Summary
En Indonesia, la biopsia de ganglios centinela (SNB) no se realiza rutinariamente para la cirugía de cáncer de mama debido a la limitación para proporcionar marcador de radioisótopos e isosulfano o tinte azul de patente (PBD). Para superar este obstáculo, aplicamos un 1% de tinte azul de metileno (MBD) como un solo agente para mapear los nodos centinelas (SN).
Abstract
En este estudio, inyectamos 1% de tinte azul de metileno (MBD) en el espacio subareolar o peritumoral de la mama. En el caso de la cirugía de conservación de mamas (BCS), se hizo una incisión separada en la línea del cabello de la axilla inferior para encontrar los ganglios centinelas (SN). En la mastectomía, los SN se identificaron a través de la misma incisión de mastectomía. Los SN fueron descritos como ganglios azules o ganglios con canales azules linfáticos. Un hito anatómico en la axila se utilizó para facilitar la identificación de SN. Las metástasis SN fueron evaluadas mediante análisis intraoperatorios de sección congelada y examen histopatología, ya que es un estándar de oro. Aquí, describimos el MBD como la técnica solitaria en la biopsia de ganglios centinelas de cáncer de mama (SNB) que podría ser útil cuando no se puede proporcionar un marcador de radioisótopo o un tinte azul de patente o isosulfano (PBD).
Introduction
El estado de la metástasis de los ganglios linfáticos axilares (ALN) es el factor pronóstico más importante en el cáncer de mama. La disección de ganglios linfáticos axilares (ALND) fueel procedimiento convencional para evaluar el estado metastásico de los ALN1,2. Desafortunadamente, ALND resulta en morbilidades a los pacientes que disminuye la calidad de vida, especialmente aumentando el riesgo de linfedema después de este procedimiento3,4. Hoy en día, la biopsia de gangliocentinela (SNB) ha sustituido a ALNDpor estadificación axilar debido a sus morbilidades mínimas entre los pacientes 5. El método más común para realizar SNB es el usode trazador de radioisótopos y PBD 6. En algunas partes del mundo, incluso en los países en desarrollo, estos agentes rastreadores podrían ser difíciles de adquirir y la búsqueda de un agente rastreador alternativo es fundamental para resolver el problema.
Inicialmente, MBD fue utilizado por Wong et al. como agente rastreador para mapear nodos centinela (SN)7. En su estudio utilizando un modelo felino, la inyección intradérmica de MBD mostró una mala ingesta linfática y el azul isosulfán fue elegido como el tinte preferido para el mapeo del ganglio centinela (SN)7. El tinte azul de metileno se ha utilizado en el cáncer de mama SNB desde el primer informe exitoso de Simmons et al.8. Varios estudios también han reportado MBD como el tinte favorable para la identificación de SN, y quelas tasas negativas falsas de la técnica MBD eran comparables a radioisótopos o PBD 9,10,11. Menos reacciones alérgicas y menor precio son las otras razones para considerar su uso en la cartografía SN12.
Recientemente, estudiamos el uso de 1% MBD solo para SNB en cáncer de mama clínicamente negativo. En las primeras etapas, MBD tiene una tasa de identificación favorable y un valor predictivo negativo13. Inyectamos 2 ml de 1% de MBD en el espacio subareolar o área peritumoral si había una cicatriz de biopsia por escisión en el cuadrante externo superior o complejo areolar del pezón (NAC) de la mama. Los ganglios azules y los ganglios no azules con canales azules linfáticos se clasifican como SN. El hito anatómico en la axila se utiliza como guía para encontrar SNs. Examen intraoperatorio se aplica para evaluar la metástasis y los SN se envían para el análisis de histopatología basado en las Directrices14de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO).
Si los casos se seleccionan cuidadosamente y las habilidades requeridas para esta técnica son obtenidas por los cirujanos, así como los patólogos, muchos pacientes podrían ser salvados de los efectos nocivos de LAND mientras todavía tienen una supervivencia favorable.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Todos los procedimientos, incluidos los sujetos humanos, han sido aprobados por el Comité de ética del Hospital del Cáncer Dharmais con el número de certificado 040/KEPK/VII/2017. Todos los pacientes firmaron los formularios de consentimiento y expresaron su acuerdo para participar en este estudio.
NOTA: Los criterios de inclusión son pacientes con diagnóstico de cáncer de mama precoz, con etapa tumoral T1-T2 sin agrandamiento palpable y ultrasonografía de los ganglios linfáticos (cNo). Los criterios de exclusión son el cáncer de mama localmente avanzado, la quimioterapia neo adyuvante o la terapia hormonal, y el embarazo.
