Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Gerichte beoordeling met echografie voor trauma (FAST)-examen: beeldacquisitie

Published: September 22, 2023 doi: 10.3791/65066
Automatic Translation
1, 2, 3, 4, 5, 6
1Trauma, Acute, and Critical Care Surgery, Duke University Hospital, 2Mount Sinai Medical Center, 3Department of Anesthesiology, Massachusetts General Hospital, 4Acute Care Surgery, Atrium Health, 5Department of Surgery, Duke University School of Medicine, 6Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, Duke University Health System, Durham Veterans Health Administration

Summary

Het Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST)-examen is een diagnostisch point-of-care echografisch onderzoek dat wordt gebruikt om te screenen op de aanwezigheid van vrije vloeistof in het hartzakje en het buikvlies. Indicaties, technieken en valkuilen van de procedure worden in dit artikel besproken.

Abstract

In de afgelopen twintig jaar heeft het Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST)-examen de zorg voor patiënten met een combinatie van trauma (stomp of penetrerend) en hypotensie getransformeerd. Bij deze hemodynamisch onstabiele traumapatiënten maakt het FAST-onderzoek een snelle en niet-invasieve screening mogelijk voor vrije pericardiale of peritoneale vloeistof, waarvan de laatste intra-abdominaal letsel impliceert als een waarschijnlijke bijdrage aan de hypotensie en een opkomende abdominale chirurgische verkenning rechtvaardigt. Verder kan het abdominale gedeelte van het FAST-onderzoek ook buiten de trauma-instelling worden gebruikt om te screenen op vrije peritoneale vloeistof bij patiënten die in welke context dan ook hemodynamisch onstabiel worden, ook na procedures die onbedoeld de buikorganen kunnen beschadigen. Deze "niet-traumatische" situaties van hemodynamische instabiliteit worden vaak getriageerd door zorgverleners uit andere specialismen dan spoedeisende geneeskunde of traumachirurgie die niet bekend zijn met het FAST-examen. Daarom is het nodig om kennis over het FAST-examen te verspreiden onder alle clinici die voor ernstig zieke patiënten zorgen. Daartoe beschrijft dit artikel FAST-beeldacquisitie van het onderzoek: positionering van de patiënt, transducerselectie, beeldoptimalisatie en onderzoeksbeperkingen. Aangezien de vrije vloeistof waarschijnlijk wordt aangetroffen op specifieke anatomische locaties die uniek zijn voor elke canonieke FAST-onderzoeksweergave, concentreert dit werk zich op de unieke beeldacquisitieoverwegingen voor elk venster: subcostaal, rechter bovenste kwadrant, linker bovenste kwadrant en bekken.

Introduction

Het Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST)-onderzoek is een diagnostisch point-of-care echografie (POCUS)-onderzoek van de romp, ontworpen om potentieel levensbedreigende bloedingen bij traumapatiënten snel te beoordelen1. Het FAST-examen was een van de eerste POCUS-technieken die op grote schaal werd toegepast: het werd voor het eerst ontwikkeld in de jaren 1980 in Europa en verspreidde zich in de vroege jaren 1990 naar de Verenigde Staten. Naarmate POCUS vaker werd gebruikt bij de evaluatie van traumapatiënten, werd in 1997 een consensusconferentie gehouden, die de definitie van het FAST-examen en de rol ervan in de zorg voor traumapatiënten standaardiseerde. In de loop van de tijd hebben sommige auteurs gepleit voor het toevoegen van een gericht echografisch onderzoek van de long aan het traditionele FAST-examen en hebben dit multi-orgaanonderzoek het uitgebreide FAST (e-FAST) -examen2 genoemd.

De primaire rol van zowel de klassieke FAST als de nieuwere iteratie, e-FAST, is in de eerste evaluatie van traumapatiënten3. Hemodynamische instabiliteit bij traumatisch gewonde patiënten wordt gewoonlijk veroorzaakt door een beperkt aantal aandoeningen, waaronder primaire bloeding, harttamponnade en spanningspneumothorax 3,4. Als onderdeel van de ACBDE-stappen van de primaire enquête Advanced Trauma Life Support (ATLS), probeert de Circulation-stap de levensbedreigende oorzaken van hemodynamische instabiliteit bij traumapatiënten te identificeren en te behandelen 3,5,6. Deze stap omvat het uitsluiten van harttamponade en intracavitaire bloedingen in de pleurale ruimtes en het peritoneum, naast andere bronnen 6,7. Het FAST-onderzoek maakt visualisatie van vrije vloeistof in het hartzakje en peritoneum mogelijk, en met e-FAST-weergaven, bilaterale pleurale ruimtes 3,6,7. In het klinische beeld van hemodynamische instabiliteit na een groot trauma wordt deze vloeistof verondersteld bloed te zijn totdat het tegendeel is bewezen.

Als point-of-care echografisch onderzoek biedt het FAST/e-FAST onderzoek verschillende voordelen. Het onderzoek kan worden uitgevoerd met behulp van kleine draagbare echografiemachines aan het bed van de patiënt terwijl andere zorg aan de gang is en zonder dat de patiënt hoeft te worden vervoerd 3. Het beperkte zicht met behulp van de B-modustechniek betekent dat een volledig onderzoek snel binnen enkele minuten kan worden verkregen, en het niet-invasieve karakter van het echografisch onderzoek betekent dat het onderzoek gemakkelijk kan worden herhaald als het klinische beeld van de patiënt verandert 3,8,9.

Tegelijkertijd heeft het eenvoudige karakter van het FAST-examen verschillende beperkingen. Zoals bij elk echografisch onderzoek is het afhankelijk van de operator om de juiste beelden en een nauwkeurige interpretatie van de beelden in realtime te verkrijgen9. Verschillende patiëntfactoren, waaronder obesitas en subcutaan emfyseem, kunnen het vermogen om adequate beelden te verkrijgen beperken. Bovendien zoeken de vereenvoudigde weergaven van de FAST/e-FAST-examens niet naar specifieke orgaanverwondingen, maar screenen ze eerder op vrije vloeistof in de verschillende lichaamscompartimenten. Bij de op de juiste manier geselecteerde traumapatiënt vertegenwoordigt deze vrije vloeistof waarschijnlijk bloed van aanhoudende bloedingen, maar kan het andere vloeistof vertegenwoordigen van traumatische of niet-traumatische medische aandoeningen.

Gezien de voordelen en beperkingen van de FAST/e-FAST-examens, is hun primaire indicatie het evalueren van hemodynamisch onstabiele patiënten die een stomp trauma hebben opgelopen. Voor deze patiëntenpopulatie is het primaire doel het identificeren van traumatische bronnen van hemodynamische instabiliteit, zoals harttamponade en intracavitaire bloeding, die onmiddellijke operatieve interventie vereisen. In deze rol heeft het diagnostische peritoneale lavage (DPL) vervangen als de primaire modaliteit voor het diagnosticeren van intraperitoneale bloeding en lichamelijk onderzoek en daagt het de thoraxfoto uit voor het diagnosticeren van intrapleurale bloeding en pneumothorax1. Met hun snelle en niet-invasieve karakter zijn de FAST/e-FAST-onderzoeken gebruikt bij andere traumapatiënten, waaronder hemodynamisch stabiele stompe traumapatiënten en penetrerende traumapatiënten, zowel stabiel als onstabiel. De indicaties voor en interpretatie van deze examens blijven echter minder duidelijk.

Buiten de traumasetting kan het FAST-examen waarde hebben in verschillende crisisbeheersingssituaties, inclusief maar niet beperkt tot een van de volgende: triage van de ernst van obstetrische bloeding10, zoeken naar de locatie van perioperatieve bloeding, screening op peri-procedurele blaasruptuur, en als onderdeel van de preoperatieve beoordeling van patiënten met vermoedelijke maar onbevestigde ascites gepland voor electieve chirurgie11, 12,13. In deze niet-traumatische contexten zijn de zorgverleners die beschikbaar zijn om het FAST-examen uit te voeren waarschijnlijk afkomstig uit specialismen zoals verloskunde, anesthesiologie, interne geneeskunde en intensive care, voor wie de FAST-examentraining zeer variabel is in residentie-/fellowship-curricula13,14,15,16. Het zijn deze niet-traumatische specialiteiten die de doelgroep van deze review vormen. Sommige van deze niet-traumaspecialismen hebben de neiging om ofwel bestaande expertise op het gebied van longechografie te hebben (bijv. intensivisten17) of redenen te hebben om de buikaanzichten van het FAST-onderzoek geïsoleerd uit te voeren (bijv. anesthesiologen en verloskundigen)10. Om deze redenen en omdat de longaanzichten van het e-FAST-examen al uitgebreid worden behandeld in een apart manuscript18, zal deze review zich voornamelijk richten op beeldacquisitie voor de buikaanzichten van het FAST-examen. Desondanks is het de moeite waard om te benadrukken dat in de traumasetting echografisch onderzoek van de long in veel ziekenhuizen wordt beschouwd als een kernonderdeel van het FAST-protocol (d.w.z. e-FAST is de vorm van het FAST-examen waar sommige traumaaanbieders de voorkeur aan geven).

