Summary
La sostituzione della valvola aortica a radice completa da xenograft aortico senza stent è un'opzione vitale nei pazienti con radici aortiche piccole. Descriviamo, una tecnica per l'impiantazione a radice piena di xenotrapianti aortiche senza stentless, con particolare attenzione alla gestione della linea di sutura prossimale e delle anastomosi coronarie e discutere le sue limitazioni e le alternative.
Abstract
Nei pazienti con radici aortiche piccole che necessitano di una sostituzione della valvola aortica con sostituti della valvola biologica, l'impianto della valvola pericardica a stent potrebbe non soddisfare le esigenze funzionali. L'impianto di una valvola pericardica troppo piccola, portata ad un'area efficace di orifizio indicata ad una superficie corporea inferiore a 0,85 cm 2 / m 2 , è considerata come non corrispondenza protesica-paziente (PPM). Un PPM influenza negativamente la regressione dell'ipertrofia ventricolare sinistra e quindi la normalizzazione della funzione ventricolare sinistra e la riduzione dei sintomi. L'ipertrofia ventricolare sinistra persistente è associata ad un aumento del rischio di aritmie e di morte cardiaca improvvisa. Nel caso di PPM prevedibile, esistono tre opzioni: 1) accettare il PPM derivante dall'impianto di una valvola pericardica a stentata quando le comorbidità del paziente vietano la tecnica operativa tecnica più impegnativa per l'impiantatura di una protesi più grande; 2)La radice aortica per ospitare un sostituto valvola più grande, o 3) implantare una valvola biologica senza stent o un homograft. Rispetto alla sostituzione della valvola aortica classica con valvole pericardiche a bocca aperta, l'impianto a radice piena di xenotrapianti aortiche senza stent offre la possibilità di impiantare una valvola più grande di 3-4 mm in un determinato paziente, consentendo così una riduzione significativa di gradienti transvalvolari. Tuttavia, un certo numero di chirurghi cardiaci sono riluttanti a trasformare una sostituzione della valvola aortica classica con valvole pericardiche a bocca dentata in una più impegnativa impacchettazione a radice completa di xenografie aortiche senza stent. Dato i potenziali vantaggi emodinamici di xenotrapianti aortiche senza stent, abbiamo adottato l'impianto a radice piena per evitare PPM nei pazienti con radici aortiche piccole che richiedono una sostituzione della valvola aortica. Qui descriviamo in dettaglio una tecnica per l'impiantazione a radice piena di xenotrapianti aortiche senza stent, con particolare attenzione alla gestione della linea di sutura prossimaleD anastomosi coronarie. Le limitazioni di questa tecnica e le opzioni alternative sono discusse.
Introduction
La sostituzione della valvola aortica biologica è raccomandata per pazienti di età superiore a 65 anni 1 . Nei pazienti con radici aortiche piccole, l'impianto di un sostituto biologico a pressione stentato basato sulla dimensione etichettata fornito dal produttore potrebbe non soddisfare le esigenze funzionali. In questa situazione, Rahimtoola ha descritto per la prima volta la non corrispondenza protesica-paziente (PPM) come segue: "la mismatch può essere considerata presente quando l'area valvolare protesica effettiva dopo l'inserimento nel paziente è inferiore a quella di una normale valvola umana " 2 . L'area di efficace orifizio della protesi valvolare deve essere correlata alla dimensione del corpo del paziente e, più comunemente, alla superficie del corpo del paziente. La conseguenza emodinamica di una valvola protesica troppo piccola è un gradiente transvalvolare anormalmente elevato3. È stato dimostrato che la relazione tra il gradiente transvalvolare e l'effettoL'area di orifizio indicata sulla superficie corporea (EOAI) è curvilinea e che i gradienti aumentano esponenzialmente quando l'EOA indicizzato è inferiore a 0,8 a 0,9 cm 2 / m 2 . Sulla base di questa relazione, un EOAI inferiore a 0,85 cm 2 / m 2 è generalmente considerato come la soglia per PPM nella posizione aortica 4 . L'impatto del PPM sui risultati clinici in ritardo e in ritardo è controverso. Tuttavia, è stato riportato che il PPM influenza negativamente la regressione dell'ipertrofia ventricolare sinistra e quindi la normalizzazione della funzione ventricolare sinistra e l'alleviamento dei sintomi 4 . L'ipertrofia ventricolare sinistra persistente è associata ad un aumento del rischio di aritmie e di morte cardiaca improvvisa 5 .
È pertanto opportuno evitare il PPM quanto più possibile 4 . Nel caso di un PPM prevedibile per una sostituzione della valvola aortica prevista con un bioloSostituzione della valvola ogicale, le opzioni sono: 1) accettare il PPM derivante dall'impianto di una valvola pericardica a stentata quando le comorbilità del paziente vietano una tecnica operativa tecnica più impegnativa per l'impianto di una protesi più grande; 2) per allargare la radice aortica per accogliere Un più grande sostituto valvola forzata 6 , o 3) per l'impianto di una valvola biologica senza stent 7 o omograft 8 .
L'allargamento della radice aortica è stato segnalato per migliorare l'emorragia perioperatoria, richiedendo una re-sternotomia e aumentando la mortalità iniziale 9 . I homografts aortici possono avere profili emodinamici eccellenti e buoni risultati a lungo termine quando impiantati da esperti chirurghi 8 . Tuttavia, la loro limitata disponibilità e il tasso accelerato di calcificazione rendono sostituti biologici meno idonei per la sostituzione delle valvole aortiche rispetto alla loro controparte, aorta atipica x stentless porcinaEnografts 10 .