1. Preparación del 1% de tinte azul de metileno y la técnica de inyección
- Esterilice el campo quirúrgico después de anestesiar al paciente.
- Aspirar 2 ml de 1% de tinte azul de metileno de su vial con una jeringa de 3 ml.
- Dibuja una línea para marcar la línea del cabello axilar inferior debajo del borde lateral del músculo mayor pectoral.
- Inyectar 2 ml de 1% de tinte azul de metileno en el espacio subareolar de la mama.
- Si hay una cicatriz en el cuadrante externo superior de la mama o NAC, inyectar 2 ml de 1% de tinte azul de metileno peritumoralmente en el parénquima mamario en el lado lateral de la cicatriz hacia la axila con una aguja 23G bajo guía de ultrasonido con una sonda lineal (12 MHz).
- Masajear el seno circularmente en el lugar de inyección durante 5 minutos, y luego continuar realizando la cirugía.
2. Técnica de biopsia de gangliocentinela en cirugía de conservación mamaria (BCS)
NOTA: La cirugía se realiza en un paciente que se sometió a BCS y SNB.
- Prepare las herramientas quirúrgicas: electrocauterización monopolar, fórceps/fórceps anatómicos de DeBakey y retractores.
- Incise la piel, el tejido subcutáneo y la fascia.
- Encuentra los ganglios azules o las vías linfáticas azules. Siga las vías azules hasta que los ganglios azules o los nodos no azules con vías azules linfáticas sean identificables.
- Busque los ganglios centinelas a lo largo del nervio intercostobraquial y la vena torácica lateral si no se encuentran los ganglios azules o los tracto linfáticos azules.
- Reseque los ganglios centinelas con cuidado y evite dañar los nodos.
- Palpate el espacio axilar para encontrar agrandamiento adicional de ganglios linfáticos malignos sospechosos.
3. Técnica de biopsia de ganglio centinela en mastectomía
NOTA: La cirugía se realiza en un paciente que se sometió a mastectomía y SNB.
- Incise la piel y el tejido subcutáneo.
- Crea colgajos de piel.
- Retire la mama de pectoralmente mayor hasta que la fosa axilar pueda estar completamente expuesta.
- Incise la fascia clavicopectoral para encontrar el ganglio centinela.
- Si no se encuentran las vías linfáticas azules, busque el ganglio centinela a lo largo del nervio intercostobraquial y el área de venas torácicas laterales.
- Retire el nodo centinela.
- Busque ganglios linfáticos sospechosos adicionales por palpación.
4. Examen intraoperatorio
- Cortar los ganglios linfáticos no más gruesos que 2 mm, paralelos al eje largo.
- Haga citología de impresión táctil de cada nodo.
- Coloque la muestra quirúrgica en un disco de tejido metálico e intérela en un medio similar a un gel con la misma densidad que el tejido congelado.
- Envíe todos los nodos para el examen de sección congelada (FS).
- Clasificar el estado metastásico de los ganglios centinelas en positivo o negativo, e informar al cirujano durante la cirugía.
5. Examen patológico
- Realizar la evaluación patológica final de los ganglios centinelas en secciones de tejido fijados en formalina y incrustados en parafina.
- Clasificar la metástasis de los ganglios centinelas de acuerdo con la 6a edición del manual del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC). La macrometastasis (MAC) se define como depósitos tumorales de más de 2 mm, la micrometastasis (MiC) se define como depósitos tumorales entre 0,2 y 2 mm, las células tumorales aisladas (ITC) se definen como cúmulos celulares no superiores a 0,2 mm.
- Realizar el análisis de seccionamiento en serie e inmunohistoquímica para la citoqueratina cuando haya dudas sobre la definición del ITC.
- Examine el resto de los ganglios linfáticos axilares de manera similar.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Aquí, describimos los resultados de la técnica presentada. Se inyectaron dos mililitros de 1% de MBD en el espacio subareolar profundo como técnica estándar de inyección (Figura1A). Si se indica la inyección peritumoral, se debe realizar bajo guía por ultrasonido (Figura1B). Los ganglios azules o las vías azules linfáticas fueron vistos después de entrar en el espacio axilar. Seguir las vías azules linfáticas conducen a encontrar los SN (Figura 2A). Si no se podían ver los ganglios azules o las vías azules linfáticas, usamos el nervio intercostobraquial y la vena torácica lateral como puntos de referencia anatómicos. Los SN se encontraban generalmente alrededorde esas áreas (Figura2B,C).