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Alle procedures die werden uitgevoerd in studies met menselijke deelnemers waren in overeenstemming met de ethische normen van de institutionele en/of nationale onderzoekscommissie en met de Verklaring van Helsinki van 1964 en de latere wijzigingen daarvan of vergelijkbare ethische normen. De patiënten gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming voor deelname aan het onderzoek. Inclusiecriteria voor patiënten: elke patiënt met hemodynamische instabiliteit of buikpijn/opgezette buik. Uitsluitingscriteria voor patiënten: weigering van de patiënt.

1. Selectie van transducers

  1. Selecteer een laagfrequente lineaire transducer (1-5 MHz) (zie Materiaaltabel) om organen dieper dan 6 cm in het lichaam te visualiseren 1,19.
  2. Selecteer, indien beschikbaar, de kromlijnige laagfrequente sonde, omdat de brede voetafdruk de ruimtelijke resolutie van intra-abdominale organen maximaliseert.
  3. Als de kromlijnige sonde niet beschikbaar is, selecteer dan een laagfrequente sonde, zoals een sectorarray-sonde (ook wel "phased array-sonde" genoemd, zie Materiaaltabel).
    OPMERKING: De sector array-sonde wordt in de volksmond soms de "phased array-sonde" genoemd. Deze laatste informele term is echter misleidend omdat alle moderne ultrasone transducers (inclusief zelfs lineaire hoogfrequente transducers) elektronische fasering gebruiken om de ultrasone straal20,21,22 te sturen, dus wat de sectorarray onderscheidt van andere ultrasone sondes is niet dat het een "phased array" is (alle moderne transducers zijn dat), maar dat deze sonde een sectorboog volgt. Maar omdat veel point-of-care echografieproviders de term "phased array" gebruiken om te verwijzen naar de sector array-sonde, zal dit manuscript beide termen vermelden. Voor degenen die geïnteresseerd zijn in de mechanica van hoe ultrasone machines werken, is de sectorarray-sonde echter de technisch nauwkeurige naam en wordt deze al veel gebruikt door echografie-experts buiten de point-of-care-echografiewereld 18,23,24,25,26.
  4. Als het e-FAST-onderzoek wordt uitgevoerd en wordt gebruikt om te screenen op pneumothorax, gebruik dan een lineaire hoogfrequente sonde (≥ 5 MHz, zie Materiaaltabel) voor die toepassing en hervat vervolgens het gebruik van een laagfrequente sonde voor de rest van het FAST/e-FAST-onderzoek.

2. Machine-instellingen en machineplaatsing

  1. Wijze
    1. Selecteer de buikmodus, die de indicator op het linkerscherm plaatst en de ruimtelijke resolutie maximaliseert terwijl de temporele resolutie wordt geminimaliseerd.
      OPMERKING: In tegenstelling tot de "abdominale" modus, zal de "hart"-modus de temporele resolutie maximaliseren ten koste van de ruimtelijke resolutie, instellingen die optimaal zijn voor het visualiseren van de snel bewegende structuren in het hart, maar niet nuttig zijn voor het visualiseren van de langzaam bewegende structuren in de buik of screening op grove vloeistof in de pericardiale zak.
  2. Plaatsing van de machine
    1. Plaats het echografieapparaat aan de linker- of rechterkant van de patiënt, maar zorg ervoor dat de echoscopist tegelijkertijd een directe zichtlijn heeft naar zowel het scherm van het apparaat als naar de patiënt, zodat de operator zowel de ultrasone sonde als de instellingen van het echoapparaat tegelijkertijd kan manipuleren.
  3. Voorinstelling voor beeldacquisitie
    1. Stel de beeldacquisitietechniek van het echoapparaat in op prospectieve verzameling. Als de operator de voorkeur geeft aan "retrospectieve verzameling", moet hij de volgorde van alle gepaarde stappen waarbij de ultrasone sonde wordt uitgewaaierd, omkeren en op Verwerven klikken voordat de afbeelding wordt verkregen.

3. Positionering van de patiënt

  1. Plaats de patiënt in rugligging met de borst en buik bloot1.
  2. Voor weergaven van het rechter bovenste kwadrant (RUQ) en het linker bovenste kwadrant (LUQ), ontvoert u de armen van de patiënt op ten minste 5 centimeter afstand van hun lichaam om toegang te krijgen voor de ultrasone sonde om de flanken van de patiënt te bereiken.

4. Scantechniek

  1. Breng gel aan op de ultrasone sonde voordat u elke weergave probeert.
  2. Puntindicatormarkering craniaal voor coronale of sagittale aanzichten en naar de rechterkant van de patiënt voor dwarsaanzichten.

5. SNEL onderzoek cardiale weergaven

  1. Subxiphoid (ook bekend als subcostaal) 4-kamer weergave
    1. Plaats de sonde op de voorste buikwand, net caudaal ten opzichte van de processus xiphoid in de middellijn of iets rechts van de patiënt1.
    2. Oriënteer de ultrasone straal dwars met de indicator naar rechts van de patiënt en de sonde bijna plat tegen de buik van de patiënt en gericht op de linkerschouder van de patiënt1 (Figuur 1).
    3. Pas de positie van de sonde en de schermdiepte aan om een beeld te krijgen van de vier hartkamers die in het midden van het ultrasone beeld zijn gevisualiseerd (Figuur 2; Filmpje 1).
    4. Pas de versterking aan totdat het intracardiale bloed gelijkmatig zwart (echovrij) lijkt met slechts een paar grijze spikkels27.
    5. Klik op Verwerven.
    6. Inspecteer de omtrek van het hart op een vergelijkbare donkere hypoechoïsche streep rond het myocardium (Figuur 2; Filmpje 2).
  2. Parasternale lange asweergave (optioneel)
    OPMERKING: Bij sommige patiënten kan het subxiphoid-venster dubbelzinnige bevindingen of onvoldoende visualisatie van het hartzakje opleveren als gevolg van abdominale obesitas of opgezwollen/met gas gevulde maag1. In deze omstandigheden kan het parasternale venster een alternatief venster bieden om te screenen op pericardiale effusie.
    1. Plaats de sonde langs de linker borstrand, net caudaal ten opzichte van het sleutelbeen met de indicatormarkering gericht op de linkerheup van de patiënt (Figuur 3).
      OPMERKING: De transducerindicatormarkering is gericht op de linkerheup van de patiënt en niet op de rechterschouder, zoals zou worden gedaan bij het uitvoeren van transthoracale cardiale echografie, omdat het hele FAST-onderzoek traditioneel wordt uitgevoerd in de "buik" in plaats van in de "hart"-modus.
    2. Terwijl u de sonde-indicator op de linkerheup van de patiënt gericht houdt, schuift (vertaalt) u de sonde caudaal en onderzoekt u elke ribruimte totdat het hart verdwijnt en noteert u welke tussenruimten een nuttig zicht op het hart gaven.
    3. Schuif (vertaal) de sonde craniaal terug naar de tussenruimte of ruimtes die de beste visualisatie van het hart bieden.
    4. Pas de positie van de sonde aan om een beeld te krijgen met de volgende structuren zichtbaar: dalende thoracale aorta, linkerboezem, linkerventrikel, linkerventrikel outlow tract, rechterventrikel en pericardium (Figuur 4; Filmpje 3).
    5. Pas de diepte van het scherm zo aan dat er ten minste 3-6 cm diepte zichtbaar is diep in de dalende thoracale aorta (Figuur 4; Filmpje 3; Filmpje 4).
    6. Pas de versterking aan zoals vermeld in stap 5.1.4.
    7. Klik op Verwerven.
    8. Inspecteer de omtrek van het hart op een donkere hypoechoïsche streep die het vlak tussen het hart en de dalende thoracale aorta ontleedt (Figuur 4).

