Egzamin samochodowy I

1. Obserwacja.

1. Podczas wywiadu obserwuj pacjenta pod kątem nieprawidłowych ruchów. Obserwuj zbyt mało ruchu (hipokineza), takiego jak zamaskowana facja, i zbyt dużego ruchu (hiperkineza), takiego jak drżenie, tiki i pląsawica.
2. Odpowiedz na pytania takie jak: Czy drżenie występuje w spoczynku, co jest typowe dla choroby Parkinsona, czy podczas działania? Czy pacjent wydaje się niespokojny, czy ma ruchy pląsawicowe? Czy występuje niedostatek ruchu, co można zaobserwować w przypadku zespołów Parkinsona?

2. Masa i fascykulacje.

1. Uważnie przyjrzyj się mięśniom kończyn górnych i dolnych pacjenta pod kątem oznak atrofii. Zanik wewnętrznych mięśni ręki można zaobserwować przy normalnym starzeniu się. Ważna jest również symetria. Uogólnione wyniszczenie lub kacheksja mogą wskazywać na chorobę ogólnoustrojową, taką jak nowotwór złośliwy. Określone obszary atrofii są spowodowane odnerwieniem tkanki mięśniowej. Zanik wewnętrznych mięśni stopy, wraz z wysokimi łukami i palcami młotkowatymi, może być oznaką neuropatii obwodowej.
2. Zwróć uwagę na obecność fascykulacji, które są spontanicznymi drgającymi ruchami spowodowanymi odpaleniem jednostek motorycznych mięśni.
3. Przyjrzyj się fascykulacjom, które mogą być związane z uogólnionymi zaburzeniami dolnego neuronu ruchowego w wewnętrznych mięśniach dłoni, obręczy barkowej i udzie. Spróbuj delikatnie stukać palcami w mięśnie pacjenta, aby wywołać fascykulację.

3. Ocena napięcia mięśniowego.

1. Ton kończyny górnej.
   Aby sprawdzić napięcie mięśniowe, należy sprawić, by pacjent był w pełni zrelaksowany. Jednym ze sposobów, aby to zrobić, jest odwrócenie uwagi pacjenta rozmową.
   1. Gdy pacjent siedzi, biernie poruszaj każdą kończyną górną w kilku stawach, aby wyczuć opór lub sztywność, które mogą występować. Chwyć przedramię i łokieć i przesuwaj ramię przez pełny zakres zgięcia i wyprostu w łokciu. Następnie chwyć rękę, jakby chciał ją potrząsnąć, i przytrzymaj przedramię. Najpierw pronacja i supinacja przedramienia. Następnie obróć dłoń na nadgarstku.
      Poczuj ton pacjenta. Oceń, czy ton jest normalny, zmniejszony (hipotonia) lub zwiększony (hipertonia). Dwa powszechne wzorce patologicznej hipertonii to spastyczność i sztywność. Spastyczność objawia się jako opór przed zainicjowaniem ruchu biernego, po którym następuje spadek oporu w pozostałym zakresie ruchu pasywnego, dlatego często nazywa się ją "reakcją zaciśnięcia-noża". Sztywność to zwiększony ton, który utrzymuje się w całym pasywnym zakresie ruchu. Jest to czasami nazywane sztywnością "rury ołowianej" i jest powszechne w chorobach pozapiramidowych, takich jak choroba Parkinsona.
   2. Cogwheeling to ruch zapadkowy (przypominający koło zębate), który może wskazywać na parkinsonizm. Aby sprawdzić, czy ramiona są wygięte, powiedz pacjentowi, aby się zrelaksował. Odwróć uwagę pacjenta pytaniami lub rozmową, a następnie połóż palec wskazujący i środkowy na ścięgnie bicepsa, a następnie bierne wyprost i zgięcie ramienia pacjenta oraz jednoczesną rotację nadgarstka. Zębatka jest akcentowana poprzez poproszenie pacjenta o poruszanie ręką przeciwległą okrężnymi ruchami.
      Aby sprawdzić napięcie mięśniowe kończyn dolnych, poproś pacjenta o rozluźnienie nóg podczas leżenia na stole do badań.
2. Napięcie kończyny dolnej
   1. Gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej, połóż ręce za kolanem pacjenta i unieś nogę nagłym ruchem. Obserwuj, czy pięta ciągnie się po łóżku. Przy normalnym napięciu mięśniowym pięta będzie ciągnąć się po powierzchni łóżka. Jeśli jednak występuje zwiększony ton lub spastyczność, stopa może nie mieć kontaktu z łóżkiem.
   2. Inną techniką oceny napięcia mięśniowego kończyn dolnych jest podparcie uda pacjenta jedną ręką, przy jednoczesnym trzymaniu stopy drugą ręką oraz naprzemiennym rozciąganiu i zginaniu kolana i kostki pacjenta. Zwróć uwagę na sztywność i spastyczność (sugerującą zwiększone napięcie mięśniowe) lub wiotkość (wskazującą na obniżony ton).

