Detalle técnico de la pancreaticoduodenectomía asistida por robot

La pancreaticoduodenectomía (PD) es una operación compleja que combina una resección desafiante y una reconstrucción meticolous. Durante sus inicios iniciales, el enfoque abierto tradicional fue frought con altas tasas de complicaciones y una tasa de mortalidad que se acercaba al 25%. En las últimas tres décadas, las mejoras en la técnica quirúrgica y la atención perioperatoria llevaron a las correspondientes mejoras en los resultados, con una reducción de la mortalidad a menos del 5%, especialmente en los centros de alto volumen^{1,2, 3}. A pesar de esto, la morbilidad sigue siendo sustancial. Con los avances en la tecnología quirúrgica, los enfoques quirúrgicos mínimamente invasivos a través de la laparoscopia o cirugía asistida por robot han surgido en un esfuerzo por frenar esta morbilidad. Desde su primer informe en 2003, el interés por la pancreaticoduodenectomía robótica (RPD) ha crecido por los cirujanos pancreáticos^4,5. Las ventajas inherentes de la plataforma robótica, incluida la visión tridimensional (3D), los instrumentos de muñeca y la ergonomía mejorada, permiten al cirujano recapitular los principios de la DP abierta (OPD) de una manera mínimamente invasiva, incluyendo una disección, hemostasis, y reconstrucción meticulosa^4,6,7,8,9,10. El objetivo de este manuscrito es proporcionar los pasos detallados de un RPD realizado en el University of Pittsburgh Medical Center (UPMC)^11,12,13.

En el caso práctico presentado, una mujer de 42 años con antecedentes de neoplasia micocinosa papilar intraductal (IPMN), inicialmente presentada con pancreatitis aguda. La tomografía computarizada (TC) del abdomen reveló una lesión de cabeza pancreática de 3,3 cm con dilatación asociada del conducto pancreático principal(Figura 1A,B),con un IPMN de tipo mixto. El ultrasonido endoscópico (EUS) confirmó la existencia de un quiste irregular y heterogéneo que mide 3,1 x 2,0 cm en la cabeza pancreática con componentes sólidos y quísticos mixtos y dilatación principal de conductos de DP(Figura 1C). La citología del SUE reveló la presencia de células atípicas sin mutaciones moleculares de alto riesgo^14,15. El estudio bioquímico, incluidos los marcadores tumorales séricos, fue normal, con CA19-9 12 U/ml. Sobre la base de los criterios de Fukuoka, se recomendó que este paciente tuviera un PD y se consideró un candidato adecuado para el enfoque robótico^16.

Este protocolo sigue las directrices del comité de ética de investigación humana del Centro Médico de la Universidad de Pittsburg (Consejo de Revisión Institucional: PRO15040497)

1. Trabajo y selección preoperatorios

1. Revise la tomografía computarizada tripásica (es decir, el tórax, el abdomen y la pelvis con la modalidad de diagnóstico por imágenes primaria) para evaluar el alcance de la enfermedad, descartar la metástasis y delinear la vasculatura arterial aberrante o anómala.
2. Realizar una colangiopancreatografía retrógrada (CPRE) endoscópica y SOC para el diagnóstico tisular y la descompresión biliar, especialmente en el entorno de la quimioterapia neoadyuvante planificada para el cáncer de páncreas.
3. Compruebe las contraindicaciones relativas para la RPD, incluida la afectación tumoral de la vena porta o SMV que requiere una resección vascular y reconstrucción, reconstrucción gastrointestinal superior previa (por ejemplo, bypass gástrico), adherencias extensas, y IMC > 40.

2. Anestesia

1. Considere a todos los pacientes para la vía institucional de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) con analgesia multimodal, incluyendo bloqueo nervioso regional o morfina intratecal, gabapentina, analgesia no esteroidea, minimización de narcóticos administración y reanimación de fluidos dirigida por objetivos intraoperatorios¹³.
2. Realizar profilaxis de trombosis venosa profunda con una inyección subcutánea no fraccionada de heparina 5000 U y colocación neumática de dispositivos de compresión secuencial antes de la inducción. Colocar una línea arterial (las líneas centrales no se colocan rutinariamente).
3. Administrar antibióticos preoperatorios, típicamente con 4,5 g de piperacilina/tazobactam, o 1–2 g de ceftriaxona y 500 mg de metronidazol, o 150 mg de clindamicina y 500 mg de metronidazol, 1 h antes de la incisión.
4. Coloque el tubo gástrico oral después de la intubación y retírelo después de la caja.