6. SNEL onderzoek abdominale vensters

  1. Venster rechtsboven kwadrant (RUQ)
    1. Plaats de ultrasone sonde in het coronale vlak aan de rechterkant van de patiënt langs de middelste tot achterste oksellijn in de 7etot 9e intracoastale ruimte met de sonde-indicator naar het hoofd van de patiënt (Figuur 5)1,28.
    2. Pas de positie van de sonde aan om een beeld te krijgen met de volgende structuren: (1) lever; (2) rechter nier; (3) hepato-nierinterface (een potentiële ruimte die ook wel de buidel van Morison wordt genoemd) (Figuur 6; Filmpje 5)1.
    3. Pas de schermdiepte zo aan dat de lever-nierinterface het middelste derde deel van het scherm in beslag neemt (Figuur 6; Filmpje 5).
    4. Pas de versterking aan totdat de lever en de nieren enigszins hyperechoïsch lijken (weefselechogeniciteit), maar niet zo donker als volledig zwart en niet zo helder dat ze niet te onderscheiden zijn van hun hyperechoïsche capsules (Figuur 6; Filmpje 5). Klik op Verwerven.
    5. Waaier door de hepato-nierinterface anterieur naar posterieur en terug tijdens de video-acquisitie (video 6).
    6. Inspecteer de hepato-nieruitsparing op een hypoechoïsche of echovrije streep tussen het meest caudale uiteinde van de lever en de onderste pool van de nier, aangezien dit de meest gevoelige plaats is voor detectie van vrij peritoneaal vocht in zowel de RUQ als gewoonlijk het gehele FAST-onderzoek bij een liggende patiënt29 (Figuur 6; Filmpje 7).
    7. Als het aanvankelijke beeld negatief is, ga dan verder met het zoeken naar vloeistof door de sonde caudaal in de paracolische goot te schuiven (vertalen) en/of craniaal om de hepato-diafragmatische ruimte tussen de lever en het middenrif te bekijken28,29 (Video 8).
      1. Visualiseer vanuit de craniaal-meest RUQ-weergave de rechter pleurale ruimtecraniale naar het diafragma, zodat de operator dit onderdeel van het e-FAST-onderzoek gemakkelijk kan uitvoeren als een logische uitbreiding van het conventionele FAST-examen 1,28,29 (Video 9).
  2. Venster Linker bovenkwadrant (LUQ)
    1. Plaats de ultrasone sonde in het coronale vlak op de linkerflank van de patiënt langs de middelste tot achterste oksellijn in de 5etot 7eintrakustruimte met de sonde-indicator naar het hoofd van de patiënt 1,28 (Figuur 7).
    2. Pas de positie van de sonde aan om een beeld te krijgen met de volgende structuren: (1) milt; (2) diafragma; en (3) indien mogelijk, de milt-renale interface (figuur 8; Filmpje 10).
    3. Pas de schermdiepte zo aan dat de milt-diafragmatische interface het middelste derde deel van het scherm in beslag neemt (Figuur 8; Filmpje 10).
    4. Pas de versterking aan zoals aangegeven in stap 6.1.4, maar vervang de lever door de milt in de instructies (Figuur 8; Filmpje 10). Klik op Verwerven.
    5. Waaier door het raakvlak tussen de milt en het middenrif van voren naar achteren en terug tijdens de video-acquisitie (video 11).
    6. Inspecteer het grensvlak op een hypoechoïsche of echovrije streep tussen de milt en het middenrif en tussen de milt en de linkernier (Figuur 8; Filmpje 12).
    7. Als de milt-nierinterface onvoldoende werd gevisualiseerd in de stappen 6.2.5-6.2.7, schuif (vertaal) de sonde dan caudaal totdat de milt-nierinterface is gevisualiseerd en herhaal stap 6.2.5-6.2.7, maar concentreer u deze keer op de milt-nierinterface in plaats van op de milt-diafragmatische interface (video 13).
    8. Om de linker pleurale ruimte te onderzoeken (d.w.z. als u een e-FAST-onderzoek uitvoert), schuift (vertaalt) u de sonde craniaal totdat het beeld gecentreerd is op het middenrif 1,28 (video 14).
  3. Suprapubisch (bekken) venster
    OPMERKING: Aangezien een met vloeistof gevulde blaas een uitstekend medium biedt voor de overdracht van ultrasone golven, kan beeldvorming van het bekken vóór het inbrengen van een foley-katheter of het vastklemmen van de foley-katheter om het vullen van de blaas mogelijk te maken, de beeldacquisitie verbeteren1,28.
    1. Transversale suprapubische (bekken) weergave
      1. Plaats de ultrasone sonde in het transversale vlak met de indicatormarkering naar de rechterkant van de patiënt gericht, plaats de sonde net craniaal ten opzichte van de symfyse van het schaambeen en plaats de ultrasone straal 10-20 graden caudaal in het bekken 1,28 (Figuur 9).
      2. Pas de positie van de sonde aan om een beeld te krijgen met de volgende geslachtsspecifieke structuren.
      3. Als de patiënt een vrouw is:
        1. Pas de sonde aan om de volgende structuren te visualiseren: (1) de blaas in zijn maximale dimensie; (2) de baarmoeder (indien aanwezig); en (3) de ruimte net achter de baarmoeder (rectouteruszak van Douglas)2 (Figuur 10).
        2. Pas de schermdiepte zo aan dat de baarmoeder het middelste derde deel van het scherm inneemt (Figuur 10; Filmpje 15).
        3. Pas de schermversterking zo aan dat de urine in de blaas relatief echovrij (zwart) lijkt en de ruimte diep in de blaas verschilt van de achterste blaaswand (Figuur 10; Filmpje 15).
      4. Als de patiënt een man is:
        1. Stel de sonde af om de volgende structuren te visualiseren: (1) de blaas in zijn maximale afmeting en (2) de ruimte net achter de blaas (recto-vesicale zak)2 (Figuur 11; Filmpje 16).
        2. Pas de diepte van het scherm zo aan dat de blaas het middelste derde deel van het scherm in beslag neemt (Figuur 11; Filmpje 16).
        3. Pas de schermversterking zo aan dat de urine in de blaas relatief echovrij (zwart) lijkt en de ruimte diep in de blaas te onderscheiden is van de achterste blaaswand (Figuur 11; Filmpje 16).
      5. Klik op Verwerven. Waaier over het bekken van achteren naar voren tijdens de video-acquisitie (video 17).
      6. Inspecteer het zicht op een echovrije streep in de peri-uteriene/rectouterine ruimte als de patiënt een vrouw is (Figuur 10B; Video 18) en in de recto-vesicale ruimte als de patiënt een man is (Figuur 11B; Filmpje 19).
    2. Sagittale suprapubische (bekken) weergave
      1. Uitgaande van het transversale aanzicht hierboven (6.3.1.1), draait u de ultrasone sonde 90 graden met de klok mee totdat de ultrasone straal zich in het sagittale vlak bevindt met de indicatormarkering naar het hoofd van de patiënt gericht en houdt u de ultrasone straal 10-20 graden caudaal in het bekken 1,28 (Figuur 12).
      2. Pas de positie van de sonde aan om een beeld te krijgen met de volgende geslachtsspecifieke structuren.
      3. Als de patiënt een vrouw is:
        1. Pas de sonde aan om de volgende structuren te visualiseren: (1) de blaas in zijn maximale dimensie; (2) de baarmoeder (indien aanwezig); en (3) de ruimte net achter de baarmoeder (rectouteruszak van Douglas)2 (Figuur 13; Filmpje 20).
        2. Pas de schermdiepte zo aan dat de baarmoeder het middelste derde deel van het scherm inneemt (Figuur 13; Filmpje 20).
        3. Pas de schermversterking zo aan dat de urine in de blaas relatief echovrij (zwart) lijkt en de ruimte diep in de blaas verschilt van de achterste blaaswand (Figuur 13; Filmpje 20).
      4. Als de patiënt een man is:
        1. Pas de sonde aan om de volgende structuren te visualiseren: (1) de blaas in zijn maximale afmeting en (2) de ruimte net achter de blaas (recto-vesicale zak)2 (Figuur 14; Filmpje 21).
        2. Pas de schermdiepte zo aan dat de blaas het middelste derde deel van het scherm in beslag neemt (Figuur 14; Filmpje 21).
        3. Pas de schermversterking zo aan dat de urine in de blaas relatief echovrij (zwart) lijkt en de ruimte diep in de blaas te onderscheiden is van de achterste blaaswand (Figuur 14; Filmpje 21).
      5. Klik op Verwerven. Waaier over het bekken van links naar rechts en terug tijdens de video-acquisitie (video 22).
      6. Inspecteer het zicht op een echovrije streep in de peri-uteriene/rectouterine ruimte als de patiënt een vrouw is (video 23) en in de recto-vesicale ruimte als de patiënt een man is (video 24).

