Summary
استبدال الصمام الأبهري الجذر الكامل بواسطة طعم أجنبي ستنتليس الأبهر هو خيار قابل للتطبيق في المرضى الذين يعانون من جذور الأبهر الصغيرة. نحن تصف، تقنية لزرع كامل الجذر من زينوغرافتس الأبهر ستنتلس، مع التركيز على إدارة خط الدرز القريبة و أناستوموسس الشريان التاجي، ومناقشة حدودها والخيارات البديلة.
Abstract
في المرضى الذين يعانون من جذور الشريان الأورطي الصغيرة الذين يحتاجون إلى استبدال الصمام الأبهري مع بدائل صمام البيولوجية، وزرع صمام التامور متقلب قد لا تلبي الاحتياجات الوظيفية. ويعتبر زرع صمام التامور جدا صغير الامتصاص، مما يؤدي إلى منطقة فوهة فعالة المفهرسة إلى مساحة سطح الجسم أقل من 0.85 سم 2 / م 2 ، عدم تطابق بدلة والمريض (بم). و بم يؤثر سلبا على الانحدار من تضخم البطين الأيسر، وبالتالي تطبيع وظيفة البطين الأيسر والتخفيف من الأعراض. ويرتبط تضخم البطين الأيسر المستمر مع زيادة خطر عدم انتظام ضربات القلب والموت القلبي المفاجئ. في حالة يمكن التنبؤ بها بم، هناك ثلاثة خيارات: 1) قبول بم الناتجة عن زرع صمام التامور متورط عندما الأمراض المصاحبة للمريض يمنع تقنية أكثر تطلبا من الناحية الفنية تطلبا من زرع أكبر الاصطناعية، 2) تكبيرالجذر الأبهر لاستيعاب أكبر استبدال صمام متغير، أو 3) زرع صمام بيولوجي ستنتليس أو طعم متجانس. بالمقارنة مع استبدال صمام الأبهر الكلاسيكي مع صمامات التامور متورطة، وزرع كامل الجذر من زينوغرافتس الأبهر ستنتليس يوفر إمكانية زرع صمام أكبر 3-4 ملم في مريض معين، مما يسمح انخفاض كبير في التدرجات ترانسفالفولار. ومع ذلك، فإن عددا من الجراحين القلب يترددون في تحويل استبدال صمام الأبهر الكلاسيكي مع صمامات التامور متورطة في زرع كامل الجذر الكامل من الناحية الفنية من زينوغرافتس الأبهر ستنتلس. ونظرا لمزايا الدورة الدموية المحتملة من زينوغرافتس الأبهر ستنتليس، اعتمدنا زرع كامل الجذور لتجنب بم في المرضى الذين يعانون من جذور الأبهر الصغيرة التي تستلزم استبدال الصمام الأبهري. هنا، نحن تصف بالتفصيل تقنية لزرع كامل الجذر من زينوغرافتس الأبهر ستنتلس، مع التركيز على إدارة خط الدرز القريبد أناستوموسس التاجي. وتناقش القيود المفروضة على هذه التقنية والخيارات البديلة.
Introduction
ينصح استبدال صمام الأبهر البيولوجي للمرضى الأكبر سنا من 65 عاما 1 . في المرضى الذين يعانون من جذور الأبهر الصغيرة، وزرع بدائل صمام البيولوجية المستندة على أساس الحجم المسمى من قبل الشركة المصنعة قد لا تلبي الاحتياجات الوظيفية. في هذه الحالة، وصف راهيمتولا أولا عدم تطابق الأطراف الاصطناعية (بم) على النحو التالي: " يمكن اعتبار عدم التطابق حاضرا عندما تكون منطقة الصمام التعويضي الفعال، بعد الإدراج في المريض، أقل من صمام الإنسان العادي " 2 . منطقة فوهة فعالة من صمام الاصطناعية هو أن تكون ذات صلة لحجم جسم المريض، وأكثر شيوعا، إلى مساحة سطح الجسم المريض. نتيجة الدورة الدموية لصمام اصطناعي صغير جدا هو ارتفاع ترانسفالفولار عالية بشكل غير طبيعي 3 . وقد تبين أن العلاقة بين التدرج ترانسفالفولار و إفكتيفمنطقة الفوهة الإلكترونية المفهرسة لمنطقة سطح الجسم (إيواي) هي منحنية، وأن التدرجات تزيد أضعافا مضاعفة عندما يكون مؤشر إيوا أقل من 0.8 إلى 0.9 سم 2 / م 2 . على أساس هذه العلاقة، يواي أقل من 0.85 سم 2 / م 2 يعتبر عموما عتبة ل بم في الموقف الأبهر 4 . إن تأثير ال بم على النتائج السريرية المبكرة والمتأخرة أمر مثير للجدل. ومع ذلك، فقد أفيد أن بم يؤثر سلبا على الانحدار من تضخم البطين الأيسر، وبالتالي تطبيع وظيفة البطين الأيسر والتخفيف من الأعراض 4 . ويرتبط استمرار تضخم البطين الأيسر مع زيادة خطر عدم انتظام ضربات القلب والموت القلبي المفاجئ 5 .
ولذلك فمن المستحسن تجنب بم قدر الإمكان 4 . في حالة يمكن التنبؤ بها بم لاستبدال صمام الأبهر المخطط مع بيولاستبدال صمام وغيكال، والخيارات هي: 1) لقبول بم الناتجة عن زرع صمام التامور متورطة عندما الأمراض المصاحبة للمريض يمنع تقنية أكثر تطلبا من الناحية الفنية تطلب زرع أكبر بدلة، 2) لتكبير الجذر الأبهر لاستيعاب أكبر استبدال صمام ستنتليس 6 ، أو 3) لزرع ستنتليس صمام البيولوجي 7 أو طعم متجانس 8 .
تم الإبلاغ عن توسيع الجذر الأبهر لتعزيز النزيف المحيطة بالجراحة، مما يتطلب إعادة القص وتزايد الوفيات في وقت مبكر 9 . قد يكون الأورام الطعم الأورطي ملامح الدورة الدموية ممتازة ونتائج جيدة على المدى الطويل عند زرعها من قبل الجراحين ذوي الخبرة 8 . ومع ذلك، فإن محدودية توافرها ومعدل تسارع تكلس جعل هوموغرافتس الأبهر أقل ملاءمة البدائل صمام البيولوجية من نظيرهم، الخنازير ستنتليس الأبهر سإنوغرافتس 10 .
وقد أدى النقص والعيوب في الطعم الباطني إلى تصور وتطوير بدائل صمامات بيولوجية بديلة. لهذا الغرض، أدخلت زينوغرافتس الأبهر ستنتليس في الممارسة السريرية 11 . من ناحية، وذلك بفضل القضاء على حلقة الخياطة مرهقة، يمكن أن زينوغرافتس الأبهر ستنتليس استنساخ مزايا الدورة الدموية من الطعم المتجانس. من ناحية أخرى، ونتيجة لتطبيق التكنولوجيا المضادة للتكلس، وقد تم تحسين متانة من زينوغرافتس الأبهر ستنتليس لمباراة وحتى تتجاوز طول العمر من هوموغرافتس 11 . يتم تحقيق مزايا الدورة الدموية من زينوغرافتس الأبهر ستنتليس تماما عن طريق زرع كامل الجذر 12 . على النقيض من تقنيات إدراج تحت القاع والجذر، زرع كامل الجذر يضع طعم أجنبي الأبهر ستنتليس على رأس الحلقة الأبهر، وليس داخله. هذه الحقيقة أوندإرليز الأساس المنطقي لاختيار تقنية زرع كامل الجذر، والتي تمنح تنفيذ أكبر قطر وظيفي الداخلي للبدائل صمام ستنتليس. وبالإضافة إلى ذلك، فإن الحفاظ على الجينوس فالسالفا داخل الكتلة مع منشورات صمام تفضل المزيد من الفسيولوجية فتح وإغلاق الحركات، وبالتالي أطول العمر المتوقع للنشرات. وتسهم هذه الميزة كذلك في تحسين النتائج الطويلة الأجل 12 .
