Summary
A substituição valvar aórtica total por xenoenxerto aórtico sem stent é uma opção viável em pacientes com raízes aórticas pequenas. Descrevemos uma técnica para o implante de raiz total de xenoenxertos aórticos sem stent, com ênfase no manejo da linha de sutura proximal e anastomoses coronárias, e discutimos suas limitações e opções alternativas.
Abstract
Em pacientes com raízes aórticas pequenas que necessitam de uma substituição valvar aórtica com substitutos valvares biológicos, a implantação da válvula pericárdica com stent pode não atender às necessidades funcionais. A implantação de uma válvula pericárdica de stent demasiado pequena, que conduz a uma área de orifício eficaz indexada a uma área de superfície corporal inferior a 0,85 cm 2 / m 2 , é considerada como descompasso prótese-paciente (PPM). A PPM afeta negativamente a regressão da hipertrofia ventricular esquerda e, portanto, a normalização da função ventricular esquerda eo alívio dos sintomas. A hipertrofia persistente do ventrículo esquerdo está associada a um risco aumentado de arritmias e morte súbita cardíaca. No caso do PPM previsível, há três opções: 1) aceitar o PPM resultante da implantação de uma válvula pericárdica com stent quando as comorbidades do paciente proíbem a técnica operativa mais tecnicamente exigente de implantar uma prótese maior;Raiz aórtica para acomodar um substituto de válvula stent maior, ou 3) implantar uma válvula biológica sem stent ou um homoinjerto. Em comparação com a substituição clássica da valva aórtica por válvulas pericárdicas com stent, o implante de raiz completa de xenoenxertos aórticos sem stent oferece a possibilidade de implantar uma válvula de 3-4 mm maior em um dado paciente, permitindo assim uma redução significativa nos gradientes transvalvulares. No entanto, um número de cirurgiões cardíacos são relutantes em transformar uma substituição clássica da válvula aórtica por válvulas pericárdicas de stent para o implante de raiz total tecnicamente mais desafiador de xenoenxertos aórticos sem stent. Dadas as potenciais vantagens hemodinâmicas dos xenoenxertos aórticos sem stent, adotamos a implantação de raiz total para evitar PPM em pacientes com raízes aórticas pequenas, necessitando de uma reposição valvar aórtica. Aqui, descrevemos em detalhe uma técnica para o implante de raízes completas de xenoenxertos aórticos sem stent, com ênfase no manejo da linha de sutura proximal eD anastomoses coronárias. As limitações desta técnica e das opções alternativas são discutidas.
Introduction
A reposição valvar aórtica biológica é recomendada para pacientes com mais de 65 anos 1 . Em pacientes com pequenas raízes aórticas, a implantação de um substituto de válvula biológica com stents com base no tamanho rotulado fornecido pelo fabricante pode não atender às necessidades funcionais. Nesta situação, Rahimtoola descreveu pela primeira vez o desmembramento prótese-paciente (PPM) da seguinte maneira: " pode-se considerar que a incompatibilidade está presente quando a área da válvula protética efetiva, após inserção no paciente, é menor do que a de uma válvula humana normal " 2 . A área efectiva do orifício da prótese valvar deve estar relacionada com o tamanho do corpo do doente e, mais comumente, com a área de superfície corporal do doente. A conseqüência hemodinâmica de uma válvula protética muito pequena é um gradiente transvalvar anormalmente alto 3 . Foi demonstrado que a relação entre o gradiente transvalvular eo efeitoA área do orifício indexada à área de superfície corporal (EOAI) é curvilínea e os gradientes aumentam exponencialmente quando o EOA indexado é menor que 0,8 a 0,9 cm 2 / m2. Com base nessa relação, um EOAI menor que 0,85 cm 2 / m 2 é geralmente considerado como o limiar para PPM na posição aórtica 4 . O impacto do PPM nos resultados clínicos precoces e tardios é controverso. No entanto, tem sido relatado que o PPM afeta negativamente a regressão da hipertrofia ventricular esquerda e, portanto, a normalização da função ventricular esquerda eo alívio dos sintomas 4 . A hipertrofia persistente do ventrículo esquerdo está associada a um risco aumentado de arritmias e morte súbita cardíaca 5 .
Portanto, é aconselhável evitar PPM tanto quanto possível 4 . No caso de um PPM previsível para uma substituição da válvula aórtica planejada com um biolAs opções são: 1) aceitar o PPM resultante da implantação de uma válvula pericárdica com stent quando as comorbidades do paciente proíbem uma técnica operatória mais tecnicamente exigente para implantar uma prótese maior, 2) ampliar a raiz aórtica para acomodar Um substituto de válvula de stent 6 , ou 3) maior para implantar uma válvula biológica sem stent 7 ou homoenxerto 8 .
O aumento da raiz da aorta tem sido relatado para melhorar o sangramento perioperatório, necessitando de uma re-esternotomia e aumento da mortalidade precoce 9 . Os homoenxertos aórticos podem ter excelentes perfis hemodinâmicos e bons resultados a longo prazo quando implantados por cirurgiões experientes 8 . Contudo, a sua disponibilidade limitada e a taxa acelerada de calcificação tornam os homoenxertos aórticos menos substitutivos valiosos biológicos do que os seus homólogos, aórtica porcina sem stent xEnoinjertos 10 .
