıncında herhangi bir değişiklik olup olmadığını gözlemleyin.
- 3/4inci interkostal boşluk seviyesinde 2-3 cm'lik bir cilt kesisi yapın ve interkostal boşluğa ulaşılana kadar alttaki fasya ve kas katmanlarını inceleyin.
- Akciğere zarar vermemek için hayvan PEEP olmadan zorunlu ekspirasyon içindeyken künt makas kullanarak göğüs kafesine girin.
- Ekartör bıçaklarının maksimum 3 cm'ye yerleştirilmesine izin vermek için kesiği artırın.
- Kaburgaları geri çekin ve altta yatan yapıları görselleştirin. Kesi doğru yerde yapılırsa, pulmoner arter kolayca görülebilmelidir. Aort bunun arkasında olacaktır.
- Minimal invaziv kalp cerrahisi forseps ve makas kullanarak perikardın açılması ve ıslak steril gazlı bez kullanarak sol kulakçık ve aort görünümünü kaplayan akciğer dokusunu geri çekin.
NOT: Atriyal fibrilasyona yol açacağından sol kulakçıkları çok fazla manipüle etmekten kaçının. Bu meydana gelirse ve kendiliğinden düzelmezse, elektriksel kardiyoversiyon uygulayın. - Transvers perikardiyal sinüse ulaşılana kadar aortu pulmoner arterden dikkatlice ayırın. Bu, bantlama malzemesinin içinden geçeceği kanal olacaktır.
NOT: Çıkan aortun bantlanması için hayvan büyüklüğüne ve takip süresine bağlı olarak çeşitli materyaller kullanılabilir. Sınırlı büyüme ve/veya kısa takip süresi olan hayvanlar için naylon kablo fermuarı kullanılabilir (daha ucuz seçenek), daha hızlı büyüyen hayvanlar ve/veya daha uzun takip süresi için titanyum klipslerle sabitlenmiş vasküler protez grefti kullanılabilir (daha pahalı seçenek), bant içselleştirmesinden kaçınır (aşağıdaki bölümlerde ayrıntılı olarak tartışılmıştır) (bkz. - Seçenek 1 (naylon kablo zip bağı):
- Naylon bandın ucuna sıkıca oturacak kadar küçük bir lümenle ~10 cm'lik bir steril plastik boru parçası kesin.
NOT: Steril boru ve naylon bant daha önce etilen oksit sterilizasyonu veya formaldehite en az 24 saat daldırılarak sterilize edilmiştir. - Aort ve pulmoner arter (proksimal) arasındaki boşluktan aort ve sağ atriyum arasındaki boşluğa (distal) doğru plastik boruyu (naylon bant için atravmatik bir kılavuz görevi gören) aort etrafında, önceden oluşturulan yoldan geçirmek için 90° kavisli forseps kullanın. Parmakla palpasyon, forsepsin doğru yoldan geçmesine yardımcı olabilir.
- Hemodinamik instabiliteye yol açabileceğinden pulmoner arter veya sağ kulakçıklara çok fazla baskı uygulamamaya dikkat edin. Uzun süreli sistemik hipotansiyondan kaçınmak için bu adım sırasında hayati belirtilere çok dikkat edin.
- Plastik kılavuz distal tarafta görüldüğünde, doku forseps ile kavrayın ve naylon bandı yanına getirerek dikkatlice aortun etrafına çekin. Naylon bandın iki ucunu aortu daraltmadan bağlayın.
- Naylon bandın ucuna sıkıca oturacak kadar küçük bir lümenle ~10 cm'lik bir steril plastik boru parçası kesin.
- Seçenek 2 (ePTFE greft)
- 5 mm 40 cm uzunluğunda bir greftin ~10 cm steril ePTFE greftini kesin.
- Grefti tutmak ve aortun etrafından geçirmek için 90° kavisli bir forseps kullanın. 3.11.2 ve 3.11.3 adımlarına bakın.
- Aort kateterizasyonunu kolaylaştırmak için bantlama alanına bir radyoopak işaretleyici (bkz. Malzeme Tablosu) yerleştirin.
- İnterkostal boşluğu ıslak gazlı bez ve steril örtülerle örtün.
4. Sol ventrikül (LV)/Aort kateterizasyonu
- Heparin uygulayın (200 U.kg-1).