ومع ذلك، فإن المخاوف بشأن زيادة احتمال النزيف وتشويه ممكن من أناستوموسس أوستيا التاجي تمنع عدد من الجراحين القلب من التحول من استبدال صمام الأبهري الكلاسيكي مع صمام البيولوجية ستنتيد إلى الإجراء أكثر تطلبا من الناحية الفنية التي يمثلها استبدال كامل الجذر مع ستينتوليس زينوغرافتس الأبهر.
ونظرا لمزايا الدورة الدموية المحتملة من زينوغرافتس الأبهر ستنتليس، اعتمدنا كامل الجذرتي زرع لتجنب بم في المرضى الذين يعانون من جذور الأبهر الصغيرة التي تستلزم استبدال الصمام الأبهري ( الجدول 1 ). في هؤلاء المرضى، والهدف هو تحقيق إيواي المتوقعة من أكبر من 0.85 سم 2 / م 2 لصمام الأبهر المزروع حديثا. ويستند هذا النية على تقارير بياروت وزملاء العمل تظهر التدرجات ترانسفالفولار عالية بشكل غير مقبول لدوائل صمام وجود إيواي المتوقعة من أقل من 0.85 سم 2 / م 2 ، مع تخفيف لاحقة غير مكتملة من الأعراض والمخاطر المستمرة من نتائج سلبية 3 ، 4 . بعد التحديد الأولي للمرضى البالغين مع قطر حلقي الأبهر أقل من 20 ملم على تخطيط صدى القلب قبل الجراحة، ويتم اختيار المرضى أيضا أن يكون مساحة سطح الجسم أكبر من 1.6 م 2 . في هذه المجموعة الفرعية من المرضى، وغرس صمام الأبهر التأملي 19 مم متخلف (إيوا: 1.28 سم 2 2 / م 2 . في هذا البروتوكول، هؤلاء المرضى المرشحين للزرع كامل الجذر من زينوغرافتس الأبهر ستنتليس. يتم اتخاذ القرار النهائي داخل العملية بعد إزالة الصمام الأبهري. إذا كان حجم صمام 19 ملم لصمام الأبهري التامور تأمري يمر بشكل وثيق جدا من خلال الحلقة الأبهر والمريض هو مستقرة ديناميكا الدم ويمكن أن تتسامح مع عملية أطول، يتم تنفيذ زرع كامل الجذر من طعم أجنبي ستنتليس الأبهر.
ل زينوغرافتس الأبهر ستنتليس، نستخدم اثنين من بدائل صمام المتاحة تجاريا بالتبادل (لمزيد من التفاصيل، انظر جدول المواد ). يتم شراء كل من الصمامات من الجذر الأبهر الخنازير تحمل الصمام الأبهري. يتم إعدادها باستخدام عملية الضغط المنخفض (0-2 ملم زئبق) عملية التثبيت، مع العلاج المضادة للتكلس (على سبيل المثال، شينولوجيكس) لصمام واحد وحمض الأوليك الأميني ألفا (أوا) أنتي-كاعلاج لسيفيكاتيون للآخر. في هؤلاء المرضى الذين 19 ملم حجم لالصمامات التامور تمتد يمر جدا من خلال الحلق الأبهري، وحجم 23 ملم لل طعم أجنبي ستنتليس الأبراج المناسب بشكل جيد في الحلق الأبهري يدل على أن حجم طعم أجنبي الأبراج ستنتليس من 23 ملم هو يتم اختيارها. يصف هذا البروتوكول بالتفصيل تقنية زرع كامل الجذر من زينوغرافتس الأبهر ستنتليس، مع التركيز على إدارة خط الدرز القريبة و أناستوموسس التاجي. وتناقش القيود المفروضة على هذه التقنية والخيارات البديلة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
ويتبع البروتوكول المبادئ التوجيهية المؤسسية للجنة أخلاقيات البحوث البشرية.
1. الاختيار المسبق للمريض
- باستخدام تخطيط صدى القلب قبل الجراحة، وتحديد المرضى الذين يعانون من القطر الأبهري حلقي أقل من 20 ملم. كن على علم أنه في الصمامات الأبهرية المتكلسة بشكل كبير و أنولي، يمكن أن يكون تخطيط صدى القلب قبل الجراحة مضللا في بعض الأحيان.
- اختر من هؤلاء المرضى مجموعة فرعية مع مساحة سطح الجسم أكبر من 1.6 م 2 .
- تحقق على الرسم البياني المقدمة من قبل الشركة المصنعة صمام أن متعلق التامور صمام صمام الأبهري المسمى 19 مم لديه منطقة فوهة فعالة من 1.28 سم 2 .
- تأكد من أن زرع بدلة صمام الأبهري التامور وضع علامة 19 ملم في المجموعة الفرعية المذكورة أعلاه من المرضى من شأنه أن يؤدي إلى إيواي أقل من 0.85 سم 2 / م 2 (1.28 سم 2 مقسوما على 1.6 م 2 = 0.8سم 2 / م 2 ).
- إبلاغ الموظفين من إمكانية جذر زرع أجنبي طعم أجنبي كامل ستنتليس.
- اتخاذ القرار النهائي داخل الجراحة بعد إزالة الصمام الأبهري. تحقق من أن أوستيا التاجية ليست متكلسة بشكل كبير، وأن حجم صمام 19 ملم للالمتأخري التامور صمام صمام الأبهري يمر جدا بإحكام من خلال الحلقة الأبهر المبشور.
2. التحضير للجراحة
ملاحظة: إعداد للجراحة يتبع المبادئ التوجيهية المؤسسية والتوصيات لمرضى جراحة القلب الكبار.
- تنظيف وإعداد جناح الجراحية بطريقة نموذجية. من أجل تسهيل التواصل بين الجراح والنضح، وضع الجهاز الرئوي القلب إلى يسار المريض، على عكس الجراح.
- قبل تداوي المريض عن طريق الفم عن طريق 5 ملغ من ميدازولام، 30-60 دقيقة قبل تحريض التخدير.
- مونيتور المريض وفقا للمبادئ التوجيهية القياسية مع مباشرة وصول الشرايين ووسط الوريدي الضغط من قبل أطباء التخدير. تخدير التخدير باستخدام الحقن في الوريد الأولي من 0.5-1.5 ملغ / كغ بروبوفول، 1-2 ميكروغرام / كغ فنتانيل، و 0.6 ملغ / كغ روكورونيوم.
- إجراء التنبيب الرغامي ومن ثم الحفاظ على التخدير عن طريق التسريب في الوريد من البروبوفول 100-150 ميكروغرام / كغ / دقيقة، الفنتانيل 0.015 - 0.03 ميكروغرام / كغ / دقيقة، و روكورونيوم 0.6 - 1.2 ميكروغرام / كغ / دقيقة، حسب الحاجة.