3. Posicionamiento del paciente

1. Coloque al paciente en posición supina en una mesa de pierna sin pata dividida con el brazo derecho metido y asegurado a la mesa con puntos de presión acolchados(Figura 2).
2. Gire la mesa de operación aproximadamente 45o en sentido antihorario de la anestesia para acomodar el acoplamiento del robot Si. Acoplar el robot Xi desde el lado, ya que esto no requiere el giro de la mesa.

4. Colocación de puertos y retractor hepático

1. Establecer el acceso a la cavidad intraabdominal mediante la utilización de un trocar separador óptico de 5 mm en el cuadrante superior izquierdo, línea midclavicular, la amplitud de una mano a la izquierda del umbilicus. Avanzar el laparoscopio en la cavidad abdominal y realizar una inspección completa para descartar cualquier metástasis peritoneal o visceral.
2. Sube este trocar a una cánula robótica de 8 mm (Arm 1 o A1).
   1. Coloque los puertos restantes como se muestra en la Figura 3. Coloque dos puertos robóticos de 8 mm en la parte superior derecha del abdomen: coloque el brazo 2 (A2) en la línea midclavicular, coloque el brazo 3 (A3) en la línea axilar anterior subcostera.
   2. Coloque un puerto de cámara de 12 mm aproximadamente 2 cm por encima y a la derecha del umbilicus.
   3. Coloque un puerto asistente laparoscópico de 12 mm en el cuadrante inferior izquierdo/línea midclavicular, la amplitud de una mano más baja que los puertos robóticos superiores y entre A1 y el puerto de la cámara.
   4. Colocar un puerto asistente laparoscópico de 5 mm se coloca en el cuadrante inferior derecho, una banda de una mano más baja que los puertos robóticos superiores y entre A2 y el puerto de la cámara.
   5. Por último, coloque un puerto laparoscópico de 5 mm para un retractor de hígado en la línea axilar anterior izquierda. Coloque el retractor de hígado en el puerto lateral más a la izquierda. Asegúrese de que el retractor hepático es capaz de retraer la vesícula biliar y levanta el hígado superiormente durante la totalidad del período de resección.
3. Coloque al paciente en una posición de Trendelenburg inversa empinada y acose al robot.

