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Examen de Evaluación Focalizada con Sonografía para Trauma (FAST): Adquisición de Imágenes

Published: September 22, 2023 doi: 10.3791/65066
Automatic Translation
1, 2, 3, 4, 5, 6
1Trauma, Acute, and Critical Care Surgery, Duke University Hospital, 2Mount Sinai Medical Center, 3Department of Anesthesiology, Massachusetts General Hospital, 4Acute Care Surgery, Atrium Health, 5Department of Surgery, Duke University School of Medicine, 6Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, Duke University Health System, Durham Veterans Health Administration

Summary

El examen de evaluación focalizada con ecografía para traumatismos (FAST, por sus siglas en inglés) es un examen ecográfico de diagnóstico en el punto de atención que se utiliza para detectar la presencia de líquido libre en el pericardio y el peritoneo. En este artículo se analizan las indicaciones, las técnicas y los inconvenientes del procedimiento.

Abstract

En los últimos veinte años, el examen de Evaluación Enfocada con Sonografía para Trauma (FAST, por sus siglas en inglés) ha transformado la atención de los pacientes que presentan una combinación de traumatismo (contundente o penetrante) e hipotensión. En estos pacientes con traumatismos hemodinámicamente inestables, el examen FAST permite un cribado rápido y no invasivo de líquido pericárdico o peritoneal libre, el último de los cuales implica la lesión intraabdominal como un probable contribuyente a la hipotensión y justifica la exploración quirúrgica abdominal de emergencia. Además, la parte abdominal del examen FAST también se puede utilizar fuera del entorno del traumatismo para detectar líquido peritoneal libre en pacientes que se vuelven hemodinámicamente inestables en cualquier contexto, incluso después de procedimientos que pueden lesionar inadvertidamente los órganos abdominales. Estas situaciones de inestabilidad hemodinámica "no traumáticas" a menudo son clasificadas por proveedores de especialidades distintas a la medicina de emergencia o la cirugía traumatológica que no están familiarizados con el examen FAST. Por lo tanto, es necesario difundir el conocimiento sobre el examen FAST a todos los médicos que atienden a pacientes críticamente enfermos. Con este fin, este artículo describe la adquisición de imágenes de examen FAST: posicionamiento del paciente, selección de transductores, optimización de imágenes y limitaciones del examen. Dado que es probable que el líquido libre se encuentre en ubicaciones anatómicas específicas que son únicas para cada vista canónica del examen FAST, este trabajo se centra en las consideraciones únicas de adquisición de imágenes para cada ventana: subcostal, cuadrante superior derecho, cuadrante superior izquierdo y pelvis.

Introduction

El examen de Evaluación Focalizada con Sonografía para Traumatismos (FAST, por sus siglas en inglés) es un examen de ultrasonido de diagnóstico en el punto de atención (POCUS, por sus siglas en inglés) del torso diseñado para evaluar rápidamente una hemorragia potencialmente mortal en pacientes con traumatismos1. El examen FAST fue una de las primeras técnicas POCUS en lograr una adopción generalizada: se desarrolló por primera vez en la década de 1980 en Europa y se extendió a los Estados Unidos a principios de la década de 1990. A medida que el POCUS se utilizaba más comúnmente en la evaluación de pacientes con traumatismos, en 1997 se celebró una conferencia de consenso que estandarizó la definición del examen FAST y su papel en la atención de los pacientes con traumatismos. Con el tiempo, algunos autores han abogado por agregar un examen de ultrasonido focalizado del pulmón al examen FAST tradicional y han denominado a este examen multiorgánico el examen FAST extendido (e-FAST)2.

El papel principal tanto del FAST clásico como de su nueva iteración, e-FAST, es la evaluación inicial de los pacientes con traumatismos3. La inestabilidad hemodinámica en pacientes con lesiones traumáticas suele estar causada por un número limitado de afecciones, como la hemorragia primaria, el taponamiento cardíaco y el neumotórax a tensión 3,4. Como parte de los pasos de ACBDE de la encuesta primaria de Soporte Vital Avanzado para Traumatismos (ATLS), el paso de Circulación busca identificar y tratar las causas potencialmente mortales de la inestabilidad hemodinámica en pacientes con trauma 3,5,6. Este paso incluye descartar taponamiento cardíaco y sangrado intracavitario en los espacios pleurales y peritoneo, entre otras fuentes 6,7. El examen FAST permite la visualización de líquido libre en el pericardio y peritoneo, y con vistas e-FAST, espacios pleurales bilaterales 3,6,7. En el cuadro clínico de inestabilidad hemodinámica después de un traumatismo mayor, se presume que este líquido es sangre hasta que se demuestre lo contrario.

Como examen ecográfico en el punto de atención, el examen FAST/e-FAST ofrece varias ventajas. El examen se puede realizar utilizando pequeñas ecografías portátiles al lado de la cama del paciente mientras se realizan otros cuidados y sin necesidad de transporte del paciente 3. Las vistas limitadas mediante la técnica del modo B permiten obtener rápidamente un examen completo en pocos minutos, y la naturaleza no invasiva del examen ecográfico permite repetir fácilmente el examen si el cuadro clínico delpaciente cambia 3,8,9.

Al mismo tiempo, la naturaleza simple del examen FAST tiene varias limitaciones. Al igual que cualquier examen ecográfico, depende del operador obtener vistas adecuadas e interpretación precisa de las imágenes en tiempo real9. Varios factores del paciente, como la obesidad y el enfisema subcutáneo, pueden limitar la capacidad de adquirir imágenes adecuadas. Además, las vistas simplificadas de los exámenes FAST/e-FAST no buscan lesiones orgánicas específicas, sino que detectan líquido libre en los distintos compartimentos del cuerpo. En el paciente con traumatismo seleccionado adecuadamente, es probable que este líquido libre represente sangre de una hemorragia en curso, pero puede representar otro líquido de afecciones médicas traumáticas o no traumáticas.

Dadas las ventajas y limitaciones de los exámenes FAST/e-FAST, su indicación principal es la evaluación de pacientes hemodinámicamente inestables que han sufrido un traumatismo cerrado. Para esta población de pacientes, el objetivo principal es identificar las fuentes traumáticas de inestabilidad hemodinámica, como el taponamiento cardíaco y la hemorragia intracavitaria, que requieren una intervención quirúrgica inmediata. En esta función, ha reemplazado al lavado peritoneal diagnóstico (DPL) como la modalidad principal para el diagnóstico de la hemorragia intraperitoneal y el examen físico, y desafía la radiografía de tórax para el diagnóstico de hemorragia intrapleural y neumotórax1. Con su naturaleza rápida y no invasiva, los exámenes FAST/e-FAST se han utilizado en otros pacientes con traumatismos, incluidos los pacientes con traumatismos cerrados hemodinámicamente estables y los pacientes con traumatismos penetrantes, tanto estables como inestables. Sin embargo, las indicaciones y la interpretación de estos exámenes siguen siendo menos claras.