- تثبيت المريض في موقف ضعيف وثنى لها / له بطريقة معقمة، وترك الصدر والبطن، والفخذ الحرة في مجال المنطوق.
3. الجراحة
- الوصول إلى القلب من خلال القص المتوسطة.
- شق الجلد طوليا أكثر من 15 سم مع سكين 18 شفرة، بدءا 1 سم تحت الشق فوق الكتف. الحرص على البقاء في منتصف العرض القصية.
- رأى القص مع أوزيلاالمنشار. الحرص على البقاء في منتصف العرض القصية.
- الاستيلاء على التامور مع ملقط تشريح النجار وقطع عليه مع مقص ميتزنباوم. مواصلة خفض التأمور تصل إلى خط انعكاسها على الأبهر الصاعد باستخدام كهربي.
- إعطاء 300 وحدة دولية من الهيبارين / كجم (تركيز: 5000 U / مل) من خلال الخط الرابع.
- قنية الأبهر الصاعد البعيدة باستخدام متاح تجاريا القنية الشرايين 13 .
- قنية الأذين الأيمن باستخدام المتاحة تجاريا الجوف الأذيني قنية الوريدية 13 .
- بدء الالتفافية القلبية الرئوية. تبريد المريض إلى 32 درجة مئوية.
- وضع تنفيس المتاحة تجاريا من خلال الوريد الرئوي العلوي الأيمن والصمام التاجي في البطين الأيسر لتفريغ القلب الأيسر 13 . تأمينه مع البوليستر مضفر 2/0 ربطة مع طلاء البولي بيوتيلين.
- أدخل رجلا تجاريا إلى الوراءقنية شلل القلب من خلال الجيوب الأنفية التاجية. تأمينه مع البوليستر مضفر 2/0 ربطة مع طلاء البولي بيوتيلين.
- إدراج أنتيغراد المتاحة قنية قنية قنية في الجذر الأبهر في مفرق الصينية أنبوبي. تأمينه مع البوليستر مضفر 2/0 ربطة مع طلاء البولي بيوتيلين.
- المشبك الأبهر تصاعدي البعيدة تحت موقع القنية الشرايين.
- تسليم الشلل البارد الشريان الدم البارد من خلال أنتيغريد قنية في الجذر الأبهر وتكرار ذلك ريتروغراديلي كل 20 دقيقة. بعد الانتهاء من أناستوموسس أوستيال أوستيال، كرر أنتيغريد الباردة شلل القلب الدم مباشرة في أوستيا التاجية باستخدام المتاحة تجاريا الشريان التاجي قنية شلل القلب.
- إعداد الجذر الأبهر للزرع.
- إزالة أنتيغريد قنية قزحية. الاستيلاء على الشريان الأورطي الصاعد مع ملقط تشريح كاربنتير على كل جانب من فتح اليسار بعد ريمالبيضاوي للقنية قلبية.
- تكبير افتتاح مع سكين 18 شفرة. الانتهاء من ترانزكتيون من الشريان الأورطي مع مقص ميتزنباوم. التحقق من وجود الفأر الأيمن التاجي والفأر الأيسر التاجي.
- الاستيلاء على الجزء العلوي من الجيوب الأنفية اليسرى من فالسالفا مع ملقط تشريح كاربنتير وتشريح الحرة الفأر التاجي الأيسر والشريان التاجي الأيسر الرئيسي الأقرب للمريض من الجدار الأبهر، مع التصحيح المحيطة من 5 ملم، وذلك باستخدام مقص ميتزنباوم. وضع 5/0 البولي بروبلين البقاء خياطة من خلال الجزء العلوي من التصحيح حول أوستيوم الشريان التاجي الأيسر.
- الاستيلاء على الجزء العلوي من الجيوب الأنفية اليمنى من فالسالفا مع ملقط تشريح كاربنتير وتشريح الحرة الفأر التاجي الأيمن والشريان التاجي الأيمن الأقرب للمريض من الجدار الأبهر، مع التصحيح المحيطة من 5 ملم، وذلك باستخدام مقص ميتزنباوم. وضع 5/0 البولي بروبلين البقاء خياطة من خلال الجزء العلوي من التصحيح حول أوستيوم الشريان التاجي الأيمن.
- تأكيد المرضتغيرات أصلية في منشورات الصمام الأبهري.
- الاستيلاء على النشرة التاجية الأيمن مع ملقط تشريح كاربنتير والخصم مع مقص ميتزنباوم. الاستيلاء على النشرة غير التاجية مع ملقط تشريح كاربنتير والخصم مع مقص ميتزنباوم.
- الاستيلاء على النشرة التاجية الأيسر مع ملقط تشريح كاربنتير والخصم مع مقص ميتزنباوم. الاستيلاء على غير الجيبية فالسالفا جدار الجيوب الأنفية مع ملقط تشريح نجار وجعل شق عمودي من أعلى إلى قاعدة الجيوب الأنفية. البقاء 1 سم بعيدا عن الحلقة الأبهرية.
- معايرة الحلقة الأبهر مع حجم صمام المتاحة تجاريا. تأكد من أن حجم 19 ملم للصمامات التامور متورطة يمر للغاية من خلال الحلق الأبهري، وأن حجم 23 ملم ل زينوغرافتس الأبهر ستنتليس يناسب بشكل جيد على الجزء العلوي من الحلقة الأبهر.
- قم بفك الصمام حالما يتم تحديد حجمه.
- بدء الشطف صمام بوضعه في ما لا يقل عن 750مل من العقيمة، محلول ملحي الفسيولوجية. تأكد من أن محلول ملحي يغطي تماما صمام. دوامة بلطف صمام ذهابا وإيابا لمدة لا تقل عن 1 دقيقة. تجاهل الحل شطف. كرر هذه العملية مرتين إضافيتين على الأقل، وذلك باستخدام محلول ملحي جديد، لما مجموعه ثلاثة يشطف، 1 دقيقة لكل منهما.
- إنشاء اليسار التاجي الفأر الجدد في طعم أجنبي ستنتليس الأبهر من خلال توسيع أوستيوم الشريان التاجي الأيسر أو الشريان التاجي الأيسر ليغاتد من طعم أجنبي ستنتليس الأبهر نحو الصوار بين الجيوب اليسرى وغير التاجية. تكييف حجم هذه الفوهة الجدد لحجم الفأر الأيسر التاجي المريض مع التصحيح المحيطة بها.
- السماح مساعد عقد ستنتليس الأبهر طعم أجنبي الجدار بين الإبهام والسبابة بحيث يتم توجيه أوستيوم الشريان التاجي الأيسر من الكسب غير المشروع صعودا.
- تبدأ غرس الطعم أجنبي ستنتليس الأبهر مع خياطة الداني.
- وضع 4/0 البولي بروبلين البقاء خياطة فوق كل صهر الأبهر. سحب ما يصل هذه الغرز الجر إلى فضح أفضل الحلق الأبهر للمريض.
- بدء خياطة الأولى من مفاغرة القريبة في منتصف حلقة الخياطة التاجية الأيسر من طعم أجنبي ستنتليس الأبهر، تحت اليسار الأيسر التاجي الجدد، وذلك باستخدام خياطة البولي بروبيلين 4/0. تمرير هذا ستيتش الأولى من الجانب الخارجي من طعم أجنبي إلى الجانب الداخلي.
- تمر ستيتش الأولى في منتصف الجيوب الأنفية التاجية الأيسر في الحلقة الأبهرية للمريض، من البطين إلى الخارج، وذلك باستخدام رايدر حامل إبرة والملقط تشريح النجار. تأكد من أن ثقب زر الشريان التاجي الأيسر من طعم أجنبي يواجه تماما الفأر التاجي الأيسر للمريض.