4. Przesiewowe testy mięśniowe.

Istnieją proste testy, które pomagają wykryć osłabienie motoryczne, takie jak obserwacja pacjenta podczas chodzenia i testowanie dryfu pronatora. Mogą one pomóc lekarzowi określić wszelkie słabości (nawet subtelne).

1. Aby sprawdzić dryf pronatora, powiedz pacjentowi, aby uniósł ramiona dłońmi do góry (na przykład łapiąc krople deszczu lub używając rąk do trzymania tacy). U pacjentów z prawdziwym osłabieniem motorycznym słaba ręka może pronować, zginać się w łokciu i dryfować w dół. Uszkodzenia móżdżku lub ciemieniowy mogą nawet powodować dryf w górę lub na zewnątrz, co może być mylące dla egzaminatora. Osłabienie niefizjologiczne zazwyczaj powoduje "kwadratowy dryf" charakteryzujący się prostopadłym opadaniem ramienia w dół, zwykle występującym z opóźnieniem.
2. Obserwuj chodzącego pacjenta.
   1. Poproś pacjenta, aby chodził tam i z powrotem.
   2. Obserwuj kołysanie ramienia pod kątem symetrii.
   3. Obserwuj krok, aby uzyskać równy czas przejazdu i długość kroku, porównując boki. Oceń również, czy pacjent ma wąską czy szeroką postawę podstawy.
   4. Aby ocenić subtelne nieprawidłowości lub asymetrie chodu, poinstruuj pacjenta, aby najpierw chodził na piętach, a następnie chodził na palcach.

5. Formalne testy mięśniowe.

Wykonując formalne testy mięśniowe, pamiętaj, które korzenie nerwów rdzeniowych unerwiają każdy mięsień. W trakcie badania obserwuj pacjenta wykonującego badania, a także oceniaj siłę mięśni w skali od 0 do 5 (tab. 1). Ogólne zasady badania siły mięśni są następujące: zachęcaj do maksymalnego wysiłku, stabilizuj staw i izoluj grupę mięśni w poprzek jednego stawu, porównuj jedną stronę z drugą i szukaj wzorców osłabienia (np. górny neuron ruchowy lub proksymalny kontra dystalny).

Tabela 1. Skala mięśniowa prosta. Tabela systemu punktacji (od 0 do 5) służącego do opisu siły mięśniowej w praktyce klinicznej.

