Summary
Detta protokoll beskriver en prospektiv, randomiserad, kontrollerad klinisk studie som utvärderar en human navelsträngsmesenkymal stamcellsinjektion för behandling av kroniska diabetiska fotsår.
Abstract
Med utvecklingen av samhället och ekonomin fortsätter förekomsten av diabetiska fotsår att öka. För närvarande är konventionell debridering med förbandsbyten, hyperbar syre och vakuumtätningsdränering de viktigaste konservativa behandlingarna i klinisk praxis, och stora sår kräver ofta hudtransplantat eller hudklafftransplantat. Behandlingseffekterna är dock inte idealiska, och många komplikationer finns. På grund av dess komplexa patogenes, långa behandlingstid, betydande associerade svårigheter och hög funktionshinder orsakar diabetiska fotsår en tung börda för patienter, samhälle och sjukvård. Enligt vår tidigare studie inkluderar de farmakologiska effekterna av mänskliga navelsträngsblodstamceller ospecifik immunreglering; ökad utsöndring av tillväxtfaktorer, vasoaktiva faktorer och antiinflammatoriska faktorer; förbättrad antiinfektiös förmåga hos människokroppen; eliminering av inflammation; och främjande av angiogenes och sårläkning. Dessa effekter tyder på att stamceller kan vara användbara som en autolog eller allogen behandling för eldfasta sår. Därför genomför vi en klinisk studie för att behandla refraktära diabetessår med humana navelsträngsstamceller i vår klinik för patienter med diabetiskt fotsår som uppfyller inklusionskriterierna.
Introduction
Diabetes mellitus är en sjukdom som drabbar individer över hela världen, och Världshälsoorganisationen (WHO) förutspår att antalet personer med diabetes mellitus kommer att öka från 285 miljoner år 2010 till 439 miljoner år 20301. Diabetiska fotsår (DFU) är en av de allvarligaste komplikationerna av diabetes och är främsta bidragsgivare till icke-traumatiska amputationer av nedre extremiteter över hela världen 2,3,4,5.
Nyligen har stamceller blomstrat som terapi på grund av deras pluripotens, självförnyelse och förmåga att främja utsöndringen av regenerativa cytokiner 6,7. Ett tidigare kliniskt experiment visade att fettbaserade stamcellsgeler hade en positiv effekt på behandlingen av fotsår vid kronisk diabetes8. Författarna verifierade effektiviteten av att använda stamceller för att behandla diabetiska sår hos 59 patienter. Vid vecka 12 var frekvensen av fullständig sårförslutning i behandlings- och kontrollgrupperna 82% respektive 53%, vilket indikerar att stamceller är effektiva för behandling av eldfasta diabetessår. Sammantaget har stamcellernas förmåga att regenerera, ersätta, reparera och differentiera gett oändligt hopp till life science-samhället9.
År 2008 använde Dulchavsky et al.10 transplantat innehållande autologa benmärgsstromaceller (BMSC) för att behandla 20 fall av icke-läkande sår av olika orsaker. Histologiska undersökningar visade att hudsåren hos 18 patienter var fullständigt återepiteliserade. På liknande sätt kan användningen av allogena icke-diabetiska mesenkymala stamceller (MSC) i gelatinställningar för behandling av icke-fackliga diabetiska sår främja angiogenes, öka re-epitelisering och minska sårområdet11. Det finns dock få fall av stamcellsbehandling av diabetiska fotsår i inhemska och utländska kliniska forskningsstudier; De flesta är bara fallrapporter eller undersökande klinisk forskning som saknar en strikt experimentell design, och det finns få stora prover med bra design eller randomiserade kontrollerade kliniska prövningar. Eftersom stamceller inte är vanliga läkemedel eller biologiska produkter skiljer sig beredningsmetoderna och kvalitetskontrollerna åt mellan studierna. Data från en studie kanske inte helt återspeglar säkerheten hos alla stamceller från samma art. Därför sammanfattade vi vidare relevant grundforskning och prekliniska experiment med humana navelsträngmesenkymala stamceller (HUCMSC) och utvärderade systematiskt säkerheten och effekten av deras kliniska tillämpning. På grundval av detta utvecklades injektionen av mesenkymala stamceller från den mänskliga navelsträngen för att reparera diabetiska fotsår som en behandling. Denna studie syftar till att verifiera effekten och säkerheten vid stamcellsreparation av diabetiska fotsår vid klinisk användning.