- بحذر انتزاع التلال من حلقة الخياطة من طعم أجنبي ستنتليس الأبهر مع ملقط تشريح كاربنتير. تمر ستيتش الثاني 2 ملم إلى يسار أول واحد، من الجانب الخارجي من طعم أجنبي إلى الداخلجانب. سحب خياطة بلطف من خلال الكسب غير المشروع للحصول على طول كامل منه.
- الاستيلاء على الجدار الأبهر على الجزء العلوي من الصوار بين الجيوب اليسرى وغير التاجية (مع ملقط تشريح كاربنتير) وسحب ما يصل الى تمتد خارج الجزء الجيوب الأنفية الأيسر من الحلقة الأبهر للمريض.
- تمرير ستيتش الثاني في الجيوب الأنفية التاجية الأيسر من الحلقة الأبهرية للمريض 2 مم إلى يسار أول واحد، من البطين إلى الخارج. استخدام رايدر حامل إبرة وملقط تشريح النجار.
- الانزلاق أسفل طعم أجنبي ستنتلس الأبراج عن طريق سحب بلطف طرفي خياطة الأولى. وضع نهاية الحق من أول خياطة تشغيل على الجر.
- الاستيلاء على الجدار الأبهر على الجزء العلوي من الصوار بين الجيوب التاجية الأيسر والأيمن من طعم أجنبي ستنتليس الأبهر مع ملقط تشريح كاربنتير وسحب الكسب غير المشروع بلطف نحو الحق في فضح النصف الأيسر من الجيوب الأنفية التاجية اليسرى للمريض.
- تمرير الثالثستيتش 2 مم إلى يسار الثانية، من الجانب الخارجي إلى الجانب الداخلي من طعم أجنبي ستنتليس الأبهر.
- السماح المساعد الأول عقد بقوة نهاية اليسرى من خياطة الأولى والاستيلاء على الجدار الأبهر على الجزء العلوي من الصوار بين الجيوب الأنفية اليسرى واليمين للمريض باستخدام ملقط تشريح كاربنتير. السماح للمساعد الثاني تتكشف بلطف الجيب التاجي الأيمن للمريض باستخدام ضام الرئة.
- تمر ستيتش الثالث في الجيوب الأنفية التاجية الأيسر من الحلقة الأبهر للمريض 2 مم إلى يسار الثانية، من البطين إلى الخارج. استخدام رايدر حامل إبرة وملقط تشريح النجار.
- تشغيل خياطة الأولى تصل إلى الصوار بين الجيوب التاجية الأيسر والأيمن للمريض. وضع نهاية اليسرى من خياطة الأولى على الجر.
- تبدأ الثانية 4/0 البولي بروبلين تشغيل خياطة عن طريق وضع غرزة الأولى 2 ملم إلى جانب غرزة الماضي في حلقة الخياطة من الأبهر ستنتلس Xالطعم، من الخارج إلى الداخل.
- تمرير ستيتش الأولى من خياطة تشغيل الثاني في الجيب التاجي الأيمن من الحلقة الأبهر للمريض 2 مم على يمين آخر واحد، من البطين إلى الخارج، وذلك باستخدام رايدر حامل إبرة والملقط تشريح كاربنتير.
- وضع غرزة الثانية من 4/0 البولي بروبلين الثاني تشغيل خياطة في حلقة الخياطة من طعم أجنبي ستنتليس الأبهر، 2 ملم إلى جانب أول واحد. السماح المساعد الأول عقد فضفاضة نهاية تشغيل خياطة.
- تمرير غرزة الثانية من 4/0 البولي بروبلين الثاني تشغيل خياطة في الجيوب الأنفية التاجية الأيمن من الحلقة الأبهر للمريض، 2 ملم على يمين أول واحد، من البطين إلى الخارج. استخدام رايدر حامل إبرة وملقط تشريح النجار.
- وضع غرزة الثالثة من 4/0 البولي بروبلين الثاني تشغيل خياطة في حلقة الخياطة من طعم أجنبي ستنتليس الأبهر، 2 ملم إلى جانب الثانية. السماح المساعد الأول هو فضفاضةلد نهاية تشغيل خياطة.
- تمرير غرزة الثالثة من 4/0 البولي بروبلين الثاني تشغيل خياطة في الجيوب الأنفية التاجية الأيمن من الحلقة الأبهر للمريض، 2 ملم إلى يمين الثانية، من البطين إلى الخارج. استخدام رايدر حامل إبرة وملقط تشريح النجار.
- تشغيل خياطة الثانية إلى منتصف الجيب التاجي الأيمن من الحلقة الأبهرية للمريض. سحب ببطء طرفي خياطة تشغيل الثاني لجلب الكسب غير المشروع والحلقة الأبهر بإحكام معا. وضع طرفي الثانية خياطة تشغيل على الجر.
- وضع غرزة الأولى من 4/0 البولي بروبلين الثالث تشغيل خياطة 2 ملم إلى جانب غرزة الماضي في حلقة الخياطة من طعم أجنبي ستنتليس الأبهر، من الخارج إلى الداخل. السماح المساعد الأول عقد فضفاضة نهاية تشغيل خياطة.
- تمرير غرزة الأولى من 3/0 البولي بروبلين الثالث تشغيل خياطة 2 ملم إلى جانب غرزة الماضي في الخطيئة التاجية الأيمنلنا من الحلقة الأبهرية للمريض.
- تشغيل 3/0 البولي بروبلين الثالث تشغيل خياطة لصوار بين الجيب الأيمن وغير التاجي للمريض. وضع طرفي خياطة الثالثة على الجر.
- وضع الرابع 4/0 البولي بروبلين تشغيل خياطة، مع 2 ملم من الفضاء على كل من الكسب غير المشروع والجانب الأبهري الحلقة، بدءا من الصوار بين الجيوب الأيمن وغير التاجي وتشغيل إلى منتصف الجيب غير التاجي. في البداية، والسماح للمساعد الأول عقد خياطة فضفاضة.
- سحب ببطء طرفي خياطة تشغيل الرابع لإحضار بإحكام بين الكسب غير المشروع والحلقة الأبهرية للمريض. السماح للمساعد الأول الاستيلاء على الكسب غير المشروع مع ملقط تشريح كاربنتير وإحضاره نحو الحلقة الأبهرية للمريض. وضع طرفي خياطة تشغيل الرابع على الجر.
- وضع خامس البولي بروبلين 4/0 تشغيل خياطة، مع 2 ملم من الفضاء على كل من الكسب غير المشروع والجانب الأبهري حلقة، بدءافي منتصف الجيب غير التاجي وتشغيل إلى الصوار بين الجيوب التاجية غير التاجية واليسرى. في البداية، والسماح للمساعد الأول عقد خياطة فضفاضة.
- سحب ببطء طرفي خياطة تشغيل الخامس لإحضار بإحكام بين الكسب غير المشروع والحلقة الأبهرية للمريض. السماح للمساعد الأول الاستيلاء على الكسب غير المشروع مع ملقط تشريح كاربنتير وإحضاره نحو الحلقة الأبهرية للمريض. وضع طرفي خياطة تشغيل الخامس على الجر.