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Vier echografische vensters worden meestal gebruikt om de traditionele FAST-examenweergaven te verkrijgen19. De vensters zijn subcostale 4-kamer (SC4C), rechter bovenste kwadrant (RUQ), linker bovenste kwadrant (LUQ) en suprapubisch/bekken. Hoewel de vensters in willekeurige volgorde kunnen worden afgebeeld, wordt het onderzoek meestal in de volgende volgorde uitgevoerd: SC4C, RUQ, LUQ en vervolgens suprapubisch/bekken 1,19. Dit komt omdat pericardiale tamponade meestal sneller levensbedreigend is dan buikbloedingen en omdat de RUQ-weergave de meest gevoelige plaats is voor de detectie van vocht in de buik, ongeacht de plaats van verwonding2. Als de SC4C-weergave onbepaald is voor vrije pericardiale vloeistof, kan de parasternale lange-asweergave worden toegevoegd aan het examenprotocol, zoals hieronder wordt uitgelegd.

Subxiphoid (ook bekend als subcostale) 4-kamer (SC4C) en Parasternale Lange As (PLAX) weergaven
De SC4C-weergave maakt deel uit van de beeldvormingssequentie voor zowel de gefocusseerde cardiale echografie als de FAST/e-FAST-onderzoeken12,30. Als onderdeel van het FAST/e-FAST-examen is het belangrijkste doel van de SC4C-weergave om te screenen op de aanwezigheid van vrije pericardiale vloeistof. Indien aanwezig, is de vloeistof meestal aanwezig tussen de lever en de rechterventrikel, zoals weergegeven in figuur 2B en video 2. De aanwezigheid van vrije pericardiale vloeistof maakt de SC4C FAST-examenweergave 'positief'. Een "negatieve" SC4C FAST-examenweergave daarentegen is er een die geen zichtbare pericardiale vloeistof bevat, zoals weergegeven in afbeelding 2A en video 1.

Hoewel traditioneel de SC4C-weergave van het FAST-examen eenvoudigweg positief of negatief is gescoord voor de aanwezigheid van pericardiale effusie 1,31, kunnen sommige operators met een geavanceerde opleiding in cardiale echografie ook gekwalificeerd zijn om te screenen op specifieke tekenen van harttamponade (bijv. collaps van het rechteratrium tijdens ventriculaire systole, collaps van het rechterventrikel tijdens ventriculaire diastole, enz.) 27. Het minimumaantal opleidingsstudies dat nodig is om deze specifieke symptomen van harttamponade nauwkeurig op te sporen, moet echter nog worden vastgesteld32. En het is bekend dat er doorgaans minimaal 30 cardiale echografie-onderzoeken nodig zijn voordat een beginnende echografiegebruiker zelfs maar betrouwbaar de aanwezigheid versus afwezigheid van pericardiale effusie kan detecteren32. Gezien deze problemen zouden de meeste gebruikers van het FAST-examen op zijn minst harttamponade sterk moeten overwegen wanneer de volgende "echografische Beck's triade" aanwezig is: (1) hypotensie; (2) een matige of grotere pericardiale effusie (> 1 cm tussen het pariëtale en viscerale pericardium); en (3) een gefixeerde en verwijde inferieure vena cava (IVC)27,33. Voor details over beeldacquisitie van de IVC, zie het relevante artikel van Hoffman et al.25.

Met name zijn er ten minste twee veelvoorkomende aandoeningen te zien in de SC4C-weergave die gemakkelijk te verwarren zijn met gratis peritoneale vloeistof: een epicardiaal vetkussen en ascites. Klassiek wordt zorgverleners geleerd dat epicardiaal vet als volgt kan worden onderscheiden van pericardiale vloeistof in de SC4C-weergave: (1) vet beweegt synchroon met het hart, terwijl hemopericardium meestal onafhankelijk beweegt en (2) vet lijkt meestal meer "gespikkeld" dan bloed33 (Video 25). Deze criteria zijn echter zeer subjectief en dus foutgevoelig, zelfs door ervaren aanbieders34. In plaats van te vertrouwen op deze subjectieve criteria, hebben sommige auteurs voorgesteld om de parasternale lange-as (PLAX) weergave toe te voegen aan het FAST-examen34, een stap die we zeer nuttig hebben gevonden (Figuur 3,4; Filmpje 3,4). In de PLAX-weergave zijn hemopericardium en epicardiale vetkussentjes meestal heel gemakkelijk te onderscheiden: epicardiaal vet ligt aan de voorkant van de rechterventrikel, terwijl hemopericardium zich meestal nestelt in het meest zwaartekrachtafhankelijke deel van het beeld: tussen de dalende thoracale aorta en het hart35 (video 26).

In de SC4C-visie kan ascites ook gemakkelijk verkeerd worden geïnterpreteerd als pericardiale effusie. Om de twee aandoeningen in de SC4C-weergave te onderscheiden, kunnen enkele echografische aanwijzingen nuttig zijn: pericardiale vloeistof volgt de contouren van het hart, terwijl ascites de contouren van de lever volgt en meestal het golvende falciforme ligament langs de exacte middellijn van het lichaam bevat36. Deze heuristieken geven echter niet altijd een duidelijk antwoord bij het evalueren van de SC4C-weergave alleen. In deze situaties manifesteert pericardiale vloeistof die zichtbaar was in de SC4C-weergave, zich niet in de PLAX-weergave en is waarschijnlijk peritoneaal in plaats van pericardiaal.

Om alle bovenstaande redenen is de PLAX-weergave een nuttige aanvulling op het FAST-examen, dat meestal alleen het hart in het subcostale venster visualiseert. Verder is de PLAX-weergave meestal de gemakkelijkste weergave voor beginnende providers om consistent37 te verkrijgen. Daarentegen zijn alternatieve cardiale weergaven zoals de apicale 4-kamer consequent het moeilijkst voor echografieleerlingen om effectief te verkrijgen37.

Rechter Boven Kwadrant (RUQ) weergave
De RUQ-weergave wordt als "negatief" beschouwd wanneer deze geen vrije peritoneale vloeistof onthult (Figuur 6A; Filmpje 5). Een "positief" RUQ-examen daarentegen is een examen dat vrije vloeistof laat zien (Figuur 6B; Filmpje 7). Met name bij een patiënt in rugligging bevindt het meest gevoelige deel van dit beeld en de hele FAST voor vloeistof zich rond de caudale punt van de lever, dus het is belangrijker voor zorgverleners om deze locatie te onderzoeken dan de hepato-diafragmatische interface29.

Weergave Linker Bovenkwadrant (LUQ)
De LUQ-weergave wordt als "negatief" beschouwd wanneer deze geen vrije peritoneale vloeistof onthult (Figuur 8A; Filmpje 10). Een "positief" LUQ-examen daarentegen is een examen dat vrije vloeistof laat zien (Figuur 8B; Filmpje 12). Vanwege de aanwezigheid van het milt-koliekligament is de kans groter dat vrije peritoneale vloeistof in de LUQ wordt aangetroffen in de milt-diafragmatische interface dan in de milt-nierinterface 2,29 (Video 12). De zoektocht naar vloeistof in de LUQ concentreert zich dus op visualisatie van de milt-diafragmatische interface. Omdat sommige patiënten echter een abnormale anatomie kunnen hebben, is het redelijk om de milt-renale interface te onderzoeken, wat soms een tweede LUQ-weergave vereist van één rib interspace caudale tot de beste milt-diafragmatische weergave.

In de LUQ is een belangrijk vals positief voor vrij peritoneaal vocht de aanwezigheid van een volle maag (video 28). Als de maag is opgezwollen met vloeistof of vaste stoffen, kan dit onbedoeld worden gevisualiseerd tijdens het insoneren van het LUQ-venster. De kans hierop is groter als de ultrasone straal te ver naar voren is gericht ten opzichte van de gebruikelijke LUQ FAST-onderzoekshoek. Angulatie van de voorste bundel veroorzaakt twee problemen: (1) verhoogt de kans om de maag per ongeluk te visualiseren en de inhoud ervan verkeerd te interpreteren als vrije peritoneale vloeistof, en (2) verplaatst de straal weg van de meer zwaartekrachtafhankelijke delen van de LUQ, waar waarschijnlijk echte peritoneale vloeistof wordt gevonden. Om de kans op deze anterieure angulatie te verkleinen, moeten zorgverleners de ultrasone straal voldoende naar achteren richten om de ipsilaterale nier te kunnen visualiseren.