La scarsità e gli inconvenienti di omografazioni hanno indotto la concezione e lo sviluppo di sostituti alternativi della valvola biologica. A questo scopo sono stati introdotti nella xenograft 11 gli stentless xenotrapianti aortici. Da un lato, grazie all'eliminazione dell'anello di cucito ingombrante, i xenografti aortici senza stent possono riprodurre i vantaggi emodinamici degli omografati. D'altra parte, a seguito dell'applicazione della tecnologia anti-calcificazione, la durata di xenotrapianti aortiche senza stent è stata ottimizzata per abbinare e addirittura superare la longevità degli omograft 11 . I vantaggi emodinamici di xenotrapianti aortici senza stent sono completamente raggiunti da un'implantazione a radice piena 12 . A differenza delle tecniche di inclusione subcoronare e di radice, l'impianto a radice piena pone l'xenograft aortico senza stent nel top dell'annulus aortico, e non all'interno di esso. Questo fatto undSpiega la logica di optare per la tecnica di impiantazione a radice piena, che consente l'implementazione del più grande diametro funzionale interno del sostituto valvola senza stent. Inoltre, la conservazione dei seni Valsalva in blocco con i foglietti valvola favorisce ulteriori movimenti fisiologici di apertura e chiusura e quindi una più lunga speranza di vita dei volantini. Questo vantaggio contribuisce ulteriormente alla miglio- razione dei risultati a lungo termine 12 .
Tuttavia, le preoccupazioni riguardanti l'aumento del potenziale di sanguinamento e la possibile distorsione delle anastomosi ostie coronarie impediscono a un certo numero di chirurghi cardiaci di spostarsi da una sostituzione della valvola aortica classica con una valvola biologica a pressione fino alla procedura più tecnicamente impegnativa rappresentata dalla sostituzione a radice piena Xenografts aortici senza stentless.
Dato i potenziali vantaggi emodinamici di xenotrapianti aortiche senza stent, abbiamo adottato il full-rooT per evitare PPM in pazienti con radici aortiche piccole che richiedono una sostituzione della valvola aortica ( Tabella 1 ). In questi pazienti, l'obiettivo è quello di raggiungere un EOAI proiettato superiore a 0,85 cm 2 / m 2 per la valvola aortica recentemente impiantata. Questa intenzione si basa sulle relazioni di Pibarot e collaboratori che presentano gradienti trasparenti trasparenti inaccettabilmente elevati per i sostituti delle valvole con un EOAI proiettato inferiore a 0,85 cm 2 / m 2 , con il successivo rilievo incompleto dei sintomi e il persistente rischio di esiti negativi 3 , 4 . Dopo l'identificazione iniziale di pazienti adulti con un diametro anulare aortico inferiore a 20 mm sulla loro ecocardiografia preoperatoria, i pazienti vengono inoltre selezionati per avere una superficie corporea superiore a 1,6 m 2 . In questo sottogruppo di pazienti, l'impianto di una valvola aortica pericardica a stent 19 mm (EOA: 1,28 cm 2 2 / m 2 . In questo protocollo, questi pazienti sono candidati all'impianto di radici a radice piena di xenotrapianti aortici senza stent. La decisione finale viene effettuata intraoperativamente dopo la rimozione della valvola aortica. Se un dispositivo di valvola da 19 mm per la valvola aortica pericardica a bocca passa troppo strettamente attraverso l'anulare aortico e il paziente è emodinamicamente stabile e può tollerare un'operazione più lunga, viene eseguita l'impianto a radice piena di una xenograft aortica senza stent.
Per gli xenotrapianti aortici senza stent, utilizziamo in modo intercambiabile due sostituti della valvola commercialmente disponibili (per i dettagli, vedere la tabella dei materiali ). Entrambe le valvole vengono procurate dalla radice aortica suina portante la valvola aortica. Sono preparati usando un processo di fissazione a bassa pressione (0-2 mmHg), con anti-calcificazione ( ad es., XenoLogiX) per una valvola e acido alfa amino oleico (AOA) anti-caTrattamento di lichizzazione per l'altro. In quei pazienti per i quali il sizer da 19 mm per le valvole pericardiche a bocca passa troppo strettamente attraverso l'anulare aortico, il sizer da 23 mm per lo stentless xenograft aortico che si inserisce bene nell'annulazione aortica indica che la stentless aortica xenograft di 23 mm è di Essere scelti. Questo protocollo descrive in dettaglio la tecnica dell'implantazione a radice piena di xenotrapianti aortiche senza stent, con particolare attenzione alla gestione della linea di sutura prossimale e delle anastomosi coronarie. Le limitazioni di questa tecnica e le opzioni alternative sono discusse.
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Protocol
Il protocollo segue le linee guida istituzionali del comitato di etica della ricerca umana.
1. Pre-selezione del paziente
- Utilizzando l'echocardiografia preoperatoria, identificare i pazienti con un diametro anulare stimato di meno di 20 mm. Bisogna tenere presente che nelle calorie aortiche fortemente calcificate e nelle annulazioni, l'echocardiografia preoperatoria può talvolta essere fuorviante.
- Selezionare da questi pazienti un sottogruppo con una superficie corporea superiore a 1,6 m 2 .
- Verificare sul grafico fornito dal produttore della valvola che un sostituto perortico cardiaco aortico a stentato etichettato 19 mm ha un'area efficace di orifizio di 1,28 cm 2 .
- Assicurarsi che l'impianto di un sostituto perorticolare aortico a stent con marchio 19 mm nel suddetto sottogruppo di pazienti comporterebbe un EOAI inferiore a 0,85 cm 2 / m 2 (1,28 cm 2 diviso per 1,6 m 2 = 0,8Cm 2 / m 2 ).
- Informi il personale della possibilità di un impianto di xenograft aortico senza stentlessio.
- Effettuare la decisione finale intraoperatoria dopo la rimozione della valvola aortica. Controllare che l'ostia coronaria non sia fortemente calcificata e che un dispositivo di valvola da 19 mm per il sostituto della valvola aortica pericardica a pressione passa troppo strettamente attraverso l'anulazione aortica debrizzata.
2. Preparazione per la chirurgia
Nota: la preparazione per l'intervento chirurgico segue le linee guida e le raccomandazioni istituzionali per i pazienti chirurgici cardiaci adulti.
