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Medicine

नॉन-इंट्यूबेटेड वीडियो-असिस्टेड थोराकोस्कोपिक सर्जरी

Published: May 26, 2023 doi: 10.3791/65235
Automatic Translation
*1,2, *3, 2, 2, 2, 1
1Department of Anesthesia, Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, 2Department of Anesthesia, The First Affiliated Hospital of Ningbo University, 3Health Science Center, Ningbo University
* These authors contributed equally

Summary

यहां, हम संरक्षित स्वायत्त श्वास के साथ वीडियो-असिस्टेड थोराकोस्कोपिक सर्जरी करने के लिए एक गैर-इंट्यूबेटेड प्रोटोकॉल प्रस्तुत करते हैं।

Abstract

सामान्य संज्ञाहरण के तहत डबल-लुमेन इंटुबैशन वर्तमान में न्यूमोनेक्टोमी, फेफड़ों के वेज रिसेक्शन और लोबैक्टोमी के लिए सबसे अधिक प्रदर्शन की जाने वाली इंटुबैशन तकनीक है। हालांकि, श्वासनली इंटुबैशन के साथ सामान्य संज्ञाहरण से उत्पन्न फुफ्फुसीय जटिलताओं की एक उच्च घटना है। स्वैच्छिक श्वास के संरक्षण के साथ गैर-इंटुबैशन संज्ञाहरण का एक विकल्प है। गैर-इंटुबैशन प्रक्रियाएं श्वासनली इंटुबैशन और सामान्य संज्ञाहरण के प्रतिकूल प्रभावों को कम करती हैं, जैसे कि इंटुबैशन से संबंधित वायुमार्ग आघात, वेंटिलेशन-प्रेरित फेफड़ों की चोट, अवशिष्ट न्यूरोमस्कुलर नाकाबंदी, और पोस्ट-ऑपरेटिव मतली और उल्टी। हालांकि, कई अध्ययनों में गैर-इंटुबैशन प्रक्रियाओं के चरणों का विवरण नहीं दिया गया है। यहां, हम संरक्षित स्वायत्त श्वास के साथ वीडियो-असिस्टेड थोराकोस्कोपिक सर्जरी के प्रदर्शन के लिए एक संक्षिप्त गैर-इंट्यूबेटेड प्रोटोकॉल प्रस्तुत करते हैं। यह लेख गैर-इंट्यूबेटेड से इंट्यूबेटेड एनेस्थीसिया में परिवर्तित करने के लिए आवश्यक स्थितियों की पहचान करता है और गैर-इंट्यूबेटेड एनेस्थीसिया के फायदे और सीमाओं पर भी चर्चा करता है। इस काम में, यह हस्तक्षेप 58 रोगियों पर किया गया था। इसके अलावा, एक पूर्वव्यापी अध्ययन के परिणाम प्रस्तुत किए जाते हैं। इनट्यूबेटेड जनरल एनेस्थीसिया की तुलना में, गैर-इंट्यूबेटेड वीडियो-असिस्टेड थोरेसिक सर्जरी समूह के रोगियों में पोस्ट-ऑपरेटिव फुफ्फुसीय जटिलताओं की दर कम थी, कम ऑपरेटिव समय, कम इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि, कम पीएसीयू रहना, छाती की नाली हटाने के लिए कम दिन, कम पोस्ट-ऑपरेटिव जल निकासी, और कम अस्पताल में रहने की दर थी।

Introduction

पिछले एक दशक में, नॉन-इंटुबेटेड वीडियो-असिस्टेड थोरेसिक सर्जरी (एनआईवीएटीएस) एनेस्थीसिया को धीरे-धीरे नैदानिक अभ्यास 1,2,3 में स्वीकार किया गया है। यद्यपि यह नई रणनीति रोगियों की तेजी से वसूली को बढ़ाती है और सामान्य संज्ञाहरण (जीए) और एक-फेफड़े के वेंटिलेशन4 की जटिलताओं से बचती है, कई सर्जन इस दृष्टिकोण को पारंपरिक फेफड़ों के अलगाव तकनीक की तुलना में कम वांछनीय मानते हैं।

उम्र के साथ रक्त ऑक्सीजन का स्तर कम हो जाता है, और कुछ रोगियों में कमी या सीमावर्ती फुफ्फुसीय कार्य हो सकता है। जीए ऐसे रोगियों में जटिलताओं के बढ़ते जोखिम से जुड़ा हो सकता है, जिसमें संज्ञाहरण, वायुमार्ग की जटिलताओं, कर्कशता, हाइपोक्सिया और एरिटेनॉइड अव्यवस्था 5,6,7,8,9 से देरी से उद्भव शामिल है। इसके विपरीत, कई अध्ययनों ने एनआईवीएटीएस के साथ प्रबंधित रोगियों के बीच कम अस्पताल में रहने का दस्तावेजीकरण किया है, साथ ही कम जोखिमवाले रोगियों के बीच सामान्य संज्ञाहरण की तुलना में श्वसन जटिलताओं में कमी आई है। इसके अतिरिक्त, बहुत खराब फुफ्फुसीय कार्य11,12,13 के साथ उच्च जोखिम वाले रोगियों में सफल सर्जरी की भी सूचना दी गई है।

