Summary
Na Indonésia, a biópsia do linfonodo sentinela (SNB) não é rotineiramente realizada para cirurgia de câncer de mama por causa da limitação para fornecer traçador de radioisótopos e isosulfano ou corante azul patente (PBD). Para superar esse obstáculo, aplicamos 1% de corante azul de metileno (MBD) como um único agente para mapear os nós sentinela (SNs).
Abstract
Neste estudo, injetamos 1% de corante azul de metileno (MBD) no espaço subareolar ou peritumoral da mama. No caso da cirurgia conservadora da mama (BCS), foi feita uma incisão separada na linha fina axila inferior para encontrar os gânglios sentinela (SNs). Na mastectomia, os SNs foram identificados através da mesma incisão de mastectomia. Os SNs foram descritos como nós azuis ou nós com canais azuis linfáticos. Um marco anatômico na axila foi utilizado para facilitar a identificação do SNs. As metástases do SNs foram avaliadas por análise de seção congelada intraoperatória e exame histopatológico, pois é um padrão-ouro. Aqui, nós descrevemos o MBD como a técnica solitária na biópsia do nó da Sentinela do cancro da mama (SNB) que poderia ser útil quando o Tracer do radioisótopo ou a tintura azul do isosulfan (PBD) não podem ser fornecidos.
Introduction
O estado da metástase de linfonodos axilares (ALNs) é o fator prognóstico mais importante no câncer de mama. A dissecção do linfonodo axilar (ALND) foi o procedimento convencional para avaliar o estado metastático de alns1,2. Infelizmente, a ALND resulta em morbidades para os pacientes que diminuem a qualidade de vida, principalmente pelo aumento do risco de linfedema após este procedimento3,4. Atualmente, a biópsia do linfonodo sentinela (SNB) substituiu a ALND pelo estadiamento axilar por causa de suas morbidades mínimas entre os pacientes5. O método mais comum para a realização de SNB é o uso de traçador radioisótopo e PBD6. Em algumas partes do mundo, inclusive nos países em desenvolvimento, esses agentes rastreadores podem ser difíceis de adquirir e procurar um agente rastreador alternativo é crítico para resolver o problema.
Inicialmente, o MBD foi utilizado por Wong et al. como agente traçador para mapeamento de nós sentinela (SNs)7. Em seu estudo usando um modelo felino, a injeção intradérmica de MBD mostrou a captação linfática pobre e o azul do isosulfan foi escolhido como o corante preferido para o mapeamento do nó da sentinela (SN)7. O corante azul de metileno tem sido utilizado no câncer de mama SNB desde o primeiro relato bem-sucedido de Simmons et al.8. Vários estudos também relataram o MBD como corante favorável para a identificação do SNS, e que as taxas falsas negativas da técnica de MBD foram comparáveis aos radioisótopos ou PBD9,10,11. Menos reações alérgicas e um preço mais baixo são as outras razões considerar seu uso no traço12do sn.
Recentemente, nós estudamos o uso do MBD de 1% sozinho para SNB no cancro da mama clinicamente negativo do nó. Nos estágios iniciais, o MBD tem uma taxa de identificação favorável e um valor preditivo negativo13. Nós injetamos 2 mL de MBD de 1% no espaço subareolar ou na área peritumoral se havia uma cicatriz da biópsia do excisional no quadrante exterior superior ou no complexo areolar do bocal (NAC) do peito. Os nós azuis e os nós não azuis com canais azuis linfáticos são categorizados como SNs. O Marco anatômico na axila é usado como orientação para encontrar SNs. o exame intraoperatório é aplicado para avaliar a metástase e os SNs são encaminhados para análise histopatológica com base nas diretrizes da American Society of clínica Oncology (ASCO)14.
Se os casos são selecionados com cuidado e as habilidades exigidas para esta técnica são obtidas pelos cirurgiões assim como por patologistas, muitos pacientes poderiam ser conservados dos efeitos prejudiciais de ALND ao ainda ter a sobrevivência favorável.
