La decompressione microvascolare: Principi salienti chirurgici e sfumature tecniche

L'obiettivo generale di questa procedura è quello di decomprimere in modo sicuro il vaso incriminato dal nervo trigemino. Ciò si ottiene posizionando prima correttamente il paziente. Il secondo passo della procedura consiste nell'eseguire la giusta incisione cutanea.

Il terzo passo della procedura consiste nel perforare l'osso e incidere la dura madre nel modo standard. La fase finale della procedura è l'esposizione della porzione superiore dell'angolo CP, la decompressione del nervo e la chiusura. In definitiva, un risultato eccellente può risultare in termini di sollievo dal dolore con una morbilità chirurgica minima utilizzando la decompressione microvascolare.

Oggi ti mostreremo come eseguiamo una decompressione microvascolare del nervo trigemino per trattare la nevralgia del trigemino. Il vantaggio principale di questo intervento chirurgico è quello di trattare la causa principale della nevralgia del trigemino, che tipicamente comporta la compressione del nervo da parte di un vaso sanguigno. Questa procedura ha un vantaggio significativo rispetto ad altre procedure come la radiofrequenza, la lesione, la compressione con palloncino o la radiochirurgia nel fatto che il nervo viene ripristinato in un ambiente più sano.

La causa della compressione viene solitamente identificata e trattata e i risultati sono eccellenti. I pazienti che si sottopongono all'intervento chirurgico in genere sperimentano un immediato sollievo dal dolore post-operatorio, e ciò si verifica in circa l'80-90% dei pazienti entro 10 anni dopo. In genere, ci aspettiamo di vedere da 60 a 70 di questi pazienti rimanere senza dolore.

Dopo che il paziente è stato portato in sala operatoria, viene indotta l'anestesia. Vengono utilizzate sia l'anestesia locale che quella generale. Una volta anestetizzato, posizionare il paziente in perni mentre si trova sul tavolo della sala operatoria.

Spostare il paziente nella posizione laterale della panca di parcheggio con il lato della decompressione microvascolare desiderata rivolto verso l'alto. Successivamente, tamponare i punti di pressione del paziente e posizionare un rullo ascellare. Fissare saldamente il torace e i fianchi del paziente al tavolo per consentire la successiva rotazione del tavolo.

Se necessario, fissare la spalla del paziente con del nastro adesivo per scopi di visualizzazione. Ruotare la testina di circa 10-15 gradi rispetto alla rotazione laterale interessata. Non deve superare i 30 gradi.

Quindi flettere leggermente il successivo in modo che la traiettoria chirurgica pianificata sia ora quasi ortogonale al pavimento e il vertice sia leggermente inclinato verso il basso. Assicurarsi che non vi sia alcuna compressione patologica del drenaggio venoso dalla testa. In particolare, dovrebbe esserci spazio per almeno due respiri con le dita tra la mandibola e la parte superiore del torace.

Quindi, fissare la testa con un fissaggio della testa a tre punti. Il passo successivo è quello di collegare gli elettrocateteri per monitorare la risposta evocata uditiva del tronco encefalico e l'attività del nervo facciale. Prima di preparare e drappeggiare, valutare i punti di riferimento esterni.

È utile tracciare la linea iniziale con un pennarello indelebile. Questa linea tratteggiata rappresenta la rappresentazione superficiale della posizione del seno trasverso. Quindi, traccia una linea tratteggiata sovrastante il decorso del solco digastrico.

La porzione di questa linea inferiore alla linea nale rappresenta una rappresentazione superficiale della posizione del seno sigmoideo. Disegna un'incisione lineare curva a circa due respiri con le dita dietro il perno per la lunghezza dell'orecchio con la posizione dell'incisione definita. Preparare e drappeggiare il paziente usando un bisturi, approfondire l'incisione.

Quindi, utilizzando un bisturi e un cautere monopolare, sezionare fino all'osso. Quindi posizionare i divaricatori autobloccanti nell'apertura. Per iniziare la C Craniectomia immagine la rappresentazione superficiale della giunzione dei seni trasverso e sigmoideo.

Iniziare a forare per esporre la giunzione sigmoidea trasversale. Il passo successivo è eseguire una craniectomia C di tre centimetri utilizzando il trapano M otto. Una volta che i seni trasverso e sigmoideo sono stati esposti, cerare extraoralmente accuratamente i bordi ossei.

È importante perforare abbastanza lateralmente per consentire una corretta riflessione e visualizzazione durale. Quando si incontrano le celle d'aria mastoidee, cerarle energicamente. Quindi, apri la dura madre in modo stellare.

Portare l'incisione durale il più vicino possibile alla giunzione sigmoidea trasversale. Quindi attacca le foglie durali usando quattro neurali zero. A questo punto, un corridoio direttamente adiacente alla giunzione del tentorio e dell'osso temporale di petras dovrebbe essere visibile dopo che la dura madre è stata riflessa e suturata.

Posiziona un divaricatore Layla con telfa sottostante il divaricatore. Ora solleva il cervelletto e ritrailo delicatamente medialmente. Utilizzando l'aspirazione e l'elettrocauterizzazione bipolare, consentire l'uscita del liquido cerebrospinale, ciò si traduce in un delicato rilassamento del cervelletto.

Con il cervelletto che ora si è staccato dalla giunzione petrotentoriale, far avanzare il divaricatore con un'ulteriore leggera elevazione del cervelletto. Quando l'angolo viene girato e l'angolo pontino del cervelletto è esposto, visualizza il complesso nervoso sette otto. Durante questa esposizione, prestare attenzione al tronco encefalico, alle risposte evocate uditive e al monitoraggio del nervo facciale Per proteggersi dalle lesioni da retrazione, visualizzare il nervo trigemino superiormente e medialmente al complesso nervoso sette.

Il prossimo passo è usare le micro forbici per aprire l'aracnoide attorno al nervo trigemino. Ispezionare il nervo trigemino iniziando dal sito di uscita del tronco encefalico e procedendo lateralmente alla ricerca della causa della nevralgia del trigemino. La causa della nevralgia in questo caso è un'ansa rastro ventrale dell'arteria cerebellare superiore, che è il vaso più comune che si trova nella nevralgia del trigemino.

Dopo aver identificato il vaso causale, sezionarlo e liberarlo. Quindi mobilizzare l'anello del vaso lontano dal nervo trigemino. Quindi posizionare un piccolo pezzo di teflon sotto il recipiente per sollevarlo dal nervo trigemino dopo la decompressione.

Riesaminare il nervo trigemino su tutti i lati per essere certi che non siano presenti ulteriori vasi di compressione. Per iniziare il processo di chiusura, irrigare la ferita con soluzione fisiologica e rimuovere tutti i divaricatori. Chiudi la dura madre utilizzando un neurale 4.0 da corsa.

Successivamente, posizionare un pezzo di schiuma gel sull'incisione durale. Usa il metacrilato di metile per riempire il difetto cranico. Utilizzare una piccola placca KLS per fissare la protesi di metilmetacrilato al cranio.

Quindi, abbondantemente, irrigare la ferita con irrigazione con bacitracina. Quindi usa due oh vicryls per chiudere il muscolo in più strati. Usa tre zero vicryls nel gala e nel derma.

Utilizzare un Monocryl a quattro zero per chiudere la finitura della pelle coprendo la ferita con unguento alla bacitracina. 59 pazienti sono stati sottoposti a decompressione microvascolare da due degli autori presso il Vanderbilt University Medical Center tra luglio 2006 e luglio 2009. Di questi, il 93% dei pazienti ha sperimentato un miglioramento significativo o una risoluzione completa del dolore facciale al follow-up che va da sei settimane a due anni.

Inoltre, questi autori hanno scoperto che quando il difetto cranico viene riempito, l'incidenza di perdite di liquido cerebrospinale diminuisce in modo significativo. Di conseguenza, la sostituzione del lembo osseo o del lembo di metilmetacrilato del difetto di craniectomia è ora il protocollo standard per la chiusura di queste procedure. Quindi, durante l'esecuzione di questa procedura, è molto importante che il chirurgo comprenda l'anatomia del nervo trigemino e l'impatto che il vaso che sta comprimendo il nervo trigemino.

Di solito l'arteria cerebellare superiore è l'arteria più comune coinvolta nella compressione del nervo, e questo proviene dalla parte superiore del nervo. A volte l'arteria cerebellare anteriore inferiore può comprimere il nervo dal basso. Tipicamente con una compressione dell'arteria cerebellare superiore, vediamo dolore facciale nella regione della seconda e terza divisione.

Se in una situazione rara, il nervo trigemino viene compresso dal basso, di solito dall'arteria cerebellare anteriore inferiore, le sindromi dolorose tendono a verificarsi nella parte superiore della sezione centrale del nervo. Alla fine dell'intervento, al risveglio del paziente, è importante verificare che le seguenti funzioni neurologiche rimangano intatte, che il paziente sia in grado di seguire i comandi in tutte e quattro le estremità, che i riflessi corneali del paziente siano intatti e che il movimento facciale sia simmetrico. La conservazione dell'udito viene solitamente verificata in un secondo momento, quando il paziente si sveglia di più, e può essere testata per questo.