5. Fase de resección

1. Los instrumentos robóticos
   1. Asegúrese de que A1 esté equipado con cauterio de gancho.
   2. Asegúrese de que A2 está equipado con fórceps bipolares fenestrados.
   3. Asegúrese de que el A3 esté equipado con fórceps de agarre intestinal (catálogo de instrumentos robóticos número 470049).
      NOTA: El asistente de cabecera (dos puertos auxiliares inferiores) utiliza cualquier combinación de captador atraumático laparoscópico, irrigador de succión laparoscópica y dispositivo de sellado de recipiente de punta contundente laparoscópico.
2. Entrada en el saco menor y movilización del colon derecho
   1. Sujete el estómago anterior y retírese antes y cefálico con A3.
   2. Obtenga acceso al saco menor a través del mayor omento por debajo del pediculo gastroepiploico usando A1 y A2. El asistente proporciona una contrarresta caudal suave.
   3. Llevar a cabo la disección a lo largo de la mayor curvatura hacia el píloro. Asegúrese de que la flexión del colon derecho esté totalmente movilizada fuera del duodeno.
   4. Conservar el pediculo gastroepiploico y no transcetarlo en este punto.
3. Kocherización del duodeno y disección del ligamento de Treitz (LOT)
   1. Sujete las fibras laterales del duodeno con A2 y transdique con A1. El asistente junto a la cama proporciona una suave contrarresta medial del duodeno.
   2. Llevar a cabo la movilización del duodeno incluyendo sus^porciones 3^rd y 4 al LOT.
      NOTA: La retracción dinámica anterior y craneal del duodeno con A3 es clave para una excelente exposición del LOT. La amplia kocherización permite la visualización completa de la vena cava inferior, la inserción de la vena renal izquierda y la aorta.
   3. Realice la versión completa de LOT con A1 para permitir la exposición del yeyuno proximal.
   4. Extraiga el yeyuno proximal a través del defecto LOT en el cuadrante superior supracólico derecho (creación del neoduodeno para la fase de reconstrucción).
4. Transección del yeyuno proximal
   1. Mida el yeyuno aproximadamente 10 cm distal al LOT.
   2. Transecte el yeyuno de 10 cm disal a la unión duodenojejunal utilizando una grapadora lineal lineal vascular de punta curvada de 60 mm.
5. Linealización del duodeno
   1. Divida el mesenterio del yeyuno proximal por una ligadura secuencial con un dispositivo de sellado de recipientes de punta contundente hasta el proceso de uncinate.
   2. Tenga mucho cuidado durante esta disección porque la hemorragia de las ramas del SMV puede ocurrir debido a la tracción lateral del duodeno.
6. Transección del estómago distal
   1. Tenga cuidado de no lesionar una arteria hepática izquierda aberrante o accesorio si está presente. Mientras que A1 y A2 se utilizan para la disección, utilizar A3 para retraer aún más el hígado anteriormente.
      NOTA: A3 libera el duodeno y estira el pars flaccida por debajo. El saco menor se accede superiormente a través del pars flaccida.
   2. Marque el estómago con una grapadora lineal de 60 mm de espesor de 5 cm proximal al píloro para realizar la PD clásica.
   3. Ligar los vasos gastroepiploicos derecho (RGEV) con el dispositivo de sellado de recipiente de punta contundente en el área correspondiente de la curvatura mayor. Transecte el stomatch utilizando una grapadora lineal gruesa.
7. Disección y transección de vasos gástricos derecho
   1. Ligar la arteria gástrica derecha (RGA) con titanio laparoscópico vascular clips de 10 mm cerca de donde se ramifica de la arteria hepática adecuada.
   2. Transect el RGA con la punta contundente del dispositivo de sellado del recipiente en la curvatura menor 5 cm proximal al píloro.
8. Disección y escisión del ganglio linfático de la arteria hepática común
   1. Utilice A3 para agarrar la línea de grapas gástricas distales y retirar la muestra lateral e inferiormente, poniendo la arteria hepática común (CHA) y el porta hepatis bajo tensión. Continuar la disección a través del borde superior del páncreas y en el porta hepatis. Utilice la función energética de A1 y A2 para diseccionar completamente el CHA, la arteria gastroduodenal (GDA) y el RGA.
   2. Rebose el ganglio linfático CHA, que permite la exposición completa del CHA. Recójalo con una bolsa de recuperación de muestras laparoscópica de 10 mm y envíe la muestra para su análisis patológico permanente. Esto permite la visualización completa del GDA.
9. Disección y transección de GDA
   1. Identifique el GDA donde se ramifica desde el CHA. Utilice el gancho robótico para diseccionar completamente el GDA circunferencialmente.
   2. Pase un bucle de recipiente alrededor de la GDA. Se puede utilizar una abrazadera de prueba con confirmación de flujo mediante la visualización de una sonda de ultrasonido robótico (EE.UU.). Transecte el GDA con una grapadora vascular. El muñón proximal está reforzado con clips vasculares de titanio laparoscópico de 10 mm.
   3. Ahora identifique la vena porta (PV) por encima del cuello del páncreas.
10. Disección y transección del conducto biliar común (CBD)
    1. Diseccionar el PV durante 2-3 cm en dirección cefálada. Identificar el plano entre el CBD y el PV y desarrollarlo posteriormente. Diseccionar todos los ganglios linfáticos portaportales que intervienen y reflexionar hacia la muestra.
    2. Rodea el CBD/CHD con un lazo de recipiente. Si está presente, tenga cuidado de no lesionar una arteria hepática derecha reemplazada detrás del CBD/CHD.