Fuera del contexto del trauma, el examen FAST puede tener valor en varias situaciones diferentes de manejo de crisis, que incluyen, entre otras, cualquiera de las siguientes: clasificación de la gravedad de la hemorragia obstétrica10, búsqueda de la ubicación de la hemorragia perioperatoria, detección de rotura vesical perioperatoria y como parte de la evaluación preoperatoria de pacientes con ascitis presunta pero no confirmada programada para cirugía electiva11, 12,13. En estos contextos no traumáticos, es probable que los proveedores disponibles para realizar el examen FAST provengan de especialidades como obstetricia, anestesiología, medicina interna y cuidados intensivos, para quienes la capacitación en el examen FAST es muy variable en los planes de estudio de residencia/beca13,14,15,16. Son estas especialidades no relacionadas con el trauma las que constituyen el público objetivo de esta revisión. Algunas de estas especialidades no traumáticas tienden a tener experiencia en ecografía pulmonar (p. ej., intensivistas17) o tienen razones para realizar las vistas abdominales del examen FAST de forma aislada (p. ej., anestesiólogos y obstetras)10. Por estas razones y debido a que las vistas pulmonares del examen e-FAST ya están ampliamente cubiertas en un manuscrito separado18, esta revisión se centrará principalmente en la adquisición de imágenes para las vistas abdominales del examen FAST. A pesar de esto, vale la pena enfatizar que, en el contexto del trauma, el examen ecográfico del pulmón se considera, en muchos hospitales, una parte central del protocolo FAST (es decir, e-FAST es la forma del examen FAST preferida por algunos proveedores de traumatología).

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Protocol

Todos los procedimientos realizados en los estudios con participantes humanos se ajustaron a las normas éticas del comité de investigación institucional y/o nacional y a la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o normas éticas comparables. Los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio. Criterios de inclusión de pacientes: cualquier paciente con inestabilidad hemodinámica o dolor/distensión abdominal. Criterios de exclusión de pacientes: rechazo del paciente.

1. Selección del transductor

  1. Seleccione un transductor lineal de baja frecuencia (1-5 MHz) (ver Tabla de Materiales) para visualizar los órganos más profundos que 6 cm en el cuerpo 1,19.
  2. Si está disponible, seleccione la sonda curvilínea de baja frecuencia, ya que su huella ancha maximiza la resolución espacial de los órganos intraabdominales.
  3. Si la sonda curvilínea no está disponible, seleccione cualquier sonda de baja frecuencia, como una sonda de matriz de sectores (también conocida como "sonda de matriz en fase", consulte la Tabla de materiales).
    NOTA: La sonda de matriz de sectores a veces se denomina coloquialmente "sonda de matriz en fase". Sin embargo, este último término coloquial es engañoso porque todos los transductores de ultrasonido modernos (incluidos incluso los transductores lineales de alta frecuencia) utilizan la fase electrónica para dirigir el haz de ultrasonido20,21,22, por lo que lo que distingue a la matriz sectorial de otras sondas de ultrasonido no es que sea una "matriz en fase" (todos los transductores modernos lo son), sino que esta sonda traza un arco de sector. Pero debido a que muchos proveedores de ultrasonido en el punto de atención utilizan el término "matriz en fase" para referirse a la sonda de matriz sectorial, este manuscrito mencionará ambos términos. Sin embargo, para aquellos interesados en la mecánica del funcionamiento de las máquinas de ultrasonido, la sonda de matriz de sector es el nombre técnicamente correcto y ya es ampliamente utilizado por los expertos en ultrasonido fuera del mundo de los ultrasonidos en el punto de atención 18,23,24,25,26.
  4. Si se está realizando el examen e-FAST y se está utilizando para detectar neumotórax, utilice una sonda lineal de alta frecuencia (≥ 5 MHz, consulte la Tabla de materiales) para esa aplicación y luego reanude el uso de una sonda de baja frecuencia durante el resto del examen FAST/e-FAST.

2. Configuración de la máquina y ubicación de la máquina

  1. Modo
    1. Seleccione el modo abdominal, que colocará el indicador en la pantalla izquierda y maximizará la resolución espacial mientras minimiza la resolución temporal.
      NOTA: A diferencia del modo "abdominal", el modo "cardíaco" maximizará la resolución temporal a expensas de la resolución espacial, configuraciones que son óptimas para visualizar las estructuras que se mueven rápidamente dentro del corazón, pero que no son útiles para visualizar las estructuras que se mueven lentamente en el abdomen o detectar líquido macroscópico en el saco pericárdico.
  2. Colocación de la máquina
    1. Coloque la máquina de ultrasonido en el lado izquierdo o derecho del paciente, pero asegúrese de que el ecografista tenga una línea de visión directa tanto a la pantalla de la máquina como al paciente simultáneamente para que el operador pueda manipular tanto la sonda de ultrasonido como la configuración de la máquina de ultrasonido al mismo tiempo.
  3. Ajuste preestablecido de adquisición de imágenes
    1. Ajuste la técnica de adquisición de imágenes de la máquina de ultrasonido a la recolección prospectiva. Si el operador prefiere la "recolección retrospectiva", deberá invertir el orden de los pasos emparejados que impliquen abanicar la sonda de ultrasonido y hacer clic en Adquirir antes de la adquisición de la imagen.

3. Posicionamiento del paciente

  1. Colocar al paciente en decúbito supino con el tórax y el abdomen expuestos1.
  2. Para las vistas del cuadrante superior derecho (RUQ) y del cuadrante superior izquierdo (LUQ), abduca los brazos del paciente al menos a 5 pulgadas de distancia de su cuerpo para permitir el acceso de la sonda de ultrasonido a los flancos del paciente.

4. Técnica de escaneo

  1. Aplique gel a la sonda de ultrasonido antes de intentar cada vista.
  2. Marca indicadora de puntos cranealmente para las vistas coronales o sagitales y hacia el lado derecho del paciente para las vistas transversales.