A escassez e os inconvenientes dos homoenxertos têm levado à concepção e ao desenvolvimento de alternativas biológicas substitutivas. Para este fim, foram introduzidos xenoenxertos aórticos sem stent na prática clínica 11 . Por um lado, graças à eliminação do pesado anel de costura, os xenoenxertos aórticos sem stent podem reproduzir as vantagens hemodinâmicas dos homoenxertos. Por outro lado, como resultado da aplicação da tecnologia anti-calcificação, a durabilidade dos xenoenxertos aórticos sem stent foi otimizada para igualar e até mesmo superar a longevidade dos homoenxertos 11 . As vantagens hemodinâmicas dos xenoenxertos aórticos sem stent são totalmente atingidas pela implantação de raiz total 12 . Em contraste com as técnicas de inclusão subcoronária e raiz, o implante de raiz completa coloca o xenoenxerto aórtico sem stent no topo do anel aórtico, e não dentro dele. Esse fato eA racionalidade para optar pela técnica de implantação de raiz total, que concede a implementação do maior diâmetro funcional interno do substituto de válvula sem stent. Além disso, a preservação dos seios de Valsalva em bloco com os folhetos valvulares favorece movimentos fisiológicos de abertura e fechamento e, portanto, maior expectativa de vida dos folhetos. Esta vantagem contribui ainda mais para a melhoria dos resultados a longo prazo 12 .
No entanto, as preocupações com o aumento do potencial de sangramento e para a possível distorção das osteos coronárias anastomoses evitar um número de cirurgiões cardíacos de deslocamento de uma válvula clássica aórtica substituição com uma válvula stented biológica para o mais tecnicamente exigente procedimento representado por full-root substituição Xenoenxertos aórticos sem stent.
Dadas as potenciais vantagens hemodinâmicas dos xenoenxertos aórticos sem stent, adotamos o método full-rooT para evitar PPM em pacientes com raízes aórticas pequenas, necessitando de substituição valvar aórtica ( Tabela 1 ). Nestes pacientes, o objetivo é atingir uma EOAI projetada maior que 0,85 cm 2 / m 2 para a válvula aórtica recém-implantada. Esta intenção baseia-se nos relatos de Pibarot e colaboradores mostrando gradientes transvalvares inaceitavelmente elevados para os substitutos valvares com uma EOAI projectada inferior a 0,85 cm 2 / m 2 , com o subsequente alívio incompleto dos sintomas eo risco persistente de resultados adversos 3 , 4 . Após a identificação inicial de pacientes adultos com diâmetro do anel aórtico menor que 20 mm em seu ecocardiograma pré-operatório, os pacientes são selecionados para ter uma área de superfície corporal superior a 1,6 m 2 . Neste subgrupo de pacientes, a implantação de uma válvula aórtica pericárdica com stent de 19 mm (EOA: 1,28 cm 2
Para os xenoenxertos de aorta sem stent, usamos alternativamente dois substituíveis de válvula comercialmente disponíveis (para detalhes, veja a Tabela de Materiais ). Ambas as válvulas são adquiridas a partir da raiz aórtica porcina suportando a válvula aórtica. Eles são preparados usando um processo de fixação de baixa pressão (0-2 mmHg), com tratamento anti-calcificação ( por exemplo, XenoLogiX) para uma válvula e ácido alfa-amino-oleico (AOA) anti-caPara o outro. Naqueles pacientes para os quais o calibrador de 19 mm para as válvulas do pericárdio stent passa muito fortemente através do anel aórtico, o calibrador de 23 mm para o xenoenxerto aórtico sem stent encaixando bem no anel aórtico indica que o tamanho do xenoenxerto aórtico sem stent de 23 mm é Ser escolhido. Este protocolo descreve detalhadamente a técnica de implante de raiz completa de xenoenxertos aórticos sem stent, com ênfase no manejo da linha de sutura proximal e anastomoses coronarianas. As limitações desta técnica e das opções alternativas são discutidas.
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Protocol
O protocolo segue as diretrizes institucionais do comitê de ética em pesquisa humana.
1. Pré-selecção do Paciente
- Utilizando o ecocardiograma pré-operatório, identificar pacientes com diâmetro estimado do anel aórtico menor que 20 mm. Esteja ciente de que em válvulas e anéis de aorta altamente calcificados, a ecocardiografia pré-operatória pode às vezes ser enganosa.
- Selecionar destes pacientes um subgrupo com uma área de superfície corporal superior a 1,6 m 2 .
- Verifique no gráfico fornecido pelo fabricante da válvula que um substituto de válvula aórtica pericárdica com stent marcado com 19 mm tem uma área de orifício eficaz de 1,28 cm 2 .
- Certifique-se de que a implantação de um substituto de válvula aórtica pericárdica com stent marcado com 19 mm no subgrupo acima mencionado de pacientes resultaria num EOAI inferior a 0,85 cm2 / m2 (1,28 cm2 dividido por 1,6 m2 = 0,8Cm2 / m2).
- Informar a equipe sobre a possibilidade de um implante de xenoenxerto aórtico sem stent completo.
- Faça a decisão final intraoperativamente após a remoção da válvula aórtica. Verifique se os óstios coronarianos não são fortemente calcificados e se um calibrador de válvula de 19 mm para o substituto da válvula aórtica pericárdica do stent passa muito fortemente através do anel aórtico desbridado.
2. Preparação para Cirurgia
Nota: A preparação para cirurgia segue diretrizes e recomendações institucionais para pacientes de cirurgia cardíaca de adultos.
- Limpe e prepare a suíte cirúrgica de uma maneira típica. Para facilitar a comunicação entre o cirurgião eo perfusionista, coloque a máquina do pulmão do coração à esquerda do paciente, em frente ao cirurgião.
- Pré-medicar o doente pela administração oral de 5 mg de midazolam, 30-60 minutos antes da indução da anestesia.