    3. Transecte el CBD/CHD con una grapadora lineal vascular de punta curvada de 60 mm por encima del nivel del stent biliar (si está presente) para minimizar el derrame de bilis y la contaminación del campo.
11. Disección del SMV y creación del túnel superior
    1. Diseccionar el borde lateral de la vena porta utilizando el gancho robótico cautery.
    2. Ligar la arteria pancreaticoduodenal superior, que a menudo se encuentra durante este procedimiento, utilizando la ayuda del dispositivo de sellado del recipiente de punta contundente. Continúe la disección de superior a inferioridad de la vena del portal hasta el borde superior del páncreas. Esta disección permite la exposición del túnel superior.
12. Disección del SMV y creación del túnel inferior
    1. Con A3, agarre y retraiga la línea de grapas gástricas distales lateralmente y cefálada para estirar la vena gastroepiploica (GEV) al entrar en el SMV anterior. Abra el tejido graso cerca del borde pancreático inferior usando electrocauterización en A1. El SMV ahora es visible.
    2. Identificar el tronco gastrocólico (Trunk de Henle). Ocasionalmente, puede haber una rama derecha de la vena cólico media (RBMCV) que drena en el tronco. Si está presente, diseccioneylo y transídándolo con el dispositivo de sellado del recipiente de punta contundente. Trace el GEV hasta su inserción en el SMV y transdique con el dispositivo de sellado del recipiente de punta contundente.
    3. Disecciona el SMV del borde inferior del páncreas y crea un túnel de cuello retropancreático entre el páncreas y el SMV/PV.
13. Transección parenquimal pancreática y colocación del stent del conducto pancreático (PD)
    1. Usando A3, ahora retrae el espécimen lateralmente para estirar el cuello pancreático. Controlar las arterias pancreáticas longitudinales superiores e inferiores con el bipolar en A2, obviando así la necesidad de suturas de transfijación.
    2. Transectel cuello pancreático usando tijeras curvas monopolar en A1 y tenga cuidado de identificar el conducto principal. El asistente proporciona la elevación anterior del páncreas fuera del SMV utilizando succión durante la transección parenquimal.
    3. Transecte el PD principal con tijeras curvas monopolares sin electrocauterización.
    4. Coloque un stent de conducto pancreático de 4-5 Fr en el PD para asegurar su identificación. Transecte el parénquima pancreático restante usando una electrocauterización.
14. Disección y división del proceso de uncinado
    NOTA: Esta parte de la resección requiere una disección lenta y meticulosa, ya que puede producirse una hemorragia significativa en ausencia de precisión operativa. La clave para la disección de cabeza y uncinar durante esta fase es el uso juicioso de A3, que proporciona una retracción superior y lateral del espécimen.
    1. Mantenga la dinámica del A3 durante la resección y realice reajustes frecuentes para asegurar una retracción adecuada en una orientación "arriba y salida", analgous a la mano izquierda de un cirujano en una DP abierta.
    2. Asegúrese de que las tres capas se diseccionan mientras se realiza la disección de proceso de uncinate.
       1. Transecte la primera capa usando un gancho cautery en A1. La primera capa consiste en fibras filamentosas entre el SMV/PV y la cabeza/uncinar. Esta capa está desprovista de las principales ramas vasculares.
       2. Utilice una combinación de la capa de gancho en A1 y el dispositivo de sellado del recipiente de punta contundente del asistente para la disección y ligadura de la segunda capa. La segunda capa consiste en la primera vena jejunal (que se encuentra lateral y posterior a la SMA), la vena de la vena pancreosuperior De Belcher/posterosuperior pancreaticoduodenal (que entra en la PV en la porción superior de la cabeza/uncinar) y pequeñas ramas uncinadas. Conservar la primera vena jejunal.
       3. Transect con una grapadora vascular de punta curvada si requiere ligadura debido a la afectación del tumor. Transecte la vena de Belcher con el dispositivo de sellado del recipiente de punta contundente. Tenga mucho cuidado durante esta disección, porque la avulsión de cualquiera de esos vasos resultará en una hemorragia significativa.
       4. Identifique la tercera capa, que es el margen SMA/retroperitoneal. Gire el SMV/PV medially con la ayuda de un asistente (usando el puerto laparscópico del cuadrante inferior derecho de 12 mm), mientras continúa tirando de la muestra hacia arriba y hacia fuera con A3. Visualice el SMA y diseccione a lo largo del plano de Leriche utilizando el gancho robótico en A1 y el dispositivo de sellado del recipiente de punta contundente del asistente (en el cuadrante inferior izquierdo puerto laparoscópico de 5 mm). Identifique el PDA inferior en esta capa y lleve con el dispositivo de sellado del recipiente de punta contundente o entre clips.
    3. Después de la finalización de la disección de uncinato, realice la colecistectomía.
15. Extracción de especímenes
    1. Coloque el espécimen en una bolsa de extracción de muestras laparoscópica de 15 mm a través de una incisión de extracción de 4 cm en la línea midclavicular izquierda.
    2. Coloque el puerto de gel de acceso avanzado laparoscópico multiinstrumento a través del sitio de extracción e inicie la fase de reconstrucción. Reinsertar un puerto laparoscópico de 12 mm a través del puerto de gel para facilitar el paso de suturas para la reconstrucción.