Una vez localizados los SN, se enviaron inmediatamente al laboratorio para un examen intraoperatorio de sección congelada. Los nodos centinelas se seccionaron en rodajas de 2 mm de espesor, paralelas al eje largo (Figura3A). El espécimen fue congelado inmediatamente y las secciones delgadas fueron cortadas en una máquina de criostatos (Figura3B). Se utilizó un análisis intraoperatorio para clasificar los SN como positivos o negativos para metástasis (Figura3C). El resto de los SN estaban fijados en formalina y incrustados en parafina para la tinción de hematoxilina-eosina.
Los resultados de la evaluación intraoperatoria de la sección congelada se compararon entonces con la sección permanente del examen patológico con respecto al estado oncológico nodal. Los tumores fueron clasificados histológicamente de acuerdo con la Clasificación Histológica de Tumores de Mama de la Organización Mundial de la Salud (OMS), y la clasificación se definió de acuerdo con la modificación de Elston y Ellis. El estado de metástasis nodal fue clasificado de acuerdo con la 6a edición del manual del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC).
Figura 1 : La técnica de inyección de tinte azul de metileno al 1%. (A) El espacio subareolar profundo es el sitio estándar de inyección en este estudio. (B) La inyección peritumoral se utiliza en casos con una cicatriz de biopsia por escisión previa en el cuadrante externo superior de la mama. La inyección se realiza bajo una guía de ultrasonido para asegurar que el tinte azul de metileno se inyecta en el parénquima mamario. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2 : Los puntos de referencia anatómicos y la técnica para encontrar ganglios centinelas. A) Encontrar y seguir las vías linfáticas azules condujo a los SN. (B, C) Se identificaron el nervio intercostobraquial y la vena torácica lateral, porque no se pudieron encontrar ganglios azules o vías azules linfáticas después de entrar en el espacio axilar. Los SN se encontraban alrededor de estos puntos de referencia. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3 : Análisis de sección congelada. (A) Los ganglios centinelas se cortaron en rodajas no más gruesos de 2 mm. (B) Cada parte se incluyó para el examen de sección congelada. (C) El análisis de la sección congelada mostró resultados positivos para la metástasis; aumento original fue de 40x. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4 : Metástasis de ganglios linfáticos centinela. (A) La macrometastasis (MAC) se define como depósitos tumorales de más de 2 mm; ampliación original 4x. (B) Los depósitos tumorales encontrados entre 0,2 y 2,0 mm se definen como micrometastasis (MIC); ampliación original 4x. (C) La inmunohistoquímica (IHC) para la citoqueratina se realizó cuando hubo alguna duda al definir la metástasis; ampliación original 40x. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
En la era moderna de la cirugía de cáncer de mama, SNB ha reemplazado ALND como el estándar de atención para la estadificación axilar en el cáncer de mama temprano y ALND debe ser abandonado si los SN están libres de metástasis14,15. La técnica de mapeo linfático que se utiliza comúnmente en los países desarrollados es la aplicación de trazador de radioisótopos y PBD como una técnica combinada o única16,17. La pregunta sobre cómo realizar el SNB se plantea cuando no hay acceso al radioisótopo o incluso al PBD. Nuestra técnica descrita solo con MBD está dirigida para resolver la limitación de la indisponibilidad de estos agentes rastreadores.
El tinte azul de metileno es clorhidrato de metiltionina y un compuesto cristalino verde oscuro que se vuelve azul oscuro en solución. En medicina, se utiliza comúnmente como una herramienta de diagnóstico como en la fístula y como tratamiento, por ejemplo en la metahemoglobinemia18. Aunque pbD es el tinte azul preferido después del estudio en el modelo felino7, MBD se ha utilizado con más frecuencia en el cáncer de mama SNB después del estudio de Simmons et al.8. Elegimos MBD porque hasta ahora, es el único tinte azul disponible para el mapeo linfático en nuestro país y nuestro estudio inicial reveló un resultado favorable con la tasa de identificación de 95.8%19.