- وضع 4/0 البولي بروبلين 6/0 تشغيل خياطة، مع 2 ملم من الفضاء على كل من الكسب غير المشروع والجانب الأبهري حلقة، بدءا من الصوار بين الجيوب التاجية غير التاجية واليسرى والشريان التاجي والجري إلى منتصف الجيوب الأنفية التاجية اليسرى لتلبية نهاية الحق من أول 4/0 البولي بروبلين تشغيل خياطة. في البداية، والسماح للمساعد الأول عقد خياطة فضفاضة.
- سحب ببطء طرفي خياطة تشغيل السادس لإحضار بإحكام بين الكسب غير المشروع والحلقة الأبهرية للمريض. السماح للمساعد الأول الاستيلاء على الكسب غير المشروع مع ملقط تشريح كاربنتير وإحضاره نحو الحلقة الأبهرية للمريض. وضع طرفي السادس خياطة تشغيل على الجر.
- ربط طرفي الغرز التوالي تشغيل معا. التحقق من عدم وجود أي فجوة بين لدغات بعد أن شفط حول خط الدرز القريبة وفي أوستيا التاجية.
- إعادة توصيل أوستيوم الشريان التاجي الأيسر من المريض إلى الأيسر التاجي الأيسر من الكسب غير المشروع.
- وضع غرزة الأولى من 6/0 البولي بروبلين تشغيل خياطة في أعمق نقطة من الأيسر التاجي الأيسر من الكسب غير المشروع، من الداخل إلى الخارج. استخدام حامل ميكرونيدل وملقط تشريح ديباكي.
- تمرير غرزة الأولى من 6/0 البولي بروبلين تشغيل خياطة لأعمق نقطة من الفأر التاجي الأيسر للمريض، من الخارج إلى الداخل. سحب ببطء طرفي 6/0 البولي بروبلين تشغيلخياطة لجلب بإحكام جنبا إلى جنب الأيسر التاجي الأيسر الجدد من الكسب غير المشروع والبلعوم الأيسر من الشريان التاجي للمريض.
- وضع غرزة الثانية من خياطة إلى اليمين من أول واحد، من الداخل إلى الخارج من الكسب غير المشروع.
- جلب خياطة تصل إلى منتصف ريدج الحق من مفاغرة التاجي الأيسر. وضع هذه الغاية من خياطة على الجر.
- الاستمرار عن طريق تمرير الطرف الأيسر من خياطة في الأيسر التاجي الأيسر الجدد من الكسب غير المشروع، من الخارج إلى الداخل، ومن ثم إلى الفأر الأيسر التاجي للمريض، من الداخل إلى الخارج.
- انتزاع بلطف الكسب غير المشروع والتلال من أوستيوم الشريان التاجي الأيسر في الخلافة لجلبهم معا في كل مرة يتم سحب خياطة من خلال.
- جلب خياطة لتلبية الطرف الآخر. ثم، وربط طرفي معا.
- إعادة ربط الفأر الأيمن التاجي للمريض إلى الحق في الشريان التاجي الجدد الفوهة من الكسب غير المشروع.
- إختطافليغاتد أوستيوم الحق التاجي من الكسب غير المشروع مع ملقط تشريح ديباكي. إنشاء الحق في الشريان التاجي الجدد في الكسب غير المشروع من خلال استئصال التاجي الأيمن التاجي من الكسب غير المشروع وتوسيع الفتح أفقيا، نحو الصوار بين الجيب الأيمن وغير التاجي من الكسب غير المشروع، وذلك باستخدام مشرط (على سبيل المثال، شاربوينت).
- وضع غرزة الأولى من 6/0 البولي بروبلين تشغيل خياطة في الطرف الأيسر من ريدج السفلي من الفأر التاجي الأيمن للمريض، من الداخل إلى الخارج. استخدام حامل ميكرونيدل وملقط تشريح ديباكي.
- تمرير غرزة الأولى من 6/0 البولي بروبلين تشغيل خياطة في الطرف الأيسر من ريدج السفلي من الحق التاجي الجدد الفوهة من الكسب غير المشروع، من الخارج إلى الداخل. سحب ببطء طرفي 6/0 البولي بروبلين تشغيل خياطة لجلب بإحكام الحق التاجي الجدد الفوهة من الكسب غير المشروع وفوهة الشريان التاجي الأيمن للمريض معا.
- وضع غرزة الثانية من سوتيره إلى اليمين من أول واحد، من الداخل إلى الخارج من الفأر التاجي الأيمن للمريض، ومن ثم من الخارج إلى الداخل من الحق التاجي الجديد الفوهة من الكسب غير المشروع.
- جلب خياطة إلى منتصف ريدج الحق من مفاغرة التاجي الأيمن. وضع هذه الغاية من خياطة على الجر.
- مواصلة مع الطرف الأيسر من خياطة عن طريق وضع غرز من الخارج إلى الداخل من الشريان التاجي الأيمن للمريض ومن الداخل إلى الخارج من الحق التاجي الجدد الفوهة من الكسب غير المشروع.
- السماح للمساعد الأول التراجع بلطف المسالك تدفق البطين الأيمن مع ضام الرئة لتحسين المعرض من مجال المنطوق.
- جلب الطرف الأيسر من خياطة نحو النهاية اليمنى وربطهم معا.
- عند الانتهاء من أناستوموسس التاجي، ووضع الشريان التاجي قنية أوستيال قنية 45 درجة في أوستيوم الشريان التاجي الأيسر والشريان التاجي قنية أوستيال قنية 90 درجة في اليمينأوستيوم الشريان التاجي للمريض. كرر أنتيغريد الباردة شلل القلب الدم مباشرة في الشرايين التاجية.
- استكمال مفاغرة القاصي.
- وضع غرزة الأولى من 5/0 البولي بروبلين تشغيل خياطة في الطرف الأيسر من الحافة السفلية من الكسب غير المشروع، من الداخل إلى الخارج، ثم في مواجهة الأبهر الصاعد البعيدة، من الخارج إلى الداخل.
- ترك مصاصة مضخة بجانب الجانب الأيمن من مفاغرة لحقل الخالية من الدم نسبيا المنطوق.
- وضع غرزة المقبل على يمين من السابق. مواصلة خياطة من الداخل إلى الخارج في الكسب غير المشروع ومن الخارج إلى الداخل من الأبهر تصاعدي البعيدة باستخدام حامل ميكرونيدل وملقط تشريح كاربنتير.
- مع ملقط تشريح كاربنتير، والاستيلاء على أدفنتيتيا على الطرف الأيمن من الحافة السفلية من الشريان الأبهر الصاعد البعيدة وسحبه أفقيا إلى اليمين لتكشف الجانب السفلي منnastomosis. كرر هذه المناورة لكل ممر من الخارج إلى الداخل من الشريان الأبهر.
- اتبع ووضع كل غرزة على حافة الخلفي من مفاغرة من الداخل بحيث جميع الغرز الجلوس بانتظام، على مسافات 2 مم من بعضها البعض. جلب خياطة إلى منتصف الحافة اليمنى من مفاغرة. وضع نهاية خياطة على الجر.
- مواصلة مع الطرف الأيسر من خياطة. وفي الوقت نفسه، بدء تقديم الوراء شلل القلب الدافئ إلى الوراء. وضع غرز على مسافة واحدة على الجانب الأمامي من مفاغرة، من الخارج إلى الداخل على الكسب غير المشروع ستنتليس ومن الداخل إلى الخارج على الأبهر الصاعد البعيدة.
- جلب الطرف الأيسر من خياطة نحو النهاية اليمنى وربطهم معا.