NOT: Endovasküler prosedürler pıhtı oluşumu ve distal embolizasyon riski ile ilişkilidir, heparin uygulaması ise aorta cerrahi erişim sırasında aşırı kanamaya neden olur. Bu nedenle LV/aort kateterizasyonu, aorta ulaşıldıktan ve bantlama yerleştirildikten sonra yapılır. - 6 Fr MP1 kılavuz kateterine (Malzeme Tablosuna bakınız) bir çift hemostaz valf adaptörü veya yıldız şeklinde bir hemostaz valfi bağlayın ve heparinize salinle yıkayın. Kılavuz kateteri 260 cm 0.035 inç J-uçlu kılavuz tel ile önceden yükleyin. Bu düzeneği femoral arteriyel kılıftan geçirin.
NOT: İki yüksek kaliteli basınç sensörünü (HFPS) standart bir çapraz kesimli hemostaz valfinden ilerletirken kanama riski olabilir. Alternatif bir yaklaşım, iki ayrı kılavuz kateter kullanmak olabilir, ancak bu, ikinci bir arteriyel erişim bölgesi gerektirecektir. Hem kanama sorununu hem de ek erişim bölgelerine olan ihtiyacı gidermek için, çift portlu bir hemostaz valfi veya yıldız şeklinde bir hemostaz valfi tercih edilebilir. Bu alternatifler kanama sorununu çözer ve ekstra erişim noktaları gereksinimini ortadan kaldırır. Kılavuz kateter arteriyel kılıftan ilerletildikten sonra, kılıfın yan portunun kan basıncı ölçümüne izin vermeyeceğine dikkat etmek önemlidir. Kan basıncını ölçmek için, arteryel hattı bunun yerine kılavuz kateterin hemostaz kapak adaptörünün yan portuna bağlamak gerekir. - Kılavuz teli ilerletin ve kateteri floroskopi kılavuzluğunda çıkan aorta yönlendirin. Aort kapağı tanımlandığında, kılavuz tel ile dikkatlice çaprazlayın ve kılavuz kateteri LV'ye sokun. Gerekirse, anatomik konumlandırmayı kolaylaştırmak için kontrast kullanın. AG konumlandırmasını doğrulamak için basınç izlerini kontrol edin.
- Kılavuz kateteri LV'de bırakırken kılavuz teli çıkarın. Aspirasyondan sonra kateteri yıkayın ve kateterde hava kabarcığı olmadığından emin olun.
- Önceden kalibre edilmiş bir HFPS'yi, çift hemostaz valfinin portlarından birinden LV'ye ilerletin. Kılavuz kateter ucundan ne zaman çıktığını bilmek için kateter gövdesine steril kalemle bir işaret yerleştirilebilir. Alternatif olarak, net bir ventriküler basınç sinyalinin doğrulanması, kılavuz kateterden çıkmanın bir işaretidir (HFPS kılavuz kateterin içindeyken sinyal paraziti gözlenir).
- İkinci bir HFPS'yi çift hemostaz valfinin diğer portundan LV'ye ilerletin.
- HFPS'lerden birini LV'de bırakırken kılavuz kateteri bantlama bölgesine yerleştirilen radyoopak işaretleyiciye distal olarak çıkan aorta geri çekin. Basınç izlerini kullanarak kateter pozisyonunu onaylayın.
NOT: HFPS, basınç sensörünün dengelenmesini sağlamak için kullanımdan önce kayıt sistemine bağlanmalı ve en az 30 dakika steril tuzlu su içine yerleştirilmelidir. HFPS'yi kılavuz katetere yerleştirmeden önce, sensörü steril salin yüzeyine yerleştirerek basıncı sıfırladığınızdan emin olun. - Vasküler erişim bölgesini steril bir örtü ile örtün ve aortu daraltmak için toraksa doğru hareket edin.
5. Yükselen aort bandı (daralma)
- HFPS'nin doğru şekilde yerleştirildiğinden emin olmak için naylon bandı (seçenek 1) veya ePTFE greftini (seçenek 2) hafifçe çekin - LV basıncı yükselmeli, bantlamanın distalindeki aort basıncı (radyoopak işaretleyici) artmamalıdır.
- Kateter konumlandırması yanlışsa, daralma bölgesine proksimal ve distal basıncın net bir şekilde kaydedilmesini sağlamak için HFPS'nin konumunu ayarlayın.
- Seçenek 1: Naylon bandı aortun etrafına oturana kadar kapatın.