Bekken transversale en sagittale aanzichten
De vrouwelijke bekkenbeelden worden als "negatief" beschouwd wanneer ze geen vrije peritoneale vloeistof onthullen (Figuur 10A en Figuur 13A; Video 15 en Video 20) en "positief" wanneer ze vrije vloeistof tonen (Figuur 10B en Figuur 13B; Video 18 en Video 21). Met name in het vrouwelijk bekken wordt vrije vloeistof het meest waarschijnlijk aangetroffen in de rectouterine ruimte (zakje van Douglas) achter de baarmoeder en in de ruimtes lateraal van de baarmoeder. Vrije vloeistof wordt minder snel aangetroffen in de recto-vesicale ruimte omdat de peritoneale reflectie tussen de blaas en de baarmoeder bij vrouwen ondiep is, terwijl de peritoneale reflectie achter de baarmoeder meestal diep genoeg is om vocht te laten verzamelen2.

Evenzo worden de mannelijke bekkenbeelden als "negatief" beschouwd wanneer ze geen vrije peritoneale vloeistof onthullen (Figuur 11A en Figuur 14A; Video 16 en Video 22) en "positief" wanneer ze vrije vloeistof vertonen (Figuur 11B en Figuur 14B; Video 19 en Video 23). In het mannelijk bekken wordt vrije vloeistof het meest waarschijnlijk aangetroffen in de recto-vesicale ruimte achter de blaas. Op deze locatie zijn de zaadblaasjes een belangrijk vals positief voor vrije vloeistof, die een normale bevindingzijn 38 (video 16).

Figure 1
Figuur 1: Sondepositionering voor het verkrijgen van de FAST-examenversie van de subxipoid (ook bekend als subcostale) 4-kamerweergave. Merk op dat de sonde-indicatormarkering naar de rechterkant van de patiënt wijst. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figure 2
Figuur 2: Subxiphoid (ook bekend als subcostale) 4-kamer weergave . (A) toont een grof normaal beeld. Dit beeld werd verkregen met een kromlijnige sonde in "abdominale" modus. De belangrijkste structuur die in het midden van deze weergave te zien is, is een afbeelding van het hart die de vier hartkamers omvat. In dit voorbeeld is er geen pericardiale effusie te zien rond het hart (zie video 1). (B) toont het hemopericardium tussen het pariëtale en viscerale pericardium. Dit beeld werd verkregen met behulp van een sector array-sonde (in de volksmond vaak een "phased-array"-sonde genoemd) en het beeld werd verkregen in "hart"-modus, dus de schermindicator is rechts op het scherm te zien (zie video 2). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figure 3
Afbeelding 3: Positionering van de sonde voor het verkrijgen van de FAST-examenversie van de parasternale lange-asweergave. Merk op dat de sonde-indicatormarkering naar de linkerheup van de patiënt wijst. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figure 4
Figuur 4: Parasternale lange as-weergave . (A) toont de grofweg normale weergave. Dit beeld werd verkregen met een kromlijnige sonde in "abdominale" modus. De belangrijkste structuren die in deze weergave moeten worden gezien, zijn de volgende: dalende thoracale aorta, linkeratrium (LA), linkerventrikel (LV), linkerventrikel outlow tract (LVOT), rechterventrikel (RV) en pericardium. Er is geen grof bewijs van pericardiale effusie tussen het hartzakje en de dalende thoracale aorta (zie video 3). (B) toont de vloeistof in de pericardiale zak. De aanwezigheid van de vloeistof tussen het hart en de dalende thoracale aorta identificeert de vloeistof als in de pericardiale in plaats van de pleurale ruimte (zie video 4). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figure 5
Afbeelding 5: Positionering van de sonde voor het verkrijgen van de FAST-examen RUQ-weergave. Merk op dat de sonde-indicatormarkering craniaal wijst (d.w.z. naar het hoofd van de patiënt). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figure 6
Figuur 6: RUQ-weergave. (A) toont het normale uiterlijk van de RUQ-weergave. Deze weergave omvat de volgende drie structuren:(1) lever; (2) rechter nier; (3) hepato-nierinterface (een potentiële ruimte die ook wel de buidel van Morison wordt genoemd). (B) toont een positief RUQ FAST-onderzoek dat vrije vloeistof tussen de lever en de rechternier benadrukt. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figure 7
Afbeelding 7: Positionering van de sonde voor het verkrijgen van de LUQ-weergave van het FAST-examen. Merk op dat de sonde-indicatormarkering craniaal wijst (d.w.z. naar het hoofd van de patiënt). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figure 8
Figuur 8: LUQ-weergave. (A) toont het normale uiterlijk van de LUQ-weergave. Deze weergave omvat de volgende drie structuren: (1) de milt; (2) het diafragma; en (3) de milt-renale interface. (B) toont een positief LUQ FAST-onderzoek dat vrije peritoneale vloeistof tussen de milt en het middenrif benadrukt (zie video 12). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figure 9
Afbeelding 9: Sondepositionering voor het verkrijgen van het FAST-examen suprapubisch (ook bekend als bekken) transversaal zicht. Merk op dat de sonde-indicatormarkering naar de rechterkant van de patiënt wijst. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figure 10
Figuur 10: Bekken transversale FAST-onderzoeksweergave bij een vrouw. (A) toont een normaal uiterlijk van de suprapubische (bekken) transversale FAST-examenweergave bij een vrouw. Deze weergave omvat het volgende: (1) de blaas in zijn maximale dimensie; (2) de baarmoeder (indien aanwezig); en (3) de ruimte net achter de baarmoeder (rectouterus pouch van Douglas). Bij vrouwen is de peritoneale reflectie in de recto-vesicale buidel oppervlakkig. Daarentegen is de peritoneale reflectie in de buidel van Douglas relatief diep. Daarom zijn het zakje van Douglas en de ruimtes lateraal van de baarmoeder de meest gevoelige plaatsen om te screenen op vrij peritoneaal vocht in het vrouwelijk bekken. (B) toont een positief bekkentransversaal FAST-onderzoeksbeeld bij een vrouw die vrij peritoneaal vocht achter de baarmoeder vertoont (buidel met Douglas). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figure 11
Figuur 11: Bekken transversale FAST-onderzoeksweergave bij een man. (A) toont een normaal uiterlijk van de suprapubische (bekken) transversale FAST-examenweergave bij een man. Deze weergave omvat het volgende: (1) de blaas in zijn maximale afmeting en (2) de ruimte net achter de blaas (recto-vesicale zak). Bij mannen is de meest gevoelige plaats voor detectie van vrije peritoneale vloeistof de recto-vesicale ruimte (d.w.z. de ruimte net achter de urineblaas). (B) toont een positief bekkentransversaal FAST-onderzoeksbeeld bij een man met vrij peritoneaal vocht achter de urineblaas (recto-vesicale ruimte). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figure 12
Afbeelding 12: Positionering van de sonde voor het verkrijgen van het suprapubische (ook bekend als bekken) sagittale weergave van het FAST-examen. Merk op dat de sonde-indicatormarkering craniaal wijst (d.w.z. naar het hoofd van de patiënt). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figure 13
Figuur 13: Sagittale FAST-onderzoeksweergave bij een vrouw. (A) toont een normaal uiterlijk van de suprapubische (bekken) sagittale FAST-onderzoeksweergave bij een vrouw. Deze weergave omvat het volgende: (1) de blaas in zijn maximale dimensie; (2) de baarmoeder (indien aanwezig); en (3) de ruimte net achter de baarmoeder (rectouterus pouch van Douglas). Het sagittale bekkenbeeld is een belangrijk kenmerk van het examen omdat het gevoeliger is voor vrije vloeistof dan het transversale bekkenaanzicht. (B) toont een positief bekken sagittaal FAST-onderzoeksbeeld bij een vrouw, met de nadruk op vrij peritoneaal vocht achter de baarmoeder (zakje van Douglas). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figure 14
Figuur 14: Sagittale FAST-onderzoeksweergave bij een man. (A) toont een normaal uiterlijk van de suprapubische (bekken) sagittale FAST-onderzoeksweergave bij een man. Deze weergave omvat het volgende: (1) de blaas in zijn maximale afmeting en (2) de ruimte net achter de blaas (recto-vesicale zak). (B) toont een positief bekken sagittaal FAST-onderzoeksbeeld bij een man die vrije peritoneale vloeistof posterieur van de urineblaas benadrukt (recto-vesicale ruimte). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Video 1: Grove normale subxiphoid (ook bekend als subcostale) 4-kamer weergave. Dit beeld werd verkregen met een kromlijnige sonde in "abdominale" modus. De belangrijkste structuur die in het midden van deze weergave te zien is, is een afbeelding van het hart dat de vier hartkamers omvat. In dit voorbeeld is er geen pericardiale effusie te zien rond het hart. Het schema aan het begin en einde van deze clip is herdrukt met toestemming van de auteur (DC). Klik hier om deze video te downloaden.