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Protocol
Todos os procedimentos, incluindo indivíduos humanos, foram aprovados pelo Comitê de ética do hospital de câncer de Dharmais com número de certificado de 040/KEPK/VII/2017. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento e expressaram concordância para participar deste estudo.
Nota: os critérios de inclusão são os pacientes com diagnóstico de câncer de mama precoce, com estágio tumoral T1-T2 sem palpável e ultrassonografia com linfonodos ampliados (cNo). Os critérios de exclusão são câncer de mama localmente avançado, receberam quimio adjuvante neo ou terapia hormonal e gravidez.
1. preparação de 1% de corante azul de metileno e a técnica de injeção
- Esterilizar o campo cirúrgico após anestesiar o paciente.
- Aspirar 2 mL de corante azul de metileno a 1% do frasco para injetáveis com uma seringa de 3 mL.
- Desenhe uma linha para marcar a linha fina axilar inferior abaixo da borda lateral do músculo peitoral maior.
- Injete 2 mL de corante azul de metileno a 1% no espaço subareolar da mama.
- Se houver uma cicatriz no quadrante superior externo da mama ou NAC, Injete 2 mL de corante azul de metileno 1% peritumoralmente no parênquima mamário no lado lateral da cicatriz em direção à axila com uma agulha de 23G orientação ultrassonográfica com uma sonda linear (12 MHz).
- Massagear o peito circularmente no local da injeção por 5 min, e depois continuar a realizar a cirurgia.
2. técnica de biópsia do linfonodo sentinela na cirurgia conservadora da mama (BCS)
Nota: a cirurgia é realizada em um paciente submetido a BCS e SNB.
- Prepare as ferramentas cirúrgicas: electrocautério monopolar, fórceps de DeBakey/fórceps anatômicos, e Retractors.
- Incise a pele, o tecido subcutâneo e a fáscia.
- Encontre os nós azuis ou os tratos linfáticos azuis. Siga os intervalos azuis até que os nós azuis ou os nós não azuis com intervalos azuis linfáticos sejam identificáveis.
- Procure os nós da sentinela ao longo do nervo intercostobraquial e da veia torácica lateral se os nós azuis ou os intervalos linfáticos azuis não puderem ser encontrados.
- Resect os nós sentinela com cuidado e Evite danificar os nós.
- Palpate o espaço axilar para encontrar a ampliação maligno suspeita adicional do nó de linfa.
3. técnica de biópsia do linfonodo sentinela em mastectomia
Nota: a cirurgia é feita em um paciente que se submeteu à mastectomia e ao SNB.
- Incise a pele e o tecido subcutâneo.
- Criar retalhos de pele.
- Retire a mama do peitoral maior até que a fossa axilar possa ser totalmente exposta.
- Incise a fáscia clavicopeitoral para encontrar o nó sentinela.
- Se os tratos linfáticos azuis não puderem ser encontrados, encontre o nó sentinela ao longo do nervo intercostobraquial e da área da veia torácica lateral.
- Remova o nó sentinela.
- Procure por nódulos linfáticos suspeitos adicionais por palpação.
4. exame intraoperatório
- Corte os linfonodos não mais grossos que 2 mm, paralelamente ao eixo longo.
- Faça a citologia da impressão do toque de cada nó.
- Coloc o espécime cirúrgico em um disco do tecido do metal e incorpore-o em um meio gel-like com a mesma densidade que o tecido congelado.
- Envie todos os nós para o exame de seção congelada (FS).
- Categorize o status metastático de nós da sentinela em positivo ou negativo, e relate-o ao cirurgião durante a cirurgia.
5. exame anatomopatológico
- Realize a avaliação patológica final dos nós da sentinela em seções formalin-fixadas e parafina-encaixadas do tecido.
- Classifique a metástase dos gânglios sentinela de acordo com a 6ª edição do manual do Comitê Misto americano de câncer (AJCC). A macrometástase (MAC) é definida como depósitos tumorais maiores que 2 mm, a micrometástase (CIM) é definida como depósitos tumorais entre 0,2 e 2 mm, células tumorais isoladas (ITC) são definidas como aglomerados de células não maiores que 0,2 mm.