- Basınçları yakından izlerken naylon bandı her seferinde bir tıklama ile kapatın. Her tıklamadan sonra, basınçların dengelenmesine izin verin.
- İstenilen basınç gradyanına ulaşılana kadar naylon bandı kademeli olarak kapatın. Hedef, sol ventrikül diyastol sonu basınçlarının 25 mmHg'yi geçmemesini sağlarken yaklaşık 100 mmHg'lik bir gradyandır.
NOT: Elde edilen gradyan 100 mmHg'nin biraz altındaysa (yani 90-95 mmHg arasındaysa), naylon bandı daha fazla sıkmaktan kaçının. Bu durumda aşırı sıkmamak çok önemlidir. Bununla birlikte, naylon bant prosedür sırasında veya stabilizasyondan sonra yanlışlıkla aşırı sıkılırsa, naylon bandı kesmek için kemik kesiciler (Malzeme Tablosuna bakınız) kullanılabilir ve ardından uygun basınç gradyanını yeniden ayarlamak ve elde etmek için önceki prosedürleri (adım 3.11 ve adım 5.3) tekrarlayabilirsiniz. - Çevredeki yapılara kazara zarar vermemek için naylon bant ucuna bir parça steril plastik boru yerleştirin.
- Seçenek 2: ePTFE uçlarını yaklaşık olarak tahmin edin ve daralmanın göreceli konumunu tahmin etmek için basınçları izlerken 45° forseps kullanarak bandı daraltın.
- Forseps pozisyonuna bir titanyum hemoklips yerleştirin (ePTFE greftinin iki ucunun kenetlenmesi, üzerinde bir iz bırakacak ve hemoclip pozisyonunu yönlendirmeye hizmet edecektir).
- Basınç gradyanını kontrol edin. Gradyan optimal ise, bir öncekinin hemen üzerine ikinci bir hemoklips yerleştirerek önceki hemoklip pozisyonunu onaylayın (bu, daralmayı artırmaz, ancak klipsin herhangi bir distal kaymasını önler).
- Degrade yeterli değilse, önceki klipsin altına ek bir klips yerleştirin (aortu daha da daraltın). Gradyan en uygun olana kadar bunu yapın. Degrade çok büyükse, klibi çıkarmak için klip uygulayıcıyı kullanın ve daha distal olarak başka bir tane yerleştirin.
- Göğüste çok fazla greft materyali olmasını önlemek için ePTFE greftinin uçlarını kesin ve greftin distal hareketini önlemek için grefti 5.0 sütür kullanarak aortun proksimal tarafına dikin (bkz.
- Basınçları stabilize etmek ve gradyanın optimal kalıp kalmadığını veya dekompansasyon ve akut arızanın oluşup oluşmayacağını belirlemek için bandı yerleştirdikten sonra 15 dakika bekleyin. Hipotansiyon spontan rezülasyon olmadan ortaya çıkarsa, LV'nin dekompanse olması çok muhtemeldir ve bantlama hafifletilmesi gerekir.
- 3-0 PDS II sütür kullanarak perikardın kapatılması (bkz.
- Bir göğüs dren yerleştirin ve bir cerrahi aspiratöre bağlayın. Atelektazi geçiren herhangi bir akciğeri işe almaya başlamak için PEEP'i 10 cmH2O'ya yükseltin.
- Göğüs duvarını 3-0 PDS II sütür kullanarak katmanlar halinde kapatın.
- Göğüs drenini çıkarırken ve son kullanma tarihi sonunda ventilasyon durdurularak yüksek basınçla (manuel olarak 20-30 cmH2O'ya ayarlanır) son kas dikişisini kapatın.
- Normal ventilasyona devam edin ve cerrahi yarayı iyot-povidon ile yıkadıktan sonra intradermal desenli 3-0 PDS II sütür kullanarak cildi kapatın.
- Mikro-kateterleri çıkarın ( Malzeme Tablosuna bakın) ve prosedür sırasında basınç kaymasını hesaba katmak için yüzey basıncını kontrol edin.
- Kılavuz kateteri çıkarın.
- Giriş kılıfını çıkarın ve arteriyotomiyi kapatmak için manuel kompresyon uygulayın. Erişim sitesine en az 10 dakika boyunca sıkıştırma uygulayın. Basıncı yavaşça kaldırarak ve kanama veya hematom oluşumunun olmadığını doğrulayarak hemostaz bölgesini değerlendirin.
