Summary
I Indonesien, Sentinel Node biopsi (SNB) är inte rutinmässigt utförs för bröstcancer kirurgi på grund av begränsningen att tillhandahålla radio Isotope Tracer och isosulfläkt eller Patentblått färgämne (PBD). För att övervinna detta hinder, tillämpade vi 1% metylenblått färgämne (MBD) som en enda agent för att kartlägga Sentinel noder (SNs).
Abstract
I denna studie, vi injicerade 1% metylenblått färgämne (MBD) i subareolar eller peritumoral utrymme av bröstet. När det gäller bröst konservering kirurgi (BCS), ett separat snitt i nedre armhålan hårlinje gjordes för att hitta Sentinel noder (SNs). I mastektomi, SNs identifierades genom samma mastektomi incision. SNs beskrevs som blå noder eller noder med lymfatiska blå kanaler. En anatomisk landmärke i armhålan användes för att underlätta SNs identifiering. SNs-metastaser utvärderades av intraoperativ djupfryst sektions analys och histopatologisk undersökning eftersom det är en guldmynt standard. Här beskrev vi MBD som Lone teknik i bröstcancer Sentinel Node biopsi (SNB) som kan vara användbart när radioisotop Tracer eller patent eller isosulfläkt blå färg (PBD) kan inte tillhandahållas.
Introduction
Status för armhålan lymfkörtlar (ALNs) metastaser är den viktigaste prognostiska faktorn i bröstcancer. Axillär lymfkörtel dissektion (alnd) var det konventionella förfarandet för att bedöma metastaserad status av alns1,2. Tyvärr, alnd resulterar i komorbiditeter till patienter som minskar livskvaliteten, särskilt genom att öka risken för lymfödem efter detta förfarande3,4. Numera har Sentinel Node biopsi (SNB) ersatt ALND för axillär iscensättning på grund av dess minimala morbiditeter bland patienter5. Den vanligaste metoden för att utföra SNB är att använda radioisotop Tracer och PBD6. I vissa delar av världen, även i utvecklingsländer, kan dessa spårämnen vara svåra att anskaffa och söka efter en alternativ Tracer agent är avgörande för att lösa problemet.
Initialt användes MBD av Wong et al. som en Tracer-agent för mappning Sentinel noder (SNs)7. I deras studie med en felint modell, intradermal injektion av MBD visade dålig lymfatiska upptag och isosulfläkt blå valdes som önskat färgämne för Sentinel Node (SN) kartläggning7. Methylene Blue Dye har använts i bröstcancer SNB sedan den första framgångsrika rapporten från Simmons et al.8. Flera studier har också rapporterat MBD som gynnsamma färgämne för SNs-identifiering, och att de falska negativa frekvenserna av MBD teknik var jämförbara med radio Isotope eller PBD9,10,11. Färre allergiska reaktioner och lägre pris är andra skäl att överväga dess användning i SN kartläggning12.
Nyligen, vi studerade användning av 1% MBD ensam för SNB i kliniskt nod negativ bröstcancer. I ett tidigt skede har MBD en gynnsam identifierings frekvens och negativt prediktivt värde13. Vi injicerar 2 mL 1% MBD i subareolar utrymme eller peritumoral område om det fanns en excisional biopsi ärr på den övre yttre kvadranten eller bröstvårtan areolar Complex (NAC) av bröstet. De blå noderna och icke-blå noder med lymfatiska blå kanaler kategoriseras som SNs. Den anatomiska landmärke i armhålan används som en vägledning för att hitta SNs. intraoperativ undersökning tillämpas för att bedöma metastaser och SNS skickas för histopatologisk analys baserad på American Society of klinisk onkologi (Asco) riktlinjer14.
Om ärendena väljs noggrant och de färdigheter som krävs för denna teknik erhålls av kirurgerna samt patologer, många patienter kan räddas från de skadliga effekterna av ALND samtidigt som det fortfarande har gynnsam överlevnad.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alla procedurer inklusive försökspersoner har godkänts av Dharmais Cancer Hospital etikkommitté med certifikat nummer 040/KEPK/VII/2017. Alla patienter undertecknade samtyckesformulären och uttryckte enighet om att delta i denna studie.
Obs: inklusionskriterierna är patienter med diagnos av tidig bröstcancer, med tumör skede T1-T2 utan påtaglig och ultraljud lymfkörtlar utvidgningen (CNO). Uteslutningskriterierna är lokalt avancerad bröstcancer, fick Neo adjuvant kemoterapi eller hormonbehandling, och graviditet.