- Pulire e preparare la suite chirurgica in modo tipico. Al fine di facilitare la comunicazione tra il chirurgo e il perfusionista, posizionare la macchina polmonare del cuore a sinistra del paziente, opposta al chirurgo.
- Pre-medicare il paziente con la somministrazione orale di 5 mg di midazolam, 30-60 minuti prima dell'induzione dell'anestesia.
- momentoIl paziente in base alle linee guida standard con accesso diretto arterioso e venoso alla pressione venosa da parte degli anestesiologi. Indurre l'anestesia con una iniziale iniezione endovenosa di 0,5-1,5 mg / kg di propofol, 1-2 μg / kg di fentanile e 0,6 mg / kg di rocuronio.
- Eseguire un'intubazione tracheale e quindi mantenere l'anestesia mediante infusione endovenosa di propofol 100-150 μg / kg / min, fentanyl 0.015 - 0.03 μg / kg / min e rocuronio 0.6 - 1.2 μg / kg / min, se necessario.
- Installare il paziente in posizione supina e tenerlo in modo sterile lasciando libero il petto, l'addome e l'inguine nel campo operativo.
3. Chirurgia
- Accesso al cuore attraverso una sternotomia media.
- Incidere la pelle longitudinalmente su 15 cm con un coltello da 18 lati, iniziando 1 cm sotto la tacca di suprasternal. Fare attenzione a rimanere al centro della larghezza della bocca.
- Ha visto lo sterno con un'oscillazioneTory saw. Fare attenzione a rimanere al centro della larghezza della bocca.
- Afferrare il pericardio con le pinze di dissezione di Carpentier e tagliarlo con le forbici Metzenbaum. Continuare a tagliare il pericardio fino alla sua linea di riflessione sull'aorta ascendente usando elettrochirurgia.
- Dare 300 UI di eparina / kg (concentrazione: 5000 U / mL) attraverso la linea IV.
- Cannulare l'aorta ascendente distale usando cannole arteriose disponibili in commercio 13 .
- Cannulare l'atrio corretto usando una cannula venosa a cavallo atriale 13 .
- Avviare il bypass cardiopolmonare. Raffreddare il paziente a 32 ° C.
- Posizionare una ventosa commercialmente disponibile attraverso la vena polmonare superiore destra e la valvola mitrale nel ventricolo sinistro per scaricare il cuore sinistro 13 . Fissare con una legatura in poliestere intrecciato 2/0 con rivestimento in polibutilene.
- Inserire un retrogrado disponibile in commercioCannula cardioplegica attraverso il seno coronarico. Fissare con una legatura in poliestere intrecciato 2/0 con rivestimento in polibutilene.
- Inserire una cannula cardioplegica antitumorale commercialmente disponibile nella radice aortica alla giunzione sino-tubolare. Fissare con una legatura in poliestere intrecciato 2/0 con rivestimento in polibutilene.
- Bloccare l'aorta ascendente distale al di sotto del cannula arteriosa.
- Consegnare la cardioplegia del sangue freddo antraggiante attraverso la cannula antirughe nella radice aortica e ripetere retrograda ogni 20 minuti. Dopo il completamento delle anastomosi ostiali coronarie, ripetere la cardioplegia del sangue freddo antraggiante direttamente nell'ostia coronaria usando una cannula cardioplegica dell'arteria coronarica disponibile in commercio.
- Preparare la radice aortica per l'impianto.
- Rimuovere la cannula cardioplegica antraggiata. Afferra l'aorta ascendente con le pinze di dissezione di Carpentier su ciascun lato dell'apertura dopo la rimessaOvale della cannula cardioplegica.
- Ingrandire l'apertura con un coltello da 18 lame. Terminare il transection dell'arto con le forbici Metzenbaum. Verificare la presenza dell'ostile coronarico destro e dell'ostia coronaria sinistra.
- Afferrare la parte superiore del sinusale sinistro di Valsalva con le pinze di dissezione di Carpentier e il dissetto liberare l'ostio coronarico sinistro e l'arteria coronaria principale sinistra prossimale del paziente dalla parete aortica, con una patch circostante di 5 mm, utilizzando forbici Metzenbaum. Mettere un suturone di 5/0 di stoffa di polipropilene attraverso la parte superiore della patch intorno all'ostia coronaria sinistra.
- Afferrare la parte superiore del sinusoide destro di Valsalva con le pinze di dissezione Carpentier e il dissect libera l'arto coronario destro e l'arteria coronaria destra prossimale del paziente dalla parete aortica, con una zona circostante di 5 mm, utilizzando forbici Metzenbaum. Mettere un suturo di rimanenza in polipropilene da 5/0 attraverso la parte superiore della patch intorno all'ostile coronario destro.
- Confermare il patologoI cambiamenti ortici dei volantini della valvola aortica.
- Prendi il giusto opuscolo coronario con le pinze di dissezione di Carpentier e lo esegue con forbici Metzenbaum. Afferrate il volantino non coronario con le pinze di dissezione di Carpentier e prelevate con forbici Metzenbaum.
- Afferrate il foglietto coronarico sinistro con le pinze di dissezione di Carpentier e prelevate con forbici Metzenbaum. Prendi la parete non coronaria del seno Valsalva con le pinze di dissezione Carpentier e fai un'incisione perpendicolare dall'alto alla base del seno. Rimanere a distanza di 1 cm dall'annulus aortico.
- Calibrare l'anulare aortico con un dispositivo di regolazione della valvola disponibile in commercio. Assicurarsi che il sizer da 19 mm per le valvole pericardiche a pressione passa troppo strettamente attraverso l'anulare aortico e che il sizer da 23 mm per xenograftie aortiche senza stent adatta bene sulla parte superiore dell'annulazione aortica.
- Disimballare la valvola non appena la sua dimensione viene determinata.
- Avviare il risciacquo della valvola inserendolo in un minimo di 750Ml di soluzione salina fisiologica sterile. Assicurarsi che la soluzione salina copre completamente la valvola. Girare delicatamente la valvola avanti e indietro per un minimo di 1 minuto. Scartare la soluzione di risciacquo. Ripetere questo processo almeno due volte supplementari, utilizzando una nuova soluzione salina, per un totale di tre risciacqui, 1 min ciascuno.