Sammanfattningsvis har stamcellsterapi ett brett spektrum av tillämpningar och stor potential och representerar en lovande ny medicinsk behandlingsmetod. Med fortsatt stöd från National Natural Science Foundation of China (nr 81571901, nr 81501671 och nr 82172224) genomförde vi en serie studier om behandling av diabetessår med HUCMSC. Vi har publicerat mer än 20 relaterade artiklar i Journal of Investigative Dermatology, Stem Cell Research and Therapy och Cell Death and Disease och har ansökt om tre nationella uppfinningspatent och därmed samlat en stor grund för forskning12,13. Här tillhandahåller vi en standardmetod för att utvärdera injektion av HUCMSCs för diabetisk fotsårreparation. Detta standardförfarande har godkänts av kinesiska kliniska läkemedelsprövningar (prövningsregistreringsnummer: kinesiska kliniska läkemedelsprövningar: MR-32-21-015759, [första utgåvan: 20/10/2021]).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denna prospektiva, randomiserade, kontrollerade kliniska studie med ett center godkändes av etikkommittén för det anslutna sjukhuset vid Xuzhou Medical University (XYFY2021-KL124-02). Studien startade i juli 2021 och kommer att pågå till juli 2023; 60 patienter rekryterades i detta experiment. Alla patienter undertecknade ett informerat samtycke som gjorde det möjligt för forskarna att använda sina kliniska material och biologiska data.
1. Rekrytering av patienter
- Inklusionskriterier:
- Se till att patienternas ålder är mellan 18 och 80 år (inklusive), oavsett kön.
- Se till att patienterna med typ 2-diabetes och diabetiska fotsår uppfyller WHO: s diagnostiska kriterier1999 14 och har en glykerat hemoglobinnivå (HbA1c) ≤10% som detekterats under screeningperioden eller inom 3 månader före randomisering.
- Bekräfta att ankel-brachialindex15 i mållemmen är minst 0,8 utan claudicatio intermittens.
- Se till att varje patients sår har följande egenskaper:
Grad 1 eller grad 2 enligt Wagners graderingssystem16 för sår.
Plats i foten, fotleden eller främre skenbenet.
Tvärsnittsarea efter debridering av 2-5 cm2.
Ingen pus eller nekrotisk substans synlig för blotta ögat minst 4 veckor före randomisering. - Inkludera inte patienter som genomgår rutinbehandling av andra sår i studien.
- Om flera sår föreligger, välj det sår som uppfyller inklusionskriterierna och har det största ingrepps- och bedömningsområdet.
- Om två eller flera sår är lika stora, välj det med den allvarligaste graden.
- Om det finns två eller flera sår med samma område och grad, välj det med den längsta sårtiden.
- Deltagande i denna kliniska studie är frivilligt. Se till att patienterna samarbetar med de läkare som genomför studien och underteckna ett formulär för informerat samtycke.
- Exklusions kriterier:
- Uteslut patienter med tydliga kirurgiska indikationer: vaskulär ocklusion, benexponering, abscess, osteomyelit.
- Exkludera patienter med revaskularisering eller angioplastik inom 3 månader före rekrytering.
- Uteslut patienter med nedsatt leverfunktion; exkludera specifikt patienter med ALAT (aspartataminotransferas) och ASAT (alaninaminotransferas) nivåer tre gånger högre än den övre normalgränsen.
- Uteslut patienter med blodkreatininnivåer mer än två gånger över den övre normalgränsen; serumalbumin <2,0 g/dl; immunsuppressiv läkemedelsbehandling; olika maligna tumörer; och graviditet, amning eller en ny födelseplan.
- Uteslut patienter med kontraindikationer, allergier eller kända allergier mot någon komponent i stamcellspreparatprodukter.