Hay varios puntos importantes que se pueden destacar con respecto a esta técnica. El lugar de inyección subareloar se basa en los datos que admiten el uso de inyección superficial20,21. Este trasfondo anatómico está respaldado por la teoría de Sappey del sistema linfático mamario. El estudio concluyó que el sistema linfático de la mama drenará a la axila a través del plexo subareolar22. En el reciente metanálisis se demostró que la tasa de concordancia del mapeo De SN entre la inyección superficial y peritumoral era bastante alta23. Por lo tanto, sobre la base de estos hallazgos y la simplicidad del procedimiento, aplicamos la inyección subareolar como la técnica estándar en nuestro estudio. La inyección intra-parénquimal se utilizará si hay una cicatriz de biopsia por escisión en el cuadrante externo superior o NAC. Es debido a la posibilidad de que las vías linfáticas desde el plexo subareolar hasta la axila se interrumpieron por la biopsia anterior. Al realizar esta técnica, podríamos identificar los SN en el 91,7% de los casos con el valor predictivo negativo del 90% en la predicción de metástasis axilar13.
El siguiente tema importante a discutir es el hito anatómico de los SN. Cada cirujano esperaría ver los ganglios azules o las vías azules linfáticas inmediatamente después de abrir el espacio axilar. Sin embargo, si no se pudieron encontrar los signos azules, se necesita un hito anatómico para encontrar los SN sin crear disecciones innecesarias que puedan aumentar la morbilidad del SNB. Nuestro método para identificar SNs se basa en el estudio de Clough que reveló que el segundo nervio intercostobraquial y la vena torácica lateral son estructuras anatómicas constantes en la axila que se pueden utilizar como guía para encontrar los SN24. En nuestra experiencia, los SN se encuentran generalmente alrededor de estas estructuras. La ubicación anatómica de los SN se ha convertido en un campo de estudio interesante. Algunos modelos anatómicos para la localización de SN se crearon basados en los métodos de inyección utilizando radioisótopos25,26. Sin embargo, cuando el tinte azul por sí solo es el método de elección para el mapeo SN, consideramos el nervio intercostobrachial como el punto de referencia más confiable para la identificación de SN. En nuestro método quirúrgico, se recomienda eliminar los nodos sospechosos no azules para evitar resultados falsos negativos. Se debe prestar especial atención cuando se identifican nodos palpables en la región axilar lateral, ya que estos nodos podrían ser los nodos del brazo drenante. Se sugiere diseccionar los ganglios sólo cuando hay una alta sospecha de metástasis, con el fin de reducir el riesgo de linfedema24.
Hay algunos pasos críticos en esta técnica. (i) Al realizar SNB utilizando MBD solo, es importante evitar la inyección de volúmenes excesivos. La alta concentración de MBD colorearía SN adicionales que pueden no ser los verdaderos SN y la reseción de todos estos ganglios podría aumentar el riesgo de linfedema. (ii) Se debe prestar atención al realizar la técnica de inyección peritumoral. Es difícil determinar el margen de resección si inyectamos un gran volumen de MBD, porque el margen se teñirá de azul. (iii) Si no se han encontrado nodos azules, mire el punto de referencia anatómico y busque los nodos en esa área. Observe cuidadosamente el canal linfático que rodea los ganglios. Si tiene manchas azules, los ganglios linfáticos se pueden considerar como SN. Sin embargo, si todavía no se pueden encontrar los nodos, se debe realizar ALND.
Utilizamos análisis de sección congelada para evaluar la metástasis de SN para evitar una segunda cirugía si los SN son positivos. Este procedimiento tiene alta sensibilidad y especificidad para detectar macrometastasis. Por otro lado, la tasa de falsos negativos varía (hasta un 24%) debido a la presencia de micrometastasis27. En la evaluación histopatología, los SN se seccionaron no más gruesos de 2 mm, con el fin de garantizar que toda macrometastasis se identificó28. La micrometastasis, las células tumorales aisladas y el carcinoma lobular de bajo grado son condiciones dudosas que pueden ser la causa de resultados falsos negativos29. Realizamos inmunohistoquímica para la citoqueratina cuando encontramos estos casos.
En general, esta técnica ha demostrado algunas ventajas. En primer lugar, MBD es más barato que PBD y es fácil de adquirir que las trazas de radioisótopos. En segundo lugar, los pacientes que se han sometido a SNB con esta técnica tienen tasas de complicación muy bajas, especialmente shock anafiláctico. Si el procedimiento se realiza cuidadosamente, el resultado negativo falso puede ser bajo, como hemos mencionado anteriormente13.