Video 2: Subxiphoid (ook bekend als subcostale) 4-kamer weergave met hemopericardium tussen het pariëtale en viscerale pericardium. Dit beeld werd verkregen met behulp van een sector array-sonde (in de volksmond vaak een "phased-array"-sonde genoemd) en het beeld werd verkregen in "hart"-modus, dus de schermindicator is rechts op het scherm te zien. Het schema aan het begin en einde van deze clip is herdrukt met toestemming van de auteur (DC). Klik hier om deze video te downloaden.

Video 3: Normaal parasternale lange-as-aanzicht. Dit beeld werd verkregen met een kromlijnige sonde in "abdominale" modus. De belangrijkste structuren die in deze weergave worden gezien, zijn de volgende: dalende thoracale aorta, linkeratrium (LA), linkerventrikel (LV), linkerventrikel outlow tract (LVOT), rechterventrikel (RV) en pericardium. Er is geen grof bewijs van pericardiale effusie tussen het hartzakje en de dalende thoracale aorta. Het schema aan het begin en einde van deze clip is herdrukt met toestemming van de auteur (DC). Klik hier om deze video te downloaden.

Video 4: Parasternale lange-asweergave met vloeistof in de pericardiale zak. De aanwezigheid van de vloeistof tussen het hart en de dalende thoracale aorta identificeert de vloeistof als pericardiaal in plaats van pleuraal. Linker pleuravocht is ook af en toe te zien in deze weergave. Om pericardiaal te onderscheiden van pleuravocht in deze visie, helpt het om de potentiële ruimte tussen de dalende thoracale aorta en het hart te beoordelen: pericardiale vloeistof kan deze ruimte binnendringen, terwijl pleuravocht dat niet kan. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 5: Normale weergave van de RUQ-weergave. Deze weergave omvat de volgende drie structuren: (1) lever; (2) rechter nier; (3) hepato-nierinterface (een potentiële ruimte die ook wel de buidel van Morison wordt genoemd). Het schema aan het begin en einde van deze clip is herdrukt met toestemming van de auteur (DC). Klik hier om deze video te downloaden.

Video 6: Demonstratie van de operator die van voren naar achteren en terug uitwaaiert in de RUQ-weergave terwijl hij gecentreerd is op de lever-nierinterface. Deze waaiermanoeuvre stelt de operator in staat om te screenen op vloeistof over een grote driedimensionale interface tussen de lever en de nier, waardoor de gevoeligheid van het onderzoek voor vrije peritoneale vloeistof toeneemt. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 7: Positief RUQ FAST-onderzoek met vrij vocht tussen de lever en de rechternier. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 8: Craniale versie van de RUQ FAST-examenweergave. Deze weergave concentreert zich op het middenrif en kan worden gebruikt om te screenen op vloeistof in de juiste pleurale ruimte als onderdeel van een e-FAST-onderzoek. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 9: Craniale versie van de RUQ FAST-onderzoeksweergave met een grote pleurale effusie en longconsolidatie craniaal tot aan het middenrif. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 10: Normale weergave van de LUQ-weergave. Deze weergave omvat de volgende drie structuren: (1) de milt; (2) het diafragma; en (3) de milt-renale interface. Het schema aan het begin en einde van deze clip is herdrukt met toestemming van de auteur (DC). Klik hier om deze video te downloaden.

Video 11: Demonstratie van de operator die van voren naar achteren en naar achteren waaiert in de LUQ-weergave terwijl hij gecentreerd is op de milt-diafragmatische interface. Deze waaiermanoeuvre stelt de operator in staat om te screenen op vloeistof over een grote driedimensionale interface tussen de milt en het middenrif, waardoor de gevoeligheid van het onderzoek voor vrije peritoneale vloeistof toeneemt. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 12: Positief LUQ FAST-examen met gratis peritoneale vloeistof tussen de milt en het middenrif. Let op de tweede clip in deze video die laat zien dat bij dezelfde patiënt de milt-nierinterface verstoken lijkt te zijn van vloeistof, ondanks de overvloedige vloeistof die in de eerste clip tussen de milt en het middenrif te zien is. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 13: De caudale versie van de LUQ-weergave gecentreerd op de milt-renale interface. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 14: Craniale versie van de LUQ FAST-examenweergave. Deze weergave concentreert zich op het middenrif en kan worden gebruikt om te screenen op vloeistof in de linker pleurale ruimte als onderdeel van een e-FAST-onderzoek. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 15: Normaal uiterlijk van het suprapubische (bekken) transversale FAST-examenbeeld bij een vrouw. Deze weergave omvat het volgende: (1) de blaas in zijn maximale dimensie; (2) de baarmoeder (indien aanwezig); en (3) de ruimte net achter de baarmoeder (rectouterus pouch van Douglas). Bij vrouwen is de peritoneale reflectie in het recto-vesikelzakje ondiep. Daarentegen is de peritoneale reflectie in de buidel van Douglas relatief diep. Daarom zijn het zakje van Douglas en de ruimtes lateraal van de baarmoeder de meest gevoelige plaatsen om te screenen op vrij peritoneaal vocht in het vrouwelijk bekken. Het schema aan het begin en einde van deze clip is herdrukt met toestemming van de auteur (DC). Klik hier om deze video te downloaden.

Video 16: Normaal uiterlijk van het suprapubische (bekken) transversale FAST-examenbeeld bij een man. Deze weergave omvat het volgende: (1) de blaas in zijn maximale afmeting en (2) de ruimte net achter de blaas (recto-vesicale zak). Bij mannen is de meest gevoelige plaats voor detectie van vrije peritoneale vloeistof de ruimte van het rectoblaasje (d.w.z. de ruimte net achter de urineblaas)6. Het schema aan het begin en einde van deze clip is herdrukt met toestemming van de auteur (DC). Klik hier om deze video te downloaden.

Video 17: Demonstratie van de operator die van voren naar achteren en naar achteren waaiert in het dwarse aanzicht van het mannelijke bekken terwijl hij gecentreerd is op de blaas. Deze waaiermanoeuvre stelt de operator in staat om te screenen op vloeistof over een groot driedimensionaal gedeelte van de recto-vesikel ruimte, waardoor de gevoeligheid van het onderzoek voor vrije peritoneale vloeistof toeneemt. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 18: Positief bekken transversaal FAST-onderzoeksbeeld bij een vrouw met vrij peritoneaal vocht posterieur van de baarmoeder (rectouterinezakje van Douglas). Klik hier om deze video te downloaden.

Video 19: Positief bekken transversaal FAST-onderzoeksbeeld bij een man met vrije peritoneale vloeistof posterieur van de urineblaas (recto-vesicale ruimte). Klik hier om deze video te downloaden.

Video 20: Normaal uiterlijk van het suprapubische (bekken) sagittale FAST-examenbeeld bij een vrouw. Deze weergave omvat het volgende: (1) de blaas in zijn maximale dimensie; (2) de baarmoeder (indien aanwezig); en (3) de ruimte net achter de baarmoeder (rectouterus pouch van Douglas). Het sagittale bekkenbeeld is een belangrijk kenmerk van het examen omdat het gevoeliger is voor vrije vloeistof dan het transversale bekkenaanzicht. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 21: Normaal uiterlijk van het suprapubische (bekken) sagittale FAST-examenbeeld bij een man. Deze weergave omvat het volgende: (1) de blaas in zijn maximale afmeting en (2) de ruimte net achter de blaas (recto-vesicale zak). Klik hier om deze video te downloaden.

Video 22: Demonstratie van de operator die van links naar rechts en naar achteren waaiert in het dwarse aanzicht van het mannelijke bekken terwijl hij gecentreerd is op de blaas. Deze waaiermanoeuvre stelt de operator in staat om te screenen op vloeistof over een groot driedimensionaal gedeelte van de recto-vesikel ruimte, waardoor de gevoeligheid van het onderzoek voor vrije peritoneale vloeistof toeneemt. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 23: Positief bekken sagittaal FAST-onderzoeksbeeld bij een vrouw met gratis peritoneale vloeistof posterieur van de baarmoeder (rectouteruszakje van Douglas). Klik hier om deze video te downloaden.