6. Fase de reconstrucción

1. Principales instrumentos robóticos
   1. Asegúrese de que A1 esté armado con un gran controlador de aguja de doble función con tijeras de sutura. Esto se cambia con frecuencia a tijeras curvas monopolares para realizar una enterotomía/gastrotomía.
   2. Asegúrese de que el A2 está equipado con un controlador de aguja grande.
   3. Asegúrese de que A3 está equipado con fórceps bipolares fenestrados utilizados para agarrar la extremidad pancreaticobiliar y estabilizarla en el cuadrante superior derecho durante la pancreaticojejunostomía y la hepaticojejunostomía.
2. Pancreaticojejunostomía (PJ)
   1. Realice el PJ en un método de dos capas, de extremo a lado, de conducto a mucosa, con la técnica Blumgart modificada. Utilice A3 para agarrar las suturas colocadas previamente para proporcionar retracción craneal y exposición.
   2. Coloque las suturas de colchón horizontal transpancreático de seda 2–0 para asegurar el parénquima del páncreas al yeyuno. Coloque tres suturas: una arriba, otra abajo y otra en el conducto pancreático. Ata las tres suturas y mantén las agujas en las suturas. Tenga cuidado al atar la sutura media, que se extiende a lo que se extiende por la DP principal, para evitar la ligadura ductal accidental.
   3. Use un stent de conducto pancreático de 4–5 Fr para interrogar la patencia del conducto. Cambie A1 a las tijeras monopolar que se utilizan para realizar la enterotomía. A continuación, vuelva a reemplazar con el controlador de aguja de doble función grande con tijeras de sutura.
   4. Utilice suturas interrumpidas de 5-0 polidioxanona (PDS) para aproximar la mucosa jejunal al conducto pancreático. Coloque un mínimo de seis suturas (dos posteriores, dos laterales y dos anteriores). Se pueden colocar más suturas si se encuentran conductos más grandes.
   5. Reutilizar las mismas tres agujas de seda, utilizadas anteriormente para la capa posterior, para la capa anterior del PJ también. Colócalos de una manera sencilla en el yeyuno y ata estos para completar la anastomosis.
3. Hepaticojejunostomía (HJ)
   1. Realizar el HJ aproximadamente 10 cm distal al PJ, y en una sola capa ya sea en forma interrumpida (5-0 PDS) o en funcionamiento (4-0 suturas de púas).
   2. Utilice A1 con tijeras curvas monopolar para transditar la línea de grapas CBD y realizar la enterotomía. Sustituya A1 y A2 por un gran controlador de aguja de doble función por tijeras de sutura y un controlador de aguja grande, respectivamente.
   3. Realice la anastomosis utilizando suturas de poli(p-dioxanona) de 5-0 de forma interrumpida para conductos de medición de 1 cm. Para conductos más grandes, utilice dos suturas de 4-0 púas en una sola capa, de manera continua. Coloque ambas suturas en la posición de las 9 en punto y asegúrese de que se ejecutan en direcciones opuestas hacia la posición de las 3 en punto. Ata las suturas después de la finalización de la anastomosis.
   4. Para la anastomosis interrumpida, el primer lugar y atar las suturas posteriores. Para los conductos de medición <1 cm, emplear 4-5 Fr stents para mantener la patencia de la anastomosis. A continuación, coloque suturas PDS adicionales 5-0 para completar la anastomosis anterior. Una vez que todas las suturas están en su lugar, atar las suturas y completar la anastomosis.
4. Gastrojejunostomía (GJ)
   NOTA: El GJ es una anastomosis cosida a mano, antecólica, de extremo a lado, isoperistáltica.
   1. Coloque dos puntos de seda 3-0 en el yeyuno aproximadamente 40-60 cm distales al HJ para marcar el intestino como proximal y distal, respectivamente, denotando las extremidades aferentes y eferentes del yuno. Sustituya A1 y A2 por fórceps de agarre intestinal #1 y #2 (catálogo de instrumentos robóticos número 470093 y 470049, respectivamente). El asistente laparoscópico refleja el omento y el mesocolon cephalad, lo que permite al cirujano localizar el neoduodeno.
   2. Reduzca el yeyuno distal y colóquelo de nuevo en el compartimento infracólico. Identifique los dos puntos de marcado, y lleve el yeyuno en una moda antecólica, isoperistáltica hasta el estómago.
   3. Sustituya A1 y A2 por un gran controlador de aguja de doble función por tijeras de sutura y un controlador de aguja grande, respectivamente. Coloque una capa exterior interrumpida con suturas de seda de 2-0. Sostenga la sutura más cefaada por A3 y úsela como una sutura de retracción. Reemplace A1 por tijeras curvas monopolar.
   4. Transect 6 cm de la línea de grapas gástricas con tijeras electrocautery y realizar una enterotomía jejunal correspondiente. Realiza la capa interna usando dos suturas de 3-0 púas al estilo Connell. Coloque la capa exterior interrumpida, 2-0 suturas de seda para completar la segunda capa.
5. Colocación de drenaje
   1. Después de la finalización de la anastomosis, coloque un drenaje de canal redondo de 19 Fr posterior al HJ y anterior al PJ. Se puede utilizar un colgajo de ligamento falciforme para cubrir el muñón GDA.
   2. Retire los instrumentos y el retractor de hígado, y desacople el robot.
   3. Cierre la fascia y las incisiones en capas.