1. beredning av 1% metylenblått färgämne och injektionsteknik
- Sterilisera det kirurgiska fältet efter anesthetizing patienten.
- Aspirera 2 mL 1% metylenblått färgämne från injektionsflaskan med en 3 mL spruta.
- Rita en linje för att markera den nedre axillär hårlinje under den laterala gränsen av pectoralis stora muskler.
- Injicera 2 mL 1% metylenblått färgämne i det subareolära utrymmet i bröstet.
- Om det finns ett ärr i den övre yttre kvadranten av bröstet eller NAC, injicera 2 ml av 1% metylenblått färgämne peritumorally i bröstet parenkymet på den laterala sidan av ärr mot armhålan med en 23g nål under ultraljud vägledning med en linjär sond (12 MHz).
- Massera bröstet cirkulärt på injektionsstället i 5 min, och sedan fortsätta att operera.
2. Sentinel Node biopsi teknik i bröstbevarande kirurgi (BCS)
Obs: operationen utförs i en patient som genomgick BCS och SNB.
- Förbered de kirurgiska verktygen: monopolär elektrocautery, DeBakey forceps/anatomiska forceps, och upprullningsdon.
- Incise huden, subkutan vävnad, och fascia.
- Hitta den blå noder eller blå lymfatiska skrifter. Följ den blå skrifter tills de blå noderna eller icke-blå noder med lymfatiska blå skrifter är identifierbara.
- Sök efter Sentinel noder längs intercostobrachial nerv och lateral bröstkorg ven om de blå noderna eller blå lymfatiska skrifter inte kan hittas.
- Resect Sentinel noder noggrant och undvika att skada noderna.
- Palpate axillär utrymme för att hitta ytterligare misstänkta maligna lymfkörtel förstoring.
3. biopsiteknik för Sentinel Node i mastektomi
Obs: operationen sker i en patient som genomgick mastektomi och SNB.
- Incise huden och subkutan vävnad.
- Skapa hudflikar.
- Ta bort bröstet från pectoralis Major tills axillär fossa kan vara helt exponerad.
- Incise den clavicopectoral fascian att hitta Sentinel Node.
- Om den blå lymfatiska skrifter inte kan hittas, hitta Sentinel Node längs intercostobrachial nerv och lateral bröstkorg ven området.
- Ta bort Sentinel-noden.
- Leta efter ytterligare misstänkta lymfkörtlar genom palpation.
4. intraoperativ undersökning
- Skiva lymfkörtlarna inte tjockare än 2 mm, parallellt med den långa axeln.
- Gör touch Imprint cytologi från varje nod.
- Placera det kirurgiska preparatet på en skiva av metall vävnad och bädda in i ett gel-liknande medium med samma densitet som fryst vävnad.
- Skicka alla noder för fryst avsnitt (FS) undersökning.
- Kategorisera den metastaserande status av Sentinel noder till positiva eller negativa, och rapportera det till kirurgen under operationen.
5. patologisk undersökning
- Utföra den slutliga patologiska utvärderingen av Sentinel noder på formalin-fast och paraffin-inbäddade vävnad sektioner.
- Klassificera Sentinel noder metastaser enligt den 6: e upplagan av amerikanska gemensamma kommittén för cancer (ajcc) manual. Macrometastasis (MAC) definieras som tumör inlåning större än 2 mm, micrometastasis (MiC) definieras som tumör inlåning mellan 0,2 och 2 mm, isolerade tumörceller (ITC) definieras som cell kluster inte större än 0,2 mm.
- Utför seriell snittning och immunohistokemi analys för cytokeratin när det finns tvivel om att definiera ITC.
- Undersök resten av axillär lymfkörtlar på ett liknande sätt.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Här beskriver vi resultaten från den presenterade tekniken. Två milliliter av 1% MBD injicerades vid det djupa subareolära utrymmet som standardteknik för injektion (figur 1a). Om den peritumoraliska injektionen indikeras ska den utföras under ultraljudsvägledning (figur 1b). Den blå noder eller lymfatiska blå skrifter sågs efter att ha angett axillär utrymme. Efter det lymfatiska blå skrifter leda till att hitta SNs (figur 2A). Om den blå noder eller lymfatiska blå skrifter inte kunde ses, vi använde intercostobrachial nerv och lateral bröstkorg ven som den anatomiska landmärken. SNs var vanligtvis placerade runt dessa områden (figur 2b,C).