5. Vistas cardíacas del examen FAST

  1. Vista subxifoides (también conocida como subcostal) de 4 cámaras
    1. Coloque la sonda en la pared abdominal anterior justo caudal a la apófisis xifoides en la línea media o ligeramente a la derecha del paciente1.
    2. Orientar el haz de ultrasonido transversalmente con el indicador a la derecha del paciente y la sonda casi plana contra el abdomen del paciente y dirigida hacia el hombro izquierdo del paciente 1 (Figura 1).
    3. Ajuste la posición de la sonda y la profundidad de la pantalla para obtener una vista de las cuatro cámaras cardíacas visualizadas en el centro de la imagen de ultrasonido (Figura 2; Vídeo 1).
    4. Ajuste la ganancia hasta que la sangre intracardíaca aparezca uniformemente negra (anecoica) con solo unas pocas manchas grises27.
    5. Haga clic en Adquirir.
    6. Inspeccionar la circunferencia del corazón en busca de una franja hipoecoica oscura similar alrededor del miocardio (Figura 2; Vídeo 2).
  2. Vista paraesternal de eje largo (opcional)
    NOTA: En algunos pacientes, la ventana subxifoides puede proporcionar hallazgos ambiguos o una visualización inadecuada del pericardio debido a la obesidad abdominal o al estómago distendido/lleno de gases1. En estas circunstancias, la ventana paraesternal puede proporcionar una ventana alternativa para detectar derrame pericárdico.
    1. Coloque la sonda a lo largo del borde esternal izquierdo, justo caudal a la clavícula, con la marca indicadora apuntando hacia la cadera izquierda del paciente (Figura 3).
      NOTA: La marca indicadora del transductor apunta hacia la cadera izquierda del paciente y no hacia el hombro derecho, como se haría cuando se realiza una ecografía cardíaca transtorácica, ya que todo el examen FAST se realiza tradicionalmente en modo "abdominal" en lugar de "cardíaco".
    2. Mientras mantiene el indicador de la sonda apuntando hacia la cadera izquierda del paciente, deslice (traslade) la sonda caudalmente examinando cada espacio intermedio de las costillas hasta que el corazón desaparezca y tomando nota de qué espacios intermedios proporcionaron una vista útil del corazón.
    3. Deslice (traslade) la sonda hacia atrás cranealmente hasta el espacio o espacios intermedios que proporcionen la mejor visualización del corazón.
    4. Ajuste la posición de la sonda para obtener una vista con las siguientes estructuras visibles: aorta torácica descendente, aurícula izquierda, ventrículo izquierdo, tracto inferior del ventrículo izquierdo, ventrículo derecho y pericardio (Figura 4; Vídeo 3).
    5. Ajuste la profundidad de la pantalla de modo que al menos 3-6 cm de profundidad sea visible hasta la profundidad de la aorta torácica descendente (Figura 4; Vídeo 3; Vídeo 4).
    6. Ajuste la ganancia como se menciona en el paso 5.1.4.
    7. Haga clic en Adquirir.
    8. Inspeccione la circunferencia del corazón en busca de una franja hipoecogénica oscura que disecciona el plano entre el corazón y la aorta torácica descendente (Figura 4).

6. Ventanas abdominales de examen FAST

  1. Ventana del cuadrante superior derecho (RUQ)
    1. Colocar la sonda ecográfica en el plano coronal del lado derecho del paciente a lo largo de la línea axilar media a posterior en el 7º al9º espacio intracostero con el indicador de la sonda hacia la cabeza del paciente (Figura 5)1,28.
    2. Ajuste la posición de la sonda para obtener una vista que contenga las siguientes estructuras: (1) hígado; (2) riñón derecho; (3) interfase hepato-renal (un espacio potencial también llamado bolsa de Morison) (Figura 6; Vídeo 5)1.
    3. Ajustar la profundidad de la pantalla de modo que la interfase hepato-renal ocupe el tercio medio de la pantalla (Figura 6; Vídeo 5).
    4. Ajustar la ganancia hasta que el hígado y el riñón parezcan ligeramente hiperecogénicos (ecogenicidad tisular) pero no tan oscuros como completamente negros y no tan brillantes como para que sean indistinguibles de sus cápsulas hiperecogénicas (Figura 6; Vídeo 5). Haga clic en Adquirir.
    5. Abanico a través de la interfase hepato-renal de anterior a posterior y posterior durante la adquisición de vídeo (vídeo 6).
    6. Inspeccionar el receso hepato-renal en busca de una franja hipoecoica o anecoica entre la punta caudal del hígado y el polo inferior del riñón, ya que este es el sitio más sensible para la detección de líquido peritoneal libre tanto en la RUQ como en todo el examen FAST en un paciente en decúbito supino29 (Figura 6; Vídeo 7).
    7. Si la vista inicial es negativa, continuar la búsqueda de líquido deslizando (trasladando) la sonda caudalmente hacia el canal paracólico y/o cranealmente para ver el espacio hepatodiafragmático entre el hígado y el diafragma28,29 (Video 8).
      1. Desde la vista de la RUQ más craneal, visualice el espacio pleural derecho desde la parte craneal hasta el diafragma, lo que permite al operador realizar fácilmente este componente del examen e-FAST como una extensión lógica del examen FAST convencional 1,28,29 (Video 9).
  2. Ventana del cuadrante superior izquierdo (LUQ)
    1. Colocar la sonda ecográfica en el plano coronal en el flanco izquierdo del paciente a lo largo de la línea axilar media a posterior en el 5º al7º espacio intracostero con el indicador de la sonda hacia la cabeza del paciente 1,28 (Figura 7).
    2. Ajuste la posición de la sonda para obtener una vista que contenga las siguientes estructuras: (1) bazo; (2) diafragma; y (3) si es posible, la interfase espleno-renal (Figura 8; Vídeo 10).
    3. Ajuste la profundidad de la pantalla para que la interfaz esplenodiafragmática ocupe el tercio medio de la pantalla (Figura 8; Vídeo 10).
    4. Ajuste la ganancia como se indica en el paso 6.1.4, pero reemplace el hígado con el bazo en las instrucciones (Figura 8; Vídeo 10). Haga clic en Adquirir.
    5. Ventile a través de la interfaz entre el bazo y el diafragma de cara anterior a posterior y posterior durante la adquisición de vídeo (Vídeo 11).
    6. Inspeccionar la interfase en busca de una franja hipoecoica o anecoica entre el bazo y el diafragma y entre el bazo y el riñón izquierdo (Figura 8; Vídeo 12).
    7. Si la interfase espleno-renal no se ha visualizado adecuadamente en los pasos 6.2.5-6.2.7, deslizar (trasladar) la sonda caudalmente hasta visualizar la interfase espleno-renal y repetir los pasos 6.2.5-6.2.7, pero esta vez centrándose en la interfase espleno-renal en lugar de la espleno-diafragmática (Vídeo 13).
    8. Para examinar el espacio pleural izquierdo (es decir, si se realiza un examen e-FAST), deslice (traslade) la sonda cranealmente hasta que la vista esté centrada en el diafragma 1,28 (Video 14).
  3. Ventana suprapúbica (pélvica)
    NOTA: Dado que una vejiga llena de líquido proporciona un medio excelente para la transmisión de ondas de ultrasonido, la obtención de imágenes de la pelvis antes de la inserción de un catéter de Foley o la sujeción del catéter de Foley para permitir el llenado de la vejiga puede mejorar la adquisición de imágenes1,28.
    1. Vista suprapúbica (pélvica) transversal
      1. Coloque la sonda de ultrasonido en el plano transversal con la marca indicadora apuntando hacia el lado derecho del paciente, coloque la sonda justo craneal a la sínfisis púbica e incline el haz de ultrasonido 10-20 grados caudalmente hacia la pelvis 1,28 (Figura 9).
      2. Ajuste la posición de la sonda para obtener una vista que contenga las siguientes estructuras específicas del sexo.
      3. Si el paciente es mujer:
        1. Ajuste la sonda para visualizar las siguientes estructuras: (1) la vejiga en su dimensión máxima; (2) el útero (si está presente); y (3) el espacio justo posterior al útero (bolsa rectangular de Douglas)2 (Figura 10).
        2. Ajuste la profundidad de la pantalla para que el útero ocupe el tercio medio de la pantalla (Figura 10; Vídeo 15).
        3. Ajustar la ganancia de pantalla para que la orina en la vejiga parezca relativamente anecoica (negra) y el espacio profundo en la vejiga sea distinto de la pared posterior de la vejiga (Figura 10; Vídeo 15).
      4. Si el paciente es varón:
        1. Ajuste la sonda para visualizar las siguientes estructuras: (1) la vejiga en su dimensión máxima y (2) el espacio justo posterior a la vejiga (bolsa recto-vesical)2 (Figura 11; Vídeo 16).
        2. Ajuste la profundidad de la pantalla para que la vejiga ocupe el tercio medio de la pantalla (Figura 11; Vídeo 16).
        3. Ajustar la ganancia de pantalla para que la orina en la vejiga parezca relativamente anecoica (negra) y el espacio profundo en la vejiga sea distinto de la pared posterior de la vejiga (Figura 11; Vídeo 16).
      5. Haga clic en Adquirir. Abanico a través de la pelvis de atrás hacia atrás durante la adquisición de video (Video 17).
      6. Inspeccionar la vista en busca de una franja anecoica en el espacio periuterino/rectoterino si la paciente es mujer (Figura 10B; Video 18) y en el espacio recto-vesical si el paciente es varón (Figura 11B; Vídeo 19).
    2. Vista sagital suprapúbica (pélvica)
      1. Comenzando con la vista transversal anterior (6.3.1.1), gire la sonda de ultrasonido 90 grados en el sentido de las agujas del reloj hasta que el haz de ultrasonido esté en el plano sagital con la marca indicadora apuntando a la cabeza del paciente y mantenga el haz de ultrasonido en ángulo de 10-20 grados caudalmente hacia la pelvis 1,28 (Figura 12).
      2. Ajuste la posición de la sonda para obtener una vista que contenga las siguientes estructuras específicas del sexo.
      3. Si el paciente es mujer:
        1. Ajuste la sonda para visualizar las siguientes estructuras: (1) la vejiga en su dimensión máxima; (2) el útero (si está presente); y (3) el espacio justo posterior al útero (bolsa rectouterina de Douglas)2 (Figura 13; Vídeo 20).
        2. Ajuste la profundidad de la pantalla para que el útero ocupe el tercio medio de la pantalla (Figura 13; Vídeo 20).
        3. Ajuste la ganancia de pantalla para que la orina en la vejiga parezca relativamente anecoica (negra) y el espacio profundo de la vejiga sea distinto de la pared posterior de la vejiga (Figura 13; Vídeo 20).
      4. Si el paciente es varón:
        1. Ajuste la sonda para visualizar las siguientes estructuras: (1) la vejiga en su dimensión máxima y (2) el espacio justo posterior a la vejiga (bolsa recto-vesical)2 (Figura 14; Vídeo 21).
        2. Ajuste la profundidad de la pantalla para que la vejiga ocupe el tercio medio de la pantalla (Figura 14; Vídeo 21).
        3. Ajustar la ganancia de pantalla para que la orina en la vejiga parezca relativamente anecoica (negra) y el espacio profundo en la vejiga sea distinto de la pared posterior de la vejiga (Figura 14; Vídeo 21).
      5. Haga clic en Adquirir. Abanico a través de la pelvis de izquierda a derecha y hacia atrás durante la adquisición de vídeo (Vídeo 22).
      6. Inspeccione la vista en busca de una franja anecoica en el espacio periuterino/rectoterino si la paciente es mujer (Video 23) y en el espacio recto-vesical si la paciente es masculina (Video 24).