- Gerekirse emilebilir bir dikiş kullanarak delinme bölgesine bir dikiş yerleştirin.
NOT: Gerekirse, şu anda hızlı bir transtorasik ekokardiyogram, kardiyak fonksiyonun iyi olup olmadığını belirlemeye yardımcı olabilir ve aort basıncı gradyanının tahmin edilmesine izin verebilir. Gerekli olmasa da (basınç gradyanı yüksek kaliteli basınç sensörleri ile ölçüldüğü için), modeli klinik verilerle karşılaştırmak için ekodan türetilmiş bir gradyan kullanılabilir. Ameliyat nedeniyle görüntü kalitesinden ödün verileceğini unutmayın. - Anesteziyi durdurun ve spontan ventilasyon tespit edildiğinde hayvanı ekstübe edin. Hayvanı ventilatörden ayırın ve endotrakeal tüpten uygun hava akışının hissedildiğinden ve periferik oksijenasyonun tehlikeye atılmadığından emin olun.
- Ekstübe edin ve gerekirse bir Guedel yerleştirin.
- Periferik ven kateterini çıkarın.
- EKG/kalp atış hızı ve periferik oksijenasyonu izlerken hayvanı en az 15 dakika izleyin.
- Kararlıysa, hayvanı ortam sıcaklığı artırılmış temiz bir geri kazanım ağılına götürün. Hayvan bilincini geri kazanana kadar kalp atış hızını ve doygunluğu sürekli olarak izlemek için taşınabilir bir yaşamsal belirti cihazı (Malzeme Tablosuna bakın) kullanın.
- Hayvanları istenen süre boyunca takip edin ve kardiyak fonksiyonu belirlemek için transtorasik ekokardiyografi veya basınç-hacim döngü analizi yapın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Modelin ilk gelişimi sırasında, ölüm oranı yaklaşık% 30 idi ve hayvanlar bantlama ve cerrahi komplikasyonlardan sonra akut kalp yetmezliğinden ölüyordu. Bununla birlikte, model kurulduktan sonra, cerrahi komplikasyonlar daha az görülür hale geldi ve mortalite oranı% 15 civarına düştü. Meydana gelen iki ölüm, diseksiyon sırasında aort rüptürüne bağlıydı.
Yüksek kaliteli basınç sensörlerinin kullanılması, yüksek kaliteli basınç sinyallerinin elde edilmesini sağlar (Şekil 2), darlığın gerçek zamanlı ve doğru kalibrasyonuna olanak tanır. Bu, ameliyat edilen tüm hayvanların benzer derecede sol ventrikül basıncı aşırı yüklenmesi yaşamasını sağlayarak grup içindeki değişkenliği azaltır. Ayrıca, kateterin kendisi, daha büyük sıvı dolu kateterlere kıyasla akış tıkanıklığı üzerinde minimum etkiye sahip olan 2.3 F'lik bir şafta sahiptir. İlk yatırımdan sonra, kateterler birden çok kez tekrar kullanılabilir ve sterilizasyon gerekiyorsa, etilen oksit kullanılabilir (genellikle hastanedeki cerrahi departmanlarla işbirliği yoluyla temin edilebilir).
Trans-stenotik gradyan, sol ventrikül (proksimal basınç) ve distal aort (distal basınç) arasındaki basınç farkını ölçen yazılım tarafından gerçek zamanlı olarak hesaplanabilir. Her daralma adımı arasında birkaç dakikalık stabilizasyon, sol ventrikülün uyum sağlamak için zamana sahip olmasını sağlar. İstenilen daralma derecesi belirlendikten sonra, bantlama derecesinin sabit kalmasını ve hayvanın kompanzasyon yapmasını sağlamak için 15 dakikalık bir stabilizasyon süresi uygulanmalıdır (Şekil 2A).
Bu yaklaşım, trans-stenotik gradyanı gerçek zamanlı olarak ölçmeyen ve hem tüm hayvanlar arasında benzer bir gradyana sahip olma homojenliğinden (92.3 ± 2.3 mmHg, ortalama ve standart hata, sırasıyla ortalama ve standart hata, ameliyat edilen 7 hayvan için) hem de sol ventrikül basınçlarının sıkı izlenmesi. Ek olarak, bu yaklaşım, domuzlarda, özellikle daha belirgin bir şekilde çıkıntılı bir sternuma sahip olan Vietnam göbekli domuzu gibi bazı ırklarda transtorasik ekokardiyografi yapmakla ilgili zorluklardan kaçınır.