När SNs var lokaliserade, de skickades omedelbart till laboratoriet för intraoperativ fryst avsnitt undersökning. Sentinel-noderna har sektionerats till 2 mm tjocka skivor, parallellt med den långa axeln (figur 3a). Exemplaret var då omedelbart frysta och tunna sektioner klipptes på en kryostatmaskin (figur 3b). En intraoperativ analys användes för att kategorisera SNs som positiva eller negativa för metastaser (figur 3c). Resten av SNs var formalin-fast och paraffin-inbäddade för hematoxylin-eosin färgning.
Resultaten av den Intraoperativa frysta sektions bedömningen jämfördes sedan med den permanenta sektionen av patologisk undersökning med avseende på nodal onkologisk status. Tumörerna var histologiskt klassificeras enligt Världshälsoorganisationen (WHO) histologisk klassificering av brösttumörer, och gradering definierades enligt Elston och Ellis modifiering. Den nodal metastaser status klassificerades enligt den 6: e upplagan av amerikanska gemensamma kommittén för cancer (ajcc) manual.
Figur 1 : 1% metylenblått färgämnes injektion teknik. (A) det djupa subareolära utrymmet är standard injektionsstället i denna studie. (B) peritumoral injektion används i fall med tidigare excisional biopsi ärr på den övre yttre kvadranten av bröstet. Injektionen utförs under en ultraljud vägledning för att säkerställa att metylenblått färgämne injiceras på bröstet parenkymet. Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 2 : De anatomiska landmärken och teknik för att hitta Sentinel noder. (A) att hitta och följa den blå lymfatiska skrifter ledde till SNs. (B, C) den intercostobrachial nerv och lateral bröstkorg ven identifierades, eftersom blå noder eller lymfatiska blå skrifter inte kunde hittas efter inresan i armhålan rymden. SNs var placerade runt dessa landmärken. Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 3 : Djupfryst snitt analys. A) Sentinel-noderna skivas inte tjockare än 2 mm. B varje del ingick i den frysta sektions undersökningen. C) den frysta sektions analysen visade ett positivt resultat för metastaser. ursprungliga förstoringen var 40x. Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 4 : Sentinel lymfkörtel metastaser. A) macrometastasis (Mac) definieras som tumör insättningar som är större än 2 mm. Ursprunglig förstoring 4x. B) tumör fyndigheter mellan 0,2 och 2,0 mm definieras som mikrometastasis (MIC). Ursprunglig förstoring 4x. (C) immunohistokemi (IHC) för cytokeratin utfördes när det fanns vissa tvivel vid definitionen av metastaser; Ursprunglig förstoring 40x. Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
I den moderna eran av bröstcancer kirurgi, SNB har ersatt alnd som standard för vård av axillär iscensättning i tidig bröstcancer och alnd bör överges om SNs är fria från metastaser14,15. Den lymfatiska kartläggningsteknik som vanligen används i utvecklade länder är tillämpningen av radio Isotope Tracer och PBD som en kombinerad eller enda teknik16,17. Frågan om hur man utför SNB höjs när det inte finns någon tillgång till radio Isotope eller ens PBD. Vår beskrivna teknik med MBD ensamt är riktad till lösa begränsningen av otillgänglighet av dessa spårämnen.
Metylenblått färgämne är methylthionine hydroklorid och en mörkgrön kristallin förening som blir mörkblå i lösning. I medicin, det är vanligen utnyttjas som ett diagnostiskt verktyg som i fistel och som en behandling, till exempel i methemoglobinemi18. Även om PBD är den föredragna blå färgen efter studien i felint modell7, MBD har använts oftare i bröstcancer SNB efter studien av Simmons et al.8. Vi valde MBD eftersom fram till nu, det är den enda tillgängliga blå färg för lymfatiska kartläggning i vårt land och vår första studie avslöjade ett gynnsamt resultat med identifierings takten på 95,8%19.