- MoDe acordo com as diretrizes padrão com acesso direto à pressão arterial e venosa central pelos anestesiologistas. Induzir a anestesia usando uma injeção intravenosa inicial de 0,5-1,5 mg / kg de propofol, 1-2 μg / kg de fentanil e 0,6 mg / kg de rocurônio.
- Realizar uma intubação traqueal e, em seguida, manter a anestesia pela infusão intravenosa de propofol 100-150 μg / kg / min, fentanil 0,015-0,03 μg / kg / min e rocurônio 0,6 - 1,2 μg / kg / min, conforme necessário.
- Instale o paciente em posição supina e cubra-o de forma estéril, deixando o tórax, o abdômen e a virilha livres no campo operatório.
3. Cirurgia
- Aceda ao coração através de uma esternotomia mediana.
- Incisar a pele longitudinalmente sobre 15 cm com uma faca de 18 facas, começando 1 cm abaixo do entalhe suprasternal. Tome cuidado para ficar no meio da largura do esterno.
- Vi o esterno com uma oscillaTória viu. Tome cuidado para ficar no meio da largura do esterno.
- Pegue o pericárdio com fórceps Carpentier dissecção e cortá-lo com tesoura Metzenbaum. Continue cortando o pericárdio até sua linha de reflexão sobre a aorta ascendente usando eletrocautério.
- Dê 300 UI de heparina / kg (concentração: 5.000 U / mL) através da linha IV.
- Cannular a aorta ascendente distai utilizando cânulas arteriais comercialmente disponíveis 13 .
- Cannular o átrio direito usando uma cânula venosa de caval atrial disponível comercialmente 13 .
- Inicie o bypass cardiopulmonar. Arrefecer o paciente para 32 ° C.
- Colocar um respirador comercialmente disponível através da veia pulmonar superior direita e da valva mitral no ventrículo esquerdo para descarregar o coração esquerdo 13 . Prenda-o com uma ligadura de poliéster trançado 2/0 com revestimento de polibutileno.
- Insira um material retrógrado comercialmente disponívelCânula cardioplégica através do seio coronariano. Prenda-o com uma ligadura de poliéster trançado 2/0 com revestimento de polibutileno.
- Inserir uma cânula cardioplégica anterógrada comercialmente disponível na raiz aórtica na junção sino-tubular. Prenda-o com uma ligadura de poliéster trançado 2/0 com revestimento de polibutileno.
- Fixe a aorta ascendente distal abaixo do local da canulação arterial.
- Entregar a cardioplegia de sangue frio anterógrado através da cânula anterógrada na raiz da aorta e repeti-la retrogradualmente a cada 20 min. Após a conclusão da anastomose coronária ostial, repetir a cardioplegia sangue frio anterógrado diretamente para o óstio coronariano, utilizando uma cânula comercialmente disponível de câncer cardioplégico da artéria coronária.
- Preparar a raiz da aorta para implantação.
- Remova a cânula cardioplégica anterógrada. Pegue a aorta ascendente com fórceps Carpentier dissecção em cada lado da abertura esquerda após remOval da cânula cardioplégica.
- Amplie a abertura com uma faca de 18 lâminas. Concluir a transecção da aorta com tesoura Metzenbaum. Verificar a presença do óstio coronário direito e do óstio coronariano esquerdo.
- Agarre o topo do seio esquerdo de Valsalva com pinça de dissecção Carpentier e dissecar livre o óstio coronariano esquerdo e a artéria coronária esquerda proximal do paciente da parede aórtica, com uma mancha circundante de 5 mm, utilizando tesouras de Metzenbaum. Coloque uma sutura de polipropileno 5/0 através do topo do remendo em torno do óstio coronariano esquerdo.
- Pegue a parte superior do seio direito de Valsalva com fórceps de dissecção Carpentier e dissecar livre o óstio coronário direito e a artéria coronária direita proximal do paciente da parede aórtica, com uma mancha circundante de 5 mm, usando tesoura Metzenbaum. Coloque uma sutura de polipropileno 5/0 através do topo do remendo em torno do óstio coronário direito.
- Confirme o patologistaAlterações da valva aórtica.
- Agarre o folheto coronário direito com fórceps Carpentier dissecção e excise-lo com tesoura Metzenbaum. Agarre o folheto não-coronariano com fórceps Carpentier dissecção e excise-lo com tesoura Metzenbaum.
- Pegue o folheto coronariano esquerdo com fórceps Carpentier dissecção e excise-lo com tesoura Metzenbaum. Pegue a parede não-coronária do seio Valsalva com fórceps Carpentier dissecção e fazer uma incisão perpendicular a partir do topo para a base do seio. Fique a 1 cm do anel aórtico.
- Calibrar o anel aórtico com um calibrador de válvula comercialmente disponível. Certifique-se de que o calibrador de 19 mm para as válvulas pericárdicas de stent passe muito fortemente através do anel aórtico e que o calibrador de 23 mm para xenoenxertos aórticos sem stent encaixa bem no topo do anel aórtico.
- Desembale a válvula assim que o seu tamanho for determinado.
- Comece a enxaguar a válvula colocando-a num mínimo de 750ML de solução salina fisiológica estéril. Certifique-se de que a solução salina cobre completamente a válvula. Gire suavemente a válvula para frente e para trás durante um mínimo de 1 min. Descarte a solução de enxaguamento. Repita este processo pelo menos duas vezes adicionais, usando nova solução salina, para um total de três lavagens, 1 min cada.
- Criar o neo-óstio coronariano esquerdo no xenoenxerto aórtico sem stent, estendendo o óstio coronário esquerdo nativo ou a artéria coronária esquerda ligada do xenoenxerto aórtico sem stent em direção à comissura entre os seios esquerdos e não coronarianos. Adaptar o tamanho deste neo-óstio ao tamanho do óstio coronário esquerdo do doente com o seu remendo circundante.