Transtorasik ekokardiyografi hem ameliyattan hemen sonra hem de takip zamanlarında aort bantlanmasını doğrulayabilir (Şekil 3). Bantlama cerrahisi, sürekli dalga Doppler kullanılarak kalitatif olarak değerlendirilebilen veya ölçülebilen türbülanslı akışlı aortta önemli darlık ile sonuçlanır. Şekil 2 , önemli aort darlığı (üst sıra) ve sol ventrikül konsantrik hipertrofisi (orta ve alt sıralar) gösteren 2 aylık takip ekokardiyografisinin temsili görüntülerini göstermektedir. Bantlamadan iki ay sonra, hayvanlarda önemli kardiyak hipertrofi gelişir. Makroskopik incelemede daha büyük kalpler ve daha kalın sol ventrikül duvarı saptandı (Şekil 4). İki aylık takip süresi, kullanılan hayvanların büyüme hızına göre belirlendi, çünkü daha uzun bir takip süresi, altyapılarımız tarafından idare edilemeyecek kadar büyük hayvanlarla sonuçlanacaktı.
Şekil 1: Aort bantlama protokolünün şemaları. 20-25 kg erkek domuzlar alındıktan sonra hayvanlar 1 haftalık karantina sürecine tabi tutulur. İşlem günü hayvanlar uyuşturulur, LV ve aort kateterize edilir ve yüksek kaliteli basınç sensörleri yerleştirilir, ardından aort bantlama ve hayvan iyileşmesi yapılır. Tüm prosedür, bir kez ustalaştıktan sonra yaklaşık 2 saat sürer. Ameliyattan iki ay sonra hayvanlar, numunelerin toplanması ve fizyolojik değişkenlerin ölçülmesi de dahil olmak üzere bir terminal değerlendirmeye tabi tutulur. AB-aort bantlama, Ao-aort, LV-sol ventrikül, PV-basınç-volüm, RHC-sağ kalp kateterizasyonu, US-ultrason. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Aort bantlaması sırasında basınç ölçümleri. (A) Aort bantlaması sırasında LV ve aort (bantlamanın distal) basınçlarının temsili izleri. (B) daralmasından önce ve (C) daralmadan sonra LV ve aort basıncını yakınlaştırın, gradyan oluşumunu (pik sistolik LV ve aort basıncı arasındaki fark) gösterin. (D) Ventriküler basınç sensörünün çekilmesi, aort proksimalinden bantlamaya, aort distalinden bantlamaya geçiş. AP-arteriyel basınç, LVP-sol ventrikül basıncı, MC-yüksek kaliteli basınç sensörü. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Resim 3: Transtorasik ekokardiyografi. Ameliyattan 2 ay sonra yapılan takiplerde aortta belirgin darlık (siyah ok, üst sıra) saptandı. LV hipertrofisi hem 2D'de (beyaz oklar, orta sıra) hem de konsantrik hipertrofiyi (beyaz oklar, alt sıra) gösteren M modunda belirgindir. Dikey çubuk 3 cm'ye karşılık gelir ve 15 cm derinlikte 2D PSAX görüntüleri elde edilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Kalbin ölüm sonrası makroskopik analizi. Aort bantlaması, LV duvarının net hipertrofisi ile kardiyomegaliye yol açar. Kalp dilimleri soldan sağa taban, orta boşluk ve apekstir. Perikardiyal yapışıklıklar epikard boyunca görülebilir. Ölçek çubukları 1 cm'yi (üst sıra) ve 4 cm'yi (alt sıra) temsil eder. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Son yıllarda, birkaç çalışma, sol ventrikül basıncı aşırı yüklenmesi ve kalp yetmezliği (9'dan yükselen aorta10'a inen) için bir model olarak cerrahi aort bantlamasını kullanmış ve araştırmacıların kendi özel ihtiyaçlarına göre uyarlanmış çeşitli fenotipler elde etmelerine olanak sağlamıştır. Bu tür modelleri kullanmak maliyetli ekipman ve uzmanlık bilgisi gerektirse de, sağladıkları bilgiler paha biçilmezdir. Domuz, büyüklüğü ve insan kalbine benzerliği nedeniyle, ideal bir model11 olarak hizmet eder ve ksenotransplantasyon için organ bağışçıları olarak etik kabul görür.