Det finns flera viktiga punkter som kan belysas om denna teknik. Den subareloar injektionsstället är baserat på de data som stöder användningen av ytliga injektion20,21. Denna anatomiska bakgrund stöds av Sappeys teori om bröst lymfsystemet. Studien drog slutsatsen att det lymfatiska systemet av bröstet kommer att rinna ut i armhålan genom subareolar plexus22. Det var bevisat i den senaste meta-analys visar att konkordans hastighet SNs kartläggning mellan ytliga och peritumoral injektion var ganska hög23. Så, baserat på dessa fynd och enkelheten i förfarandet, tillämpade vi subareolar injektion som standardteknik i vår studie. Den intra-parenkymal injektion kommer att användas om det finns en excisional biopsi ärr på den övre yttre kvadranten eller NAC. Det är på grund av möjligheten att det lymfatiska skrifter från subareolar plexus till armhålan stördes av den tidigare biopsi. Genom att utföra denna teknik, vi kunde identifiera SNs i 91,7% av fallen med det negativa prediktiva värdet på 90% i förutsäga axillär metastaser13.
Nästa viktiga fråga som skall diskuteras är SNs anatomiska landmärke. Varje kirurg skulle förvänta sig att se de blå noderna eller lymfatiska blå skrifter omedelbart efter öppnandet av axillär utrymme. Men om de blå tecknen inte kunde hittas, en anatomisk landmärke behövs för att hitta SNs utan att skapa onödiga dissektioner som kan öka sjuklighet SNB. Vår metod för att identifiera SNs bygger på Clough studie som visade att den andra intercostobrachial nerv och lateral bröstkorg ven är konstant anatomiska strukturer i armhålan som kan användas som vägledning för att hitta SNS24. I vår erfarenhet, SNs är vanligtvis ligger runt dessa strukturer. Den anatomiska placeringen av SNs har blivit ett intressant studieområde. Vissa anatomiska modeller för SNs lokalisering skapades baserat på de metoder för injektion med hjälp av radioisotoper25,26. Men när Blue Dye ensam är metoden för val för SN kartläggning, anser vi intercostobrachial nerv som den mest pålitliga landmärke för SN identifiering. I vår kirurgiska metod, att ta bort icke-blå misstänkta noder rekommenderas för att undvika falskt negativa resultat. Särskild uppmärksamhet måste ägnas när påtaglig noder identifieras i den laterala axillär regionen, eftersom dessa noder kan vara tömning armen noder. Det föreslås att dissekera noderna endast när det finns en hög misstanke om metastaser, för att minska risken för lymfödem24.
Det finns några kritiska steg i denna teknik. (i) när du utför SNB med enbart MBD är det viktigt att undvika att injicera överdrivna volymer. Den höga koncentrationen av MBD skulle färga ytterligare SNs som kanske inte är den sanna SNs och resecting alla dessa noder kan öka risken för lymfödem. II uppmärksamhet bör ägnas vid utförandet av den peritumoraliska injektionstekniken. Det är svårt att bestämma resektion marginalen om vi injicerar en stor volym av MBD, eftersom marginalen kommer att färgas blå. (III) om det finns inga blå noder hittades, titta på anatomiska landmärke och hitta noderna i det området. Titta noga på lymf kanalen som omger noderna. Om det är blåfärgade, kan lymfkörtlarna betraktas som SNs. Men om noderna fortfarande inte kan hittas måste ALND utföras.
Vi använder frysta avsnitt analys för att bedöma SNs metastaser för att undvika en andra operation om SNs är positiva. Denna procedur har hög känslighet och specificitet för att upptäcka macrometastasis. Å andra sidan varierar den falska negativa räntan (upp till 24%) på grund av närvaron av micrometastasis27. I histopatologisk bedömning var SNs sektionerade inte tjockare än 2 mm, för att säkerställa att alla macrometastasis identifierades28. Mikrometastasis, isolerade tumörceller, och låggradig lobulär carcinom är tveksamma villkor som kan vara orsaken till falskt negativa resultat29. Vi utför immunohistokemi för cytokeratin när vi hittar sådana fall.
Sammantaget har denna teknik visat vissa fördelar. För det första är MBD billigare än PBD och är lätt att förvärva än radioisotop spår. För det andra, de patienter som har genomgått SNB med denna teknik har mycket låg komplikation priser, särskilt anafylaktisk chock. Om förfarandet utförs noggrant, kan det falska negativa resultatet vara lågt, som vi har nämnt tidigare13.