1. Badanie kończyn górnych. Przeprowadzić próbę siły w kończynach górnych przy siedzącym pacjencie.
   1. Odwodzenie ramienia w ramieniu jest kontrolowane przez mięsień naramienny, który jest unerwiony przez korzenie nerwowe C5 i C6 oraz nerw pachowy.
      Aby przetestować mięśnie naramienne, poproś pacjenta o podniesienie obu ramion na zewnątrz (odwodzenie) i poinstruuj pacjenta, aby opierał się ruchowi, gdy naciskasz na wyciągnięte ramiona. Wykonując manewr, oceń siłę mięśni na podanej skali (Tabela 1).
   2. Zgięcie ramienia w łokciu jest pracą mięśnia dwugłowego, który jest unerwiony przez C5 i C6, nerw mięśniowo-skórny.
      Aby przetestować funkcję bicepsa, poproś pacjenta o zgięcie ramienia ("utwórz mięsień") i opieranie się ruchowi, gdy ciągniesz za rękę pacjenta. Przetestuj jedną stronę, a następnie powtórz po drugiej stronie, aby ocenić symetrię.
   3. Wyprost ramienia w łokciu jest kontrolowany przez mięsień trójgłowy, który jest unerwiony przez C6 i C7, nerw promieniowy.
      Aby przetestować funkcję tricepsa, poproś pacjenta o wyprostowanie ramienia, zaczynając od pozycji zgiętej w stosunku do oporu, który zapewniasz. Ponownie przetestuj jedno ramię na raz.
   4. Prostowniki nadgarstka są unerwione przez C6 i C7 za pośrednictwem nerwu promieniowego.
      Aby przetestować prostowniki nadgarstka, poproś pacjenta o wyprostowanie prawego nadgarstka, podczas gdy Ty naciskasz na grzbiet dłoni pacjenta ("odchyl nadgarstek do tyłu i nie pozwól mi go ściągnąć w dół"). Powtórz po lewej stronie i porównaj między bokami.
   5. Chwyt palca kontrolowany przez zginacze przedramienia i wewnętrzne mięśnie dłoni jest unerwiony przez C7 i C8, poprzez nerwy pośrodkowe i łokciowe.
      Aby sprawdzić siłę chwytu, pacjent powinien ścisnąć dwa palce badającego tak mocno, jak to możliwe, podczas gdy Ty próbujesz wyjąć palce z uścisku pacjenta. Jeśli pacjent ma normalną siłę chwytu, będziesz miał trudności z usunięciem palców. Przetestuj obie strony jednocześnie. Badanie siły chwytu można przeprowadzić w celu przeprowadzenia badań przesiewowych, ale jest ono niewiarygodne jako jedyny test na słabość.
   6. Odwodzenie palca jest unerwione przez C8 i T1 przez nerw łokciowy. Mięśnie międzykostne grzbietowe odwodzą palec wskazujący, środkowy i serdeczny, podczas gdy odwodziciel palcowy minimi odwodzi mały palec. Mięśnie te są unerwione przez nerw łokciowy. Aby przetestować odwodzenie palca, poproś pacjenta o "rozchylenie" (rozłożenie) wszystkich palców, podczas gdy Ty próbujesz je z powrotem zepchnąć do siebie. Przetestuj obie ręce jednocześnie, porównując między stronami.
   7. Opozycja kciuka, która jest kontrolowana przez mięsień przeciwstawny, jest unerwiona przez C8 i T1, nerw pośrodkowy.
      Aby przetestować opór kciuka, poproś pacjenta, aby dotknął czubkiem jednego kciuka małego palca tej samej ręki, podczas gdy Ty próbujesz podważyć palec pacjenta palcem wskazującym. Mięsień przeciwny może być słaby u pacjentów z zespołem cieśni nadgarstka.
2. Badanie kończyn dolnych. Przetestuj kończyny dolne pacjenta w pozycji leżącej.
   1. Zgięcie biodra - funkcja mięśnia biodrowo-lędźwiowego unerwionego przez L2, 3, 4, nerw udowy.
      Aby przetestować zgięcie biodra, poproś pacjenta o uniesienie uda, podczas gdy Ty próbujesz popchnąć je w dół dłonią. Powtórz po drugiej stronie i porównaj.
   2. Przywodzenie stawu biodrowego - pośredniczone przez L2, L3, L4, poprzez nerw zasłonowy. Zaangażowane mięśnie obejmują: obturator externus, adductor longus, magnus i brevis oraz mięśnie gracilis
      Aby przetestować przywodzenie stawu biodrowego, powiedz pacjentowi, aby zbliżył kolana do siebie, podczas gdy ty stawiasz opór.
   3. Odwodziciele bioder (mięśnie pośladkowe średnie i minimus) są unerwione przez L4, L5 i S1 przez nerw pośladkowy górny.
      Aby przetestować odwodzenie stawu biodrowego, powiedz pacjentowi, aby rozsunął kolana, podczas gdy Ty kładziesz ręce na zewnętrznej stronie kolan, stawiając opór.
   4. Wyprost biodra jest kontrolowany przez gluteus maximus, który jest unerwiony przez L5, S1 i S2, poprzez dolny nerw pośladkowy.
      Przetestuj wyprost biodra z pacjentem leżącym na wznak (na plecach) z nogą wyprostowaną w kolanie i umieść rękę pod dolną częścią nogi pacjenta. Następnie poproś pacjenta, aby przycisnął się do Twojej dłoni.
   5. Wyprost kolana przez mięsień czworogłowy uda jest kontrolowany przez korzenie nerwowe L2, L3 i L4 za pośrednictwem nerwu udowego.
      Przetestuj wyprost kolana, kładąc jedną rękę pod kolanem pacjenta, a drugą rękę na dolnej części nogi pacjenta. Zapewnij opór, gdy pacjent próbuje wyprostować dolną część nogi.
   6. Zgięcie kolana przez mięsień ścięgien podkolanowych jest unerwione przez L5, S1 i S2 przez nerw kulszowy.
      Przetestuj zgięcie kolana, kładąc jedną rękę na kolanie, a drugą pod kostką i powiedz pacjentce, aby wciągnęła nogę tak mocno, jak to możliwe, jednocześnie opierając się w kostce.
   7. Zgięcie grzbietowe kostki przez mięsień piszczelowy przedni jest unerwione przez korzenie nerwowe L4 i L5 za pośrednictwem nerwu strzałkowego.
      Aby przetestować zgięcie grzbietowe kostki, przytrzymaj górną część stopy pacjenta i powiedz pacjentowi, aby przyciągnął stopę w kierunku głowy tak mocno, jak to możliwe, podczas gdy Ty próbujesz oprzeć się ruchowi.
   8. Zgięcie podeszwowe kostki przez mięśnie brzuchatego łydki i płaszczkowatego jest unerwione przez korzenie nerwowe S1 i S2 za pośrednictwem nerwu piszczelowego.
      Umieść dłoń pod śródstopiem pacjenta i poinstruuj go, aby naciskał tak mocno, jak to możliwe ("jak nadepnięcie na gaz") wbrew twojemu oporowi.
   9. Wreszcie, wyprost palca u nogi przez mięsień prostownika halucji długiej jest prawie całkowicie unerwiony przez korzeń nerwowy L5.
      Poproś pacjenta, aby przesunął duży palec u nogi w górę, w kierunku głowy pacjenta, podczas gdy Ty stawiasz opór.