- Uteslut patienter i andra situationer som får prövaren att tro att patienten inte bör delta i denna studie:
- Exkludera patienter om det upptäcks efter antagning att de inte uppfyller de viktigaste antagningskriterierna.
- Exkludera patienter med allvarliga biverkningar, patienter som begär att få dra sig ur studien och patienter vars vårdnadshavare begär att de ska dra sig ur studien.
- Uteslut patienter med brist på medicinering eller effektiva observationsdata efter registreringen.
- Randomisering och blindning
- Randomisera patienterna som rekryterats från polikliniken på det anslutna sjukhuset vid Xuzhou Medical University på 1: 1-basis till stamcellsterapigruppen och den konventionella sårbehandlingsgruppen.
- Genomför en dubbelblind prövning för behandlingen. Se till att en tredje part mäter sårområdet hos varje patient.
2. Preoperativ behandling
- Utför rutinmässiga förbehandlingsundersökningar för patienterna efter inskrivning, inklusive ett rutinmässigt blodprov, urinanalys, en rutinmässig avföringsbedömning, en biokemisk funktionsbedömning, en koagulationsfunktionsbedömning, virologi etc. Se till att patienterna följs upp på samma sjukhus för att säkerställa att testerna är korrekta.
- Inkludera patienter som uppfyller inklusionskriterierna och har undertecknat det skriftliga informerade samtycket. Tilldela varje ämne slumpmässigt till antingen stamcellsterapigruppen eller den konventionella sårbehandlingsgruppen i ett förhållande 1: 1 med hjälp av en proportionell provtagningsteknik.
3. Behandlingsförfaranden
OBS: Patienter i båda grupperna får systematiska rutinmässiga sårförbandsbyten var 3: e dag. För stamcellsbehandlingsgruppen får patienterna lokala injektioner av stamceller fyra gånger (dag 1, dag 8, dag 15 och dag 22 efter inskrivning). I den konventionella sårbehandlingsgruppen behandlas patienterna med silverjonförband fyra gånger (dag 1, dag 8, dag 15 och dag 22 efter inskrivning). De specifika stegen är följande.
Figur 1: Behandlingsprocess. I varje grupp kommer 30 patienter att genomgå behandling strikt enligt det protokoll som beskrivs i denna studie. Klicka här för att se en större version av denna figur.
- Stamcellsterapigrupp
- Efter lokal desinfektion av såret med povidonjod och avlägsnande av nekrotisk vävnad från sårytan med kirurgisk sax, använd en spruta för att aspirera 50 ml fysiologisk saltlösning för att rengöra sårytan inifrån och ut.
- Mät sårområdet med den sterila foliekantkrokmetoden17. Applicera det sterila filmtransparenta förbandet med dess koordinatgaller på sårytan och skissera sårytans form längs kanten med en markör. Beräkna sårområdet enligt arean för varje koordinatnät i filmen.
- Injicera de mesenkymala stamcellerna från navelsträngen (2 x 105 celler/cm2; 0,4 ml/cm2) i sårets periferi och bas (injektionsavstånd: 0,75 cm; injektionsvolym: 0,1 ml/ställe).
OBS: Antalet injektioner för varje patient beror på sårområdet. - Trimma det sterila förbandet till lämplig storlek, täck det över sårytan och bandage det sedan.
- Konventionell sårbehandlingsgrupp
- Efter lokal desinfektion av såret med jodofor och avlägsnande av nekrotisk vävnad från sårytan med kirurgisk sax, använd en spruta för att aspirera 50 ml fysiologisk saltlösning för att rengöra sårytan inifrån och ut.
- Mät sårområdet med den sterila foliekantkrokmetoden17. Applicera det sterila filmtransparenta förbandet med dess koordinatgaller på sårytan och skissera sårytans form längs kanten med en markör. Beräkna sårområdet enligt arean för varje koordinatnät i filmen.
- Trimma silverjonförbandet till lämplig storlek, täck det över sårytan och bandage det sedan.
Figur 2: Schematiskt diagram över mätning av fotsårsområdet. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 3: En skissbild av injektionen av mesenkymala stamceller från navelsträngen. Klicka här för att se en större version av denna figur.