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Representative Results

Por lo general, se utilizan cuatro ventanas ecográficas para obtener las vistas tradicionales del examen FAST19. Las ventanas son subcostales de 4 cámaras (SC4C), cuadrante superior derecho (RUQ), cuadrante superior izquierdo (LUQ) y suprapúbico/pélvico. Aunque las imágenes de las ventanas se pueden visualizar en cualquier orden, el examen se realiza normalmente en el siguiente orden: SC4C, RUQ, LUQ y luego suprapúbico/pélvico 1,19. Esto se debe a que el taponamiento pericárdico suele ser más rápidamente mortal que el sangrado abdominal y a que la vista RUQ es el sitio más sensible para la detección de líquido en el abdomen, independientemente del sitio de la lesión2. Si la vista SC4C es indeterminada para líquido pericárdico libre, la vista del eje largo paraesternal se puede agregar al protocolo de examen, como se explica a continuación.

Vistas subxifoides (también conocidas como subcostales) de 4 cámaras (SC4C) y paraesternal de eje largo (PLAX)
La vista SC4C forma parte de la secuencia de imágenes tanto para la ecografía cardíaca focalizada como para los exámenes FAST/e-FAST12,30. Como parte del examen FAST/e-FAST, el objetivo principal de la vista SC4C es detectar la presencia de líquido pericárdico libre. Cuando está presente, el líquido suele estar presente entre el hígado y el ventrículo derecho, como se muestra en la Figura 2B y el Video 2. La presencia de líquido pericárdico libre hace que la vista del examen SC4C FAST sea "positiva". Por el contrario, una vista "negativa" del examen SC4C FAST es aquella que no contiene líquido pericárdico visible, como se muestra en la Figura 2A y el Video 1.

Aunque tradicionalmente, la visión SC4C del examen FAST simplemente se ha calificado como positiva o negativa para la presencia de derrame pericárdico 1,31, algunos operadores con capacitación avanzada en ecografía cardíaca también pueden estar calificados para detectar signos específicos de taponamiento cardíaco (p. ej., colapso de la aurícula derecha durante la sístole ventricular, colapso del ventrículo derecho durante la diástole ventricular, etc.) 27. Sin embargo, aún no se ha definido el número mínimo de estudios de entrenamiento necesarios para detectar con precisión estos signos específicos de taponamiento cardíaco32. Y se sabe que, por lo general, se necesitan un mínimo de 30 exámenes de ultrasonido cardíaco antes de que un usuario novato de ultrasonido pueda detectar de manera confiable la presencia versus ausencia de derrame pericárdico32. Teniendo en cuenta estos problemas, la mayoría de los usuarios del examen FAST deben, como mínimo, considerar seriamente el taponamiento cardíaco cuando la siguiente "tríada de Beck ecográfica" está presente: (1) hipotensión; (2) un derrame pericárdico moderado o mayor (> 1 cm entre el pericardio parietal y visceral); y (3) vena cava inferior (VCI) fija y dilatada27,33. Para más detalles sobre la adquisición de imágenes de la VCI, véase el artículo correspondiente de Hoffman et al.25.