- Deixe um assistente segurar a parede do xenoenxerto aórtico sem stent entre o polegar eo dedo indicador de forma que o óstio neo-coronariano esquerdo do enxerto seja orientado para cima.
- Iniciar a implantação do xenoenxerto aórtico sem stent com a sutura proximal.
- Coloque uma sutura de polipropileno 4/0 acima de cada comissura aórtica. Puxe para cima essas suturas de tração para melhor expor o anel aórtico do paciente.
- Iniciar a primeira sutura da anastomose proximal no meio do anel de costura coronária esquerda do xenoenxerto aórtico sem stent, abaixo do neo-óstio coronariano esquerdo, utilizando uma sutura de polipropileno 4/0. Passar este primeiro stich do aspecto exterior do xenograft para o aspecto interno.
- Passar o primeiro ponto no meio do seio coronariano esquerdo para dentro do anel aórtico do paciente, do ventrículo para fora, usando um suporte de agulha Ryder e uma pinça de dissecção Carpentier. Certifique-se de que o furo do botão coronário esquerdo do xenoenxerto fique exatamente em frente do óstio coronariano esquerdo do paciente.
- Cuidadosamente agarrar o cume do anel de costura do xenoenxerto aórtico sem stent com fórceps Carpentier dissecção. Passe o segundo ponto 2 mm para a esquerda do primeiro, desde o aspecto externo do xenoenxerto até o interioraspecto. Puxe a sutura suavemente através do enxerto para obter o comprimento total do mesmo.
- Pegue a parede aórtica no topo da comissura entre os seios esquerdos e não-coronarianos (com pinça de dissecção Carpentier) e puxe-o para esticar a parte do seio esquerdo do anel aórtico do paciente.
- Passar o segundo ponto no seio coronariano esquerdo do anel aórtico do paciente 2 mm à esquerda do primeiro, a partir do ventrículo para fora. Use um suporte de agulha Ryder e fórceps Carpentier dissecção.
- Deslize para baixo o xenoenxerto aórtico sem stent puxando suavemente as duas extremidades da primeira sutura. Coloque a extremidade direita da primeira sutura de corrida na tração.
- Pegue a parede aórtica no topo da comissura entre os seios coronarianos esquerdo e direito do xenoenxerto aórtico sem stent com fórceps Carpentier dissecção e puxe o enxerto suavemente para a direita para expor a metade esquerda do seio coronariano esquerdo do paciente.
- Passe o terceiro2 mm à esquerda do segundo, desde o aspecto externo até o aspecto interno do xenoenxerto aórtico sem stent.
- Deixe o primeiro assistente segurar firmemente a extremidade esquerda da primeira sutura e agarrar a parede aórtica no topo da comissura entre os seios coronarianos esquerdo e direito do paciente usando fórceps Carpentier dissecção. Deixe um segundo assistente desdobrar suavemente o seio coronariano direito do paciente usando um retractor de pulmão.
- Passar o terceiro ponto no seio coronariano esquerdo do anel aórtico do paciente 2 mm para a esquerda do segundo, a partir do ventrículo para fora. Use um suporte de agulha Ryder e fórceps Carpentier dissecção.
- Execute a primeira sutura até a comissura entre os seios coronarianos esquerdo e direito do paciente. Coloque a extremidade esquerda da primeira sutura na tração.
- Comece a segunda sutura de corrida de polipropileno 4/0 colocando o primeiro ponto 2 mm no lado do último ponto no anel de costura do aórtico sem stent xEnotrafar, de fora para dentro.
- Passar o primeiro ponto da segunda sutura de rotação no seio coronário direito do anel aórtico do paciente 2 mm à direita do último, a partir do ventrículo para fora, utilizando um suporte de agulha Ryder e uma pinça de dissecção Carpentier.
- Colocar o segundo ponto da segunda sutura de corrida de polipropileno 4/0 no anel de costura do xenoenxerto aórtico sem stent, 2 mm para o lado do primeiro. Deixe o primeiro assistente segurar frouxamente a extremidade em execução da sutura.
- Passar o segundo ponto da segunda sutura de polipropileno 4/0 em direção ao seio coronariano direito do anel aórtico do paciente, 2 mm à direita da primeira, a partir do ventrículo para fora. Use um suporte de agulha Ryder e fórceps Carpentier dissecção.
- Coloque o terceiro ponto da segunda sutura de corrida de polipropileno 4/0 no anel de costura do xenoenxerto aórtico sem stent, 2 mm para o lado do segundo. Deixe o primeiro assistente vagamente hoLd a extremidade de rolamento da sutura.
- Passar o terceiro ponto da segunda sutura de polipropileno 4/0 no seio coronariano direito do anel aórtico do paciente, 2 mm à direita do segundo, a partir do ventrículo para fora. Use um suporte de agulha Ryder e fórceps Carpentier dissecção.
- Executar a segunda sutura para o meio do seio coronariano direito do anel aórtico do paciente. Puxe lentamente as duas extremidades da segunda sutura para levar o enxerto e o anel aórtico firmemente juntos. Coloque as duas extremidades da segunda sutura de rolamento na tração.
- Colocar o primeiro ponto da terceira sutura de polipropileno em rotação 2 mm ao lado do último ponto no anel de costura do xenoenxerto aórtico sem stent, do exterior para o interior. Deixe o primeiro assistente segurar frouxamente a extremidade em execução da sutura.
- Passar o primeiro ponto da terceira sutura de polipropileno 4/0 em rotação de 2 mm para o lado do último ponto no direito coronário direitoDo anel aórtico do paciente.