- السماح إمالة الجدول التشغيل في موقف ترندلينبورغ. دع تدفق المضخة يقلل إلى 50٪ من التدفق الكامل. ببطء إزالة الأبهر عبر المشبك تحت طموح لطيف من البطين الأيسر.
- إعادة تسديد المريض إلى 37 درجة مئوية وفصل المريض من الالتفافية القلب والرئة. في الوقت الذي يتم فيه التوصل إلى ضغط دم مستقر، تحييد الهيبارين مع رابع البروتامين الرابع في نسبة 1: 1 (3 ملغ / كغ المقابلة ل 300 U / كغ من الهيبارين). تحقق من الارقاء واستخدام الصرف الصدر حسب الحاجة. أغلق الصدر بطريقة قياسية.
4. رعاية المريض بعد العملية الجراحية
- نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة.
- ترك المريض تحت التخدير مع التسريب في الوريد من البروبوفول 100-150 ميكروغرام / كغ / دقيقة، الفنتانيل 0.015-0.03 ميكروغرام / كغ / دقيقة، و روكورونيوم 0.6-1.2 ميكروغرام / كغ / دقيقة، حسب الحاجة.
- تفتق أسفل التخدير عندما تصل درجة الحرارة الأساسية للمريض 37 درجة مئوية.
- إكستوبات باتيإنت عندما يكون الضغط الجزئي الشرياني للأكسجين أكبر من 9 كيلو باسكال والضغط الجزئي الشرياني من ثاني أكسيد الكربون هو أقل من 5 كيلو باسكال تحت جزء الأكسجين مستوحاة من 0.3.
- تأكد من عدم وجود نزيف مفرط عن طريق فحص الصرف أنبوب الصدر كل ساعة لمدة 3 ساعة الأولى (أقل من 100 مل / ساعة) و 6 و 12 و 24 ساعة بعد ذلك (الصرف العالمي أقل من 30 مل / ساعة).
- تأكد من عدم وجود نقص تروية عضلة القلب عن طريق التحقق من تخطيط القلب والانزيمات عضلة القلب عند وصوله إلى وحدة العناية المركزة و 6 و 12 و 24 ساعة بعد ذلك.
- حشد المريض إكستوباتد في أقرب وقت يتم توثيق عدم وجود نزيف ونقص تروية عضلة القلب.
- نقل المريض إلى جناح بحلول الوقت يتحقق ديناميكا الدم مستقرة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
تحليل احصائي
يتم التعبير عن قيم منطقة فوهة فعالة المتوقعة المفهرسة إلى مساحة سطح الجسم (إيواي، سم 2 / م 2 ) لزرع زنتوغرافتس الأبهر ستانتليس حجمها 23 مم كما يعني ± سد ومقارنة إيواي المحسوبة من الصمامات التامور متورط 4 مم أصغر ( أي 19 ملم) باستخدام اختبار غير معلمي مان ويتني. في الجدول 2، تتم مقارنة المتغيرات المستمرة باستخدام الاختبار غير البارامتري مان ويتني والمتغيرات الفئوية بواسطة اختبار مربع تشي. يتم إجراء التحليل الإحصائي باستخدام البرمجيات المتاحة تجاريا، مع دلالة إحصائية عند p <0.05.
منطقة فوهة فعالة مفهرسة
في المرضى الذين يعانون من جذور الأبهر الصغيرة ( الشكل 1 )، وزرع ستن 19 ملم الحجمتيد صمام التامور قد أدى إلى معتدلة إلى شديدة بم 4 من قبل إيواي 0،7 ± 0،09 (المدى 0.55 - 0.84) سم 2 / م 2 ( الشكل 1 ). مع هذه التقنية، غرس طعم أجنبي ستنتليس الأبهر في هؤلاء المرضى أسفرت عن أعلى بكثير إيواي من 1.09 ± 0.14 سم 2 / م 2 (المدى 0.87-1.31 سم 2 / م 2 ، ص <0.0001)، وبالتالي القضاء على أي بم ( الشكل 2 ).
أثناء العملية وأوائل البيانات بعد العملية الجراحية
وكما كان متوقعا، فإن المشبك المتقاطع، والتجاوز القلبي الرئوي، وأوقات المنطوق لزرع كامل الجذر من زينوغرافتس الأبهر ستنتليس في مرضانا كانت أطول من تلك التي تم الإبلاغ عنها لاستبدال صمام الأبهر مع الصمامات 13 ، 14 . ومع ذلك، المراضة المحيطة بالجراحةوكانت الوفيات منخفضة جدا ولم تتأثر سلبا بإطالة أمد المنطوق ( الجدول 2 ) 13 .
الشكل 1: التشريح الداخلي للقلب. يتم إزالة الجانب الأمامي من القلب جزئيا لتصوير الغرف القلب الأربعة والصمامات. النشرة الأمامية من الصمام التاجي هي في استمرارية مع الأزيز الأيسر وغير التاجي للصمام الأبهري. الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: منطقة التصفية الفعالة المفهرسة. في المرضى الذين يعانون من جذور الأبهر الصغيرة (N = 22)، المتوقعة مؤشر فوهة منطقة فعالةد إلى مساحة سطح الجسم (إيواي، سم 2 / م 2 ) لزرع زنتوغرافتس الأبهر ستنتليس حجم 23 ملم هو أعلى بكثير من إيواي محسوبة إذا كانوا قد تلقوا صمام التامور متورط 4 مم أصغر ( أي 19 ملم). يتم حساب إواي المتوقعة عن طريق قسمة منطقة فوهة فعالة (سم 2 ) من استبدال صمام المقدمة من قبل الشركة المصنعة من قبل مساحة سطح الجسم للمريض (م 2 ). وتعبر القيم عن الوسائل ± الانحرافات المعيارية.
| جذر كامل ستينغليس زينوغرافتس | |
| N | 22 |
| العمر، سنوات (يعني ± سد) | 63 ± 10 |
| الجنس الأنثوي | 18 (82٪) |
| مساحة سطح الجسم، م 2 (يعني ± سد) | |
| جزء الطرد (٪) (يعني ± سد) | 53 ± 11 |
| قلس الأبهر | 5 (22٪) |
الجدول 1: خصائص المرضى. وصفت خصائص المرضى في هذا الجدول. ويستند قرار زرع طعم أجنبي كامل الجذر ستنتليس الأبخرة على مساحة سطح الجسم لتجنب منطقة فوهة فعالة المتوقعة أقل من <0.85 سم 2 / م 2 ، ويعتبر عدم تطابق الأطراف الاصطناعية والمريض.
| كامل الجذر ستينتليس زينوغرافتس 23 ملم | عزل صمام الأبهري مع صمامات التامور متداخلة 1 | ص | |
| N | | 36 | | |
| عبر المشبك الوقت (دقيقة) | 83 ± 9 | 62.3 ± 9.4 | 0.0001 |
| وقت كشب (دقيقة) | 134 ± 32 | 101 ± 27.2 | 0.0001 |
| وقت أوب (دقيقة) | 242 ± 48 | 191.7 ± 53.2 | 0.0001 |
| إعادة استكشاف النزيف | 0 | 1 (3٪) | نانوثانية |
| صانع باس | 0 | 0 | نانوثانية |
| السكتة الدماغية | 1 (4.5٪) | 1 (3٪) | نانوثانية |
| العدوى القصية | 0 | 0 | نانوثانية |
| الوفيات المبكرة | 0 | 1 (3٪) | نانوثانية |
| 1 مقتبس بإذن من بيوميد الوسطى من مرجع 13 | </ tr> | ||
| نس = ليست كبيرة |
الجدول 2: مقارنة بين البيانات أثناء العملية والمراضة والوفيات لمدة 30 يوما للبيانات التي تم الإبلاغ عنها سابقا. يتم الإبلاغ عن المشابك، القلب والأوعية الدموية الالتفافية (كبب)، وأوقات المنطوق (القيم المتوسطة ± الانحراف المعياري)، جنبا إلى جنب مع المراضة والوفيات لمدة 30 يوما في المجموعة المقدمة من المرضى، ومقارنتها مع البيانات المبلغ عنها سابقا للتأمور التامور صمامات الأبهر. تكييفها بإذن من بيوميد الوسطى من مرجع 13 .