- Realize a análise de corte Serial e imuno-histoquímica para citoqueratina quando houver dúvidas sobre a definição de ITC.
- Examine o resto de linfonodos axilares de forma semelhante.
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Representative Results
Aqui, descrevemos os resultados da técnica apresentada. Dois mililitros de MBD de 1% foram injetados no espaço subbareolar profundo como a técnica padrão da injeção (Figura 1a). Se a injeção peritumoral for indicada, deve ser realizada orientação ultrassonográfica (Figura 1b). Os nós azuis ou os intervalos azuis linfáticos foram vistos após ter entrado no espaço axilar. Seguir os intervalos azuis linfáticos levam a encontrar o SNs (Figura 2a). Se os nós azuis ou os intervalos azuis linfáticos não puderam ser vistos, nós usamos o nervo intercostobraquial e a veia torácica lateral como os marcos anatômicos. Os SNs foram geralmente localizados em torno dessas áreas (Figura 2b,C).
Uma vez que os SNs foram localizados, eles foram enviados imediatamente ao laboratório para exame de seção congelada intraoperatória. Os nódulos sentinela foram seccionados em fatias de 2 mm de espessura, paralelamente ao eixo longo (Figura 3a). O espécime foi então imediatamente congelado e cortes finos foram cortados em uma máquina criostática (Figura 3B). Utilizou-se uma análise intraoperatória para categorizar o SNs como positivo ou negativo para metástases (Figura 3C). O resto do SNs foi formalina-fixa e parafina-encaixada para a coloração da hematoxilina-eosina.
Os resultados da avaliação da seção congelada intraoperativa foram comparados então à seção permanente do exame patológico no que diz respeito ao status oncológica nodal. Os tumores foram classificados histologicamente de acordo com a classificação histológica da Organização Mundial da saúde (OMS) dos tumores mamários, e a classificação foi definida de acordo com a modificação de Elston e Ellis. O estado da metástase nodal foi classificado de acordo com a 6ª edição do manual do Comitê Misto americano de câncer (AJCC).
Figura 1 : A técnica de injeção de corante azul de metileno a 1%. (A) o espaço subareolar profundo é o local padrão da injeção neste estudo. (B) a injeção peritumoral é usada nos casos com a cicatriz anterior da biópsia do excisional no quadrante exterior superior do peito. A injeção é realizada uma orientação de ultra-som para garantir que o corante azul de metileno é injetado no parênquima mamário. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2 : Os marcos anatômicos e técnica para encontrar nós sentinela. (A) encontrar e seguir os intervalos linfáticos azuis conduziu ao SNS. (B, C) o nervo intercostobraquial e a veia torácica lateral foram identificados, porque os nós azuis ou os intervalos azuis linfáticos não poderiam ser encontrados após ter entrado no espaço axilar. Os SNs foram localizados em torno desses pontos de referência. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3 : Análise de seção congelada. (A) os nós sentinela foram cortados não mais grossos do que 2 milímetros. (B) cada parte foi incluída para a examinação congelada da seção. (C) a análise de seção congelada mostrou resultado positivo para metástase; a ampliação original era 40x. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4 : Metástases de linfonodo sentinela. (A) A macrometástase (Mac) é definida como depósitos tumorais maiores que 2 mm; ampliação original 4x. (B) os depósitos tumorais encontrados entre 0,2 e 2,0 mm são definidos como MICROMETÁSTASE (CIM); ampliação original 4x. (C) immunohistochemistry (IHC) para o Cytokeratin foi executado quando havia alguma dúvida ao definir a metástase; ampliação original 40x. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Discussion
Na era moderna da cirurgia do cancro da mama, SNB substituiu o ALND como o padrão do cuidado para o estadiamento axilar no cancro da mama adiantado e o ALND deve ser abandonado se o SNS está livre da metástase14,15. A técnica de mapeamento linfático comumente utilizada nos países desenvolvidos é a aplicação de traçador radioisotópico e PBD como uma técnica combinada ou única16,17. A pergunta sobre como executar SNB é levantada quando não há acesso a radioisótopos ou mesmo PBD. Nossa técnica descrita com o MBD sozinho é endereçada para resolver a limitação da indisponibilidade destes agentes do Tracer.