- Executar a terceira polipropileno 4/0 correndo sutura para a comissura entre os seios direito e não-coronariano do paciente. Coloque ambas as extremidades da terceira sutura na tração.
- Colocar a quarta sutura de polipropileno 4/0, com 2 mm de espaço nos lados do enxerto e do anel aórtico, começando na comissura entre os seios direito e não-coronariano e correndo até o meio do seio não coronariano. Inicialmente, deixe o primeiro assistente segurar a sutura de forma frouxa.
- Puxe lentamente as duas extremidades da quarta sutura de rolamento para unir firmemente o enxerto e o anel aórtico do paciente. Deixe o primeiro assistente pegar o enxerto com fórceps Carpentier dissecção e trazê-lo para o anel aórtico do paciente. Coloque as duas extremidades da quarta sutura de rolamento na tração.
- Colocar a quinta sutura de polipropileno 4/0, com 2 mm de espaço nos lados do enxerto e do anel aórtico,No meio do seio não-coronariano e correndo para a comissura entre os seios coronários não-coronarianos e esquerdos. Inicialmente, deixe o primeiro assistente segurar a sutura de forma frouxa.
- Puxe lentamente as duas extremidades da quinta sutura de corrida para unir firmemente o enxerto e o anel aórtico do paciente. Deixe o primeiro assistente pegar o enxerto com fórceps Carpentier dissecção e trazê-lo para o anel aórtico do paciente. Coloque as duas extremidades da quinta sutura de corrida na tração.
- Coloque a sexta sutura de polipropileno 4/0, com 2 mm de espaço nos lados do enxerto e do anel aórtico, começando na comissura entre os seios coronários não coronarianos e esquerdos e correndo até o meio dos seios coronários esquerdos para Direita da primeira sutura de polipropileno em funcionamento. Inicialmente, deixe o primeiro assistente segurar a sutura de forma frouxa.
- Puxe lentamente as duas extremidades da sexta sutura para juntar firmemente oO anel aórtico do paciente. Deixe o primeiro assistente pegar o enxerto com fórceps Carpentier dissecção e trazê-lo para o anel aórtico do paciente. Coloque as duas extremidades da sexta sutura de rolamento na tração.
- Amarre as duas extremidades das suturas adjacentes em execução. Verificar a ausência de qualquer intervalo entre as mordidas após ter succionado em torno da linha de sutura proximal e nos óstios coronarianos.
- Reconecte o óstio coronariano esquerdo do paciente ao neo-óstio coronariano esquerdo do enxerto.
- Coloque o primeiro ponto de uma sutura de polipropileno 6/0 no ponto mais profundo do neo-óstio coronário esquerdo do enxerto, de dentro para fora. Use um suporte de microneedle e fórceps de dissecção DeBakey.
- Passe o primeiro ponto da sutura de corrida de polipropileno 6/0 até o ponto mais profundo do óstio coronário esquerdo do paciente, de fora para dentro. Puxe lentamente as duas extremidades do polipropileno 6/0Sutura para juntar firmemente o neo-óstio coronariano esquerdo do enxerto e o óstio coronariano esquerdo do doente.
- Coloque o segundo ponto da sutura à direita do primeiro, do interior para o exterior do enxerto.
- Levar a sutura até o meio do rebordo direito da anastomose coronária esquerda. Coloque esta extremidade da sutura sobre a tração.
- Continuar passando a extremidade esquerda da sutura para o neo-óstio coronariano esquerdo do enxerto, de fora para dentro, e depois para o óstio coronariano esquerdo do paciente, de dentro para fora.
- Agarre suavemente o enxerto e o rebordo do óstio coronariano esquerdo em sucessão para juntá-los cada vez que a sutura for puxada.
- Traga a sutura para atender a outra extremidade. Em seguida, amarre as duas extremidades.
- Reconecte o óstio coronário direito do paciente ao neo-óstio coronariano direito do enxerto.
- AgarrarO óstio coronariano direito ligado do enxerto com fórceps de dissecção DeBakey. Criar um neo-óstio coronário direito no enxerto excisando a coronária direita ligada do enxerto e ampliando a abertura horizontalmente, em direção à comissura entre os seios direito e não-coronariano do enxerto, usando um bisturi ( por exemplo, sharpoint).
- Coloque o primeiro ponto de uma sutura de polipropileno 6/0 na extremidade esquerda do rebordo inferior do óstio coronário direito do paciente, de dentro para fora. Use um suporte de microneedle e fórceps de dissecção DeBakey.
- Passe o primeiro ponto da sutura de polipropileno 6/0 na extremidade esquerda do rebordo inferior do neo-óstio coronariano direito do enxerto, de fora para dentro. Puxe lentamente as duas extremidades da sutura de corrida de polipropileno 6/0 para trazer firmemente o neo-óstio coronário direito do enxerto e o óstio coronariano direito do paciente juntos.
- Coloque o segundo ponto do suturE à direita do primeiro, do interior para o exterior do óstio coronário direito do paciente, e depois do exterior para o interior do neo-óstio coronariano direito do enxerto.
- Trazer a sutura para o meio do rebordo direito da anastomose coronária direita. Coloque esta extremidade da sutura sobre a tração.
- Continuar com a extremidade esquerda da sutura, colocando os pontos de fora para dentro da artéria coronária direita do paciente e de dentro para fora do neo-óstio coronariano direito do enxerto.
- Deixe o primeiro assistente retrair suavemente a via de saída do ventrículo direito com um retractor de pulmão para melhorar a exposição do campo operatório.
- Traga a extremidade esquerda da sutura para a extremidade direita e amarrá-los.