En base a nuestra experiencia, hay algunas limitaciones teniendo en cuenta el método solo MBD. La identificación anatómica del punto de referencia puede no ser fácil, especialmente en pacientes obesos. Por lo tanto, exige una gran incisión para explorar el espacio axilar para encontrar el punto de referencia anatómico. Se necesita una curva de aprendizaje pronunciada para lograr resultados favorables. Otra dificultad es en el tratamiento de casos con biopsia por escisión previa. A veces, mbd no puede fluir a los SN porque la cicatriz de la biopsia por escisión circundante ha dado lugar a fibrosis. Por lo tanto, este procedimiento se recomienda para pacientes sin cirugía de escisión previa. Por último, se ha notificado irritación cutánea como complicación causada por la inyección de MBD30,31. Se debe evitar la inyección de MBD más cerca de la piel para prevenir la necrosis cutánea. Inyectamos MBD en un espacio subareolar profundo para reducir el riesgo de tales complicaciones.
En conclusión, la técnica MBD por sí sola podría considerarse como una técnica alternativa para el mapeo de SN en el cáncer de mama temprano, especialmente en una situación en la que no se dispone de agentes de radiosonda o PBD. Un futuro estudio para evaluar su seguridad oncológica beneficiaría el campo del cáncer de mama SNB.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Agradecemos a Muhammad, M.D. por preparar y asistir a la cirugía, el Sr. Ali Abdul Aziz, el Sr. Adhitya Bayu y el Sr. Ariananda Hariadi para ayudar en la preparación del manuscrito. También reconocemos al Sr. Tegar Kharisma por su ayuda en la edición de vídeo.
Acknowledgments
Los autores no tienen nada que revelar.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Metiblo 50mg/5ml | Laboratories Sterop NV | BE475217 | Methylene Blue Dye |
| Disposable syringe with needle - 3mL (Luer Lock Tip) | Terumo Europe NV | dvr-3414 | Syringe for Injection |
| ForceTriad energy platform | Medtronic | ForceTriad | Surgical cautery |
| Shandon Cryomatrix embedding resin | Thermo (scientific) | 6769006 | Frozen Section |
| Cryotome FSE | Thermo (scientific) | 77210153 | |
| HistoStar Embedding Workstation | Thermo (scientific) | A81000001 | Histopathological Examination |
| Finesse Me+ | Thermo (scientific) | A77510272 | |
| Gemini AS | Thermo (scientific) | A81500002 | |
| Benchmark GX | Ventana Medical Systems | 750-850 | Immunohistochemistry |
| Benchmark XT | Ventana Medical Systems | 750-700 | |
| Microscope | Olympus | Model BX53 | |
| Ultrasound | Phillips | HD 7XE |
References
- Giuliano, A. E., Han, S. H. Local and regional control in breast cancer: role of sentinel node biopsy. Advances in Surgery. 45 (1), 101-116 (2011).
- D'Angelo-Donovan, D. D., Dickson-Witmer, D., Petrelli, N. J. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: a history and current clinical recommendations. Surgical Oncology. 21 (3), 196-200 (2012).
- McLaughlin, S. A., et al. Prevalence of lymphedema in women with breast cancer 5 years after sentinel lymph node biopsy or axillary dissection: objective measurements. Journal of Clinical Oncology. 26 (32), 5213-5219 (2008).
- Erickson, V. S., Pearson, M. L., Ganz, P. A., Adams, J., Kahn, K. L. Arm edema in breast cancer patients. Journal of the National Cancer Institute. 93 (2), 96-111 (2001).
- Veronesi, U., Stafyla, V., Luiniand, A., Veronesi, A. Breast cancer: from "maximum tolerable" to "minimum effective" treatment. Frontiers of Oncology. 2, 1-5 (2012).
- Kim, T., Giuliano, A. E., Lyman, G. H. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in early-stage breast carcinoma: a meta-analysis. Cancer. 106 (1), 4-16 (2006).
- Wong, J. H., Cagle, L. A., Morton, D. L. Lymphatic drainage of skin to a sentinel lymph node in a feline model. Annals of Surgery. 214 (5), 637 (1991).
- Simmons, R. M., Smith, S. M. R., Osborne, M. P. Methylene blue dye as an alternative to isosulfan blue dye for sentinel lymph node localization. The Breast Journal. 7 (3), 181-183 (2001).
- Nour, A. Efficacy of methylene blue dye in localization of sentinel lymph node in breast cancer patients. Breast Journal. 10 (5), 388-391 (2004).
- Varghese, P., et al. Methylene blue dye versus combined dye-radioactive tracer technique for sentinel lymph node localisation in early breast cancer. European Journal of Surgical Oncology. 33 (2), 147-152 (2007).