Corante azul de metileno é cloridrato de metiltionina e um composto cristalino verde escuro que transforma azul escuro em solução. Na medicina, é comumente utilizado como uma ferramenta diagnóstica como na fístula e como um tratamento, por exemplo, em metemoglobinemia18. Embora o PBD seja o corante azul preferencial após o estudo no modelo felino7, o MBD tem sido utilizado com maior frequência no câncer de mama SNB após o estudo de Simmons et al.8. Optou-se por MBD, pois até agora, é a única corante azul disponível para mapeamento linfático em nosso país e nosso estudo inicial revelou um resultado favorável com a taxa de identificação de 95,8%19.
Há vários pontos importantes que podem ser destacados em relação a essa técnica. O local de injeção subareloar baseia-se nos dados que sustentam o uso de injeção superficial20,21. Este fundo anatômico é apoiado pela teoria de Sappey do sistema linfático do peito. O estudo concluiu que o sistema linfático da mama drenará para a axila através do plexo subareolar22. Foi comprovado na recente meta-análise demonstrando que a taxa de concordância do mapeamento do SNs entre a injeção superficial e peritumoral foi bastante alta23. Assim, com base nesses achados e na simplicidade do procedimento, aplicou-se a injeção subareolar como técnica padrão em nosso estudo. A injeção intra-parenquimatosa será usada se houver uma cicatriz de biópsia excisional no quadrante superior externo ou NAC. É por causa da possibilidade que os intervalos linfáticos do plexo subareolar ao axila estiveram interrompidos pela biópsia precedente. Ao realizar essa técnica, pudemos identificar o SNs em 91,7% dos casos com o valor preditivo negativo de 90% na predição da metástase axilar13.
A próxima questão importante a ser discutida é o Marco anatômico do SNs. Cada cirurgião esperaria ver os nós azuis ou os intervalos azuis linfáticos imediatamente depois de abrir o espaço axilar. Entretanto, se os sinais azuis não puderam ser encontrados, um marco anatômico é necessário encontrar o SNs sem criar dissecções desnecessárias que podem aumentar a morbosidade de SNB. Nosso método na identificação de SNs é baseado no estudo de Clough que revelou que o segundo nervo intercostobraquial e a veia torácica lateral são estruturas anatômicas constantes na axila que podem ser usadas como orientação para encontrar o SNs24. Em nossa experiência, os SNs estão geralmente localizados em torno dessas estruturas. A localização anatômica do SNs tornou-se um interessante campo de estudo. Alguns modelos anatômicos para a localização do SNS foram criados com base nos métodos de injeção usando radioisótopos25,26. No entanto, quando o corante azul isoladamente é o método de escolha para o mapeamento de SN, consideramos o nervo intercostobraquial como o Marco mais confiável para a identificação de SN. Em nosso método cirúrgico, a remoção de nós suspeitos não azuis é recomendada para evitar resultados falsos negativos. A atenção especial deve ser paga quando os nós palpáveis são identificados na região axilar lateral, porque estes nós poderiam ser os nós de drenagem do braço. Sugere-se dissecar os nós somente quando há uma suspeita elevada da metástase, a fim reduzir o risco de linfedema24.
Existem algumas etapas críticas nesta técnica. (i) ao realizar SNB usando apenas MBD, é importante evitar a injeção de volumes excessivos. A concentração elevada de MBD coloriria o SNS adicional que não pode ser o SNS verdadeiro e ressecção todos estes nós poderia aumentar o risco de lymphedema. (II) deve ser prestada atenção ao realizar a técnica de injeção peritumoral. É difícil determinar a margem de ressecção se injetarmos um grande volume de MBD, pois a margem será manchada de azul. (III) se não houver nós azuis encontrados, olhar para o Marco anatômico e encontrar os nós nessa área. Olhe atentamente para o canal linfático em torno dos nós. Se estiver manchado de azul, os linfonodos podem ser considerados como SNs. No entanto, se os nós ainda não podem ser encontrados, em seguida, ALND deve ser executada.