- Após a conclusão das anastomoses coronárias, coloque uma cânula ostial da artéria coronária 45 ° no óstio coronariano esquerdo e uma cânula ostial da artéria coronária 90 ° no lado direitoOstium coronário do paciente. Repita a cardioplegia sangüínea fria anterógrada diretamente nas artérias coronárias.
- Complete a anastomose distal.
- Coloque o primeiro ponto de uma sutura de polipropileno 5/0 na extremidade esquerda do rebordo inferior do enxerto, de dentro para fora, e depois para a aorta ascendente distai, de fora para dentro.
- Deixe um otário bomba ao lado do flanco direito da anastomose para um campo operacional relativamente livre de sangue.
- Coloque o ponto seguinte à direita do anterior. Continuar a sutura do interior para o exterior no enxerto e do exterior para o interior da aorta ascendente distai usando um titular microneedle e fórceps Carpentier dissecção.
- Com pinça de dissecção Carpentier, pegue a adventícia na extremidade direita do bordo inferior da aorta ascendente distal e puxe-o horizontalmente para a direita para desdobrar a parte inferior do aNastomose. Repita esta manobra para cada passagem do exterior para o interior da aorta.
- Seguir e colocar cada ponto no rebordo posterior da anastomose a partir do interior de modo que todos os pontos se sentam regularmente, a distâncias de 2 mm uns dos outros. Traga a sutura para o meio do rebordo direito da anastomose. Coloque a extremidade da sutura sobre a tração.
- Continue com a extremidade esquerda da sutura. Ao mesmo tempo, começar a entregar retrógrado sangue quente cardioplegia. Coloque os pontos equidistantes no aspecto anterior da anastomose, de fora para dentro no enxerto sem stent e de dentro para fora na aorta ascendente distai.
- Traga a extremidade esquerda da sutura para a extremidade direita e amarrá-los.
- Deixe a mesa de operação inclinada na posição Trendelenburg. Deixe o fluxo da bomba reduzir a 50% do fluxo total. Remova lentamente a braçadeira cruzada aórtica sob aspiração suave da ventilação ventricular esquerda.
- Rewarm o paciente a 37 ° C e separar o paciente do bypass cardio-pulmonar. No momento em que se atinge uma pressão arterial estável, neutralizar a heparina com IV intravenoso com protamina numa proporção de 1: 1 (3 mg / kg correspondendo a 300 U / kg de heparina). Verifique se há hemostasia e use drenagem torácica conforme necessário. Feche o peito de uma forma padrão.
4. Cuidados pós-operatórios
- Transferir o paciente para a unidade de terapia intensiva.
- Deixar o paciente sob anestesia com infusão intravenosa de propofol 100-150 μg / kg / min, fentanil 0,015-0,03 μg / kg / min e rocurônio 0,6-1,2 μg / kg / min, conforme necessário.
- Abaixe a anestesia quando a temperatura central do paciente atingir 37 ° C.
- Extubar o patiQuando a pressão parcial arterial de oxigénio é superior a 9 kPa e a pressão parcial arterial de CO 2 é inferior a 5 kPa sob uma fracção de oxigénio inspirada de 0,3.
- Certifique-se da ausência de sangramento excessivo verificando a drenagem do tubo torácico por hora durante as primeiras 3 h (menos de 100 mL / h) e 6, 12 e 24 h depois (drenagem global inferior a 30 mL / h).
- Certifique-se da ausência de isquemia miocárdica, verificando o ECG e as enzimas miocárdicas à chegada à unidade de terapia intensiva e 6, 12 e 24 h depois.
- Mobilizar o paciente extubado assim que a ausência de sangramento e isquemia miocárdica estiver documentada.
- Transferir o paciente para a enfermaria pelo tempo hemodinâmica estável são alcançados.
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Representative Results
Análise estatística
Os valores de área efectiva do orifício indexada à área de superfície corporal (EOAI, cm2 / m2) para xenoenxertos aórticos sem stent implantados com tamanho de 23 mm são expressos como médias ± DP e comparados com o EOAI calculado de válvulas pericárdicas com stent 4 mm menor ( Ie, 19 mm) utilizando o teste não-paramétrico de Mann Whitney. Na Tabela 2, as variáveis contínuas são comparadas utilizando-se o teste não-paramétrico de Mann Whitney e as variáveis categóricas pelo teste Qui-quadrado. A análise estatística é realizada utilizando-se software comercialmente disponível, com a significância estatística definida em p <0,05.
Área de orifício efetiva indexada
Em pacientes com pequenas raízes aórticas ( Figura 1 ), a implantação de um sten de 19 mmDa válvula pericárdica pulmonar teria resultado em MPM 4 moderada a grave por um EOAI de 0,7 ± 0,09 (faixa 0,55 - 0,84) cm 2 / m 2 ( Figura 1 ). Com esta técnica, a implantação de um xenoenxerto aórtico sem stent nestes pacientes produziu uma EOAI significativamente maior de 1,09 ± 0,14 cm 2 / m 2 (faixa 0,87-1,31 cm 2 / m 2 , p <0,0001), eliminando assim qualquer PPM ( Figura 1) . 2 ).
Dados intraoperatórios e pós-operatórios imediatos
Como esperado, o cross-clamp, o bypass cardio-pulmonar e os tempos operatórios para o implante de raiz total de xenoenxertos aórticos sem stent em nossos pacientes foram mais longos do que aqueles relatados para a substituição isolada da valva aórtica com válvulas stent 13,14 . No entanto, a morbidade perioperatóriaE a mortalidade foram muito baixos e não foram afetados adversamente pelo prolongamento dos tempos operatórios ( Tabela 2 ) 13 .
