Roboterunterstützte partielle Splenektomie

Wir präsentieren einen Fallbericht über eine roboterassistierte partielle Splenektomie. Die partielle Splenektomie hat sich als praktikable Alternative zur Behandlung gutartiger Milzläsionen erwiesen, mit dem Ziel, die immunologische Funktion zu erhalten. Die robotergestützte Chirurgie erleichtert dies durch eine dreidimensionale Visualisierung und präzise Dissektion, was zu einer verbesserten hämostatischen Kontrolle führt.

Dieser Fall betrifft eine 38-jährige Frau, deren Milzläsion im Ultraschall über zwei Jahre hinweg allmählich zunahm. Später wurde es während der Nachbeobachtung als SANT auf CT identifiziert, ohne begleitende Symptome. Präoperative Bildgebung zeigte eine exophytische Läsion an der vorderen Fläche der Milz mit einer Länge von 4,0 Zentimetern.

Es wurde eine schriftliche informierte Zustimmung eingeholt. Alle Verfahren entsprachen den Richtlinien zum menschlichen Wohl, einschließlich der Erklärung von Helsinki. Der Patient wird in eine rechte laterale Dekubitus-Position mit abduktiertem linken Arm gebracht, um die Belichtung des Operationsfeldes zu optimieren.

Nach der Einmischung werden vier robotische Trokaren von 8 Millimetern und zwei Assistenten-Trokaren wie im Bild gezeigt platziert. Die Operation beginnt. R1 hält eine bipolare Pinzette, R2 die Kamera, R3 einen Kauterhaken und R4 eine Cadierer-Zange.

A1 hält ein laparoskopisches harmonisches Skalpell und A2 eine laparoskopische Zange. Die Milzmobilisierung beginnt mit der Ablösung des Leberbeugers des Dickdarms mittels des robotischen Kauterhakens am Arm 3 und des laparoskopischen harmonischen Skalpells, das vom Tischchirurgen gesteuert wird. Wir setzen die Teilung der Milzkolik, des Magenblitzes und des Phrenosplenisbandes fort, um Zugang zum Hilum der Milz zu ermöglichen.

Während der Teilung des Gastrosplenisbands werden die kurzen Magengefäße sorgfältig durchschnitten, um die Milz vollständig zu mobilisieren. Schließlich wird das Phrenosplenzband getrennt, um die Mobilisierung der Milz abzuschließen und einen ungehinderten Zugang zum Hilum zu ermöglichen. Eine 10 Zentimeter lange Gefäßschlaufe wird um das Milzhilum gelegt, um eine vollständige Ein- und Ausflusskontrolle zu gewährleisten.

Zu diesem Zeitpunkt sind alle Gefäßverbindungen zwischen Milz und Magen bereits durchtrennt. Nach vollständiger Mobilisierung der Milz wird die Läsion an ihrem unteren Pol festgestellt. Eine intraoperative Ultraschalluntersuchung wird durchgeführt, indem die Ultraschallsonde durch einen Assistentenport eingeführt und die Milzläsion identifiziert wird.

Die Tumorränder werden mit dem Kauteriehaken abgegrenzt. Drei Milzpedikel wurden zuvor auf der CT festgestellt. Vor der Sektion wird der Bauchspeicheldrüsenschwanz identifiziert, um unbeabsichtigte Verletzungen zu vermeiden. Anschließend wird der untere Milzpedikel seziert und seine Gefäßäste selektiv mit dem robotischen Kauteriehaken am Arm 3 und dem laparoskopischen harmonischen Skalpell isoliert.

Die Milzvene des unteren Pedikels wird sorgfältig zerlegt und isoliert. Sobald es ausreichend freigelegt ist, wird es mit Hem-o-lok-Klammern ligiert, um eine sichere Gefäßkontrolle zu gewährleisten. Die Milzarterie des unteren Pedikels ist isoliert und freigelegt.

Nach klarer Identifizierung wird er mit Hem-o-lok-Klammern geklippt, um eine effektive arterielle Kontrolle zu erreichen und das Risiko einer intraoperativen Blutung zu minimieren. Die übrigen Gefäßelemente des unteren Milzpedikels werden sorgfältig isoliert. Sobald sie ausreichend freigelegt sind, werden sie mit Hem-o-lok-Klammern ligiert, um eine sichere Gefäßkontrolle zu gewährleisten.

Das Gebiet der makroskopischen Miltischeämie wird mit dem Kauteriehaken abgegrenzt. Vor der Parenchymdurchtrennung wird vom Tischchirurgen eine Bulldog-Klemme am Milzhilum angebracht. Aufgrund einer unvollständigen Milziskiämie nach dem Hilar-Klemmen wird der kleine Sack erreicht, um die Milzarterie freizulegen.

Obwohl optional, bietet dieser Schritt eine verbesserte Gefäßkontrolle bei unvollständiger Ischämie und hilft, mögliche Blutungskomplikationen vorherzusehen. Das Milzparenchym wird mit einem tumorfreien Rand mit dem laparoskopischen harmonischen Skalpell, das vom Tischchirurgen gesteuert wird, durchschnitten. Die Hämostase wird mit einer bipolaren Zange am Roboterarm 1 erreicht.

Während der parenchymalen Transsektion folgt der Chirurg der markierten ischämischen Linie präzise, um Schäden an benachbarten Gefäßstrukturen zu vermeiden. Dieser Schritt ist entscheidend, um möglichst viel lebensfähiges milzhaltiges Parenchym zu erhalten und ein ausreichendes Gewebevolumen zu erhalten, um die immunologische Funktion postoperativ zu unterstützen. Ein trockener hämostatischer Fleck wird über der Milz-Parenchymal-Durchschnittsstelle angebracht.

Eine feuchte Mullbinde von 10 x 10 Zentimetern wird darauf gelegt und die Mullbinden nach der dritten Minute entfernt. Die entfernte Milzprobe wird vorsichtig durch den Assistenz-Trokar mit einem endoskopischen Entnahmebeutel entnommen. Nach der Entfernung beider Bulldog-Klemmen wird eine ausreichende Durchströmung der verbleibenden Milz bestätigt.

Die verbleibende Milz wird mit einer absorbierbaren 4-0 Polyglactinnaht fixiert, um Rotation oder Ischämie zu verhindern. Der postoperative Verlauf verlief ereignislos und wurde am dritten postoperativen Tag in gutem Zustand entlassen. Die Histologie zeigte angiomatoide noduläre Strukturen.

Die Immunhistochemie war positiv auf Faktor VIII und zeigte eine niedrige Ki67-Expression. Befunde stimmen mit SANT überein. Zusammenfassend ergibt sich die robotergestützte PS als sichere und effektive Operationsstrategie zur Behandlung gutartiger Milztumore, wie SANT.

Es verbindet die Vorteile minimalinvasiver Chirurgie mit der Präzision und Geschicklichkeit der Robotertechnologie. Weitere Studien und Langzeitnachbeobachtungen sind jedoch erforderlich, um die Einführung dieses Ansatzes in der klinischen Praxis zu bestätigen.