Nós usamos a análise congelada da seção para avaliar a metástase do SNs para evitar uma segunda cirurgia se os SNs são positivos. Este procedimento tem alta sensibilidade e especificidade para detectar macrometástases. Por outro lado, a taxa de falsos negativos varia (até 24%) por causa da presença de micrometástase27. Na avaliação histopatológica, os SNs foram seccionados não mais grossos do que 2 mm, a fim de garantir que todas as macrometástases foram identificadas28. A micrometástase, as pilhas isoladas do tumor, e a carcinoma lobular low-grade são as circunstâncias duvidosas que podem ser a causa de resultados negativos falsos29. Nós executamos immunohistochemistry para o Cytokeratin quando nós encontramos tais casos.
Globalmente, esta técnica demonstrou algumas vantagens. Firstly, MBD é mais barato do que PBD e é fácil de adquirir do que traços do radioisótopo. Em segundo lugar, os pacientes que sofreram SNB com esta técnica apresentam taxas de complicação muito baixas, especialmente choque anafilático. Se o procedimento é realizado com cuidado, o resultado falso negativo pode ser baixo, como mencionamos anteriormente13.
Com base em nossa experiência, existem algumas limitações Considerando o método de MBD-Alone. A identificação anatômica do Marco não pode ser fácil, especial em pacientes obesos. Assim, exige uma grande incisão para explorar o espaço axilar para encontrar o Marco anatômico. Uma curva de aprendizado íngreme é necessária para alcançar resultados favoráveis. Uma outra dificuldade está em tratar casos com biópsia precedente da excisão. Às vezes, MBD não pode fluir para SNs porque a cicatriz de biópsia excisional circundante resultou em fibrose. Assim, este procedimento é recomendado para pacientes sem cirurgia prévia do excisional. Por último, a irritação cutânea tem sido relatada como uma complicação causada pela injeção de MBD30,31. Injetar MBD mais perto da pele deve ser evitado para evitar a necrose da pele. Nós injetamos MBD no espaço subbareolar profundo para reduzir o risco de tais complicações.
Em conclusão, a técnica de MBD isoladamente pode ser considerada como uma técnica alternativa para o mapeamento do SN no câncer de mama precoce, especialmente em uma situação em que os agentes radiotraçadores ou PBD não estão disponíveis. Um estudo futuro para avaliar sua segurança oncológica beneficiaria o campo do cancro da mama SNB.
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Disclosures
Agradecemos a Muhammad, MD para preparar e assistir a cirurgia, o Sr. ali Abdul Aziz, o Sr. Adhitya Bayu, e o Sr. Ariananda Hariadi em ajudar com a preparação do manuscrito. Também reconhecemos o Sr. Tegar Kharisma por sua ajuda na edição de vídeo.
Acknowledgments
Os autores não têm nada a revelar.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Metiblo 50mg/5ml | Laboratories Sterop NV | BE475217 | Methylene Blue Dye |
| Disposable syringe with needle - 3mL (Luer Lock Tip) | Terumo Europe NV | dvr-3414 | Syringe for Injection |
| ForceTriad energy platform | Medtronic | ForceTriad | Surgical cautery |
| Shandon Cryomatrix embedding resin | Thermo (scientific) | 6769006 | Frozen Section |
| Cryotome FSE | Thermo (scientific) | 77210153 | |
| HistoStar Embedding Workstation | Thermo (scientific) | A81000001 | Histopathological Examination |
| Finesse Me+ | Thermo (scientific) | A77510272 | |
| Gemini AS | Thermo (scientific) | A81500002 | |
| Benchmark GX | Ventana Medical Systems | 750-850 | Immunohistochemistry |
| Benchmark XT | Ventana Medical Systems | 750-700 | |
| Microscope | Olympus | Model BX53 | |
| Ultrasound | Phillips | HD 7XE |
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