Figura 1: Anatomia Interna do Coração. O aspecto anterior do coração é parcialmente removido para representar as quatro câmaras cardíacas e válvulas. O folheto anterior da valva mitral está em continuidade com as cúspides esquerdas e não coronárias da valva aórtica. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Área Eficaz do Orifício Indexada. Em pacientes com raízes aórticas pequenas (N = 22), o índice efetivo da área do orifício projetadoD para a área de superfície corporal (EOAI, cm2 / m2) para os xenoenxertos aórticos implantados sem stent com tamanho 23 mm é significativamente maior do que a EOAI calculada se eles tivessem recebido uma válvula pericárdica com stent 4 mm menor ( isto é, 19 mm). A EOAI projectada é calculada dividindo a área de orifício eficaz (cm2) do substituto de válvula proporcionado pelo fabricante pela área de superfície corporal do doente (m 2 ). Os valores são expressos como médias ± desvios padrão.
| Raiz completa Xenografts Stentless | |
| N | 22. |
| Idade, anos (média ± DP) | 63 ± 10 |
| Gênero feminino | 18 (82%) |
| Área de superfície corporal, m 2 (média ± DP) | |
| Fração de ejeção (%) (média ± DP) | 53 ± 11 |
| Regurgitação aórtica | 5 (22%) |
Tabela 1: Características dos pacientes. As características dos pacientes são apresentadas nesta tabela. A decisão de implantar um xenoenxerto aórtico sem stent com raízes completas baseia-se na área de superfície do corpo para evitar uma área de orifício eficaz projectada inferior a <0,85 cm 2 / m 2 , considerada uma descompensação prótese-paciente.
| Xenoenxertos Stentless de raiz total 23 mm | Substituição da válvula aórtica isolada com válvulas pericárdicas com stent 1 | P | |
| N | | 36 | | |
| Tempo de travamento cruzado (min) | 83 ± 9 | 62,3 ± 9,4 | 0,0001 |
| Tempo de CEC (min) | 134 ± 32 | 101 ± 27,2 | 0,0001 |
| OP (min) | 242 ± 48 | 191,7 ± 53,2 | 0,0001 |
| Re-exploração de sangramento | 0 | 1 (3%) | Ns |
| Fabricante de ritmo | 0 | 0 | Ns |
| Acidente vascular encefálico | 1 (4,5%) | 1 (3%) | Ns |
| Infecção do esterno | 0 | 0 | Ns |
| Mortalidade precoce | 0 | 1 (3%) | Ns |
| 1 Adaptado com autorização da Biomed Central da referência 13 | </ Tr> | ||
| Ns = não significativo |
Tabela 2: Comparação de dados intraoperatórios e morbidade e mortalidade de 30 dias com dados previamente relatados. São relatados cross-clamp, bypass cardiopulmonar (CPB) e tempos operatórios (valores médios ± desvio padrão), juntamente com morbidade e mortalidade de 30 dias no grupo de pacientes apresentado e são comparados com dados previamente relatados para o pericárdio stentado Aórtica. Adaptado com autorização da Biomed Central da referência 13 .
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Discussion
Este estudo relata uma descrição detalhada da técnica cirúrgica de substituição da valva aórtica de raiz completa com xenoenxertos aórticos sem stent em pacientes com raízes aórticas pequenas. A morbidade e mortalidade precoce são muito baixas e se comparam favoravelmente com outros relatos 7 . Os óstios coronarianos fortemente calcificados constituem uma limitação anatômica desta técnica. Outro inconveniente desta técnica é representado por pacientes com uma condição geral pobre que não tolerariam tempos operatórios mais longos. Nestes casos, uma substituição valvar aórtica pericárdica padronizada, com ou sem aumento da raiz da aorta, deve ser preferida ao implante de xenoenxerto aórtico com stentless mais exigente 6 .
Este protocolo requer seis suturas de polipropileno 4/0 correntes para a anastomose proximal. De forma semelhante às suturas interrompidas múltiplas usadas por outros autores 14 ,S = "xref"> 15, esta técnica para a anastomose proximal leva a uma melhor distribuição da tensão na anastomose proximal e evita assim o plissado da linha de sutura. Comparado com suturas interrompidas múltiplas, o uso de seis suturas contínuas semi-contínuas é ligeiramente economizando tempo. Além disso, torna desnecessária a utilização de reforço da linha de sutura por tiras de pericárdio ou politetrafluoroetileno para o controle da hemorragia pós-operatória 7,12,14. Nesses pacientes, não foi necessária ressestotomia para sangramento. Uma desvantagem potencial de uma única sutura de corrida para a anastomose proximal defendida por alguns autores 7,12 é o risco de plissagem do substituto valvular e da via de saída do ventrículo esquerdo.
Além do potencial de aumento do sangramento pós-operatório, os problemas de anastomoseConstituem outra grande preocupação dos cirurgiões cardíacos que não estão dispostos a usar a técnica de raiz total para a implantação de xenoenxertos aórticos sem stent. Possíveis problemas anastomóticos coronários podem surgir, desde torcer as coronárias do paciente após a reimplantação até o rasgo do tecido relacionado à tensão excessiva na anastomose. Para adaptar a colocação do neo-óstio coronário do enxerto ao ostia coronário do paciente, o neo-óstio coronariano esquerdo é criado primeiro no enxerto estendendo o orifício coronário esquerdo existente ou a artéria ligada em direção à comissura entre a esquerda e Não-coronariana do enxerto sem stent. Após a conclusão da linha de sutura proximal e re-conexão da anastomose coronária esquerda, o local de re-conexão do óstio coronariano direito do paciente é ajustado de acordo com o seio coronariano direito do enxerto. Para isso, o neo-óstio coronário direito no enxerto é criado pela extensão do furo coronário direito ou da artéria ligada Para a comissura entre o seio direito e não-coronariano do enxerto sem stent. A mobilização proximal sobre 1-2 cm das artérias coronárias principais ajuda a eliminar a tensão excessiva nas anastomoses coronárias e, assim, o potencial de ruptura e sangramento dos tecidos. Esta técnica evita a rotação do enxerto stentless sugerido por outros autores 12 .
