Splenectomia parziale assistita da robot

Presentiamo un caso clinico di una splenectomia parziale assistita da robot. La splenectomia parziale è emersa come un'alternativa valida per la gestione delle lesioni spleniche benigne, con l'obiettivo di preservare la funzione immunologica. La chirurgia assistita da robot lo facilita fornendo visualizzazione tridimensionale e dissezione precisa, portando a un miglioramento del controllo emostatico.

Questo caso riguarda una donna di 38 anni la cui lesione splenica è aumentata gradualmente di dimensioni all'ecografia nel corso di due anni. Successivamente è stato identificato come SANT durante la TAC durante il follow-up senza sintomi associati. L'imaging preoperatorio ha rivelato una lesione esofita sulla superficie anteriore della milza di 4,0 centimetri.

È stato ottenuto un consenso informato scritto. Tutte le procedure rispettavano le linee guida per il benessere umano, inclusa la Dichiarazione di Helsinki. Il paziente viene posizionato in una posizione di decubito laterale destro con il braccio sinistro abdotto per ottimizzare l'esposizione del campo chirurgico.

Dopo l'interflazione, quattro trocarri robotici da 8 millimetri e due trocarri assistenti sono posizionati come mostrato nell'immagine. Inizia l'intervento. R1 tiene una pinza bipolare, R2 la telecamera, R3 un gancio cautereo e R4 sono pinze cadiere.

A1 contiene un bisturi armonico laparoscopico e A2 una pinza laparoscopica. La mobilitazione della milza inizia con il distacco del flessore epatico del colon utilizzando il gancio robotico di cauterizzazione sul braccio 3 e il bisturi armonico laparoscopico controllato dal chirurgo a tavolo. Proseguiamo con la divisione dei legamenti colici splenici, gastrosplenici e frenosplenici per consentire l'accesso all'ilo splenico.

Durante la divisione del legamento gastrosplenico, i corti vasi gastrici vengono accuratamente intersectati per mobilitare completamente la milza. Infine, il legamento frenosplenico viene diviso per completare la mobilizzazione della milza e permettere un accesso libero all'ilo. Un anello di vaso lungo 10 centimetri è posizionato attorno all'ilum splenico per garantire un controllo completo del flusso di entrata e uscita.

Al momento, tutte le connessioni vascolari tra milza e stomaco sono già state intercettate. Dopo la completa mobilizzazione della milza, la lesione viene identificata al suo polo inferiore. Un'ecografia intraoperatoria viene eseguita introducendo la sonda ultrasonica attraverso una porta assistente e identificando la lesione splenica.

I margini tumorali sono delimitati tramite il gancio di cauterizzazione. Tre pedicolosi splenici sono stati identificati come già osservato durante la TAC. Prima di procedere con la dissezione, viene identificata la coda pancreatica per evitare lesioni involontarie. Il peduncolo splenico inferiore viene quindi dissezionato e i suoi rami vascolari vengono isolati selettivamente utilizzando il gancio robotico cauterizzato sul braccio 3 e il bisturi armonico laparoscopico.

La vena splenica del pedicolo inferiore viene accuratamente dissezionata e isolata. Una volta adeguatamente esposto, viene legato con clip Hem-o-lok per garantire un controllo vascolare sicuro. L'arteria splenica del pedicolo inferiore è isolata ed esposta.

Dopo l'identificazione chiara, viene tagliata con clip Hem-o-lok per ottenere un controllo arterioso efficace e ridurre al minimo il rischio di sanguinamento intraoperatorio. Gli elementi vascolari rimanenti del pedicolo splenico inferiore sono accuratamente isolati. Una volta adeguatamente esposte, vengono legati con clip Hem-o-lok per garantire un controllo vascolare sicuro.

L'area di ischemia splenica macroscopica è delimitata tramite l'uncino cauterizzato. Una pinza bulldog viene applicata sull'ilo splenico prima della transezione del parenchima dal chirurgo a tavolo. A causa dell'ischemia splenica incompleta dopo il clampaggio ilare, il sacco minore viene acceso per esporre l'arteria splenica.

Sebbene opzionale, questo passaggio offre un controllo vascolare migliorato nei casi di ischemia incompleta e aiuta a prevedere potenziali complicazioni da sanguinamento. Il parenchima splenico viene interseccato con un margine privo di tumori utilizzando il bisturi armonico laparoscopico controllato dal chirurgo a tavolo. L'emostasi viene ottenuta utilizzando una pinza bipolare sul braccio robotico 1.

Durante la transezione parenchimatosa, il chirurgo segue con precisione la linea ischemica delimitata per evitare lesioni alle strutture vascolari adiacenti. Questo passaggio è fondamentale per preservare il più possibile parenchima splenico vitale, mantenendo un volume tissutale sufficiente a supportare la funzione immunologica dopo l'intervento. Una zona emostatica secca viene posta sopra il sito di transezione parenchimale splenica.

Una garza umida da 10 x 10 centimetri viene posta sopra e rimuovi le garze dopo il terzo minuto. Il campione splenico resezionato viene estratto con cura attraverso il trocar assistente utilizzando una sacca endoscopica per il prelievo. Dopo la rimozione di entrambe le pinze bulldog, si conferma una perfusione adeguata della milza rimanente.

La milza rimanente viene fissata in posizione tramite una sutura assorbibile di poliglattina 4-0 per prevenire rotazione o ischemia. Il corso post-operatorio è stato tranquillo e sono stato dimesso in buone condizioni al terzo giorno postoperatorio. L'istologia ha rivelato strutture nodulari angiomatoidi.

L'immunoistochimica è risultata positiva al Fattore VIII e ha mostrato una bassa espressione di Ki67. Risultati compatibili con SANT. In conclusione, la PS assistita da robot emerge come una strategia chirurgica sicura ed efficace per la gestione dei tumori benigni della splena, come il SANT.

Integra i benefici della chirurgia minimamente invasiva con la precisione e la destrezza della tecnologia robotica. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi e un follow-up a lungo termine per convalidare l'adozione di questo approccio nella pratica clinica.