En el caso representativo, el tiempo total de funcionamiento fue de 225 min con una pérdida de sangre estimada (EBL) de 50 ml(Tabla 1). El paciente fue ingresado en la sala quirúrgica. Su curso postoperatorio siguió la vía institucional ERAS de la UPMC. Evaluamos rutinariamente la amilasa JP en POD-1 y #3 para evaluar la fístula pancreática y practicar la eliminación temprana del drenaje en POD 3-5 cuando sea posible. Los niveles de JP amilasa del paciente fueron 403 U/L y 68 U/L, respectivamente. Por lo tanto, el drenaje se eliminó en POD-3. El paciente fue dado de alta en el POD 6.

El análisis patológico de la muestra reveló adenocarcinoma invasivo moderadamente diferenciado (0,2 cm) centrado en la cabeza pancreática y que surge en un IPMN de conducto ramificado (3,7 cm) con una extensa displasia de alto grado sin ganglios linfáticos positivos en ninguno de los 32 Resecado. No había evidencia de invasión linfática, venosa o perineural. La etapa final de la8a edición de la AJCC fue pT1aN0M0. Se recomendó al paciente someterse a quimioterapia adyuvante con FOLFIRINOX según el ensayo PRODIGE 2417. El paciente completó la terapia y permanece sin ninguna evidencia de enfermedad.

Figura 1: Diagnóstico preoperatorio. (A) y (B) IPMN en la cabeza del páncreas con dilatación ductal pancreática principal asociada. (C) EUS demostrando masa de cabeza pancreática heterogénea con componentes sólidos y quísticos mezclados. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Posicionamiento del paciente y configuración de la anestesia. El paciente se coloca supino en una mesa de pierna dividida con todos los puntos de presión acolchados. La mesa del paciente está posicionada para adaptarse tanto al robot quirúrgico como a los dispositivos de anestesia. Esta figura se reprodujo con el permiso de Intuitive Surgical, Inc. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Colocación de puertos. Puertos púrpuras de 8 mm (brazos robóticos [A] 1–3), puerto umbilical verde de 12 mm (puerto de la cámara), puerto de cuadrante inferior izquierdo verde de 12 mm (asistente), puerto rojo del cuadrante inferior derecho de 5 mm (asistente), puerto lateral izquierdo de 5 mm (retractor de hígado). Esta figura fue adaptada con permiso de Springer, Journal of Gastrointestinal Surgery, Performing the Difficult Cholecystectomy Using Combined Endoscopic and Robotic Techniques: How I Do It. Magge, D. et al25. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Cuadro 1: Comparación del caso representado con los datos nacionales9.

Nada que revelar.