4. Indikatorer för observation
- Hämta demografiska data för ämnena.
- Registrera de samtidiga behandlingarna; Registrera specifikt sårstatus (plats, område, djup, infektion och ischemi), sårläkningshastigheten, läkningstiden och komplikationerna.
- Utför laboratorietester. Ta sårsekretionen för swabs och bakteriologisk kultur. Utför rutinmässiga blodprover och tester för lever- och njurfunktion.
5. Uppföljning
- Undersök patienterna på den första behandlingsdagen och under uppföljningsbesöken 15 dagar och 30 dagar efter den sista behandlingen.
- Genomför uppföljningar med både polikliniska och telefonmöten för att registrera behandlingseffekter, tillståndsförändringar, återhämtningssituation och nuvarande levnadsstatus.
6. Utvärdering av resultatens effektivitet
- Genomföra den kliniska utvärderingen enligt följande kriterier.
- Beräkna det primära utfallsindexet:
30 dagars sårläkningshastighet = (ursprungligt sårområde − oläkt sårområde vid 30 dagar)/ursprungligt sårområde × 100%. - Beräkna sekundärt utfallsindex
- Sårläkningstid: Definiera tiden för sårstängning som den tidpunkt då såret är helt epithelialiserat.
- Beräkna den fullständiga läkningshastigheten:
Den fullständiga läkningsgraden = antalet fullständigt läkta fall/det totala antalet fall × 100%
- Beräkna den kirurgiska ingreppshastigheten:
Kirurgisk ingreppsfrekvens = antalet kirurgiska ingrepp / det totala antalet fall × 100%.
OBS: Ämnen som genomgick en av följande procedurer registreras som patienter med kirurgiska ingrepp: debridering och dränering, hudtransplantation, intilliggande hudflik, distal hudflik, icke-anastomotisk hudflik och amputation. - Utför bakteriekulturen18 enligt de vanliga kliniska inspektionsförfarandena och registrera bakterieodlingsresultat av ≥1-patogen som positiva. Beräkna patogenens positiva hastighet:
Patogen positiv frekvens = antalet fall upptäckta patogen positiv/det totala antalet fall × 100%.
- Beräkna det primära utfallsindexet:
7. Säkerhetsförfaranden
- I händelse av en biverkning (någon sjukdom, nya symtom, tecken eller avvikelser i laboratorieundersökningen eller försämring av de ursprungliga symtomen och tecknen som uppträder under den kliniska forskningen på stamcellen, oavsett om händelsen är relaterad till det kliniska forskningsläkemedlet eller inte), vidta nödvändiga åtgärder för behandling och räddning.
- Spåra och undersök alla biverkningar och behandlingsprocessen och registrera resultaten i detalj tills de är ordentligt lösta eller tills tillståndet är stabilt. Om ett test är onormalt och har klinisk betydelse, följ upp det tills det återgår till det normala.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
För närvarande är vår forskning fortfarande i patientrekryteringsfasen, och vi har nu slutfört tre patienter i HUCMSCs behandlingsgrupp och tre patienter i kontrollgruppen med silverjonförband, vilket ger totalt sex patienter med kroniska diabetiska fotsår. Den genomsnittliga storleken på sårområdet hos en patient i behandlingsgruppen HUCMSCs var 3,5 cm 2, och detta reducerades till 2,6 cm 2, 1,8 cm 2 och 1,25 cm 2 den 8: e, 15: e respektive 22: e dagen efter behandling med HUCMSCs (figur 4A-D). Den genomsnittliga storleken på såret hos en patient i kontrollgruppen före behandling med silverjonförbandet var 1,25 cm2. Den 8:e, 15:e och 22:a dagen efter behandling med silverjonförbandsbehandlingar (figur 5A-D) reducerades den genomsnittliga sårstorleken till 0,875 cm 2, 0,8 cm 2 respektive 0,75 cm 2. Sårområdena hos patienterna i båda grupperna förbättrades och det fanns inga komplikationer som sårinfektion eller onormala laboratorieundersökningar. Befintliga patientdata har sammanfattats i tabell 1.