- Bakhtiar, N., Jaleel, F., Moosa, F. A., Qureshi, N. A., Jawaid, M. Sentinel lymph node identification by blue dye in patients with breast carcinoma. Pakistan Journal of Medical Sciences. 32 (2), 448 (2016).
- Thevarajah, S., Huston, T. L., Simmons, R. M. A comparison of the adverse reactions associated with isosulfan blue versus methylene blue dye in sentinel lymph node biopsy for breast cancer. American Journal of Surgical. 189 (2), 236-239 (2005).
- Brahma, B., et al. The predictive value of methylene blue dye as a single technique in breast cancer sentinel node biopsy: a study from Dharmais Cancer Hospital. World journal of Surgical Oncology. 15 (1), 41 (2017).
- Lyman, G. H., et al. Sentinel lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer: American society of clinical oncology clinical practice guideline update. Journal of Clinical Oncology. 32 (13), 1365-1383 (2014).
- Mamounas, E. P., Kuehn, T., Rutgers, E. J., von Minckwitz, G. Current approach of the axilla in patients with early-stage breast cancer. Lancet. , (2014).
- Peek, M. C., et al. Is blue dye still required during sentinel lymph node biopsy for breast cancer? Ecancermedicalscience. , (2016).
- Lyman, G. H., et al. American Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer. Journal of Clinical Oncology. 23 (30), 7703-7720 (2005).
- Masannat, Y., Shenoy, H., Speirs, V., Hanby, A., Horgan, K. Properties and characteristics of the dyes injected to assist axillary sentinel node localization in breast surgery. EJSO. 32 (4), 381-384 (2006).
- Brahma, B., Haryono, S. J., Ramadhan,, et al. Methylene blue dye as a single agent in breast cancer sentinel lymph node biopsy: initial study of cancer centre hospital. 19th Asian Congress of Surgery & SingHealth Surgical Congress. , (2013).
- Borgstein, P. J., Meijer, S., Pijpers, R. J., van Diest, P. J. Functional Lymphatic Anatomy for Sentinel Node Biopsy in Breast Cancer Echoes from the Past and the Periareolar Blue Method. Annals of Surgery. 232 (1), 81 (2000).
- Tuttle, T. M., et al. Subareolar Injection of 99mTc Facilitates Sentinel Lymph Node Identification. Annals of Surgical Oncology. 9 (1), 77-81 (2002).
- Suami, H., Pan, W. R., Taylor, G. I. Historical Review of Breast Lymphatic Studies. Clinical Anatomy. 22 (5), 531-536 (2009).
- Sadeghi, R., et al. Axillary concordance between superficial and deep sentinel node mapping material injections in breast cancer patients: systematic review and meta-analysis of the literature. Breast Cancer Research and Treatment. 144 (2), 213-222 (2014).
- Clough, K. B., et al. New anatomical classification of the axilla with implications for sentinel node biopsy. British Journal of Surgery. 97 (11), 1659-1665 (2010).
- Ueda, N., et al. Identification of sentinel lymph node location based on body surface landmarks in early breast cancer patients. Breast Cancer. 16 (3), 219-222 (2009).
- Kang, B., Jun, H., Lee, K., Lee, K., Kim, S. Clinical application of sentinel lymph node biopsy based on axillary anatomy in breast cancer: A single institution experience. The Breast. 23 (6), 812-815 (2014).
- Layfield, D. M., Agrawal, A., Roche, H., Cutress, R. I. Intraoperative assessment of sentinel lymph nodes in breast cancer. British Journal of Surgery. 98 (1), 4-17 (2011).
- Weaver, D. L. Pathology evaluation of sentinel lymph nodes in breast cancer: protocol recommendations and rationale. Modern Pathology. 23 (S2), S26 (2010).
- Bishop, J. A., Sun, J., Ajkay, N., Sanders, M. A. G. Decline in Frozen Section Diagnosis for Axillary Sentinel Lymph Nodes as a Result of the American College of Surgeons Oncology Group Z0011 Trial. Archives of Pathology and Laboratory Medicine. 140 (8), 830-835 (2015).
- Thevarajah, S., Huston, T. L., Simmons, R. M. A comparison of the adverse reactions associated with isosulfan blue versus methylene blue dye in sentinel lymph node biopsy for breast cancer. American Journal of Surgery. 189 (2), 236-239 (2005).
- Stradling, B., Aranha, G., Gabram, S. Adverse skin lesions after methylene blue injections for sentinel lymph node localization. American Journal of Surgery. 184 (4), 350-352 (2002).