- Creare il neo ostium coronario sinistro nel xenograft aortico senza stent, estendendo l'ostio coronarico sinistro nativo o l'arteria coronaria sinistra legata della xenograft aortica senza stent verso la commissura tra sinus sinistro e non coronarico. Adattare la dimensione di questo neo-ostium alla dimensione dell'osteo coronarico sinistra del paziente con la sua patch circostante.
- Lasciare che un assistente detenga la parete stentless xenograft aortica tra il pollice e il dito indice in modo che l'ostio neo-coronario sinistro dell'innesto sia orientato verso l'alto.
- Iniziare l'impianto della xenograft aortica senza stentless con la sutura prossimale.
- Posizionare un suturro di 4/0 di stoffa di polipropilene sopra ogni commissura aortica. Tirare queste suture di trazione per esporre meglio l'annulus aortico del paziente.
- Avviare la prima sutura dell'anastomosi prossimale alla metà dell'anello di cucito coronario sinistro della xenograft aortica senza stent, sotto il neo ostium coronario sinistro, usando una sutura di 4/0 di polipropilene. Passare questo primo stilo dall'aspetto esterno del xenograft all'aspetto interno.
- Passare il primo stilo in mezzo al sinusale coronarico sinistro nell'annulus aortico del paziente, dal ventricolo verso l'esterno, utilizzando un supporto a punta Ryder e pinze per dissezione Carpentier. Assicurarsi che il foro pulsante pulsante coronarico sinistro del xenograft sia esattamente di fronte all'ostiazio coronario sinistro del paziente.
- Prendete con cautela la cresta dell'anello di cucito dello xenograft aortico senza stent con le pinze di dissezione di Carpentier. Passare il secondo pezzo da 2 mm a sinistra della prima, dall'aspetto esterno del xenografo verso l'internoaspetto. Tirare delicatamente la sutura attraverso l'innesto per ottenere la lunghezza completa.
- Afferrare la parete aortica sulla parte superiore della commissura tra i sinusini sinistro e non coronarico (con le pinze di dissezione di Carpentier) e tirarla fino a allungare la parte sinusale sinistra dell'annulus aortico del paziente.
- Passare il secondo stilo nel sinusale coronarico sinistro dell'annulus aortico del paziente 2 mm a sinistra della prima, dal ventricolo verso l'esterno. Utilizzare un supporto per aghi Ryder e pinze per dissezione Carpentier.
- Scorri giù lo xenograft aortico senza stent trapponendo delicatamente le due estremità della prima sutura. Mettere l'estremità destra della prima sutura in esecuzione sulla trazione.
- Afferrare la parete aortica sulla parte superiore della commissura tra i sinusini coronarici sinistro e destro del xenografto aortico senza stent con le pinze di dissezione Carpentier e tirare l'innesto delicatamente verso destra per esporre la metà sinistra del sinusale coronarico sinistro del paziente.
- Passare il terzoStich 2 mm a sinistra del secondo, dall'aspetto esterno all'aspetto interno della xenograft aortica senza stentless.
- Lasciare che il primo assistente stringa strettamente l'estremità sinistra della prima sutura e afferra la parete aortica sulla cima della commissura tra i sinusini coronari sinistro e destro del paziente utilizzando le pinze di dissezione Carpentier. Lasciate che un secondo assistente dispiega delicatamente il sinusale coronarico destro del paziente usando un retrattore polmonare.
- Passare il terzo stilo nel sinusale coronarico sinistro dell'annulus aortico del paziente 2 mm a sinistra del secondo, dal ventricolo verso l'esterno. Utilizzare un supporto per aghi Ryder e pinze per dissezione Carpentier.
- Eseguire la prima sutura fino alla commissura tra i sinusini coronari sinistro e destro del paziente. Mettere l'estremità sinistra della prima sutura sulla trazione.
- Iniziare la seconda sutura in esecuzione di 4/0 di polipropilene posizionando il primo punto 2 mm sul lato dell'ultimo punto nell'anello di cucitura della stomatta aortica xEnograft, dall'esterno all'interno.
- Passare il primo stilo della seconda sutura in esecuzione nel sinusale coronarico destro dell'annulus aortico del paziente 2 mm a destra dell'ultimo, dal ventricolo verso l'esterno, utilizzando un supporto a punta Ryder e pinze per dissezione Carpentier.
- Posizionare il secondo punto della seconda sutura in esecuzione del polipropilene 4/0 nell'anello di cucitura dello xenograft aortico senza stent, di 2 mm al lato della prima. Lasciare che il primo assistente rilascia liberamente l'estremità corrente della sutura.
- Passare il secondo punto del secondo suturare in esecuzione del polipropilene 4/0 nel seno coronarico destro dell'annulus aortico del paziente, 2 mm a destra della prima, dal ventricolo verso l'esterno. Utilizzare un supporto per aghi Ryder e pinze per dissezione Carpentier.
- Posizionare il terzo punto della seconda sutura in esecuzione del polipropilene 4/0 nell'anello di cucitura dello xenotrapianto aortico senza stent, di 2 mm al lato della seconda. Lasciate che il primo assistente abbia loopLd l'estremità in esecuzione della sutura.
- Passare il terzo punto del secondo suturare in esecuzione del polipropilene 4/0 nel seno coronarico destro dell'annulus aortico del paziente, 2 mm a destra del secondo, dal ventricolo verso l'esterno. Utilizzare un supporto per aghi Ryder e pinze per dissezione Carpentier.
- Eseguire la seconda sutura al centro del sinusale coronarico destro dell'annulus aortico del paziente. Tirare lentamente le due estremità della seconda sutura in esecuzione per portare strettamente l'innesto e l'anulare aortico. Mettere le due estremità della seconda sutura in esecuzione sulla trazione.