Figur 4: Representativa fotografier. (A-D) HUCMSCs behandlingsgrupp dag 1, dag 8, dag 15 och dag 22 efter behandling. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 5: Representativa fotografier. (A-D) Konventionell behandlingsgrupp dag 1, dag 8, dag 15 och dag 22 efter behandling. Klicka här för att se en större version av denna figur.
| Nej. | Sex | Ålder | Grupp | Sårområde (cm2) | |||
| (år) | Dag 1 | Dag 8 | Dag 15 | Dag 22 | |||
| 1 | Manlig | 69 | 1 | 3.5 | 2.6 | 1.8 | 1.25 |
| 2 | Kvinnlig | 70 | 1 | 4.5 | 3.25 | 2.5 | 1.75 |
| 3 | Kvinnlig | 69 | 1 | 3.5 | 2.5 | 1.25 | 1 |
| Övergripande | 69.3 | 3.83 | 2.78 | 1.85 | 1.33 | ||
| 4 | Kvinnlig | 73 | 2 | 1.25 | 0.875 | 0.8 | 0.75 |
| 5 | Manlig | 70 | 2 | 5.5 | 4.55 | 4 | 3.5 |
| 6 | Manlig | 67 | 2 | 4 | 3.5 | 3 | 2.75 |
| Övergripande | 70 | 3.58 | 2.98 | 2.60 | 2.33 | ||
| Grupp 1: Stamcellsterapigrupp | |||||||
| Grupp 2: Konventionell sårbehandlingsgrupp | |||||||
Tabell 1: Klinisk information för de sex patienterna i studien.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
DFU: er är ett stort globalt folkhälsoproblem och en viktig orsak till amputationer av nedre extremiteter och dålig hälsorelaterad livskvalitet 19,20. För närvarande domineras klinisk hantering fortfarande av konventionell debridering, hyperbar syrebehandling, vakuumtätningsdränering (VSD) och konservativ hantering. Större sår kräver ofta transplantation av hud och hudflikar. Många patienter lider av långvariga och upprepade sjukdomar som orsakar svår fysisk och psykisk smärta och allvarligt begränsar deras livskvalitet21. Detta innebär att det finns ett stort behov av effektivare terapier för DFU.
Stamcellsterapi har potential som en ny terapeutisk strategi vid behandling av många sjukdomar22. Stamceller, viktiga fröceller inom regenerativ medicin, är kända för sin förmåga till självförnyelse, reparation av skadad vävnad och multidirektionell differentiering23. HUCMSCs har varit de mest studerade och de är immunologiskt naiva, mindre immunogena och icke-tumörframkallande24. Dessa egenskaper gör HUCMSCs till en idealisk källa till stamceller. Dessutom kan HUCMSCs effektivt utsöndra flera tillväxtfaktorer såsom VEGF, HGF och bFGF25, liksom de antiinflammatoriska faktorerna IL-10, IL-4 och TGF-β26. De har också utmärkt spridnings- och differentieringspotential för vävnadsreparation efter skada27. Dessa stamceller kan avsevärt förbättra proliferation och migration förmåga mänskliga hud fibroblaster, mänskliga venen endotelceller, och humana keratinocyter. Samtidigt har HUCMSCs fördelarna med att ha praktiska material, inga etiska tvister och säker transplantation28.
Men medan djurförsök och prekliniska studier har lovande resultat, saknas fortfarande en praktisk tillämpning av HUCMSCs som ska användas i kliniken. När våra kliniska prövningar fortskrider tror vi att effekten och säkerheten hos HUCMSCs vid behandling av DFUs kommer att valideras fullt ut. Dessutom kommer denna forskning att fylla i gapet när det gäller klinisk tillämpning av HUCMSCs och kan utgöra grunden för att utvärdera deras kliniska effekt och biverkningar.
Det kritiska steget i detta experiment är att injicera en fast mängd HUCMSCs i såret vid en fast punkt och en fast tid. Dessutom krävs långsiktig uppföljning för patientlaboratorietester, såsom tester av blodsockerindikatorer.