O cross-clamp, o bypass cardio-pulmonar e os tempos operatórios para esta técnica são esperadamente mais longos do que aqueles para as substituições de válvula aórtica padrão com válvulas stent 16 . No entanto, eles se comparam favoravelmente com aqueles relatados por Kunihara et al. 7 para o implante de raiz total de xenoenxertos aórticos sem stent. Apesar do prolongamento do tempo cirúrgico em nossos pacientes, a morbidade e a mortalidade perioperatórias não são afetadas de forma adversa, em comparação com aquelas relatadas no banco de dados STS Adult Cardiac SurgeryLass = "xref"> 17 para substituição isolada da valva aórtica. Em particular, a incidência de reexploração para sangramento, bloqueio cardíaco completo que requer implante definitivo de marcapasso, acidente vascular cerebral, infecção esternal profunda ou mortalidade precoce são muito baixos e semelhantes aos relatados por Kunihara et al. 7 para o implante de raiz total de xenoenxertos aórtico sem stent e por nós mesmos para a substituição da válvula aórtica isolada por válvulas pericárdicas com stent 13 .
O tamanho rotulado de todos os substituintes de válvula mecânicos e biológicos comercialmente disponíveis indica o diâmetro global (externo) da válvula. No entanto, para os substituintes de válvula stent, incluindo as válvulas pericárdicas de stent mecânicas e biológicas, o anel de costura da válvula ocupa entre 3 e 4 mm do diâmetro global (externo) da válvula e, consequentemente, reduz o diâmetro interno funcionalmente útil. Xenog aórtico sem stent biológicoAs jangadas são desprovidas de anéis de costura obstrutivos semelhantes. Assim, o diâmetro interno funcionalmente útil destes substitutos de válvula é muito próximo do seu diâmetro global (externo) como comercialmente marcado. Como resultado, para um determinado tamanho rotulado, as válvulas biológicas sem stent oferecem um diâmetro interno funcionalmente útil maior do que as válvulas pericárdicas stent biológicas. Um diâmetro interno funcionalmente útil maior permite uma maior área de abertura da válvula, conhecida como a área eficaz do orifício da válvula. Uma melhor área de abertura da válvula, ajustada para a área da superfície corporal, conhecida como a área do orifício eficaz indexada, proporciona uma hemodinâmica superior e, potencialmente, um melhor alívio funcional do doente. Nesse sentido, uma comparação entre as válvulas stentless de 23 mm e stentless implantadas pela técnica de raiz total mostrou melhor hemodinâmica no último em termos de gradientes transvalvulares. Como conseqüência, observaram-se melhores resultados para os pacientes em termos deFt hipertrofia ventricular 18 .
A seleção de pacientes adultos com raízes aórticas pequenas para o implante de xenoenxerto aórtico sem stent completo foi baseada na EOAI projetada ( isto é, pré-operatória esperada). Em termos concretos, em pacientes com diâmetro de anel aórtico menor que 20 mm, estimado em ecocardiografia pré-operatória, foi identificado um subgrupo com área de superfície corporal superior a 1,6 m 2 . Esses pacientes estão em risco de PPM se receberem uma válvula pericárdica com stent oferecendo uma área efetiva de orifício de 1,28 cm 2 , com uma área de orifício indexado resultante de 0,8 cm 2 / m 2 . Foi demonstrado que a EOAI projetada de menos de 0,85 cm 2 / m 2 prediz PPM, com efeitos adversos nos gradientes transvalvulares pós-operatórios, de longo prazo e nos resultados dos pacientes 3 , 4 .
Outra opção para alojarData em que uma prótese de válvula aórtica maior em uma raiz aórtica pequena é representada por um alargamento do remendo do anel aórtico 6 . No entanto, esta técnica não é desprovida de inconvenientes, mesmo em mãos experientes 9 . O aumento da hemorragia pós-operatória que requer resternotomia e aumento da mortalidade precoce após o alargamento do retalho do anel aórtico têm sido relatados por Sommers e David 9 .
Em conclusão, em pacientes com raízes aórticas pequenas, recomendamos a implantação de raiz completa de xenoenxertos aórticos sem stent para evitar PPM. Esta técnica pode ser realizada sem afetar adversamente a morbidade ou mortalidade precoce. O tempo adicional necessário para o implante de raízes completas de válvulas sem stent em comparação com a implantação de válvulas stent pericárdicas não é, portanto, prejudicial para os resultados clínicos iniciais e poderia ser recompensado por melhores resultados a médio e longo prazo. Limitações a esta técnicaE são representados por ostia coronária fortemente calcificada e pacientes em condições gerais precárias que não tolerariam tempos operatórios mais longos.
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Disclosures
Os autores não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Este trabalho foi apoiado por uma bolsa da Fundação Cardiovascular Suíça para RT.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Valve subsitutes: | |||
| Stentless aortic xenograft Prima Plus 23 mm | Edwards | 2500P-23 | anti-calcification XenoLogiX treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23 mm | Edwards | 1170 | |
| Stentless aortic xenograft Freestyle 23 mm | Medtronic | FR995-23 | alpha amino oleic acid (AOA) anti-calcification treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23 mm | Medtronic | 7900 | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis: | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
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