- Posizionare il primo punto del terzo suturare in esecuzione in polipropilene da 4 mm a lato dell'ultimo punto dell'anello di cucitura della xenograft aortica senza stent, dall'esterno verso l'interno. Lasciare che il primo assistente rilascia liberamente l'estremità corrente della sutura.
- Passare il primo punto del terzo suturare in esecuzione di polipropilene 4/0 a 2 mm sul lato dell'ultimo punto nel sinistro coronario destroNoi dell'annulus aortico del paziente.
- Eseguire la terza sutura in esecuzione di polipropilene da 4/0 fino alla commissura tra i seni destra e non coronarica del paziente. Mettere entrambe le estremità della terza sutura sulla trazione.
- Posizionare il quarto suturare in esecuzione di 4/0 di polipropilene, con 2 mm di spazio sia sul lato innesto che sull'anulus aortico, partendo dalla commissura tra i seni destra e non coronarica e correndo verso il centro del sinus non coronarico. Inizialmente, lasciare che il primo assistente tenga la sutura liberamente.
- Tirare lentamente le due estremità della quarta sutura in esecuzione per unire strettamente l'innesto e l'anulare aortico del paziente. Lasciate che il primo assistente afferra l'innesto con le pinze di dissezione di Carpentier e lo porti verso l'annulus aortico del paziente. Mettere le due estremità della quarta sutura in esecuzione sulla trazione.
- Posizionare la quinta sutura da 4/0 in polipropilene, con 2 mm di spazio su entrambi i lati dell'innesto e dell'anta anulare,Al centro del sinus non coronarico e correndo verso la commissura tra i seni coronarici non coronarici e sinistra. Inizialmente, lasciare che il primo assistente tenga la sutura liberamente.
- Tirare lentamente le due estremità della quinta sutura in esecuzione per unire saldamente l'innesto e l'anulare aortico del paziente. Lasciate che il primo assistente afferra l'innesto con le pinze di dissezione di Carpentier e lo porti verso l'annulus aortico del paziente. Mettere le due estremità della quinta sutura in esecuzione sulla trazione.
- Posizionare il sesto suturare in esecuzione di 4/0 di polipropilene, con 2 mm di spazio su entrambi i lati dell'innesto e dell'annulazione aortica, partendo dalla commissura tra i seni coronarici non coronarici e sinistro e correndo verso la metà dei sinusini coronari sinistra per incontrare Estremità destra della prima sutura da 4/0 in polipropilene. Inizialmente, lasciare che il primo assistente tenga la sutura liberamente.
- Tirare lentamente le due estremità della sesta sutura in modo da raggruppare l'innesto eL'annulus aortico del paziente. Lasciate che il primo assistente afferra l'innesto con le pinze di dissezione di Carpentier e lo porti verso l'annulus aortico del paziente. Mettere le due estremità della sesta sutura in esecuzione sulla trazione.
- Legare le due estremità delle suture correnti adiacenti insieme. Verificare l'assenza di qualsiasi divario tra i morsi dopo aver aspirato intorno alla linea di sutura prossimale e nell'ostia coronaria.
- Ricollegare l'ostio coronarico sinistro del paziente al neostasi coronarico sinistra dell'innesto.
- Posizionare il primo punto di una sutura in esecuzione di polipropilene da 6/0 al punto più profondo del neo ostium coronario sinistro dell'innesto, dall'interno all'esterno. Utilizzare un supporto micronale e pinze per dissezione DeBakey.
- Passare il primo punto della sutura in esecuzione del polipropilene 6/0 al punto più profondo dell'osteo coronario sinistra del paziente, dall'esterno all'altro. Tirare lentamente le due estremità del 6/0 polipropilene in esecuzioneSutura strettamente riunire il neo ostium coronario sinistro dell'innesto e l'ostio coronarico sinistro del paziente.
- Posizionare il secondo punto della sutura a destra del primo, dall'interno all'esterno dell'innesto.
- Portare la sutura fino al centro della cresta destra dell'anastomosi coronaria sinistra. Mettere questa estremità della sutura sulla trazione.
- Continuare passando l'estremità sinistra della sutura nel neo ostium coronario sinistra dell'innesto, dall'esterno verso l'interno, e poi nell'ostia coronaria sinistra del paziente, dall'interno all'esterno.
- Prendete delicatamente l'innesto e la cresta dell'osteo coronarico sinistro in successione per farli riunire ogni volta che viene tirata la sutura.
- Portare la sutura per incontrare l'altra estremità. Quindi, legate le due estremità insieme.
- Ricollegare l'ostio coronarico destro del paziente al giusto neo-ostium coronario dell'innesto.
- AfferrareL'ostio coronario destro legato dell'innesto con le pinze DeBakey di dissezione. Creare un neo-ostium coronario destro nell'innesto estraggendo il coronario destro legato dell'innesto e allargando l'apertura orizzontalmente, verso la commissura tra i seni destra e non coronarica dell'innesto , utilizzando un bisturi ( ad es., Sharpoint).
- Posizionare il primo punto di un suturare in esecuzione di polipropilene 6/0 all'estremità sinistra della cresta inferiore dell'osteo coronario destro del paziente, dall'interno all'esterno. Utilizzare un supporto micronale e pinze per dissezione DeBakey.
- Passare il primo punto della sutura in esecuzione del polipropilene 6/0 all'estremità sinistra della cresta inferiore del neo-ostium coronario destro dell'innesto, dall'esterno verso l'interno. Tirare lentamente le due estremità della sutura in esecuzione del polipropilene da 6/0 per portare con sé il giusto neo-ostium coronarico dell'innesto e l'ostio coronarico destro del paziente.
- Posizionare il secondo punto del suturE alla destra del primo, dall'interno all'esterno del diritto ostio coronarico del paziente, e poi dall'esterno all'interno del neo ostium coronario destro dell'innesto.
- Portare la sutura al centro della cresta destra della destra anastomosi coronarica. Mettere questa estremità della sutura sulla trazione.
- Continuare con l'estremità sinistra della sutura posizionando i punti dall'esterno all'interno della destra arteria coronarica del paziente e dall'interno verso l'esterno del neo-ostium coronario destro dell'innesto.