Forskningen är det första kliniska forskningsprojektet om stamcellsterapi för diabetiska fotsår i Kina. HUCMSCs har följande fördelar vid behandling av diabetiska fotsår. Jämfört med andra stamcellsbiologiska medel har HUCMSCs högre biosäkerhet, starkare utsöndringsförmåga och effektivare behandling av diabetiska sår. Dessutom är detta tillvägagångssätt generaliserbart till andra sårläkningsbehandlingar.
Denna studie har dock vissa begränsningar. Detta experiment är en klinisk prövning med ett enda centrum, och antalet patienter är relativt litet. Dessutom är studiepopulationen främst asiatisk, så resultaten kan inte helt extrapoleras till andra populationer. Dessutom kan den höga kostnaden oundvikligen begränsa den bredare tillämpligheten av denna metod.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har ingen intressekonflikt att deklarera.
Acknowledgments
Författarna tackar det anslutna sjukhuset vid Xuzhou Medical University för dess samarbete, inklusive rekrytering och uppföljning av patienter med diabetiska fotsår. Författarna tackar också de patienter som deltog i patientbehovsundersökningen under utformningen av denna studie.
Författaren (erna) tillkännager mottagandet av följande ekonomiska stöd för forskning, författarskap och / eller publicering av denna artikel: National Natural Science Foundation of China 82172224, Postgraduate Research & Practice Innovation Program of Jiangsu Province (SJCX22-1271) och Innovation &; Technology Commission (Health@InnoHK).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Silver Iin Wound Dressing | Shandong Cheerain Medical Co.,Ltd. | 20152640521 | Sterile silver ion dressing for medical use (Type F) 10 cm x 10 cm |
| Human Umbilical Cord Mesenchymal Stem Cells Injection | Shandong Qilu Cell Therapy Engineering Technology Co., Ltd. | 32183185-X | Main components: human umbilical cord mesenchymal stem cells. Pharmacological effect: non-specific immunomodulator can enhance the secretion of growth factor, vasoactive factor and anti-inflammatory factor, improve the anti infection ability of human body, eliminate inflammation, promote angiogenesis and ulcer healing. |
| Sterile mesh film transparent dressing | Smith & Nephew | 20162644490 | Sterile mesh film transparent dressing (used for wound area measurement) 6 cm x 7 cm |
References
- Sun, H., et al. IDF diabetes atlas: Global, regional and country-level diabetes prevalence estimates for 2021 and projections for 2045. Diabetes Research and Clinical Practice. 183, 109119 (2022).
- Volmer-Thole, M., Lobmann, R. Neuropathy and diabetic foot syndrome. International Journal of Molecular Sciences. 17 (6), 917 (2016).
- Boulton, A. J. The pathway to foot ulceration in diabetes. The Medical Clinics of North America. 97 (5), 7755-7790 (2013).
- Kumar, S., et al. The prevalence of foot ulceration and its correlates in type 2 diabetic patients: a population-based study. Diabetic Medicine. 11 (5), 480-484 (1994).
- Margolis, D. J., Jeffcoate, W. Epidemiology of foot ulceration and amputation: Can global variation be explained. The Medical Clinics of North America. 97 (5), 791-805 (2013).
- Burgess, J. L., Wyant, W. A., Abdo Abujamra, B., Kirsner, R. S., Jozic, I.
- Behr, B., Ko, S. H., Wong, V. W., Gurtner, G. C., Longaker, M. T.
- Moon, K. C., et al. Potential of allogeneic adipose-derived stem cell-hydrogel complex for treating diabetic foot ulcers. Diabetes. 68 (4), 837-846 (2019).
- Bacakova, L., et al. Stem cells: Their source, potency and use in regenerative therapies with focus on adipose-derived stem cells - A review. Biotechnology Advances. 36 (4), 1111-1126 (2018).
- Dulchavsky, D., et al. marrow-derived stromal cells (BMSCs) interact with fibroblasts in accelerating wound healing. Journal of Investigative Surgery. 21 (5), 270-279 (2008).