Baserat på vår erfarenhet, det finns vissa begränsningar med tanke på MBD-Alone metoden. Den anatomiska landmärke identifiering kan inte vara lätt, särskilt hos överviktiga patienter. Sålunda, det kräver ett stort snitt för att utforska axillär utrymme för att hitta den anatomiska landmärke. En brant inlärningskurva behövs för att uppnå goda resultat. En annan svårighet är att behandla fall med tidigare excision biopsi. Ibland, MBD kan inte flöda till SNs eftersom omgivande excisional biopsi ärr har resulterat i fibros. Så, detta förfarande rekommenderas för patienter utan tidigare excisional kirurgi. Slutligen, hudirritation har rapporterats som en komplikation orsakad av MBD injektion30,31. Injektion av MBD närmare huden måste undvikas för att förhindra hudnekros. Vi injicerar MBD i djup subareolar utrymme för att minska risken för sådana komplikationer.
Sammanfattningsvis skulle MBD-tekniken ensam kunna betraktas som en alternativ teknik för SN-mappning i tidig bröstcancer, särskilt i en situation då radiotracer agenter eller PBD inte är tillgängliga. En framtida studie för att utvärdera dess onkologisk säkerhet skulle gynna området bröstcancer SNB.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Vi tackar Muhammad, MD för att förbereda och bistå operationen, Mr Ali Abdul Aziz, Mr Adhitya Bayu, och Mr Ariananda Hariadi att hjälpa till med manuskriptet förberedelse. Vi erkänner också Mr tegar kharisma för hans hjälp om videoredigering.
Acknowledgments
Författarna har inget att avslöja.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Metiblo 50mg/5ml | Laboratories Sterop NV | BE475217 | Methylene Blue Dye |
| Disposable syringe with needle - 3mL (Luer Lock Tip) | Terumo Europe NV | dvr-3414 | Syringe for Injection |
| ForceTriad energy platform | Medtronic | ForceTriad | Surgical cautery |
| Shandon Cryomatrix embedding resin | Thermo (scientific) | 6769006 | Frozen Section |
| Cryotome FSE | Thermo (scientific) | 77210153 | |
| HistoStar Embedding Workstation | Thermo (scientific) | A81000001 | Histopathological Examination |
| Finesse Me+ | Thermo (scientific) | A77510272 | |
| Gemini AS | Thermo (scientific) | A81500002 | |
| Benchmark GX | Ventana Medical Systems | 750-850 | Immunohistochemistry |
| Benchmark XT | Ventana Medical Systems | 750-700 | |
| Microscope | Olympus | Model BX53 | |
| Ultrasound | Phillips | HD 7XE |
References
- Giuliano, A. E., Han, S. H. Local and regional control in breast cancer: role of sentinel node biopsy. Advances in Surgery. 45 (1), 101-116 (2011).
- D'Angelo-Donovan, D. D., Dickson-Witmer, D., Petrelli, N. J. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: a history and current clinical recommendations. Surgical Oncology. 21 (3), 196-200 (2012).
- McLaughlin, S. A., et al. Prevalence of lymphedema in women with breast cancer 5 years after sentinel lymph node biopsy or axillary dissection: objective measurements. Journal of Clinical Oncology. 26 (32), 5213-5219 (2008).
- Erickson, V. S., Pearson, M. L., Ganz, P. A., Adams, J., Kahn, K. L. Arm edema in breast cancer patients. Journal of the National Cancer Institute. 93 (2), 96-111 (2001).
- Veronesi, U., Stafyla, V., Luiniand, A., Veronesi, A. Breast cancer: from "maximum tolerable" to "minimum effective" treatment. Frontiers of Oncology. 2, 1-5 (2012).
- Kim, T., Giuliano, A. E., Lyman, G. H. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in early-stage breast carcinoma: a meta-analysis. Cancer. 106 (1), 4-16 (2006).
- Wong, J. H., Cagle, L. A., Morton, D. L. Lymphatic drainage of skin to a sentinel lymph node in a feline model. Annals of Surgery. 214 (5), 637 (1991).
- Simmons, R. M., Smith, S. M. R., Osborne, M. P. Methylene blue dye as an alternative to isosulfan blue dye for sentinel lymph node localization. The Breast Journal. 7 (3), 181-183 (2001).
- Nour, A. Efficacy of methylene blue dye in localization of sentinel lymph node in breast cancer patients. Breast Journal. 10 (5), 388-391 (2004).
- Varghese, P., et al. Methylene blue dye versus combined dye-radioactive tracer technique for sentinel lymph node localisation in early breast cancer. European Journal of Surgical Oncology. 33 (2), 147-152 (2007).