Bu yöntemdeki ana kritik adım, aortun diseksiyonu ve etrafına bantlama malzemesinin (naylon kablo veya ePTFE greft) yerleştirilmesidir. Bu adım sırasında, çevredeki yapıların veya aortun kendisinin yırtılması veya yırtılması dahil olmak üzere çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu tür komplikasyonların kontrolü, yarayı düzgün bir şekilde görüntülemek için kanama kontrol edilebiliyorsa, deliğe bir takip ipi sütürü veya rehinli bir yatak sütürü yerleştirilerek sağlanabilir. Komplikasyon ve mortalite oranlarını önemli ölçüde azaltan prosedürün bir kardiyotorasik cerrah tarafından yapılması şiddetle tavsiye edilir.
Bir diğer kritik adım, aralarında stabilizasyon periyotları ile sıralı adımlarla yapılması gereken aortun daralmasıdır. Sistemik periferik basınçlara çok dikkat etmek çok önemlidir, çünkü sürekli önemli hipotansiyon (ortalama arter basıncı 60 mmHg'nin altında) LV'nin mevcut darlıkla baş edememesinden kaynaklanabilir. Çözülmezse, özellikle ventriküler basınçlar da düşmeye başladığında, akut kalp yetmezliği hayvanın kaybına yol açacaktır. Hipotansiyon kendiliğinden düzelmediğinde naylon kablonun veya titanyum klipsin çıkarılması gerekir.
Bununla birlikte, bu modelin ve birçok aort bantlama modelinin ana sınırlaması, bandın koroner ostiaya göre konumudur. Supra-koroner bantlama yerleşimi aort darlığını tamamen taklit etmez ve koroner dolaşımda kan basıncının artmasına neden olabilir, bu da koruyucu olabilir12. Sınırlı kanıtlar, domuzlarda subkoroner ve supra-koroner aort bantlaması arasında hiçbir fark olmadığını göstermektedir13, bu da subkoroner bantlama cerrahisi ile ilişkili artan komplikasyonların faydalı olmayabileceğini göstermektedir.
Kullanılan hayvan suşuna ve takip süresine bağlı olarak, bant içselleştirmesi bir sorun haline gelebilir. Esas olarak kemirgenlerde14 tarif edilmesine rağmen, domuzların pulmoner arterindede gözlenmiştir 15. ePTFE greft segmentlerinin kullanılması, temas alanını önemli ölçüde artırır ve bant içselleştirme oluşumunu ortadan kaldırır. Bununla birlikte, ePTFE greftleri daha pahalıdır ve Vietnam göbekli domuz gibi yavaş büyüyen ırklar kullanıldığında, naylon fermuarlar kullanıldığında bant içselleştirmesi bir sorun değildir. Araştırmacılar yaklaşımlarını kullanılan hayvan ırkına göre seçmelidir.
Hızlı büyüyen ırklar için, hayvan büyüklüğü (>100 kg hayvanı idare edebilecek kadar büyük altyapı ve ekipmanın mevcudiyeti) ve engelleyici bakım maliyetleri nedeniyle uzun süreli takip zor olabilir.
Bu modelin ve perikardiyal boşluk erişimi gerektiren tüm modellerin bir diğer sınırlaması, cerrahi sonrası önemli perikardiyal yapışıklıkların varlığıdır. Deneyimlerimiz, bant yerleştirildikten sonra perikardiyal insizyonun kapatılması veya kapatılmaması arasında bir fark olmadığını göstermektedir. İşlevi etkilemese de, kalbin diseksiyonu ve farklı yapıların tanımlanması daha fazla zaman alır ve perikard tamamen ayrılırsa epikardın hasar görmesi muhtemeldir.
Bu minimal invaziv yöntem, tipik cerrahi prosedürün önemli ölçüde iyileştirilmesini temsil ederek sorunsuz ve daha hızlı bir iyileşmeye yol açar. Eşzamanlı basınç ölçümü ve gerçek zamanlı gradyan ölçümü için iki yüksek kaliteli kateterin kullanılması, prosedürün doğruluğunu ve modelin tekrarlanabilirliğini önemli ölçüde artırarak gerekli hayvan sayısında bir azalmaya yol açar. Model, sol ventrikül hipertrofisine yönelik yeni terapötik müdahalelerin veya cihazların incelenmesine ve ayrıca sol ventrikül basıncı aşırı yüklenmesi ile ilişkili yeni patofizyolojik mekanizmaların belirlenmesine uygulanabilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların açıklayacak hiçbir şeyi yok.