Video 24: Positief bekken sagittaal FAST-onderzoeksbeeld bij een man met vrije peritoneale vloeistof posterieur van de urineblaas (recto-vesicale ruimte). Klik hier om deze video te downloaden.

Video 25: Subcostale 4-kamer weergave met een prominent epicardiaal vetkussentje. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 26: Parasternale lange-asaanzichten van het epicardiale vetkussen en het hemopericardium. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 27: Subcostale 4-kamer weergave met een voorbeeld van ascites die gemakkelijk kan worden aangezien voor vrije peritoneale vloeistof. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 28: Linker bovenkwadrant (LUQ) weergave van een maaglichaam dat is opgezwollen met vloeistof, een vals-positieve bevinding bij het zoeken naar vrije peritoneale vloeistof in de LUQ. Klik hier om deze video te downloaden.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Traumatische verwondingen blijven een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit in de Verenigde Staten en wereldwijd. De snelle evaluatie van de traumapatiënt en de identificatie van verwondingen, waaronder ernstige bloedingen, is een belangrijk onderdeel van het verminderen van traumamorbiditeit. Het FAST-onderzoek screent snel en niet-invasief op mogelijke bronnen van levensbedreigende bloedingen. Cruciale stappen voor het succes van de procedure zijn het verkrijgen van alle weergaven door de vier primaire echografische vensters en, indien nodig, het gebruik van het alternatieve parasternale venster om de ruimtes volledig te visualiseren.

De sleutel tot het succesvolle gebruik van het FAST-examen bij trauma blijft de identificatie en interpretatie van vrij vocht in het hartzakje, peritoneale en - indien mogelijk - pleurale ruimtes1. Zowel vals-positieve als vals-negatieve examens zijn mogelijk. Vals-negatieve onderzoeken kunnen om verschillende redenen optreden, maar zijn over het algemeen te wijten aan het onvermogen om een adequate visualisatie van de doelanatomie te verkrijgen of onvoldoende vrije vloeistof voor detectie 39,40,41. Het onvermogen om beelden te verkrijgen houdt verband met patiëntfactoren zoals obesitas, onderhuidse lucht, beweging en verwondingen die geschikte vensters uitsluiten 39,41,42. Vals-positieve examens houden meestal verband met de verkeerde interpretatie van anatomische informatie. In de pericardiale ruimte kan het epicardiale vetkussen hypo-echoïsch lijken in relatie tot het myocardium en kan het verkeerd worden geïnterpreteerd als een positief pericardiaal venster34. Vergelijkbare met vloeistof gevulde normale anatomische structuren zoals galblaas en darm en pathologie zoals lever- of niercysten of ascites kunnen verkeerd worden geïnterpreteerd als vrije peritoneale vloeistof39,42. Vanwege het potentieel om al deze valse positieven voor pericardiale vloeistof in de SC4C-weergave tegen te komen, raden andere auteurs en wij aan om de PLAX-weergave te verkrijgen om te bepalen of pericardiale vloeistof die in de SC4C-weergave wordt gezien, zich echt in de pericardiale zak bevindt of niet (zie de sectie Representatieve resultaten)34.

Naast vals-negatieve en positieve onderzoeken, kunnen echt positieve en negatieve onderzoeken die de aan- of afwezigheid van vrije vloeistof correct identificeren, de klinische betekenis van deze bevindingen verkeerd interpreteren 1,39,40,41,42. Hoewel in de setting van trauma wordt aangenomen dat vrije pericardiale of peritoneale vloeistof het bloed vertegenwoordigt, kan het in de setting van hemodynamische instabiliteit in feite andere fysiologische of pathologische aandoeningen vertegenwoordigen39,43. Ascites is het prototypische voorbeeld van de medische aandoening die leidt tot een echt positief FAST-examen met een onbepaalde betekenis in de trauma-evaluatie. Ten slotte sluit een echt negatief FAST-onderzoek, dat correct geen significant peritoneaal vocht identificeert, verwondingen niet uit die verkennende laparotomie vereisen 1,39. Holle viscusletsels, die chirurgisch herstel vereisen, evenals retroperitoneale orgaanletsels en bloedingen worden niet adequaat geïdentificeerd.

Gezien de vele mogelijke valkuilen, toont het FAST-examen, wanneer het wordt gebruikt voor de primaire indicatie van stomp thoracoabdominaal trauma, een goede specificiteit en gevoeligheid. In een recente Cochrane-review werd de algehele sensitiviteit geschat op 74% en de specificiteit op 96%44. In een pediatrische populatie waren zowel de sensitiviteit als de specificiteit echter lager met respectievelijk 63% en 91%. Evenzo was er een duidelijk verminderde gevoeligheid van 28%-100% met behoud van specificiteit (94%-100%) wanneer studies naar penetrerend abdominaal trauma werden beoordeeld. Buiten de traumasetting kan het buikgedeelte van het onderzoek worden gebruikt om te screenen op gratis peritoneale vloeistof voor elke patiënt waar dergelijke vloeistof zou kunnen bijdragen aan de symptomen van hemodynamische instabiliteit en/of buikpijn/zwelling van een patiënt. Het abdominale gedeelte van het FAST-onderzoek is dus soms relevant voor de zorg voor niet-traumapatiënten, aangezien elke patiënt om verschillende redenen klinisch significante hoeveelheden intra-abdominaal vocht kan ontwikkelen (bijv. peri-procedureel abdominaal orgaanletsel, blaasruptuur, baarmoederruptuur, ascites-accumulatie, enz.). De gevoeligheid en specificiteit van het FAST-examen in deze niet-traumatische omgevingen zijn echter niet rigoureus bestudeerd. Daarom blijft de primaire indicatie voor het FAST-onderzoek de evaluatie van hemodynamisch instabiele stompe thoraco-abdominale traumapatiënten voor wie snelle klinische besluitvorming noodzakelijk is en die niet veilig een CT-scan kunnen ondergaan. Buiten de traumasetting omvatten andere toepassingen een van de volgende: triage van de ernst van verloskundige bloeding10, screening op een oorzaak van buikpijn/opgezette buik, en als onderdeel van de preoperatieve beoordeling van patiënten met vermoedelijke maar onbevestigde ascites gepland voor electieve chirurgie11,12,13.

Naarmate de technologie van draagbare echografie verbetert en de vertrouwdheid en het comfort van de zorgverlener met ultrasone beeldacquisitie toeneemt, zijn verdere toepassingen op de intensive care en zelfs in het preziekenhuis onvermijdelijk.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

YB is redacteur van de redactieraad van de American Society of Anesthesiologists' on Point-of-Care Ultrasound en Section Editor voor POCUS voor OpenAnesthesia.org.

Acknowledgments

De auteurs willen Dr. Annie Y. Chen en mevrouw Linda Salas Mesa bedanken voor hun hulp bij fotografie.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Affiniti  (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) Philips n/a Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Edge 1 ultrasound machine (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) SonoSite n/a Used to obtain a subset of the Figures and Videos
M9 (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) Mindray n/a Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Vivid iq  (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) GE n/a Used to obtain a subset of the Figures and Videos