- Lasciare che il primo assistente ritiri delicatamente il tratto di deflusso del ventricolo destro con un retrattore polmonare per migliorare l'esposizione del campo operativo.
- Portare l'estremità sinistra della sutura verso l'estremità destra e legarli insieme.
- Alla conclusione delle anastomosi coronarie, posizionare una cannula ostiale dell'arteria coronaria 45 ° nell'ostia coronaria sinistra e una cannula ostiale dell'arteria coronaria 90 ° nella destraOstium coronarico del paziente. Ripetere l'antiretrovirale cardioplegia del sangue freddo direttamente nelle arterie coronarie.
- Completa l'anastomosi distale.
- Posizionare il primo punto di una sutura in esecuzione di polipropilene da 5/0 all'estremità sinistra del bordo inferiore dell'innesto, dall'interno all'esterno, e poi nell'arto ascendente distale, dall'esterno verso l'interno.
- Lasciare un ventosa di pompaggio accanto al fianco destro dell'anastomosi per un campo operativo relativamente privo di sangue.
- Mettere il punto successivo alla destra del precedente. Continuare la sutura dall'interno all'esterno nell'innesto e dall'esterno all'interno della distale aorta ascendente usando un supporto micronale e pinze di dissezione Carpentier.
- Con le pinze di dissezione di Carpentier, afferrare l'adventitia alla fine destra del bordo inferiore dell'arto ascendente distale e tirarla orizzontalmente a destra per dispiegare l'aspetto inferiore della anastomosis. Ripetere questa manovra per ogni passaggio dall'esterno all'interno dell'arto.
- Seguire e mettere ogni punto sul bordo posteriore dell'anastomosi dall'interno in modo che tutti i punti siano seduti regolarmente, a distanza di 2 mm l'uno dall'altro. Portare la sutura al centro del bordo destro dell'anastomosi. Mettere la fine della sutura sulla trazione.
- Continuare con l'estremità sinistra della sutura. Allo stesso tempo, iniziare a fornire la cardioplegia retrograda calda del sangue. Mettere i punti equidistanti sull'aspetto anteriore dell'anastomosi, dall'esterno all'interno del innesto senza stent e dall'interno all'esterno sull'arto ascendente distale.
- Portare l'estremità sinistra della sutura verso l'estremità destra e legarli insieme.
- Lasciare inclinare la tavola operativa nella posizione Trendelenburg. Lasciare scorrere la pompa al 50% del flusso totale. Rimuovere lentamente la traversa aortica sotto aspirina del ventricolo sinistro.
- Riavvolgere il paziente a 37 ° C e separare il paziente dal bypass cardio-polmonare. Nel momento in cui viene raggiunta una pressione sanguigna stabile, neutralizzare l'eparina con un IV infuso da protamina in un rapporto 1: 1 (3 mg / kg corrispondente a 300 U / kg di eparina). Controllare l'emostasi e utilizzare il drenaggio del torace come necessario. Chiudere il petto in modo standard.
4. Cura dei pazienti postoperatori
- Trasferire il paziente all'unità di terapia intensiva.
- Lasciare il paziente sotto anestesia con l'infusione endovenosa di propofol 100-150 μg / kg / min, fentanyl 0.015-0.03 μg / kg / min e rocuronio 0.6-1.2 μg / kg / min, se necessario.
- Taper giù l'anestesia quando la temperatura interna del paziente raggiunge i 37 ° C.
- Estrada i pazientiQuando la pressione parziale arteriosa dell'ossigeno è superiore a 9 kPa e la pressione parziale arteriosa di CO 2 è inferiore a 5 kPa sotto una frazione di ossigeno ispirata di 0,3.
- Assicurarsi dell'assenza di sanguinamento eccessivo controllando ogni giorno le drenaggi del tubo toracico per i primi 3 h (meno di 100 mL / h) e successivamente 6, 12 e 24 ore (drenaggio globale inferiore a 30 mL / h).
- Assicurarsi dell'assenza di ischemia miocardica controllando l'ECG e gli enzimi del miocardio all'arrivo nell'unità di terapia intensiva e successivamente 6, 12 e 24 h.
- Mobilizzare il paziente estratto non appena viene documentata l'assenza di emorragia e l'ischemia miocardica.
- Trasferire il paziente al reparto per il tempo che si raggiunge l'emodinamica stabile.
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Representative Results
analisi statistica
I valori dell'area di efficace orifizio proiettata indicata sulla superficie corporea (EOAI, cm 2 / m 2 ) per gli xenotrapianti aortici impiantamentati di 23 mm sono espressi come mezzi ± SD e confrontati con gli EOAI calcolati di valvole pericardiche a pressione minori di 4 mm ( Cioè 19 mm) utilizzando il test Mann Whitney non parametrico. Nella Tabella 2, le variabili continue vengono confrontate usando il test Mann Whitney non parametrico e le variabili categoriali mediante il test Chi-square. L'analisi statistica viene effettuata utilizzando software commercialmente disponibili, con la significatività statistica impostata a p <0,05.
Zona di orifizio efficace indicizzata
Nei pazienti con radici aortiche piccole ( Figura 1 ), l'impianto di un sten da 19 mmLa valvola pericardica a tadere avrebbe portato a PMM da moderata a grave da un EOAI di 0,7 ± 0,09 (range 0,55 - 0,84) cm 2 / m 2 ( Figura 1 ). Con questa tecnica, l'impianto di una xenograft aortica senza stent in questi pazienti ha prodotto un EOAI significativamente superiore di 1,09 ± 0,14 cm 2 / m 2 (range 0,87-1,31 cm2 / m 2 , p <0,0001) eliminando così qualsiasi PPM ( Figura 2 ).
Dati intraoperatori e postoperatori precoci
Come previsto, i cross-clamp, il bypass cardio-polmonare e i tempi operativi per l'impianto di root-root di xenotrapianti aortiche senza stent nei nostri pazienti erano più lunghi di quelli riportati per la sostituzione della valvola aortica isolata con valvole a stent 13 , 14 . Tuttavia, la morbilità perioperatoriaE la mortalità erano molto basse e non viziate dal prolungamento dei tempi operativi ( tabella 2 ) 13 .