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
تقدم هذه الدراسة وصفا تفصيليا للتقنية الجراحية لاستبدال الصمام الأبهري الجذر الكامل باستخدام زينوغرافتس الأبهر ستنتليس في المرضى الذين يعانون من جذور الأبهر الصغيرة. ومعدلات الاعتلال والوفيات المبكرة منخفضة جدا ومقارنتها بالتقارير الأخرى 7 . تشكل تكلس العظام التاجية بشكل كبير تقييد تشريحي لهذه التقنية. وهناك عيب آخر لهذه التقنية يمثله المرضى الذين يعانون من حالة عامة سيئة الذين لا يتسامحون مع أوقات أطول من المنطوق. في هذه الحالات، ينبغي أن يكون معيارا معيارا متخلفا التامور استبدال الصمام الأبهري، مع أو بدون توسيع الجذر الأبهر، يفضل أكثر جاذبية كامل الجذر ستنتليس الأبهر طعم أجنبي زرع 6 .
يدعو هذا البروتوكول لستة تشغيل 4/0 خيوط البولي بروبيلين لمفاغرة القريبة. وعلى غرار الغرز المتقطعة المتعددة التي استخدمها مؤلفون آخرون 14 ،s = "كريف"> 15، وهذا الأسلوب لمفاغرة القريبة يؤدي إلى توزيع أفضل للتوتر على مفاغرة القريبة، وبالتالي يتجنب الطية من خط خياطة. بالمقارنة مع الغرز توقف متعددة، واستخدام ستة الغرز التوالي شبه المستمر هو قليلا لتوفير الوقت. وعلاوة على ذلك، فإنه يجعل من استخدام تعزيز خط خياطة عن طريق التامور أو شرائط البولي تيترافلوروإيثيلين للسيطرة على النزيف بعد العملية الجراحية 7 ، 12 ، 14 لا لزوم لها. في هؤلاء المرضى، لم يكن هناك إعادة استئصال ضروري للنزيف. وهناك عيب محتمل للخياطة تشغيل واحد للمفاغرة القريبة التي دعا إليها بعض الكتاب 7 ، 12 هو خطر الطعن من بديلا صمام والبطين الأيسر تدفق المسالك.
إلى جانب إمكانية زيادة النزيف بعد العملية الجراحية، ومشاكل تفاغري الشريان التاجي المشتركنستيتيوت قلق كبير آخر من جراحي القلب الذين ليسوا على استعداد لاستخدام تقنية الجذر الكامل لزرع زينوغرافتس الأبهر ستنتلس. يمكن أن تنشأ مشاكل تفاغري التاجي المحتملة، من غرق المريض التاجي بعد إعادة زرع إلى المسيل للدموع الأنسجة المتعلقة التوتر المفرط على مفاغرة. للتكيف مع موضع التاجي الجديد أوستيا من الكسب غير المشروع إلى أوستيا التاجي للمريض، يتم إنشاء الأوعية الدموية التاجية اليسرى الأولى في الكسب غير المشروع من خلال توسيع الحفرة التاجية اليسرى القائمة أو الشريان ليغاتد نحو الصوار بين اليسار و الجيب غير التاجي من الكسب غير المشروع ستنتلس. عند الانتهاء من خط الدرز القريبة وإعادة الاتصال من مفاغرة الشريان التاجي الأيسر، يتم تعديل مكان إعادة الاتصال من الفأر الأيمن التاجي للمريض وفقا للجيب التاجي الأيمن من الكسب غير المشروع. للقيام بذلك، يتم إنشاء الحق في الشريان التاجي الجدد الفوضى في الكسب غير المشروع من خلال توسيع الحفرة التاجية الحق أو الشريان ليغاتد نحو الصوار بين الحق والجيب غير التاجي من الكسب غير المشروع ستنتليس. التعبئة القريبة على 1-2 سم من الشرايين التاجية الرئيسية يساعد أيضا في القضاء على التوتر المفرط على أناستوموسس التاجية، وبالتالي إمكانية المسيل للدموع الأنسجة والنزيف. هذه التقنية يتجنب دوران الكسب غير المشروع ستنتليس اقترح من قبل المؤلفين الآخرين 12 .
ومن المتوقع أن أطول من المشبك، القلب والأوعية الدموية الالتفافية، وأوقات المنطوق لهذه التقنية أطول من تلك لاستبدال صمام الأبهر القياسية مع صمامات متينة 16 . ومع ذلك، فإنها تقارن بشكل إيجابي مع تلك التي أبلغ عنها كونيهارا وآخرون. 7 لزرع كامل الجذر من زينوغرافتس الأبهر ستنتلس. على الرغم من إطالة أمد المنطوق في مرضانا، فإن المراضة والوفيات المحيطة بالجراحة لا تتأثر سلبا، بالمقارنة مع تلك التي ذكرت في قاعدة بيانات جراحة القلب الكبار ستسلاس = "كريف"> 17 لاستبدال صمام الأبهر المعزول. على وجه الخصوص، فإن حالات إعادة استكشاف للنزيف، كتلة القلب كاملة تتطلب زرع صانع الوتيرة النهائي، السكتة الدماغية، والعدوى القصية العميقة، أو الوفيات المبكرة منخفضة جدا ومثل تلك التي أبلغ عنها كونيهارا وآخرون. 7 لزرع كامل الجذر من زينوغرافتس الأبهر ستنتليس وبأنفسنا لاستبدال صمام الأبهر معزولة عن طريق صمامات التامور متورطة 13 .
ويشير الحجم المسمى لجميع بدائل الصمامات الميكانيكية والبيولوجية المتاحة تجاريا إلى القطر العالمي (الخارجي) للصمام. ومع ذلك، بالنسبة لبدائل الصمامات المتتالية، بما في ذلك صمامات التامور الأوتوماتيكية والبيولوجية، فإن حلقة الخياطة للصمام تشغل ما بين 3 و 4 ملم من القطر العالمي (الخارجي) للصمام، وبالتالي تقلل القطر الداخلي المفيد وظيفيا. بيولوجي ستنتليس الأبهر زينوغالطوافات خالية من حلقات الخياطة الانسداد مماثلة. وبالتالي، فإن القطر الداخلي مفيد وظيفيا من هذه بدائل صمام قريبة جدا من القطر العالمي (الخارجي) كما وصفت تجاريا. ونتيجة لذلك، لحجم معين المسمى، والصمامات ستنتليس البيولوجية توفر القطر الداخلي مفيدة وظيفيا أكبر من صمامات التامور البيولوجية المتخلفة. يسمح قطر داخلي أكبر وظيفيا أكبر لمنطقة فتح أكبر من الصمام، والمعروفة باسم منطقة فوهة فعالة من الصمام. منطقة فتح أفضل للصمام، وتعديلها لمنطقة سطح الجسم، والمعروفة باسم منطقة فوهة فعالة المفهرسة، ويوفر لديناميكا الدم متفوقة واحتمالا لتخفيف وظيفية أفضل للمريض. في هذا الصدد، أظهرت المقارنة بين 23 ملم ستنتليس والصمامات ستنتليس مزروع بواسطة تقنية الجذر الكامل ديناميكا الدم أفضل في هذا الأخير من حيث التدرجات ترانسفالفولار. ونتيجة لذلك، لوحظت نتائج أفضل للمرضى من حيث تراجع لوفت البطين تضخم 18 .