En particular, se pueden ver al menos dos afecciones comunes en la vista SC4C que son fáciles de confundir con líquido peritoneal libre: una almohadilla de grasa epicárdica y ascitis. Clásicamente, a los proveedores se les enseña que la grasa epicárdica puede distinguirse del líquido pericárdico en la visión de SC4C de la siguiente manera: (1) la grasa se mueve sincrónicamente con el corazón, mientras que el hemopericardio generalmente se mueve de forma independiente y (2) la grasa generalmente parece más "moteada" que la sangre33 (Video 25). Sin embargo, estos criterios son muy subjetivos y, por lo tanto, propensos a errores, incluso por parte de proveedoresexperimentados 34. En lugar de basarse en estos criterios subjetivos, algunos autores han propuesto añadir la visión paraesternal de eje largo (PLAX) al examen FAST34, un paso que nos ha resultado de gran utilidad (Figura 3,4; Vídeo 3,4). En la vista PLAX, el hemopericardio y las almohadillas de grasa epicárdica suelen ser muy fáciles de distinguir: la grasa epicárdica se encuentra anterior al ventrículo derecho, mientras que el hemopericardio generalmente se asienta en la parte más dependiente de la gravedad de la vista: entre la aorta torácica descendente y el corazón35 (Video 26).

Desde el punto de vista del SC4C, la ascitis también puede malinterpretarse fácilmente como derrame pericárdico. Para diferenciar las dos condiciones en la visión de SC4C, algunas pistas ecográficas pueden ser útiles: el líquido pericárdico sigue los contornos del corazón, mientras que la ascitis sigue los contornos del hígado y generalmente contiene el ligamento falciforme ondulado a lo largo de la línea media exacta del cuerpo36. Sin embargo, estas heurísticas no siempre proporcionan una respuesta clara cuando se evalúa solo la vista de SC4C. En estas situaciones, el líquido pericardíaco que era visible en la vista SC4C, no se manifiesta en la vista PLAX y es probable que sea peritoneal en lugar de pericárdico.

Por todas las razones anteriores, la vista PLAX es un complemento útil para el examen FAST, que normalmente solo visualiza el corazón en la ventana subcostal. Además, el punto de vista PLAX tiende a ser el punto de vista más fácil de obtener para los proveedores novatos de manera consistente37. Por el contrario, las vistas cardíacas alternativas, como la apical de 4 cámaras, son consistentemente las más difíciles de obtener de manera efectiva para los estudiantes de ultrasonido37.

Vista del cuadrante superior derecho (RUQ)
La visión del RUQ se considera "negativa" cuando no revela líquido peritoneal libre (Figura 6A; Vídeo 5). Por el contrario, un examen RUQ "positivo" es aquel que muestra líquido libre (Figura 6B; Vídeo 7). En particular, en un paciente en decúbito supino, la parte más sensible de esta vista y de todo el FAST para el líquido se encuentra alrededor de la punta caudal del hígado, por lo que es más importante que los proveedores examinen esta localización que la interfase hepatodiafragmática29.

Vista del cuadrante superior izquierdo (LUQ)
La vista LUQ se considera "negativa" cuando no revela líquido peritoneal libre (Figura 8A; Vídeo 10). Por el contrario, un examen LUQ "positivo" es aquel que muestra líquido libre (Figura 8B; Vídeo 12). Debido a la presencia del ligamento espleno-cólico, es más probable que se encuentre líquido peritoneal libre en el LUQ en la interfase esplenodiafragmática que en la interfase espleno-renal 2,29 (Video 12). Por lo tanto, la búsqueda de fluido en el LUQ se centra en la visualización de la interfaz esplenodiafragmática. Sin embargo, debido a que algunos pacientes pueden tener una anatomía anormal, es razonable examinar la interfase espleno-renal, lo que a veces requiere una segunda vista de LUQ desde una costilla interespaciada caudal hasta la mejor vista espleno-diafragmática.

En el LUQ, un falso positivo importante para el líquido peritoneal libre es la presencia de un estómago lleno (Video 28). Si el estómago está distendido con líquido o sólidos, se puede visualizar inadvertidamente mientras se insona la ventana LUQ. Esto es más probable que suceda si el haz de ultrasonido está demasiado inclinado hacia delante del ángulo habitual del examen LUQ FAST. La angulación del haz anterior crea dos problemas: (1) aumenta la posibilidad de visualizar inadvertidamente el estómago y malinterpretar su contenido como líquido peritoneal libre, y (2) aleja el haz de las partes más dependientes de la gravedad del LUQ, donde es probable que se encuentre el verdadero líquido peritoneal. Para disminuir la posibilidad de esta angulación anterior, los proveedores deben apuntar el haz de ultrasonido hacia atrás lo suficiente como para poder visualizar el riñón ipsilateral.

Vistas pélvicas transversales y sagitales
Las proyecciones pélvicas femeninas se consideran "negativas" cuando no revelan líquido peritoneal libre (Figura 10A y Figura 13A; Video 15 y Video 20) y "positivos" cuando muestran líquido libre (Figura 10B y Figura 13B; Vídeo 18 y Vídeo 21). En particular, en la pelvis femenina, es más probable que se encuentre líquido libre en el espacio rectoterino (bolsa de Douglas) posterior al útero, así como en los espacios laterales al útero. Es menos probable que se encuentre líquido libre en el espacio recto-vesical porque la reflexión peritoneal entre la vejiga y el útero en las mujeres es superficial, mientras que la reflexión peritoneal posterior al útero tiende a ser lo suficientemente profunda como para permitir que el líquido se acumule2.

Del mismo modo, las proyecciones pélvicas masculinas se consideran "negativas" cuando no revelan líquido peritoneal libre (Figura 11A y Figura 14A; Video 16 y Video 22) y "positivos" cuando muestran líquido libre (Figura 11B y Figura 14B; Vídeo 19 y Vídeo 23). En la pelvis masculina, es más probable que el líquido libre se encuentre en el espacio recto-vesical posterior a la vejiga. En esta localización, un falso positivo importante para el líquido libre son las vesículas seminales, que son un hallazgo normal38 (Video 16).