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Reichman, E. F. Emergency Medicine Procedures, 2e. , The McGraw-Hill Companies. (2013).
  2. Noble, V. N., Nelson, B. P. Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound. 2nd edition, Cambridge University Press. 27-56 (2011).
  3. Freeman, P. The role of ultrasound in the assessment of the trauma patient. Australian Journal of Rural Health. 7 (2), 85-89 (1999).
  4. Sauter, T. C., Hoess, S., Lehmann, B., Exadaktylos, A. K., Haider, D. G. Detection of pneumothoraces in patients with multiple blunt trauma: use and limitations of eFAST. Emergency Medicine Journal. 34 (9), 568-572 (2017).
  5. Kool, D. R., Blickman, J. G. Advanced Trauma Life Support. ABCDE from a radiological point of view. Emergency Radiology. 14 (3), 135-141 (2007).
  6. Osterwalder, J., Mathis, G., Hoffmann, B. New perspectives for modern trauma management-lessons learned from 25 years FAST and 15 years E-FAST. Ultraschall in der Medizin-European Journal of Ultrasound. 40 (05), 560-583 (2019).
  7. Ali, J., et al. Trauma ultrasound workshop improves physician detection of peritoneal and pericardial fluid. Journal of Surgical Research. 63 (1), 275-279 (1996).
  8. Rippey, J. C., Royse, A. G. Ultrasound in trauma. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 23 (3), 343-362 (2009).
  9. Tsui, C. L., Fung, H. T., Chung, K. L., Kam, C. W. Focused abdominal sonography for trauma in the emergency department for blunt abdominal trauma. International Journal of Emergency Medicine. 1 (3), 183-187 (2008).
  10. Hoppenot, C., Tankou, J., Stair, S., Gossett, D. R. Sonographic evaluation for intra-abdominal hemorrhage after cesarean delivery. Journal of Clinical Ultrasound. 44 (4), 240-244 (2016).
  11. de Haan, J. B., Sen, S., Joo, S. S., Singleton, M., Haskins, S. C. FAST exam for the anesthesiologist. International Anesthesiology Clinics. 60 (3), 55-64 (2022).
  12. Manson, W. C., Kirksey, M., Boublik, J., Wu, C. L., Haskins, S. C. Focused assessment with sonography in trauma (FAST) for the regional anesthesiologist and pain specialist. Regional Anesthesia & Pain Medicine. 44 (5), 540-548 (2019).
  13. Bronshteyn, Y. S., et al. Diagnostic Point-of-care ultrasound: recommendations from an expert panel. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 36 (1), 22-29 (2022).
  14. Haskins, S. C., et al. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine expert panel recommendations on point-of-care ultrasound education and training for regional anesthesiologists and pain physicians-part II: recommendations. Regional Anesthesia & Pain Medicine. 46 (12), 1048-1060 (2021).
  15. Haskins, S. C., et al. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine expert panel recommendations on point-of-care ultrasound education and training for regional anesthesiologists and pain physicians-part I: clinical indications. Regional Anesthesia & Pain Medicine. 46 (12), 1031-1047 (2021).
  16. Pustavoitau, A., et al. Ultrasound Certification Task Force on behalf of the Society of Critical Care Medicine: Recommendations for Achieving and Maintaining Competence and Credentialing in Critical Care Ultrasound with Focused Cardiac Ultrasound and Advanced Critical Care Echocardiography. , https://journals.lww.com/ccmjournal/Documents/Critical%20Care%20Ultrasound.pdf (2014).
  17. Frankel, H. L., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-part i: general ultrasonography. Critical Care Medicine. 43 (11), 2479-2502 (2015).
  18. Pereira, R. O. L., et al. Point-of-care lung ultrasound in adults: image acquisition. Journal of Visualized Experiments. 193, e64722 (2023).
  19. Williams, S. R., Perera, P., Gharahbaghian, L. The FAST and E-FAST in 2013: trauma ultrasonography: overview, practical techniques, controversies, and new frontiers. Critical Care Clinics. 30 (1), 119-150 (2014).
  20. Kisslo, J., vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. II. Clinical technique and application. Circulation. 53 (2), 262-267 (1976).
  21. vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. I. System design. Circulation. 53 (2), 258-262 (1976).
  22. Echocardiography: Second Edition. Nihoyannopoulos, P. aK. J. , Springer Nature. 3-32 (2018).
  23. Tasci, O., Hatipoglu, O. N., Cagli, B., Ermis, V. Sonography of the chest using linear-array versus sector transducers: Correlation with auscultation, chest radiography, and computed tomography. Journal of Clinical Ultrasound. 44 (6), 383-389 (2016).
  24. Smit, M. R., et al. Comparison of linear and sector array probe for handheld lung ultrasound in invasively ventilated ICU patients. Ultrasound in Medicine and Biology. 46 (12), 3249-3256 (2020).
  25. Hoffman, M., Convissar, D. L., Meng, M. L., Montgomery, S., Bronshteyn, Y. S. Image Acquisition method for the sonographic assessment of the inferior vena cava. Journal of Visualized Experiments. 191, e64790 (2023).
  26. Theophanous, R. G., et al. Point-of-care ultrasound screening for proximal lower extremity deep venous thrombosis. Journal of Visualized Experiments. 192, e64601 (2023).
  27. Goodman, A., Perera, P., Mailhot, T., Mandavia, D. The role of bedside ultrasound in the diagnosis of pericardial effusion and cardiac tamponade. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock. 5 (1), 72-75 (2012).
  28. Richards, J. R., McGahan, J. P. Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) in 2017: What radiologists can learn. Radiology. 283 (1), 30-48 (2017).
  29. Lobo, V., et al. Caudal Edge of the Liver in the Right Upper Quadrant (RUQ) View is the most sensitive area for free fluid on the FAST exam. The Western Journal of Emergency Medicine. 18 (2), 270-280 (2017).
  30. Zimmerman, J. M., Coker, B. J. The Nuts and Bolts of Performing Focused Cardiovascular Ultrasound (FoCUS). Anesthesia & Analgesia. 124 (3), 753-760 (2017).
  31. Tayal, V. S., Beatty, M. A., Marx, J. A., Tomaszewski, C. A., Thomason, M. H. FAST (focused assessment with sonography in trauma) accurate for cardiac and intraperitoneal injury in penetrating anterior chest trauma. Journal of Ultrasound in Medicine. 23 (4), 467-472 (2004).
  32. Blehar, D. J., Barton, B., Gaspari, R. J. Learning curves in emergency ultrasound education. Journal of Ultrasound in Medicine. 22 (5), 574-582 (2015).
  33. Klein, A. L., et al. American Society of Echocardiography clinical recommendations for multimodality cardiovascular imaging of patients with pericardial disease: endorsed by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance and Society of Cardiovascular Computed Tomography. Journal of the American Society of Echocardiography. 26 (9), 965-1015 (2013).
  34. Blaivas, M., DeBehnke, D., Phelan, M. B. Potential errors in the diagnosis of pericardial effusion on trauma ultrasound for penetrating injuries. Academic Emergency Medicine. 7 (11), 1261-1266 (2000).
  35. Haaz, W. S., Mintz, G. S., Kotler, M. N., Parry, W., Segal, B. L. Two dimensional echocardiographic recognition of the descending thoracic aorta: value in differentiating pericardial from pleural effusions. The American Journal of Cardiology. 46 (5), 739-743 (1980).
  36. Cardello, F. P., Yoon, D. H., Halligan, R. E. Jr, Richter, H. The falciform ligament in the echocardiographic diagnosis of ascites. Journal of the American Society of Echocardiography. 19 (8), e1073-e1074 (2006).
  37. Chisholm, C. B., et al. Focused cardiac ultrasound training: how much is enough. Journal of Emergency Medicine. 44 (4), 818-822 (2013).
  38. Fasseaux, A., Pès, P., Steenebruggen, F., Dupriez, F. Are seminal vesicles a potential pitfall during pelvic exploration using point-of-care ultrasound (POCUS). Ultrasound Journal. 13 (1), 14 (2021).
  39. Desai, N., Harris, T. Extended focused assessment with sonography in trauma. BJA Education. 18 (2), 57-62 (2018).
  40. Savatmongkorngul, S., Wongwaisayawan, S., Kaewlai, R. Focused assessment with sonography for trauma: current perspectives. Open Access Emergency Medicine: OAEM. 9, 57 (2017).
  41. Laselle, B. T., et al. False-negative FAST examination: associations with injury characteristics and patient outcomes. Annals of Emergency Medicine. 60 (3), 326-334 (2012).
  42. Lewiss, R. E., Saul, T., Del Rios, M. Focus on: EFAST-extended focused assessment with sonography for trauma. American College of Emergency Physicians-Clinical & Practice Management. American College of Emergency Physicians. , (2009).
  43. Kim, T. A., Kwon, J., Kang, B. H. Accuracy of Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) in Blunt abdominal trauma. Emergency Medicine International. 2022, 8290339 (2022).
  44. Stengel, D., et al. Point-of-care ultrasonography for diagnosing thoracoabdominal injuries in patients with blunt trauma. The Cochrane database of systematic reviews. 12 (12), Cd012669 (2018).

Tags

Deze maand in JoVE nummer 199
Gerichte beoordeling met echografie voor trauma (FAST)-examen: beeldacquisitie
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Ritchie, J. D., Trujillo, C. N.,… More

Ritchie, J. D., Trujillo, C. N., Convissar, D. L., Lao, W. S., Montgomery, S., Bronshteyn, Y. S. Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) Exam: Image Acquisition. J. Vis. Exp. (199), e65066, doi:10.3791/65066 (2023).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter