Name: Rimozione del campione sottocostale nella lobectomia robotica completamente portale (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2024-04-19T13:10:00.000+00:00
Duration: 4 min 38 s
Description: Impara la rimozione sottocostale del campione nella lobectomia robotica completamente portale. Questa tecnica minimamente invasiva riduce il dolore postoperatorio e migliora il recupero rispetto all'accesso intercostale.

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Il protocollo di studio ha ricevuto l'approvazione dal comitato di revisione istituzionale locale (Istanbul Mehmet Akif Ersoy Thoracic and Cardiovascular Surgery Training and Research Hospital, approvazione n.: 2018/57). Il paziente ha ottenuto il consenso informato scritto all'utilizzo dei dati medici e del video dell'operazione per scopi educativi e scientifici. I reagenti e le attrezzature utilizzate per lo studio sono elencati nella tabella dei materiali. La Figura 1 supplementare illustra gli strumenti chirurgici utilizzati nello studio.
1. Anestesia
<ol>
	<li>Eseguire l'anestesia utilizzando un protocollo standard di induzione anestesiologica (approvato istituzionalmente), che include 0,6 mg/kg di rocuronio bromuro, 0,05 mg/kg di midazolam e 1-2 μg/kg di fentanil.</li>
	<li>Applicare tiopentale sodico a 6 mg/kg per il mantenimento. Utilizzare la ventilazione selettiva monopolmonare in anestesia generale per ogni paziente.</li>
</ol>
2. Posizionamento del paziente
<ol>
	<li>Per la sterilizzazione topica, utilizzare una soluzione di iodio povidone al 10%.</li>
	<li>Drappeggia il braccio, l'ascella e il petto. Utilizzare fogli sterili sul resto del corpo per prevenire la contaminazione.</li>
	<li>Posizionare ogni paziente in posizione di decubito laterale.</li>
	<li>Inclinare il tavolo operatorio di 10-20 gradi e invertire il Trendelenburg di 5-10 gradi.</li>
</ol>
3. Apertura della porta
<ol>
	<li>Aprire la prima incisione della porta (8 mm) nel torace attraverso il 7°-8° spazio intercostale medioascellare (ICS) sezionando il tessuto cutaneo e sottocutaneo, entrare nella cavità toracica, posizionare la porta e utilizzare questa porta come porta della telecamera (7° per le lobectomie superiori, 8° per le lobectomie inferiori) (Figura 1).</li>
	<li>Inserire la telecamera toracoscopica e indurre lo pneumotorace con CO2 riscaldata insufflata nella cavità toracica (37 °C, pressione/flusso <10 mmHg e 8 m/s).</li>
	<li>Utilizzare un insufflatore elettronico a portata variabile per controllare la pressione di CO2.</li>
	<li>Utilizzare la visualizzazione della telecamera come guida e aprire tre porte aggiuntive nel 7°-8° ICS anteriormente (8 mm), ascellare posteriore (12 mm - necessario per la pinzatura vascolare) e paravertebrale (8 mm).</li>
	<li>Assicurarsi che le distanze tra le porte siano di circa 9 cm per entrambe le tecniche per consentire un funzionamento regolare del braccio robotico.</li>
</ol>
4. Apertura della porta di accesso sottocostale
<ol>
	<li>Eseguire un'incisione di 15 mm nell'estremità anteriore dell'11a costola come porta di servizio.</li>
	<li>Utilizzare il cauterismo per sezionare il tessuto sottocutaneo.</li>
	<li>Utilizza la visualizzazione robotica della telecamera e seziona senza mezzi termini gli aspetti inferiore e posteriore della 10a costola per raggiungere il diaframma.</li>
	<li>Eseguire la dissezione smussata tramite un morsetto curvo per separare il diaframma dalla parete toracica adiacente e dividere il diaframma dal suo attacco alla 10a costola.</li>
	<li>Utilizzare una pinza endoscopica attraverso la porta ascellare posteriore come guida per l'inserimento intratoracico della porta di accesso sottocostale (porta da 15 mm) senza danneggiare il peritoneo.</li>
	<li>Utilizzare questa porta di servizio per la pinzatura, l'aspirazione e l'introduzione di materiali come le garze durante la lobectomia.</li>
</ol>
5. Attracco
<ol>
	<li>Posizionare il robot nella parte posteriore del paziente.</li>
	<li>Agganciare il robot dopo aver aperto le porte, inclusa la porta di servizio.</li>
	<li>Utilizza una pinza curva bipolare attraverso la porta ascellare anteriore.</li>
	<li>Impiegare un prograsper attraverso la porta ascellare posteriore. Utilizzare una pinza ribaltabile attraverso la porta paravertebrale.</li>
	<li>Assicurarsi che il primo chirurgo si sieda alla console del robot e che il secondo chirurgo sia posizionato anteriormente al paziente.</li>
</ol>
6. Lobectomia
<ol>
	<li>Eseguire la pneumolisi ed esplorare la cavità pleurica. Rimuovere le aderenze tra la pleura parietale e il parenchima polmonare.</li>
	<li>Eseguire la dissezione ilare e la dissezione linfonodale mediastinica.</li>
	<li>Sezionare il legamento polmonare inferiore.</li>
	<li>Utilizzare una suturatrice vascolare endoscopica per pinzare le arterie che irrorano il lobo che verrà resecato.</li>
	<li>Utilizzare una suturatrice vascolare endoscopica per pinzare la vena drenando il lobo che verrà resecato.</li>
	<li>Utilizzare una suturatrice bronchiale endoscopica per pinzare i bronchi del lobo che verrà resecato.</li>
	<li>Completare la lobectomia necessaria a seconda della localizzazione del tumore.</li>
</ol>
7. Rimozione del campione sottocostale
<ol>
	<li>Estendere la porta di servizio sottocostale da 15 mm a 3 cm.</li>
	<li>Utilizzare l'estrattore di campioni a braccio singolo per rimuovere il campione trans-diaframmatico tramite la porta sottocostale (Figura 2).</li>
	<li>Chiudere endoscopicamente l'apertura del diaframma con suture non assorbibili (0).</li>
</ol>
8. Chiusura del porto
<ol>
	<li>Inserire un tubo toracico francese di taglia 24 attraverso la porta della fotocamera.</li>
	<li>Gonfiare il polmone sotto visualizzazione e assicurarsi che il tubo toracico non sia malposto.</li>
	<li>Sutura la porta sottocostale utilizzando suture riassorbibili (2-0) (muscolo sottocutaneo, tessuto sottocutaneo e cute).</li>
	<li>Chiudere le restanti porte toraciche con suture riassorbibili (2-0) (pelle).</li>
</ol>
9. Assistenza postoperatoria
<ol>
	<li>Trasferire il paziente nell'unità di terapia intensiva postoperatoria.</li>
	<li>Utilizzare farmaci antinfiammatori non steroidei, analgesici narcotici e miorilassanti per la gestione del dolore postoperatorio.</li>
	<li>Valuta il punteggio di qualità della vita SF per ogni paziente facendogli compilare il modulo di qualità della vita SF366.</li>
	<li>Rimuovere il drenaggio toracico una volta cessato il drenaggio dell'aria e dei liquidi.</li>
</ol>

Removal of Subcostal Specimen After Complete Portal Robotic Lobectomy

<ol><li>Cerfolio, R. J., Bryant, A. S., Skylizard, L., Minnich, D. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Initial+consecutive+experience+of+completely+portal+robotic+pulmonary+resection+with+4+arms%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Cardiovasc+Surg%22%5BJournal%5D)">Initial consecutive experience of completely portal robotic pulmonary resection with 4 arms.</a> J Thorac Cardiovasc Surg. 142 (4), 740-746 (2011).</li>
<li>Gharagozloo, F., Margolis, M., Tempesta, B., Strother, E., Najam, F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robot-assisted+lobectomy+for+early-stage+lung+cancer%3A+report+of+100+consecutive+cases%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Thorac+Surg%22%5BJournal%5D)">Robot-assisted lobectomy for early-stage lung cancer: report of 100 consecutive cases.</a> Ann Thorac Surg. 88 (2), 380-384 (2009).</li>
<li>Veronesi, G., Novellis, P., Voulaz, E., Alloisio, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robot-assisted+surgery+for+lung+cancer%3A+State+of+the+art+and+perspectives%5BTitle%5D)+AND+%22Lung+Cancer%22%5BJournal%5D)">Robot-assisted surgery for lung cancer: State of the art and perspectives.</a> Lung Cancer. 101, 28-34 (2016).</li>
<li>Ninan, M., Dylewski, M. R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Total+port-access+robot-assisted+pulmonary+lobectomy+without+utility+thoracotomy%5BTitle%5D)+AND+%22Eur+J+Cardiothorac+Surg%22%5BJournal%5D)">Total port-access robot-assisted pulmonary lobectomy without utility thoracotomy.</a> Eur J Cardiothorac Surg. 38 (2), 231-232 (2010).</li>
<li>Oda, M., Matsumoto, I., Waseda, R., Watanabe, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Total+port-access+lobectomy+via+a+subcostal+trans-diaphragmatic+approach+for+lung+cancer%5BTitle%5D)+AND+%22Interact+Cardiovasc+Thorac+Surg%22%5BJournal%5D)">Total port-access lobectomy via a subcostal trans-diaphragmatic approach for lung cancer.</a> Interact Cardiovasc Thorac Surg. 16 (2), 211-213 (2013).</li>
<li>Brazier, J. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Validating+the+SF-36+health+survey+questionnaire%3A+New+outcome+measure+for+primary+care%5BTitle%5D)+AND+%22BMJ%22%5BJournal%5D)">Validating the SF-36 health survey questionnaire: New outcome measure for primary care.</a> BMJ. 305 (6846), 160-164 (1992).</li>
<li>Novellis, P., Alloisio, M., Cariboni, U., Veronesi, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Different+techniques+in+robotic+lung+resection%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Dis%22%5BJournal%5D)">Different techniques in robotic lung resection.</a> J Thorac Dis. 9, 4315-4318 (2017).</li>
<li>Bready, L. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Anesthesia+for+laparoscopic+surgery%5BTitle%5D)+AND+%22Curr+Rev+Clin+Anesth%22%5BJournal%5D)">Anesthesia for laparoscopic surgery.</a> Curr Rev Clin Anesth. 15, 133-144 (1995).</li>
<li>Yang, M. Z., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Learning+curve+of+robotic+portal+lobectomy+for+pulmonary+neoplasms%3A+A+prospective+observational+study%5BTitle%5D)+AND+%22Thoracic+Cancer%22%5BJournal%5D)">Learning curve of robotic portal lobectomy for pulmonary neoplasms: A prospective observational study.</a> Thoracic Cancer. 12 (9), 1431-1440 (2021).</li>
<li>Yu, X. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Feasibility+and+validity+of+double-arm+specimen+extraction+method+after+partial+lung+resection+in+single-port+thoracoscopic+surgery%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Dis%22%5BJournal%5D)">Feasibility and validity of double-arm specimen extraction method after partial lung resection in single-port thoracoscopic surgery.</a> J Thorac Dis. 11 (9), 3769(2019).</li>
<li>Nakano, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Extraction+bag+lavage+cytology+during+video-assisted+thoracoscopic+surgery+for+primary+lung+cancer%5BTitle%5D)+AND+%22Interact+Cardiovasc+Thorac+Surg%22%5BJournal%5D)">Extraction bag lavage cytology during video-assisted thoracoscopic surgery for primary lung cancer.</a> Interact Cardiovasc Thorac Surg. 18 (6), 770-774 (2014).</li>
</ol>

La riduzione del dolore postoperatorio nei pazienti è stata una forza trainante per i chirurghi nell'eseguire operazioni endoscopiche attraverso piccole incisioni chirurgiche. Un certo grado di danno al nervo intercostale è inevitabile perché le suturatrici, la telecamera toracoscopica e altri strumenti vengono introdotti attraverso le toracoporte posizionate negli spazi intercostali. Tuttavia, la toracotomia di utilità, che danneggia il fascio intercostale, causa la maggior parte del dolore postoperatorio nei pazienti che ricevono RAL. Inoltre, l'insufflazione di CO2 non può essere utilizzata perché l'incisione di servizio è aperta all'aria della stanza. Al contrario, la tecnica CPRL non richiede una toracotomia di utilità fino alla fine della procedura, che è il punto in cui il campione viene rimosso. La CPRL è stata scarsamente riportata nella letteratura pubblicata perché non è ampiamente utilizzata a causa della necessità di una maggiore esperienza del chirurgo robotico e di un costo più elevato rispetto al RAL.
I vantaggi più importanti della RCP includono l'utilizzo di un quarto braccio robotico posteriore aggiuntivo per consentire ai chirurghi di ritrarre il polmone da soli e l'utilizzo dell'insufflazione calda di CO2 per aumentare le dimensioni del campo chirurgico. L'assistenza del chirurgo nella retrazione del polmone non è necessaria a causa dell'inclusione del quarto braccio robotico aggiuntivo. Inoltre, l'uso dell'insufflazione di CO2 facilita notevolmente la resezione polmonare. Estende la vista intratoracica sia abbassando il diaframma che comprimendo il parenchima. La pressione dell'aria di insufflazione di CO2 facilita la dissezione ilare e il distacco delle aderenze pleuriche; La sua insufflazione riscaldata riduce l'interferenza visiva causata dalla cauterizzazione endoscopica. Nel caso di spostamento selettivo del tubo, l'uso dell'insufflazione di CO2 protegge l'area di lavoro chirurgica prevenendo il gonfiaggio polmonare; Ha anche i potenziali vantaggi di ridurre al minimo il dolore postoperatorio e ridurre la perdita di sangue7. Sebbene una pressione di insufflazione di CO2 più elevata fornisca una visione migliore, non l'abbiamo utilizzata con una pressione superiore a 10 mmHg a causa del rischio di ipercarbia8. L'insufflazione di CO2 può essere utilizzata solo negli approcci chirurgici portali.
La rimozione del campione rappresenta una sfida nella RCP, a differenza della RAL, perché non c'è un'incisione aperta per estrarre il materiale della lobectomia resecato. Secondo gli studi riportati, nella maggior parte dei centri che eseguono la RCP, i campioni vengono rimossi allargando la porta anteriore ad almeno 3 cm dopo che la resezione polmonare è completa e l'insufflazione di CO2 non è più necessaria9. Ninan et al.4 hanno riportato che l'estrazione può essere eseguita attraverso un'incisione trans-diaframmatica sottocostale senza allargare le porte posizionate nell'ICS. Hanno presentato un metodo per eseguire la lobectomia polmonare robot-assistita senza toracotomia di utilità, in combinazione con l'approccio trans-diaframmatico, in cui hanno praticato un'incisione trans-diaframmatica sottocostale per consentire l'accesso alla cavità pleurica. Nel nostro istituto, entrambe le tecniche di rimozione sono state eseguite in pazienti consecutivi; Successivamente abbiamo analizzato comparativamente questi dati per determinare se la rimozione transdiaframmatica è necessaria.
La rimozione del campione mediante un'incisione transdiaframmatica sottocostale presenta diversi vantaggi. In primo luogo, evita la toracotomia dell'accesso intercostale e traumatizza solo un apparato neurale intercostale. È noto che l'estrazione intercostale, anche senza alcuna diffusione delle costole, può causare dolore e danni cronici ai nervi. In questo studio, i punteggi della qualità della vita postoperatoria erano simili, ma il dolore postoperatorio era significativamente inferiore nel gruppo di rimozione del campione sottocostale. Si può affermare che quasi tutti i pazienti del gruppo A hanno dichiarato di avere dolore localizzato nel sito dell'incisione di utilità, mentre i pazienti del gruppo B non hanno specificato alcuna posizione particolare delle porte, inclusa l'incisione sottocostale. La regione della parete addominale anteriore ha una struttura tissutale rilassata a differenza di quella dell'ICS e, a nostro avviso, i pazienti non avvertono dolore localizzato nell'area della porta sottocostale a causa della sua natura lassista.
In secondo luogo, questa tecnica evita qualsiasi struttura ossea restrittiva, che può limitare l'estrazione di tumori di grandi dimensioni. Lo spazio intercostale (ICS) è confinato da due coste adiacenti, il che complica la rimozione di tumori più grandi di 4 cm e campioni su larga scala. La compressione da parte dell'ICS può causare distorsione, deformazione e danneggiamento dell'endobagdel campione 10. Inoltre, i tumori polmonari più grandi dell'ICS rappresentano un rischio di fuoriuscita di cellule tumorali durante l'estrazione del campione dalla cavità toracica, con conseguente contaminazione delle cellule tumorali. Questo rischio può aumentare con tumori più grandi perché il campione di tumore all'interno della sacca viene compresso dall'ICS11. In questo studio, il danno all'endobag è stato riscontrato più volte nel gruppo A. In alcuni casi, sono stati utilizzati prodotti lubrificanti, come il catagel, per facilitare il passaggio regolare dell'endobag attraverso l'ICS. Nel gruppo B non sono state riscontrate difficoltà nell'estrazione di esemplari di qualsiasi dimensione. La struttura lassista del tessuto sottocostale consente alla regione della porta di servizio di allentarsi mentre il chirurgo spinge fuori l'estrattore. Inoltre, in assenza di insufflazione di CO2 , il diaframma aiuta nell'estrazione del campione spingendo l'endobag dal basso. Questa tecnica può essere il metodo di estrazione più conveniente, soprattutto per i campioni di pneumonectomia o bilobectomia.
Tuttavia, la rimozione del campione utilizzando un'incisione transdiaframmatica sottocostale presenta anche alcuni svantaggi. In primo luogo, il chirurgo toracico trascorre più tempo del solito durante il periodo di attracco a causa della dissezione del diaframma. Dopo che il chirurgo ha inserito la telecamera e altre porte, il diaframma viene esplorato con l'assistenza dell'insufflazione di CO2 . L'insufflazione di CO2 abbassa il diaframma con la sua pressione dell'aria in modo che il chirurgo possa esplorare l'attacco del diaframma alla 10acostola . Dopo aver eseguito la dissezione endoscopica della cauterizzazione, il piano pre-peritoneale viene diviso. All'estremità anteriore dell'11a costola viene praticata un'incisione della porta sottocostale di 15mm , che corrisponde alla dissezione endoscopica del diaframma. Sebbene questa porta da 15 mm funga da porta di servizio per tutta l'operazione, la estendiamo a 3 cm dopo l'esecuzione della resezione polmonare. Successivamente, la porta di servizio sottocostale funge da porta di estrazione. In questo studio, il tempo di attracco era significativamente maggiore nel gruppo B, mentre non c'era alcuna differenza significativa tra i gruppi in termini di tempo di funzionamento.
In secondo luogo, se il chirurgo toracico prevede di rimuovere il campione mediante incisione transdiaframmatica sottocostale, che fungerà da porta di servizio durante la resezione anatomica, sono necessari strumenti di dimensioni maggiori perché gli strumenti endoscopici di dimensioni normali non sono abbastanza lunghi per eseguire lobectomie superiori. Le lunghe suturatrici roticolate, che tra l'altro aumentano le capacità di rotazione, e le pinze sono necessarie per circondare le strutture anatomiche. Tuttavia, non sono obbligatori durante l'esecuzione di lobectomie medie o inferiori. In questo studio, le lobectomie superiori non sono state eseguite utilizzando questo metodo senza acquisire lunghe endosuturatrici e pinze.
Il dolore postoperatorio è stato minore con l'estrazione sottocostale, ma i potenziali benefici in termini di dolore potrebbero anche essere compensati da complicanze come ernie diaframmatiche/ferite se l'integrità del peritoneo viene interrotta durante l'apertura della porta di servizio transdiaframmatica. In questo studio, tali complicanze non sono state riscontrate perché il peritoneo non era compromesso in nessuno dei casi. Inoltre, il pneumoperitoneo e il danno epatico possono essere complicanze teoriche.
Questo studio aveva diverse limitazioni. In primo luogo, un numero limitato di pazienti è stato incluso in entrambi i gruppi a causa del design di un'unica istituzione. Inoltre, lo studio era di natura retrospettiva. Ai pazienti che necessitavano di lobectomia a manica non è stata offerta la chirurgia robotica a causa delle capacità limitate. Poiché il gruppo di pazienti era limitato, i primi pazienti (casi trattati nelle prime fasi della curva di apprendimento) sono stati inclusi in entrambi i gruppi. Ciò avrebbe contribuito a ottenere un confronto più preciso dei tempi operativi.
In definitiva, si può ipotizzare che l'esecuzione di un'incisione transdiaframmatica sottocostale non sia un processo complicato, sebbene prolunghi significativamente il tempo di attracco. Sebbene l'attuale esperimento si basi su un piccolo gruppo di studio, la rimozione del campione attraverso l'incisione transdiaframmatica sottocostale dopo RCP è potenzialmente utile, presenta diversi vantaggi ed è un metodo pratico, fattibile e sicuro.

Una lobectomia robotica completamente portale con quattro bracci, denominata CPRL-4, è stata descritta per la prima volta da Cerfolio et al.1. La CPRL-4 rappresenta un metodo avanzato di lobectomia robotica, che utilizza un quarto braccio robotico e l'insufflazione di CO2, in contrasto con la lobectomia robot-assistita (RAL). Questa configurazione facilita una migliore visualizzazione della cavità intratoracica grazie all'aumento della deflazione polmonare2. CPRL-4 offre una maggiore precisione e una maggiore destrezza.
La chirurgia robotica rappresenta un'innovazione nel campo della chirurgia toracica. Man mano che i chirurghi accumulano esperienza, perfezionano le tecniche esistenti per garantire un'applicazione ottimale. La RCP, spesso vista come una versione raffinata e modificata di RAL, impiega una toracotomia di utilità senza diffusione delle costole fin dall'inizio dell'intervento chirurgico. La RAL è considerata una tecnica robotica meno complessa rispetto alla RCP, in quanto consente la sensazione tattile del tessuto, la palpazione, un comodo accesso al campo di dissezione utilizzando strumenti chirurgici tradizionali quando necessario, una rapida incisione toracotomica e un più facile controllo dell'emorragia in caso di sanguinamento vascolare. Inoltre, l'estrazione del campione è meno controversa a causa della presenza della toracotomia di utilità3.
Sebbene la resezione polmonare venga tipicamente eseguita utilizzando un metodo portale completo, l'estrazione del campione comporta comunemente una toracotomia di utilità intercostale. Per mitigare i potenziali danni associati a questo approccio, proponiamo un metodo sottocostale per l'estrazione del materiale resecato seguendo le procedure CPRL-44,5. Un'incisione transdiaframmatica sottocostale fornisce l'accesso alla cavità pleurica per la rimozione del campione. Determinare la posizione ottimale per l'estrazione del campione è essenziale, poiché sia la via intercostale che quella sottocostale possono essere potenziali vie di estrazione dopo la lobectomia robotica o video-toracoscopica.
Questo studio mirava ad analizzare e confrontare queste due tecniche di rimozione dei campioni sulla base dell'esperienza pratica. Per quanto a nostra conoscenza, ad oggi non sono stati riportati studi comparativi su questo argomento. Le procedure CPRL-4 per le neoplasie polmonari eseguite da una singola équipe chirurgica presso un singolo istituto sono incluse per studiare l'efficacia e la fattibilità della rimozione di campioni transdiaframmatici sottocostali.

<table><tbody><tr><td>Endoscopio da Vinci Xi con Fotocamera, 8 mm, 0</td><td>Chirurgia Intuitiva</td><td>470027</td><td>La fotocamera del robot da Vinci</td></tr><tr><td>Da Vinci X<img alt="Equazione 1" src="/files/ftp_upload/66235/66235eq01v2.jpg" style="margine: auto; "> Trocar robotico</td><td>Da Vinci</td><td>F13574</td><td>Utilizzato per strumenti Da Vinci</td></tr><tr><td>Endo GIA Ultra Stapler</td><td>Covidien</td><td>EGIAUSTND</td><td>Utilizzato per la pinzatura</td></tr><tr><td>Endobag</td><td>Medtronic</td><td>US150152</td><td>Utilizzato per l'estrazione di campioni</td></tr><tr><td>Aspiratore endoscopico</td><td>Safir Health Medical</td><td>680395</td><td>Utilizzato per l'aspirazione</td></tr><tr><td>EndoWrist Maryland Bipolar Ropeps</td><td>Chirurgia intuitiva</td><td>470172</td><td>Utilizzato per la dissezione</td></tr><tr><td>EndoWrist Prograsper</td><td>Chirurgia intuitiva</td><td>470068</td><td>Utilizzato per afferrare</td></tr><tr><td>EndoWrist Tip-Up</td><td>Chirurgia intuitiva</td><td>470092</td><td>Utilizzato per afferrare</td></tr> Set <tr><td>di tubi per insufflazione</td><td>Storz</td><td>31210</td><td>Utilizzato per l'insufflazione calda di CO2</td></tr><tr><td>Medtronic 15 mm di attacco</td><td>Medtronic</td><td>US150477</td><td>Utilizzato per la porta sottocostale</td></tr><tr><td>SPSS Statistics </td><td>IBM</td><td>SPSS Inc., ver 22.0, IBM, Chicago</td><td></td></tr><tr><td>Stapler Cartridge</td><td>Covidien</td><td>EGIA45CTAWM</td><td>Utilizzato per la pinzatura</td></tr><tr><td>Morsetto chirurgico</td><td>Lawton</td><td>D1755</td><td>Utilizzato per il clampaggio</td></tr><tr><td>Video-Assisted Thoracoscopic Crusper</td><td>Medtronic</td><td>173030</td><td>Utilizzato per la presa</td></tr></tbody></table>

rimozione del campione sottocostale nella lobectomia robotica completamente portale

Subcostal Specimen Removal in Completely Portal Robotic Lobectomy

La tecnica di lobectomia robotica completamente portale (CPRL-4) è sempre più preferita per le procedure di lobectomia grazie ai suoi progressi rispetto alla tradizionale lobectomia robot-assistita (RAL). CPRL-4 integra un quarto braccio robotico e l'insufflazione di CO2, con conseguente visualizzazione superiore all'interno della cavità intratoracica grazie a una maggiore deflazione polmonare. Mentre il CPRL-4 raggiunge efficacemente la resezione polmonare, l'estrazione dei campioni richiede in genere una toracotomia di utilità intercostale, che può comportare dei rischi. Per affrontare i potenziali danni associati a questo metodo, abbiamo introdotto una porta di accesso transdiaframmatica sottocostale durante la resezione, ingrandendola successivamente per la rimozione del campione dopo la lobectomia. Questo studio ha valutato l'efficacia e la fattibilità di questo approccio di rimozione del campione transdiaframmatico sottocostale dopo le procedure CPRL-4 per le neoplasie polmonari, tutte eseguite da un'unica équipe chirurgica. I risultati suggeriscono che la rimozione del campione sottocostale post-CPRL-4 offre diversi vantaggi, tra cui la riduzione del rischio di complicanze correlate alla toracotomia, rendendola un metodo pratico, fattibile e sicuro. Questa innovazione ha il potenziale per migliorare significativamente i risultati e la cura del paziente negli interventi chirurgici per neoplasie polmonari.

Da gennaio 2014 a gennaio 2023, sono stati raccolti ed esaminati retrospettivamente i dati di 150 pazienti sottoposti a chirurgia toracica robotica. I pazienti non idonei alla chirurgia robotica includevano coloro con coinvolgimento sospetto dei linfonodi mediastinici (N2), tumori localizzati nel bronco lobare o con interessamento della parete toracica che richiedeva resezione delle costole, nonché coloro che necessitavano di re-toracotomia.
Tra i 150 pazienti sottoposti a chirurgia toracica robotica, 106 hanno subito una resezione polmonare anatomica presso il nostro istituto. I primi 20 pazienti sono stati sottoposti a resezione polmonare mediante RAL, mentre gli 86 pazienti consecutivi successivi hanno subito la resezione polmonare con CPRL-4. Questi 86 casi di CPRL sono stati analizzati e suddivisi in due gruppi: pazienti i cui campioni sono stati rimossi in modo tradizionale via toracotomia utilità intercostale (gruppo A, n = 32) e pazienti consecutivi i cui campioni sono stati rimossi via incisione subcostale trans-diaframmatica (gruppo B, n = 54). Nel gruppo A, al termine della resezione polmonare, il trocar anteriore è stato esteso fino a una toracotomia accessoria intercostale di 3 o 4 cm per rimuovere il campione dal torace.
Età, sesso, indice di massa corporea, comorbilità, tipo di intervento chirurgico, durata dell'operazione, perdita ematica, tasso di conversione, durata del ricovero ospedaliero e tassi di complicanze postoperatorie sono stati esaminati e analizzati in modo descrittivo in maniera retrospettiva. La durata di ciascun intervento per ogni paziente è stata documentata come tempo totale di aggancio (docking), tempo alla consolle e durata della chiusura. Il tempo di docking è stato definito come il periodo compreso tra l'incisione iniziale (inclusa l'apertura di tutti i port, compreso il port di servizio) e il momento in cui il chirurgo ha assunto la posizione alla consolle. Il tempo alla consolle è stato definito come la durata compresa tra il momento in cui il chirurgo si è seduto alla consolle e il momento in cui il materiale resecato è stato rimosso e i bracci robotici sono stati staccati dal paziente, dopo il controllo dell'emorragia e delle perdite d'aria. La conversione è stata definita come una toracotomia con allargamento delle costole eseguita dopo lo stacco del robot.
Nella nostra clinica, i punteggi del dolore sono stati registrati regolarmente fin dall'inizio delle resezioni polmonari mini-invasive. I livelli di dolore dei pazienti in studio sono stati valutati periodicamente ogni 6 ore, a partire dal primo giorno successivo all'intervento. Per misurare il punteggio del dolore è stata utilizzata la Scala Analogica Visiva (VAS), dove 0 indica assenza di dolore e 10 indica il dolore più intenso provato dal paziente. I punteggi del dolore sono stati calcolati per tre giorni consecutivi nel periodo postoperatorio. Inoltre, il punteggio SF36 sulla qualità della vita è stato impiegato per valutare la qualità della vita del paziente nel primo mese successivo all'intervento6.
Sono state utilizzate statistiche descrittive, incluse medie, mediane, deviazioni standard, valori massimi, valori minimi, frequenze e percentuali. Le distribuzioni delle variabili sono state valutate mediante test di Kolmogorov-Smirnov. Per il confronto dei dati quantitativi sono stati utilizzati i test di Mann-Whitney U, mentre per il confronto dei dati qualitativi sono stati impiegati test del chi-quadro. Le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando SPSS Statistics.
L'età mediana dei pazienti era di 64 anni (intervallo: 50-72 anni), con il 54,6% di sesso maschile (n = 47). Le comorbidità includevano malattia coronarica, ipertensione, obesità e diabete in 26 pazienti (30,2%). La mediastinoscopia cervicale è stata eseguita in 41 pazienti (47,7%) e la EBUS in 14 pazienti (16,3%). Le resezioni chirurgiche comprendevano lobectomie del lobo superiore destro (25,6%, n = 22), del lobo inferiore destro (32,6%, n = 28), del lobo superiore sinistro (22,1%, n = 19) e del lobo inferiore sinistro (19,8%, n = 17). Sette pazienti (8,1%) sono stati sottoposti a conversione a causa di emorragia arteriosa durante la resezione robotica. Non è stata osservata mortalità postoperatoria. Lo stadio patologico comprendeva stadio I (n = 34), stadio II (n = 41) e stadio III (n = 11) rispettivamente nel 39,5%, 47,7% e 12,8% dei pazienti. Trentuno pazienti (36%) hanno presentato complicanze, tra cui fibrillazione atriale (n = 12), polmonite postoperatoria (n = 10) e perdite aeree prolungate (n = 9). La durata media di ricovero è stata di 6,36 ± 2,4 giorni (intervallo: 3-14 giorni). La perdita ematica stimata media è stata di 245,5 ± 60,5. Non sono stati rilevati casi di ipercapnia o acidosi postoperatoria dovuti all'insufflazione di CO2.
Non sono state osservate differenze statisticamente significative in età, sesso, indice di massa corporea, comorbidità, complicanze, durata del ricovero ospedaliero, permanenza in unità di terapia intensiva (UTI), stadiazione linfonodale adeguata, localizzazione o dimensione del tumore, tipo di resezione polmonare e perdita ematica stimata intraoperatoria tra i gruppi A e B (Tabella 1). Nessun paziente ha richiesto una permanenza postoperatoria in UTI superiore a 24 ore. La dimensione media del tumore era maggiore nel gruppo B rispetto al gruppo A (3,2 ± 1,8 vs. 2,62 ± 1,1) (p &gt; 0,05). Il tempo medio di aggancio risultava significativamente più elevato nel gruppo B rispetto al gruppo A (26,2 ± 5,3 vs. 17,8 ± 4,1) (p = 0,001). Sebbene il tempo medio alla console fosse più breve mentre il tempo operatorio totale fosse più elevato nel gruppo B rispetto al gruppo A, tali differenze non risultarono statisticamente significative (p &gt; 0,05). Per quanto riguarda il dolore postoperatorio nelle fasi precoci, il gruppo B presentava punteggi del dolore significativamente più bassi rispetto al gruppo A (Tabella 2) (p &lt; 0,05). Il periodo medio di follow-up clinico è stato di 26,4 ± 12,3 mesi (intervallo: 3-44 mesi). Non vi è stata alcuna differenza significativa tra i gruppi per quanto riguarda la valutazione della qualità della vita nel primo mese postoperatorio secondo il punteggio di qualità della vita SF36 (Tabella 3).
<img alt="Diagramma chirurgico di marcatura sul tronco per la pianificazione di procedure mediche, con linee di incisione ed etichette." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66235/66235fig01.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Figure 1"> 
Figura 1: Localizzazione dei porti robotici e incisione del porto di servizio trans-diaframmatico sottocostale. Posizioni dei porti marcate preoperatoriamente sul paziente sottoposto a CPRL. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66235/66235fig01large.jpg" target="_blank">Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.</a>
<img alt="Diagramma dell'incisione sagittale nella procedura di dissezione arteriosa che illustra il percorso chirurgico." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66235/66235fig02.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Figura 2"> 
Figura 2: Illustrazione dell'incisione subcostale transdiaframmatica. Un'illustrazione che mostra la relazione tra la porta subcostale e il diaframma. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66235/66235fig02large.jpg" target="_blank">Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.</a>
Tabella 1: Dati comparativi sui gruppi A e B. m: test di Mann-Whitney u, X²: test del chi-quadrato, RUL: lobectomia superiore destra, RLL: lobectomia inferiore destra, LUL: lobectomia superiore sinistra, LLL: lobectomia inferiore sinistra. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66235/66235_Table%201.xlsx" target="_blank">Cliccare qui per scaricare questa tabella.</a>
Tabella 2: Confronto del dolore postoperatorio in fase precoce tra i gruppi. VAS: Scala Analogica Visiva, m: test di Mann-Whitney U. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66235/66235_Table%202.xlsx" target="_blank">Cliccare qui per scaricare questa tabella.</a>
Tabella 3: Valutazione della qualità della vita a un mese dal postoperatorio secondo il punteggio di qualità della vita SF36. m: test Mann Whitney-U. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66235/66235_Table%203.xlsx" target="_blank">Cliccare qui per scaricare questa tabella.</a>
Figura supplementare 1: Gli strumenti chirurgici utilizzati nello studio. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66235/aletler.zip" target="_blank">Cliccare qui per scaricare questo file.</a>

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The Completely Portal Robotic Lobectomy (CPRL-4) technique is increasingly favored for lobectomy procedures due to its advancements over traditional ...

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