Figure 1
Figura 1: Posicionamiento de la sonda para obtener la versión del examen FAST de la vista subxipoide (también conocida como subcostal) de 4 cámaras. Tenga en cuenta que la marca indicadora de la sonda apunta hacia el lado derecho del paciente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 2
Figura 2: Vista subxifoides (también conocida como subcostal) de 4 cámaras. (A) muestra una vista muy normal. Esta vista se obtuvo con una sonda curvilínea en modo "abdominal". La estructura clave que debe verse en el centro de esta vista es una imagen del corazón que incluye las cuatro cámaras cardíacas. En este ejemplo, no se observa derrame pericárdico alrededor del corazón (véase el video 1). (B) muestra el hemopericardio entre el pericardio parietal y visceral. Esta vista se obtuvo utilizando una sonda de matriz de sectores (coloquialmente denominada a menudo sonda de "matriz en fase") y la vista se obtuvo en modo "cardíaco", por lo que el indicador de pantalla se ve en la pantalla a la derecha (ver Video 2). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 3
Figura 3: Posicionamiento de la sonda para obtener la versión del examen FAST de la vista paraesternal de eje largo. Tenga en cuenta que la marca indicadora de la sonda apunta hacia la cadera izquierda del paciente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 4
Figura 4: Vista del eje largo paraesternal . (A) muestra la vista macroscópicamente normal. Esta vista se obtuvo con una sonda curvilínea en modo "abdominal". Las estructuras clave que deben observarse en esta vista son las siguientes: aorta torácica descendente, aurícula izquierda (AI), ventrículo izquierdo (VI), tracto inferior del ventrículo izquierdo (TSVI), ventrículo derecho (VD) y pericardio. No hay evidencia macroscópica de derrame pericárdico entre el pericardio y la aorta torácica descendente (ver Video 3). (B) muestra el líquido en el saco pericárdico. La presencia del líquido entre el corazón y la aorta torácica descendente identifica que el líquido se encuentra en el espacio pericárdico en lugar del pleural (ver Video 4). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 5
Figura 5: Posicionamiento de la sonda para obtener la vista RUQ del examen FAST. Tenga en cuenta que la marca indicadora de la sonda apunta cranealmente (es decir, hacia la cabeza del paciente). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 6
Figura 6: Vista RUQ . (A) muestra el aspecto normal de la vista RUQ. Este punto de vista incluye las siguientes tres estructuras:(1) hígado; (2) riñón derecho; (3) interfase hepato-renal (un espacio potencial también llamado bolsa de Morison). (B) muestra un resultado positivo en el examen RUQ FAST que destaca el líquido libre entre el hígado y el riñón derecho. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 7
Figura 7: Posicionamiento de la sonda para obtener la vista LUQ del examen FAST. Tenga en cuenta que la marca indicadora de la sonda apunta cranealmente (es decir, hacia la cabeza del paciente). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 8
Figura 8: Vista LUQ. (A) muestra la apariencia normal de la vista LUQ. Este punto de vista incluye las siguientes tres estructuras: (1) el bazo; (2) el diafragma; y (3) la interfase espleno-renal. (B) muestra un examen LUQ FAST positivo que destaca el líquido peritoneal libre entre el bazo y el diafragma (ver Video 12). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 9
Figura 9: Posicionamiento de la sonda para obtener la vista transversal suprapúbica (también conocida como pélvica) del examen FAST. Tenga en cuenta que la marca indicadora de la sonda apunta hacia el lado derecho del paciente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 10
Figura 10: Vista del examen FAST transversal pélvico en una mujer. (A) muestra la apariencia normal de la vista del examen FAST transversal suprapúbico (pélvico) en una mujer. Este punto de vista incluye lo siguiente: (1) la vejiga en su dimensión máxima; (2) el útero (si está presente); y (3) el espacio justo posterior al útero (bolsa rectangular de Douglas). En las mujeres, el reflejo peritoneal en la bolsa recto-vesical es superficial. Por el contrario, el reflejo peritoneal en la bolsa de Douglas es relativamente profundo. Por lo tanto, la bolsa de Douglas y los espacios laterales al útero son los sitios más sensibles para detectar líquido peritoneal libre en la pelvis femenina. (B) muestra una vista positiva del examen FAST transverso pélvico en una mujer que muestra líquido peritoneal libre posterior al útero (bolsa de Douglas). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 11
Figura 11: Vista del examen FAST transversal pélvico en un varón. (A) muestra la apariencia normal de la vista del examen FAST transversal suprapúbico (pélvico) en un varón. Esta visión incluye lo siguiente: (1) la vejiga en su dimensión máxima y (2) el espacio justo posterior a la vejiga (bolsa recto-vesical). En los hombres, el sitio más sensible para la detección de líquido peritoneal libre es el espacio recto-vesical (es decir, el espacio justo posterior a la vejiga urinaria). (B) muestra una vista positiva del examen FAST transverso pélvico en un varón que muestra líquido peritoneal libre posterior a la vejiga urinaria (espacio recto-vesical). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 12
Figura 12: Posicionamiento de la sonda para obtener la vista sagital suprapúbica (también conocida como pélvica) del examen FAST. Tenga en cuenta que la marca indicadora de la sonda apunta cranealmente (es decir, hacia la cabeza del paciente). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 13
Figura 13: Vista del examen FAST sagital en una mujer. (A) muestra la apariencia normal de la vista del examen FAST sagital suprapúbico (pélvico) en una mujer. Este punto de vista incluye lo siguiente: (1) la vejiga en su dimensión máxima; (2) el útero (si está presente); y (3) el espacio justo posterior al útero (bolsa rectangular de Douglas). La vista pélvica sagital es una característica importante del examen porque es más sensible al líquido libre que la vista pélvica transversal. (B) muestra una vista positiva del examen FAST sagital pélvico en una mujer, destacando el líquido peritoneal libre posterior al útero (bolsa de Douglas). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 14
Figura 14: Vista del examen FAST sagital en un varón. (A) muestra el aspecto normal de la vista del examen FAST sagital suprapúbico (pélvico) en un varón. Esta visión incluye lo siguiente: (1) la vejiga en su dimensión máxima y (2) el espacio justo posterior a la vejiga (bolsa recto-vesical). (B) muestra una vista positiva del examen FAST sagital pélvico en un varón que resalta el líquido peritoneal libre posterior a la vejiga urinaria (espacio recto-vesical). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Video 1: Vista subxifoides (también conocida como subcostal) de 4 cámaras macroscópicamente normal. Esta vista se obtuvo con una sonda curvilínea en modo "abdominal". La estructura clave que se ve en el centro de esta vista es una imagen del corazón que incluye las cuatro cámaras cardíacas. En este ejemplo, no se observa derrame pericárdico alrededor del corazón. El esquema que se ve al principio y al final de este clip fue reimpreso con el permiso del autor (DC). Haga clic aquí para descargar este video.

Video 2: Vista subxifoides (también conocida como subcostal) de 4 cámaras que muestra el hemopericardio entre el pericardio parietal y visceral. Esta vista se obtuvo utilizando una sonda de matriz de sectores (coloquialmente a menudo denominada sonda de "matriz en fase") y la vista se obtuvo en modo "cardíaco", por lo que el indicador de pantalla se ve en la pantalla a la derecha. El esquema que se ve al principio y al final de este clip fue reimpreso con el permiso del autor (DC). Haga clic aquí para descargar este video.

Video 3: Vista de eje largo paraesternal macroscópicamente normal. Esta vista se obtuvo con una sonda curvilínea en modo "abdominal". Las estructuras clave que se observan en esta vista son las siguientes: aorta torácica descendente, aurícula izquierda (AI), ventrículo izquierdo (VI), tracto inferior del ventrículo izquierdo (TSVI), ventrículo derecho (VD) y pericardio. No existe evidencia macroscópica de derrame pericárdico entre el pericardio y la aorta torácica descendente. El esquema que se ve al principio y al final de este clip fue reimpreso con el permiso del autor (DC). Haga clic aquí para descargar este video.