Acknowledgments
Bu çalışma, QREN projesi 2013/30196, "la Caixa" Bankacılık Vakfı, Fundação para a Ciência e Tecnologia (FCT) projesi, LCF/PR/HP17/52190002 kapsamında desteklenmiş ve finanse edilmiştir. JS ve EB, Avrupa Birliği'nin Horizon 2020 araştırma ve inovasyon programı tarafından Marie Sklodowska-Curie hibe sözleşmesi no. 813716 kapsamında desteklenmiştir. PdCM, Stichting Yaşam Bilimleri Sağlık (LSH)-TKI projesi MEDIATOR (LSHM 21016) tarafından desteklenmiştir.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3-0 PDS II suture | Ethicon | Z683G | Aorta banding |
| 5-0 prolene | Ethicon | 7472H | Aorta banding |
| ACUSON NX2 Ultrasound System | Siemens | (240)11284381 | Vascular Access and Echocardiography |
| Arterial Extension 200 cm | PMH | 303.0666 | Anesthesia Maintenance |
| Atlan A300 Ventilator | Draeger | 8621300 | Ventilation |
| Bone cutters | Fehling | AMP 367.00 | Aorta banding |
| Cefazolin 1000 mg | Labesfal | 100063 | Antibiotic |
| Chlorhexidine 4% Wash Solution | AGA | 19110008 | Cleaning |
| Doyen Intestinal Forceps | Aesculap | EA121R | Intubation |
| Echogenic Introducer Needle | Teleflex | AN-04318 | Vascular Access |
| Endotracheal tube | Intersurgical | 8040070 | Intubation |
| ePTFE vascular graft (5 mm x 40 cm) | GORE-TEX | S0504 | Aorta banding |
| Extension line 100 cm | PMH | 303.0394 | Anesthesia Induction |
| F.O. Laryngoscope | Luxamed | E1.317.012 | Intubation |
| F.O. Miller Blade 4 204 x 17 mm | Luxamed | 3 | Intubation |
| Fenestrated Sterile Drape | Bastos Viegas | 4882-256 | Aseptic Technique |
| Fentanyl 0.5 mg/10 mL | B.Braun | 5758883 | Anesthesia / Analgesia |
| Guidewire 260 cm J-tip | B.Braun | J3 FC-FS 260-035 | Left Ventricle catheterization |
| Infusomat Space Infusion Pump | B.Braun | 24101800 | Fluids / Drug administration |
| Intercostal retractor | Fehling Surgical | MRP-1 | Thoracotomy |
| Introcan Certo IV Catheter 20G | B.Braun | 4251326 | Fluids / Drug administration |
| Isotonic Saline Solution 0.9% | B.Braun | 5/44929/1/0918 | Fluids / Drug administration |
| Ketamidor 100 mg/mL | Richter pharma | 1121908AB | Anesthesia Induction |
| L10-5v Linear Transducer | Siemens | 11284481 | Vascular Access |
| Midazolam 15 mg/3 mL | Labesfal | PLB762-POR/2 | Anesthesia Induction |
| Mikro-cath | Millar | 63405(1) | Pressure recording |
| MP1 guide catheter 6 Fr | Cordis | 67027000 | Left Ventricle catheterization |
| Needle Holder | Fehling Surgical | ZYY-5 | Aorta banding |
| Non-woven adhesive | Bastos Viegas | 442-002 | Fluids / Drug administration |
| P4-2 Phased Array Transducer | Siemens | 11284467 | Echocardiography |
| Perfusor Compact Syringe Perfusion Pump | B.Braun | 8717030 | Fluids / Drug administration |
| Pressure Signal Conditioner | ADinstruments | PCU-2000 | Pressure recording |
| Propofol Lipuro 2% | B.Braun | 357410 | Anesthesia Maintenance |
| Radifocus Introducer II Standard Kit B - Introducer Sheath | Terumo | RS+B60K10MQ | Vascular Access |
| Radiopaque marker | Scanlan | 1001-83 | Aorta banding |
| Scissors | Fehling Surgical | Thoracotomy | |
| Skinprep (Chlorhexidine 2% / 70% Isopropyl alcohol) | Vygon | SKPC015ES | Disinfection |
| Stopcock manifold (3 ports) | PMH | 310.0489 | Fluids / Drug administration |
| Straight forceps | Fehling Surgical | ZYY-1 | Thoracotomy |
| Stresnil 40 mg/mL | ecuphar | 572184.2 | Anesthesia Induction |
| Syringe Luer Lock 20 cc | Omnifix B.Braun | 4617207V | Anesthesia Induction |
| Syringe Luer Lock 50 cc | Omnifix B.Braun | 4617509F | Anesthesia Maintenance |
| Transdermal fentanyl Patch 50 mcg/h | Mylan | 5022153 | Analgesia |