Figura 1: Anatomia interna del cuore. L'aspetto anteriore del cuore è parzialmente rimosso per rappresentare le quattro camere cardiache e le valvole. Il foglietto anteriore della valvola mitrale è in continuità con i cuspidi sinistro e non coronarico della valvola aortica. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Area indicata in Orifice efficace. Nei pazienti con radici aortiche piccole (N = 22), l'indicatore di area efficace dell'orifizio proiettatoD per la superficie corporea (EOAI, cm 2 / m 2 ) per xenotrapianti aortiche senza stent trapiantati di 23 mm è significativamente più elevata rispetto alla EOAI calcolata se avesse ricevuto una valvola pericale perforata a pressione minore di 4 mm ( cioè 19 mm). L'EOAI proiettato è calcolato dividendo l'area efficace dell'orifizio (cm 2 ) del sostituto della valvola fornita dal produttore per la superficie del corpo del paziente (m 2 ). I valori sono espressi come mezzi ± deviazioni standard.
| Xenografts Stentless di radici completi | |
| N | 22 |
| Età, anni (media ± SD) | 63 ± 10 |
| Genere femminile | 18 (82%) |
| Superficie corporea, m 2 (media ± SD) | |
| Frazione di ejection (%) (media ± SD) | 53 ± 11 |
| Rigurgito aortico | 5 (22%) |
Tabella 1: Caratteristiche dei pazienti. Le caratteristiche dei pazienti sono descritte in questa tabella. La decisione di implantare una xenograft aortica a stentlessia piena-root è basata sulla superficie del corpo per evitare un'area di efficace orifizio proiettata inferiore a <0,85 cm 2 / m 2 , considerata una mancata corrispondenza tra protesi e pazienti.
| Xenograft di Stentless pieno-radice 23 mm | Sostituzione della valvola aortica isolata con valvole pericardiche a pressione 1 | p | |
| N | | 36 | | |
| Tempo di serraggio (min) | 83 ± 9 | 62,3 ± 9,4 | 0.0001 |
| Tempo CPB (min) | 134 ± 32 | 101 ± 27.2 | 0.0001 |
| Tempo OP (min) | 242 ± 48 | 191,7 ± 53,2 | 0.0001 |
| Ri-esplorazione per sanguinamento | 0 | 1 (3%) | ns |
| Stimolatore cardiaco | 0 | 0 | ns |
| Ictus | 1 (4,5%) | 1 (3%) | ns |
| Infezione infettiva | 0 | 0 | ns |
| Mortalità iniziale | 0 | 1 (3%) | ns |
| 1 Adattato con il permesso di Biomed Central dal riferimento 13 | </ Tr> | ||
| Ns = non significativo |
Tabella 2: confronto dei dati intraoperatori e morbilità e mortalità di 30 giorni ai dati precedentemente riportati. Sono segnalati cross-clamp, bypass cardio-polmonare (CPB) e tempi operativi (valori medi ± deviazione standard), insieme a morbilità e mortalità di 30 giorni nel gruppo presentato di pazienti e sono confrontati con dati precedentemente riportati per pericardio Valvole aortiche. Adattato con il permesso di Biomed Central dal riferimento 13 .
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Discussion
Questo studio riporta una descrizione dettagliata della tecnica chirurgica della sostituzione della valvola aortica a radice completa utilizzando xenografts aortiche senza stent nei pazienti con radici aortiche piccole. La precoce morbilità e mortalità sono molto basse e si confrontano favorevolmente con altre relazioni 7 . L'ostia coronarica fortemente calcificata costituisce una limitazione anatomica a questa tecnica. Un altro inconveniente a questa tecnica è rappresentato da pazienti con una generale condizione che non tollerano tempi operativi più lunghi. In questi casi, una sostituzione standard della valvola aortica pericardica a stent con o senza ingrandimento della radice aortica dovrebbe essere preferita rispetto al più impegnativo impianto di xenograft aortico stentlesso a radice piena 6 .
Questo protocollo richiede sei suture in esecuzione 4/0 di polipropilene per l'anastomosi prossimale. Similmente a più suture interrotte utilizzate da altri autori 14 ,S = "xref"> 15, questa tecnica per l'anastomosi prossimale porta ad una migliore distribuzione della tensione sull'anastomosi prossimale e quindi evita la piegatura della linea di sutura. Rispetto a più suture interrotte, l'utilizzo di sei suture a funzionamento semi-continuo è leggermente risparmio di tempo. Inoltre, utilizza il rinforzo della linea di sutura mediante strisce pericardiche o politetrafluoroetilene per il controllo del sanguinamento postoperatorio 7 , 12 , 14 inutili. In questi pazienti non era necessaria alcuna resternotomia per il sanguinamento. Uno svantaggio potenziale di una singola sutura in esecuzione per l'anastomosi prossimale sostenuta da alcuni autori 7 , 12 è il rischio di piegare il sostituto della valvola e il tratto di deflusso del ventricolo sinistro.
Oltre al potenziale di aumento del sanguinamento postoperatorio, i problemi anastomotici coronari coNstitute un'altra importante preoccupazione di chirurghi cardiaci che non sono disposti a utilizzare la tecnica a radice completa per l'impianto di xenotrapianti aortiche senza stentless. Possono emergere possibili problemi anastomotici coronarici, dalla rottura dei coronari del paziente dopo la riimplantazione alla rottura del tessuto connesso con eccessiva tensione sull'anastomosi. Per adattare il posizionamento della neo ostia coronaria dell'innesto all'ostia coronarica del paziente, il neo ostium coronario sinistro viene prima creato nell'innesto estendendo l'esistente foro coronario sinistro o l'arteria legata verso la commissura tra la sinistra e Sinus non coronarico del innesto senza stent. Al termine della linea di sutura prossimale e alla riconnessione dell'anastomosi coronaria sinistra, il luogo di riconnessione dell'osteo coronarico destro del paziente viene regolato in base al sinusoide coronarico destro dell'innesto. Per farlo, il neo-ostium coronario destro nell'innesto viene creato estendendo il foro coronario destro esistente o l'arteria legata Verso la commissura tra il seno destro e non coronarico dell'innesto innesto. La mobilizzazione prossimale di oltre 1-2 cm delle principali arterie coronarie contribuisce ulteriormente ad eliminare una tensione eccessiva sulle anastomosi coronarie e quindi il potenziale per la rottura e lo sanguinamento del tessuto. Questa tecnica evita la rotazione dell'innesto stentless suggerito da altri autori 12 .
Il cross-clamp, il bypass cardio-polmonare ed i tempi operativi per questa tecnica sono attualmente più lunghi di quelli per i rimontaggi standard della valvola aortica con valvole a stent 16 . Tuttavia, si confrontano favorevolmente con quelli riportati da Kunihara et al. 7 per l'impianto a radice piena di xenotrapianti aortici senza stent. Nonostante la prolungamento dei tempi operativi nei nostri pazienti, la morbilità e la mortalità perioperatorie non sono negativamente colpiti, rispetto a quelli riportati nel database STS Adult Cardiac SurgeryLass = "xref"> 17 per la sostituzione della valvola aortica isolata. In particolare, l'incidenza di re-esplorazione per sanguinamento, blocco cardiaco completo che richiede un impianto definitivo del ritratto del creatore, l'ictus, l'infezione sternale profonda o la mortalità precoce sono molto bassi e simili a quelli riportati da Kunihara et al. 7 per l'impianto a radice piena di xenotrapianti aortici senza stent e da noi stessi per la sostituzione della valvola aortica isolata da valvole pericardiche a pressione 13 .
La dimensione etichettata di tutti i sostituti meccanici e biologici delle valvole commercialmente disponibili indica il diametro globale (esterno) della valvola. Tuttavia, per i sostituti a valvola forzata, comprese le valvole pericardiche forzate meccaniche e biologiche, l'anello di cucitura della valvola occupa tra 3 e 4 mm del diametro globale (esterno) della valvola e riduce in questo modo il diametro interno utile funzionalmente. Biologico xenog aortico senza stentLe zattere sono prive di simili anelli di cucito ostruttivi. Di conseguenza, il diametro interno funzionale di questi sostituti delle valvole è molto vicino al loro diametro globale (esterno) come etichettato in commercio. Di conseguenza, per una determinata dimensione etichettata, le valvole stentless biologiche offrono un diametro interno utile funzionalmente maggiore delle valvole pericardiche a bocca biologica. Un diametro interno maggiormente funzionale utile consente una maggiore area di apertura della valvola, nota come zona efficace dell'apertura della valvola. Una migliore area di apertura della valvola, regolata per l'area della superficie corporea, nota come zona efficace dell'orifizio indicata, prevede emodinamica superiore e potenzialmente per un migliore sollievo funzionale del paziente. A questo proposito, un confronto tra valvole a ventaglio da 23 mm e stentless impiantato dalla tecnica a radice completa ha mostrato una migliore emodinamica in quest'ultimo in termini di gradienti transvalvolari. Di conseguenza, sono stati osservati risultati migliori del paziente in termini di regressione delle leFt ipertrofia ventricolare 18 .
La selezione di pazienti adulti con radici aortiche piccole per l'impianto di xenograft aortico pieno-radicale è stato basato sul proiettato ( cioè preoperativamente atteso) EOAI. In termini concreti, in pazienti con diametro anulare inferiore a 20 mm, stimato sull'ecocardiografia preoperatoria, è stato identificato un sottogruppo con superficie corporea superiore a 1,6 m 2 . Questi pazienti sono a rischio di PPM se ricevono una valvola pericardica a bocca aperta che offre un'efficace area di orifizio di 1,28 cm 2 , con un'orifizio indicato di 0,8 cm 2 / m 2 . È stato dimostrato che l'EOAI proiettato di meno di 0,85 cm 2 / m 2 prevede PPM, con effetti negativi sui gradienti transvalvolari postoperatori e a lungo termine e sui risultati del paziente 3 , 4 .
Un'altra opzione per accomodareData una maggiore protesi della valvola aortica in una piccola radice aortica è rappresentata dall'allargamento della patch dell'annulus aortico 6 . Tuttavia, questa tecnica non è priva di inconvenienti, anche in mani esperte 9 . Sommers e David 9 hanno riportato un aumento del sanguinamento postoperatorio che richiede resternotomia e una maggiore mortalità precoce dopo l'allargamento della patch dell'annulazione aortica.
In conclusione, nei pazienti con radici aortiche piccole, si raccomanda l'impianto a radice piena di xenotrapianti aortiche senza stent per evitare PPM. Questa tecnica può essere eseguita senza pregiudicare la morbilità o la mortalità iniziale. Il tempo aggiuntivo necessario per l'impiantazione a radice piena di valvole senza stent tra cui l'impianto di valvole stentate pericardiche non è dannoso per i primi risultati clinici e potrebbe essere ricompensato da migliori risultati a medio e lungo termine. Limitazioni a questa tecnicaE sono rappresentati da ostia coronarica fortemente calcificata e da pazienti in cattive condizioni generali che non tollerano tempi operativi più lunghi.
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Disclosures
Gli autori non hanno niente da rivelare.
Acknowledgments
Questo lavoro è stato sostenuto da una sovvenzione della Fondazione Cardiovascolare Svizzera a RT.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Valve subsitutes: | |||
| Stentless aortic xenograft Prima Plus 23 mm | Edwards | 2500P-23 | anti-calcification XenoLogiX treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23 mm | Edwards | 1170 | |
| Stentless aortic xenograft Freestyle 23 mm | Medtronic | FR995-23 | alpha amino oleic acid (AOA) anti-calcification treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23 mm | Medtronic | 7900 | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis: | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
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