Video 4: Vista del eje largo paraesternal que muestra líquido en el saco pericárdico. La presencia del líquido entre el corazón y la aorta torácica descendente identifica el líquido como pericárdico en lugar de pleural. El líquido pleural izquierdo también se puede ver ocasionalmente en esta vista. Para distinguir el líquido pericárdico del pleural desde este punto de vista, es útil evaluar el espacio potencial entre la aorta torácica descendente y el corazón: el líquido pericárdico puede entrar en este espacio, mientras que el líquido pleural no. Haga clic aquí para descargar este video.

Vídeo 5: Aspecto normal de la vista RUQ. Este punto de vista incluye las siguientes tres estructuras: (1) hígado; (2) riñón derecho; (3) interfase hepato-renal (un espacio potencial también llamado bolsa de Morison). El esquema que se ve al principio y al final de este clip fue reimpreso con el permiso del autor (DC). Haga clic aquí para descargar este video.

Vídeo 6: Demostración del operador abanicando de anterior a posterior y de espaldas en la vista de la RUQ mientras está centrado en la interfase hepato-renal. Esta maniobra de abanico permite al operador detectar líquido a través de una gran interfaz tridimensional entre el hígado y el riñón, lo que aumenta la sensibilidad del examen para el líquido peritoneal libre. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 7: Examen RUQ FAST positivo que muestra líquido libre entre el hígado y el riñón derecho. Haga clic aquí para descargar este video.

Vídeo 8: Versión craneal de la vista del examen RUQ FAST. Esta vista se centra en el diafragma y se puede utilizar para detectar líquido en el espacio pleural derecho como parte de un examen e-FAST. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 9: Versión craneal de la vista del examen RUQ FAST que muestra un gran derrame pleural y consolidación pulmonar craneal al diafragma. Haga clic aquí para descargar este video.

Vídeo 10: Aspecto normal de la vista LUQ. Este punto de vista incluye las siguientes tres estructuras: (1) el bazo; (2) el diafragma; y (3) la interfase espleno-renal. El esquema que se ve al principio y al final de este clip fue reimpreso con el permiso del autor (DC). Haga clic aquí para descargar este video.

Vídeo 11: Demostración del operador abanicando de anterior a posterior y de vuelta en la vista LUQ mientras está centrado en la interfaz esplenodiafragmática. Esta maniobra de abanico permite al operador detectar líquido a través de una gran interfaz tridimensional entre el bazo y el diafragma, lo que aumenta la sensibilidad del examen para el líquido peritoneal libre. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 12: Examen LUQ FAST positivo que muestra líquido peritoneal libre entre el bazo y el diafragma. Obsérvese el segundo clip de este vídeo que muestra que, en el mismo paciente, la interfase espleno-renal parece estar desprovista de líquido a pesar del abundante líquido que se ve en el primer clip entre el bazo y el diafragma. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 13: La versión caudal de la vista LUQ centrada en la interfase espleno-renal. Haga clic aquí para descargar este video.

Vídeo 14: Versión craneal de la vista del examen LUQ FAST. Esta vista se centra en el diafragma y se puede utilizar para detectar líquido en el espacio pleural izquierdo como parte de un examen e-FAST. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 15: Aspecto normal de la vista del examen FAST transversal suprapúbico (pélvico) en una mujer. Este punto de vista incluye lo siguiente: (1) la vejiga en su dimensión máxima; (2) el útero (si está presente); y (3) el espacio justo posterior al útero (bolsa rectangular de Douglas). En las mujeres, el reflejo peritoneal en la bolsa recto-vesícula es poco profundo. Por el contrario, el reflejo peritoneal en la bolsa de Douglas es relativamente profundo. Por lo tanto, la bolsa de Douglas y los espacios laterales al útero son los sitios más sensibles para detectar líquido peritoneal libre en la pelvis femenina. El esquema que se ve al principio y al final de este clip fue reimpreso con el permiso del autor (DC). Haga clic aquí para descargar este video.

Video 16: Aspecto normal del examen FAST transversal suprapúbico (pélvico) en un varón. Esta visión incluye lo siguiente: (1) la vejiga en su dimensión máxima y (2) el espacio justo posterior a la vejiga (bolsa recto-vesical). En los hombres, el sitio más sensible para la detección de líquido peritoneal libre es el espacio recto-vesícula (es decir, el espacio justo posterior a la vejiga urinaria)6. El esquema que se ve al principio y al final de este clip fue reimpreso con el permiso del autor (DC). Haga clic aquí para descargar este video.

Video 17: Demostración del operador abanicando de anterior a posterior y de espaldas en la vista transversal pélvica masculina mientras está centrado en la vejiga. Esta maniobra de abanico permite al operador detectar líquido en una gran sección tridimensional del espacio recto-vesícula, lo que aumenta la sensibilidad del examen para el líquido peritoneal libre. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 18: Vista positiva del examen FAST transverso pélvico en una mujer que muestra líquido peritoneal libre posterior al útero (bolsa rectangular de Douglas). Haga clic aquí para descargar este video.

Video 19: Vista positiva del examen FAST transverso pélvico en un varón que muestra líquido peritoneal libre posterior a la vejiga urinaria (espacio recto-vesical). Haga clic aquí para descargar este video.

Video 20: Aspecto normal del examen FAST sagital suprapúbico (pélvico) en una mujer. Este punto de vista incluye lo siguiente: (1) la vejiga en su dimensión máxima; (2) el útero (si está presente); y (3) el espacio justo posterior al útero (bolsa rectangular de Douglas). La vista pélvica sagital es una característica importante del examen porque es más sensible al líquido libre que la vista pélvica transversal. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 21: Aspecto normal del examen FAST sagital suprapúbico (pélvico) en un varón. Esta visión incluye lo siguiente: (1) la vejiga en su dimensión máxima y (2) el espacio justo posterior a la vejiga (bolsa recto-vesical). Haga clic aquí para descargar este video.

Video 22: Demostración del operador abanicando de izquierda a derecha y hacia atrás en la vista transversal pélvica masculina mientras está centrado en la vejiga. Esta maniobra de abanico permite al operador detectar líquido en una gran sección tridimensional del espacio recto-vesícula, lo que aumenta la sensibilidad del examen para el líquido peritoneal libre. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 23: Vista positiva del examen FAST sagital pélvico en una mujer que muestra líquido peritoneal libre posterior al útero (bolsa rectangular de Douglas). Haga clic aquí para descargar este video.

Video 24: Vista positiva del examen FAST sagital pélvico en un varón que muestra líquido peritoneal libre posterior a la vejiga urinaria (espacio recto-vesical). Haga clic aquí para descargar este video.