- Bakhtiar, N., Jaleel, F., Moosa, F. A., Qureshi, N. A., Jawaid, M. Sentinel lymph node identification by blue dye in patients with breast carcinoma. Pakistan Journal of Medical Sciences. 32 (2), 448 (2016).
- Thevarajah, S., Huston, T. L., Simmons, R. M. A comparison of the adverse reactions associated with isosulfan blue versus methylene blue dye in sentinel lymph node biopsy for breast cancer. American Journal of Surgical. 189 (2), 236-239 (2005).
- Brahma, B., et al. The predictive value of methylene blue dye as a single technique in breast cancer sentinel node biopsy: a study from Dharmais Cancer Hospital. World journal of Surgical Oncology. 15 (1), 41 (2017).
- Lyman, G. H., et al. Sentinel lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer: American society of clinical oncology clinical practice guideline update. Journal of Clinical Oncology. 32 (13), 1365-1383 (2014).
- Mamounas, E. P., Kuehn, T., Rutgers, E. J., von Minckwitz, G. Current approach of the axilla in patients with early-stage breast cancer. Lancet. , (2014).
- Peek, M. C., et al. Is blue dye still required during sentinel lymph node biopsy for breast cancer? Ecancermedicalscience. , (2016).
- Lyman, G. H., et al. American Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer. Journal of Clinical Oncology. 23 (30), 7703-7720 (2005).
- Masannat, Y., Shenoy, H., Speirs, V., Hanby, A., Horgan, K. Properties and characteristics of the dyes injected to assist axillary sentinel node localization in breast surgery. EJSO. 32 (4), 381-384 (2006).
- Brahma, B., Haryono, S. J., Ramadhan,, et al. Methylene blue dye as a single agent in breast cancer sentinel lymph node biopsy: initial study of cancer centre hospital. 19th Asian Congress of Surgery & SingHealth Surgical Congress. , (2013).
- Borgstein, P. J., Meijer, S., Pijpers, R. J., van Diest, P. J. Functional Lymphatic Anatomy for Sentinel Node Biopsy in Breast Cancer Echoes from the Past and the Periareolar Blue Method. Annals of Surgery. 232 (1), 81 (2000).
- Tuttle, T. M., et al. Subareolar Injection of 99mTc Facilitates Sentinel Lymph Node Identification. Annals of Surgical Oncology. 9 (1), 77-81 (2002).
- Suami, H., Pan, W. R., Taylor, G. I. Historical Review of Breast Lymphatic Studies. Clinical Anatomy. 22 (5), 531-536 (2009).
- Sadeghi, R., et al. Axillary concordance between superficial and deep sentinel node mapping material injections in breast cancer patients: systematic review and meta-analysis of the literature. Breast Cancer Research and Treatment. 144 (2), 213-222 (2014).
- Clough, K. B., et al. New anatomical classification of the axilla with implications for sentinel node biopsy. British Journal of Surgery. 97 (11), 1659-1665 (2010).
- Ueda, N., et al. Identification of sentinel lymph node location based on body surface landmarks in early breast cancer patients. Breast Cancer. 16 (3), 219-222 (2009).
- Kang, B., Jun, H., Lee, K., Lee, K., Kim, S. Clinical application of sentinel lymph node biopsy based on axillary anatomy in breast cancer: A single institution experience. The Breast. 23 (6), 812-815 (2014).
- Layfield, D. M., Agrawal, A., Roche, H., Cutress, R. I. Intraoperative assessment of sentinel lymph nodes in breast cancer. British Journal of Surgery. 98 (1), 4-17 (2011).
- Weaver, D. L. Pathology evaluation of sentinel lymph nodes in breast cancer: protocol recommendations and rationale. Modern Pathology. 23 (S2), S26 (2010).
- Bishop, J. A., Sun, J., Ajkay, N., Sanders, M. A. G. Decline in Frozen Section Diagnosis for Axillary Sentinel Lymph Nodes as a Result of the American College of Surgeons Oncology Group Z0011 Trial. Archives of Pathology and Laboratory Medicine. 140 (8), 830-835 (2015).
- Thevarajah, S., Huston, T. L., Simmons, R. M. A comparison of the adverse reactions associated with isosulfan blue versus methylene blue dye in sentinel lymph node biopsy for breast cancer. American Journal of Surgery. 189 (2), 236-239 (2005).
- Stradling, B., Aranha, G., Gabram, S. Adverse skin lesions after methylene blue injections for sentinel lymph node localization. American Journal of Surgery. 184 (4), 350-352 (2002).