- Hu, Y., et al. Exosomes derived from pioglitazone-pretreated MSCs accelerate diabetic wound healing through enhancing angiogenesis. Journal of Nanobiotechnology. 19 (1), 150 (2021).
- Meng, F., et al. CircARHGAP12 triggers mesenchymal stromal cell autophagy to facilitate its effect on repairing diabetic wounds by sponging miR-301b-3p/ATG16L1 and miR-301b-3p/ULK2. The Journal of Investigative Dermatology. 142 (7), 1976.e4-1989.e4 (2022).
- Shen, C., et al. Exosomal microRNA rectangle93 rectangle3p secreted by bone marrow mesenchymal stem cells downregulates apoptotic peptidase activating factor 1 to promote wound healing. Bioengineered. 13 (1), 27-37 (2022).
- Alberti, K. G., Zimmet, P. Z. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabetic Medicine. 15 (7), 539-553 (1998).
- Lijmer, J. G., Hunink, M. G., vanden Dungen, J. J., Loonstra, J., Smit, A. J. ROC analysis of noninvasive tests for peripheral arterial disease. Ultrasound in Medicine & Biology. 22 (4), 391-398 (1996).
- Wagner Jr, F. W. The dysvascular foot: A system for diagnosis and treatment. Foot & Ankle. 2 (2), 64-122 (1981).
- Griffin, J. W., Tolley, E. A., Tooms, R. E., Reyes, R. A., Clifft, J. K. A comparison of photographic and transparency-based methods for measuring wound surface area. Physical Therapy. 73 (2), 117-122 (1993).
- Lipsky, B. A., et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Plastic and Reconstructive Surgery. 117 (7 Suppl), 212S-238S (2006).
- Huang, Y. Y., et al. Effect of a novel macrophage-regulating drug on wound healing in patients with diabetic foot ulcers: A randomized clinical trial. JAMA Network Open. 4 (9), e2122607 (2021).
- Yarahmadi, A., et al. The effect of platelet-rich plasma-fibrin glue dressing in combination with oral vitamin E and C for treatment of non-healing diabetic foot ulcers: A randomized, double-blind, parallel-group, clinical trial. Expert Opinion on Biological Therapy. 21 (5), 687-696 (2021).
- Virador, G. M., de Marcos, L., Virador, V. M. Skin wound healing: Refractory wounds and novel solutions. Methods in Molecular Biology. 1879, 221-241 (2019).
- Um, S., Ha, J., Choi, S. J., Oh, W., Jin, H. J. Prospects for the therapeutic development of umbilical cord blood-derived mesenchymal stem cells. World Journal of Stem Cells. 12 (12), 1511-1528 (2020).
- Xiao, M., et al. Dynamic biological characteristics of human bone marrow hematopoietic stem cell senescence. Scientific Reports. 12, 17071 (2022).
- Zhang, Z., et al. Safety and immunological responses to human mesenchymal stem cell therapy in difficult-to-treat HIV-1-infected patients. AIDS. 27 (8), 1283-1293 (2013).
- Wu, M., et al. Human umbilical cord mesenchymal stem cell promotes angiogenesis via integrin beta1/ERK1/2/HIF-1alpha/VEGF-A signaling pathway for off-the-shelf breast tissue engineering. Stem Cell Research & Therapy. 13 (1), 99 (2022).
- Li, K., et al. Anti-inflammatory and immunomodulatory effects of the extracellular vesicles derived from human umbilical cord mesenchymal stem cells on osteoarthritis via M2 macrophages. Journal of Nanobiotechnology. 20 (1), 38 (2022).
- Qin, H. L., Zhu, X. H., Zhang, B., Zhou, L., Wang, W. Y. Clinical evaluation of human umbilical cord mesenchymal stem cell transplantation after angioplasty for diabetic foot. Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes. 124 (8), 497-503 (2016).
- Cai, J., et al. Umbilical cord mesenchymal stromal cell with autologous bone marrow cell transplantation in established Type 1 diabetes: A pilot randomized controlled open-label clinical study to assess safety and impact on insulin secretion. Diabetes Care. 39 (1), 149-157 (2016).