| Ultravist | Bayer | KT0B019 | Angiography |
| Universal Hemostasis Valve Adapter | Merit Medical | UHVA08 | Left Ventricle catheterization |
| Velcro Limb Immobilizer | PMH | SU-211 | Animal stabilization |
| Venofix A, 21 G | B.Braun | 4056337 | Anesthesia Induction |
| Vista 120S Patient Monitor | Draeger | MS32997 | Monitoring |
| Weck titanium clip | Teleflex | 523760 | Aorta banding |
| Weck titanium clip applier | Teleflex | 523166 | Aorta banding |
| Zhiem Vision | Iberdata | N/A | Fluoroscopy |
References
- Savarese, G., et al. Global burden of heart failure: a comprehensive and updated review of epidemiology. Cardiovascular Research. 118 (17), 3272-3287 (2023).
- Hartley, A., et al. Trends in mortality from aortic stenosis in Europe: 2000-2017. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 8, 748137 (2021).
- Silva, K. A. S., Emter, C. A. Large Animal models of heart failure: a translational bridge to clinical success. Journal of the American College of Cardiology: Basic to Translational Science. 5 (8), 840-856 (2020).
- Brink, C. B., Lewis, D. I. The 12 Rs framework as a comprehensive, unifying construct for principles guiding animal research ethics. Animals (Basel). 13 (7), 1128 (2023).
- Choy, J. S., Zhang, Z. D., Pitsillides, K., Sosa, M., Kassab, G. S. Longitudinal hemodynamic measurements in swine heart failure using a fully implantable telemetry system. PLoS One. 9 (8), 103331 (2014).
- Ishikawa, K., et al. Increased stiffness is the major early abnormality in a pig model of severe aortic stenosis and predisposes to congestive heart failure in the absence of systolic dysfunction. Journal of the American Heart Association. 4 (5), 001925 (2015).
- Emter, C. A., Baines, C. P. Low-intensity aerobic interval training attenuates pathological left ventricular remodeling and mitochondrial dysfunction in aortic-banded miniature swine. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 299 (5), H1348-H1356 (2010).
- Brito, J., Raposo, L., Teles, R. C. Invasive assessment of aortic stenosis in contemporary practice. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 9, 1007139 (2022).
- Tan, W., et al. A Porcine model of heart failure with preserved ejection fraction induced by chronic pressure overload characterized by cardiac fibrosis and remodeling. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 8, 677727 (2021).
- Bikou, O., Miyashita, S., Ishikawa, K. Pig model of increased cardiac afterload induced by ascending aortic banding. Methods in Molecular Biology. 1816, 337-342 (2018).
- Lelovas, P. P., Kostomitsopoulos, N. G., Xanthos, T. T. A comparative anatomic and physiologic overview of the porcine heart. Journal of the American Association for Laboratory Animal Science. 53 (5), 432-438 (2014).
- Tian, L., et al. Supra-coronary aortic banding improves right ventricular function in experimental pulmonary arterial hypertension in rats by increasing systolic right coronary artery perfusion. Acta Physiologica (Oxf). 229 (4), 13483 (2020).
- Sorensen, M., Hasenkam, J. M., Jensen, H., Sloth, E. Subcoronary versus supracoronary aortic stenosis. An experimental evaluation. Journal of Cardiothoracic Surgery. 6, 100 (2011).
- Lygate, C. A., et al. Serial high resolution 3D-MRI after aortic banding in mice: band internalization is a source of variability in the hypertrophic response. Basic Research in Cardiology. 101 (1), 8-16 (2006).
- Jalal, Z., et al. Unexpected Internalization of a Pulmonary Artery Band in a Porcine Model of Tetralogy of Fallot. World Journal for Pediatric and Congenital Heart Surgery. 8 (1), 48-54 (2017).