واستند اختيار المرضى البالغين مع جذور الأبهر الصغيرة لجذر كامل زرع أجنبي طعم أجنبي ستنتليس على المتوقع ( أي، من المتوقع قبل الجراحة) إيواي. من الناحية العملية، في المرضى الذين يعانون من قطر الحلق الأبهر أقل من 20 ملم، ويقدر على تخطيط صدى القلب قبل الجراحة، تم تحديد مجموعة فرعية مع مساحة سطح الجسم أكبر من 1.6 م 2 . هؤلاء المرضى في خطر من بم إذا كانوا يحصلون على صمام التامور متعرجة تقدم منطقة فوهة فعالة من 1.28 سم 2 ، مع منطقة فوهة المفهرسة الناتجة من 0.8 سم 2 / م 2 . وقد تبين أن إيواي المتوقعة أقل من 0.85 سم 2 / م 2 تتنبأ بم، مع آثار ضارة على التدرجات بعد ترانزفالفولار بعد العملية الجراحية ونتائج المرضى 3 ، 4 .
خيار آخر لأكوموتاريخ أكبر صمام الصمام الأبهري إلى جذر الأبهر الصغيرة ويمثل التصحيح التصحيح من الحلقة الأبهر 6 . ومع ذلك، هذه التقنية ليست خالية من العيوب، حتى في أيدي ذوي الخبرة 9 . وقد تم الإبلاغ عن زيادة النزيف بعد العملية الجراحية التي تتطلب إعادة النمو وزيادة الوفيات المبكرة بعد التصحيح توسيع الحلق الأبهري من قبل سومرز وديفيد 9 .
في الختام، في المرضى الذين يعانون من جذور الأبهر الصغيرة، ونحن نوصي زرع كامل الجذر من زينوغرافتس الأبهر ستنتليس لتجنب بم. ويمكن تنفيذ هذه التقنية دون التأثير سلبا على المراضة والوفيات في وقت مبكر. الوقت الإضافي اللازم لزرع كامل الجذر من صمامات ستنتليس بالمقارنة مع زرع صمامات متعامدة التامور وبالتالي لا يضر النتائج السريرية في وقت مبكر ويمكن أن يكافأ من خلال نتائج أفضل على المدى المتوسط والطويل. القيود المفروضة على هذا تيشنيكويتم تمثيل ه بواسطة أوستيا التاجي المكلس بشكل كبير والمرضى في حالة عامة سيئة الذين لن يتسامح مع فترات أطول منطوق.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
الكتاب ليس لديهم ما يكشف.
Acknowledgments
وأيد هذا العمل منحة من مؤسسة القلب والأوعية الدموية السويسرية ل رت.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Valve subsitutes: | |||
| Stentless aortic xenograft Prima Plus 23 mm | Edwards | 2500P-23 | anti-calcification XenoLogiX treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23 mm | Edwards | 1170 | |
| Stentless aortic xenograft Freestyle 23 mm | Medtronic | FR995-23 | alpha amino oleic acid (AOA) anti-calcification treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23 mm | Medtronic | 7900 | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis: | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
- Bonow, R. O., et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 118 (15), e523-e661 (2008).
- Rahimtoola, S. H. The problem of valve prosthesis-patient mismatch. Circulation. 58 (1), 20-24 (1978).
- Pibarot, P., Dumesnil, J. G. Prosthesis-patient mismatch: definition, clinical impact, and prevention. Heart. 92 (8), 1022-1029 (2006).
- Pibarot, P., Dumesnil, J. G. Hemodynamic and clinical impact of prosthesis-patient mismatch in the aortic valve position and its prevention. J. Am. Coll. Cardiol. 36 (4), 1131-1141 (2000).
- Kang, Y. J. Cardiac hypertrophy: a risk factor for QT-prolongation and cardiac sudden death. Toxicol. Pathol. 34 (1), 58-66 (2006).
- Castro, L. J., Arcidi, J. M., Fisher, A. L., Gaudiani, V. A. Routine enlargement of the small aortic Root: a preventive strategy to minimize mismatch. Ann. Thorac. Surg. 74 (1), 31-36 (2002).
- Kunihara, T., Schmidt, K., Glombitza, P., Dzindzibadze, V., Lausberg, H., Schäfers, H. J. Root replacement using stentless valves in the small aortic root: A propensity score analysis. Ann. Thorac. Surg. 82 (4), 1379-1384 (2006).
- Yacoub, M., et al. Fourteen-year experience with homovital homografts for aortic valve replacement. J. Thorac. Cardiovac. Surg. 110 (1), 186-194 (1995).
- Sommers, K. E., David, T. E. Aortic valve replacement with patch enlargement of the aortic annulus. Ann. Thorac. Surg. 63, 1608-1612 (1997).
- El-Hamamsy, I., et al. Rate of progression and functional significance of aortic root calcification after homograft versus freestyle aortic root replacement. Circulation. 120 (Suppl 1), S269-S275 (2009).
- Bach, D. S., Kon, N. D., Dumesnil, J. G., Sintek, C. F., Doty, D. B. Ten-year outcome after aortic valve replacement with the Freestyle stentless bioprosthesis. Ann. Thorac. Surg. 80 (2), 480-487 (2005).
- Ennker, I. C., Albert, A., Dalladaku, F., Rosendahl, U., Ennker, J., Florath, I. Midterm outcome after aortic root replacement with stentless porcine bioprostheses. Eur. J Cardio-thorac. Surg. 40 (2), 429-434 (2011).
- Tavakoli, R., et al. Full-root aortic valve replacement with stentless xenograft achieves superior regression of left ventricular hypertrophy compared to pericardial stented aortic valves. J. Cardiothorac. Surg. 10, 15 (2015).
- Kon, N. D., Cordell, A. R., Adair, S. M., Dobbins, J. E., Kitzman, D. W. Aortic root replacement with the Freestyle stentless porcine aortic root bioprosthesis. Ann. Thorac. Surg. 67 (6), 1609-1616 (1999).
- Dapunt, O. E., et al. Stentless full-root bioprosthesis in surgery for complex aortic valve-ascending aortic disease: a single center experience of over 300 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 33 (4), 554-559 (2008).
- Saxena, A., Dinh, D., Smith, J. A., Reid, C. M., Shardey, G., Newcomb, A. E. Training surgeon status is not associated with an increased risk of early or late mortality after isolated aortic valve replacement surgery. Cardiol. J. 21 (2), 183-190 (2014).
- D'Agostino, R. S., et al. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2016 Update on Outcomes and Quality. Ann. Thorac. Surg. 101 (1), 24-32 (2016).
- Fries, R., Wendler, O., Schieffer, H., Schäfers, H. J. Comparative rest and exercise hemodynamics of 23-mm stentless versus 23-mm stented aortic bioprostheses. Ann. Thorac. Surg. 69 (3), 817-822 (2000).