Video 25: Vista subcostal de 4 cámaras que muestra una almohadilla de grasa epicárdica prominente. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 26: Vistas paraesternales de eje largo de la almohadilla de grasa epicárdica y el hemopericardio. Haga clic aquí para descargar este video.

Vídeo 27: Vista subcostal de 4 cámaras que muestra un ejemplo de ascitis que podría confundirse fácilmente con líquido peritoneal libre. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 28: Vista del cuadrante superior izquierdo (LUQ) que muestra un cuerpo gástrico distendido con líquido, un hallazgo falso positivo cuando se busca líquido peritoneal libre en el LUQ. Haga clic aquí para descargar este video.

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Discussion

Las lesiones traumáticas siguen siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los Estados Unidos y en todo el mundo. La evaluación rápida del paciente traumatizado y la identificación de lesiones, incluida la hemorragia mayor, es un componente clave para reducir la morbilidad por traumatismo. El examen FAST detecta de forma rápida y no invasiva posibles fuentes de hemorragia potencialmente mortal. Los pasos críticos para el éxito del procedimiento son obtener todas las vistas a través de las cuatro ventanas ultrasonográficas primarias y, si es necesario, utilizar la ventana paraesternal alternativa para visualizar completamente los espacios.

La clave para el uso exitoso del examen FAST en traumatismos sigue siendo la identificación e interpretación de líquido libre en el pericardio, el espacio peritoneal y, si es posible, pleural1. Tanto los falsos positivos como los falsos negativos son posibles. Los falsos negativos pueden ocurrir por una variedad de razones, pero generalmente se deben a la incapacidad de obtener una visualización adecuada de la anatomía objetivo o a la insuficiencia de líquido libre para la detección 39,40,41. La imposibilidad de obtener imágenes se relaciona con factores del paciente como la obesidad, el aire subcutáneo, el movimiento y las lesiones que impiden ventanas apropiadas 39,41,42. Los falsos positivos suelen estar relacionados con la mala interpretación de la información anatómica. En el espacio pericárdico, la almohadilla de grasa epicárdica puede parecer hipoecogénica en relación con el miocardio y puede ser malinterpretada como una ventana pericárdica positiva34. Estructuras anatómicas normales similares llenas de líquido, como la vesícula biliar y el intestino, y patologías como quistes hepáticos o renales o ascitis, pueden malinterpretarse como líquido peritoneal libre39,42. Debido a la posibilidad de encontrar todos estos falsos positivos para el líquido pericárdico en la vista SC4C, otros autores y nosotros recomendamos obtener la vista PLAX para determinar si el líquido pericardíaco visto en la vista SC4C está realmente localizado en el saco pericárdico o no (ver sección Resultados representativos)34.

Además de los falsos negativos y positivos, los exámenes verdaderos positivos y negativos que identifican correctamente la presencia o ausencia de líquido libre pueden malinterpretar el significado clínico de estos hallazgos 1,39,40,41,42. Aunque en el contexto de un traumatismo, se supone que el líquido libre pericárdico o peritoneal representa la sangre, en el contexto de la inestabilidad hemodinámica, puede, de hecho, representar otras condiciones fisiológicas o patológicas39,43. La ascitis es el ejemplo prototípico de la condición médica que conduce a un examen FAST positivo verdadero con una importancia indeterminada en la evaluación del trauma. Por último, un verdadero FAST negativo, que no identifica correctamente la ausencia significativa de líquido peritoneal, no descarta lesiones que requieran laparotomía exploratoria 1,39. Las lesiones de las vísceras huecas, que requieren reparación quirúrgica, así como las lesiones de órganos retroperitoneales y la hemorragia no se identifican adecuadamente.

Teniendo en cuenta los muchos escollos potenciales, cuando se utiliza para la indicación primaria de traumatismo toracoabdominal cerrado, el examen FAST demuestra una buena especificidad y sensibilidad. En una revisión Cochrane reciente, la sensibilidad global se estimó en un 74% y una especificidad del 96%44. Sin embargo, en una población pediátrica, tanto la sensibilidad como la especificidad fueron más bajas, del 63 % y del 91 %, respectivamente. Del mismo modo, hubo una marcada disminución de la sensibilidad del 28%-100% con especificidad preservada (94%-100%) cuando se revisaron los estudios que analizaban el trauma abdominal penetrante. Fuera del entorno del trauma, la parte abdominal del examen se puede utilizar para detectar líquido peritoneal libre en cualquier paciente en el que dicho líquido pueda contribuir a los síntomas de inestabilidad hemodinámica y/o dolor/distensión abdominal de un paciente. Por lo tanto, la parte abdominal del examen FAST a veces es relevante para la atención de pacientes no traumatizados, ya que cualquier paciente puede desarrollar cantidades clínicamente significativas de líquido intraabdominal por una variedad de razones (p. ej., lesión de órganos abdominales perioperatorios, ruptura de la vejiga, ruptura uterina, acumulación de ascitis, etc.). Sin embargo, la sensibilidad y la especificidad del examen FAST en estos entornos no traumáticos no se han estudiado rigurosamente. Por lo tanto, la indicación principal para el examen FAST sigue siendo la evaluación de pacientes con traumatismo toracoabdominal cerrado hemodinámicamente inestable para los que es necesaria una rápida toma de decisiones clínicas y que no pueden someterse a una tomografía computarizada de forma segura. Fuera del ámbito traumatológico, otras aplicaciones incluyen cualquiera de las siguientes: clasificación de la gravedad de la hemorragia obstétrica10, cribado de una causa de dolor/distensión abdominal y como parte de la evaluación preoperatoria de pacientes con ascitis presunta pero no confirmada programada para cirugía electiva11,12,13.

A medida que mejora la tecnología de la ecografía portátil y aumenta la familiaridad y la comodidad del proveedor con la adquisición de imágenes ultrasonográficas, es inevitable que se produzcan más aplicaciones en cuidados intensivos e incluso en entornos prehospitalarios.

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Disclosures

YB es editor del Consejo Editorial de la Sociedad Americana de Anestesiólogos sobre Ultrasonido en el Punto de Atención y editor de la sección de POCUS para OpenAnesthesia.org.

Acknowledgments

Los autores desean agradecer a la Dra. Annie Y. Chen y a la Sra. Linda Salas Mesa por su ayuda con la fotografía.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Affiniti  (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) Philips n/a Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Edge 1 ultrasound machine (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) SonoSite n/a Used to obtain a subset of the Figures and Videos
M9 (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) Mindray n/a Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Vivid iq  (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) GE n/a Used to obtain a subset of the Figures and Videos

DOWNLOAD MATERIALS LIST

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Examen de Evaluación Focalizada con Sonografía para Trauma (FAST): Adquisición de Imágenes
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Ritchie, J. D., Trujillo, C. N.,… More

Ritchie, J. D., Trujillo, C. N., Convissar, D. L., Lao, W. S., Montgomery, S., Bronshteyn, Y. S. Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) Exam: Image Acquisition. J. Vis. Exp. (199), e65066, doi:10.3791/65066 (2023).

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