सर्जरी के दौरान सहज वेंटिलेशन सावधानीपूर्वक प्रशासित स्थानीय संज्ञाहरण या एक क्षेत्रीय तंत्रिका ब्लॉक के साथ प्राप्त किया जाता है, जो बेहोश करने की क्रिया के साथ पूरक होता है, लेकिन अप्रत्याशित फेफड़ों की गति के साथ खांसी रिफ्लेक्स एनआईवीएटीएस के दौरान समस्याग्रस्त हो सकता है। मीडियास्टिनल फड़फड़ाहट, परेशान करने वाली खांसी, या टैचीपनिया के लिए बहुत कम जोर दिया जाता है और कोई मानक उपचार नहीं होता है, जो एक शल्य चिकित्सा प्रक्रिया को बाधित कर सकता है। प्रारंभिक अवलोकनों में, परिणामों से पता चला है कि सेवोफ्लुरेन श्वसन दर को कम कर सकता है औरसहज श्वास को बनाए रखते हुए एनआईवीएटीएस के दौरान मीडियास्टिनल फड़फड़ाहट की घटना को कम कर सकता है। इसलिए, यह अनुमान लगाया जा सकता है कि सेवोफ्लुरेन इनहेलेशन खांसी को रोक सकता है और यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता को कम कर सकता है, जिससे पोस्ट-ऑपरेटिव फुफ्फुसीय जटिलताओं (पीपीसी) को कम किया जा सकता है।

सबसे पहले, यह रिपोर्ट एक चरण-दर-चरण प्रोटोकॉल प्रस्तुत करती है जिसमें गैर-इंटुबेटेड वीडियो-असिस्टेड थोराकोस्कोपिक सर्जरी के निष्पादन का विवरण दिया गया है। दूसरे, पोस्ट-ऑपरेटिव परिणामों पर गैर-इंट्यूबेटेड एनेस्थीसिया के संभावित लाभों की जांच करने के लिए एक पूर्वव्यापी अध्ययन आयोजित किया गया था।

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Protocol

अध्ययन को 10 दिसंबर, 2018 को निंगबो यूनिवर्सिटी स्कूल ऑफ मेडिसिन (KY20181215) के संबद्ध अस्पताल की आचार समिति द्वारा अनुमोदित किया गया था।

1. समावेशन मानदंड

  1. फुफ्फुसीय बुले रिसेक्शन, फुफ्फुसीय वेज रिसेक्शन, या लोबैक्टोमी से गुजरने वाले सभी रोगियों (>18 वर्ष की आयु) को शामिल करें।

2. बहिष्करण मानदंड

  1. अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थेसियोलॉजिस्ट (एएसए) के >315 के शारीरिक स्थिति वर्गीकरण के आधार पर रोगियों को बाहर करें।
  2. बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) 16 >30 किलोग्राम /
  3. एसोफैगल कैंसर, कुल न्यूमोनेक्टॉमी और पसलियों के अलग होने के साथ ओपन-हार्ट सर्जरी वाले रोगियों को बाहर रखें।
  4. ब्रोन्किइक्टेसिस, नष्ट फेफड़े, या क्रोनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज (सीओपीडी) के पिछले चिकित्सा इतिहास वाले रोगियों को बाहर रखें।
  5. सर्जरी से पहले निश्चित कई फुफ्फुसीय संक्रमण या सूजन वाले रोगियों के साथ-साथ अन्य गंभीर प्रणालीगत बीमारियों को बाहर रखें।
  6. जमावट विकारों और गंभीर मनोरोग या न्यूरोलॉजिकल विकारों वाले रोगियों को बाहर रखें।

3. संज्ञाहरण से पहले तैयारी

  1. सर्जरी से पहले रोगी को 8 घंटे के लिए उपवास करें।
  2. ऑपरेटिंग कमरे के तापमान को 24 डिग्री सेल्सियस और 26 डिग्री सेल्सियस के बीच समायोजित करें।
  3. हाथ की गैर-सर्जिकल पृष्ठीय नस में 20 ग्राम शीर्ष-पंख वाली जलसेक सुई डालें।
  4. रोगी के इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी, रक्तचाप, पल्स ऑक्सीजन संतृप्ति (एसपीओ 2), और श्वसन दर की निगरानी करें।
  5. प्रत्येक रोगी के माथे पर एक द्विस्पेक्ट्रल इंडेक्स (बीआईएस) क्वाट्रो सेंसर लागू करें।
    नोट: यदि आवश्यक हो, तो रेडियल धमनी दबाव और केंद्रीय शिरापरक दबाव की लगातार निगरानी करें।

4. अल्ट्रासाउंड-निर्देशित थोरेसिक पैरावर्टेब्रल नाकाबंदी

  1. रोगी को पार्श्व डिक्यूबिटस स्थिति में रखें।
  2. अल्ट्रासाउंड जांच को सीधे तीसरे वक्ष और सातवें वक्ष कशेरुक की घुमावदार प्रक्रियाओं के ऊपर रखें, और स्पिनस प्रक्रियाओं की एक क्रॉस-अनुभागीय छवि प्राप्त करें।
    नोट: छवि के बीच में एक पीछे की ध्वनिक छाया के साथ हाइपरइकोइक स्पिनस प्रक्रिया है, और स्पिनस प्रक्रिया के दोनों ओर पीछे की ध्वनिक छाया के साथ बोनी संरचनाएं क्रम में, कशेरुक प्लेट और अनुप्रस्थ प्रक्रिया हैं।
  3. अनुप्रस्थ प्रक्रिया को उसकी संपूर्णता में दिखाने के लिए अल्ट्रासाउंड जांच को पार्श्व में ले जाएं।
  4. अनुप्रस्थ प्रक्रिया, अनुप्रस्थ पसली जोड़ों और पसलियों की कल्पना करने के लिए अल्ट्रासाउंड जांच को बाहर की ओर ले जाएं।
  5. अल्ट्रासाउंड जांच को पुच्छल रूप से तब तक हिलाएं जब तक कि अनुप्रस्थ प्रक्रिया, फुफ्फुस, और उनके बीच वक्ष पैरावर्टेब्रल स्पेस छवि में पता न लगाया जाए।
  6. स्थानीय रूप से 1% लिडोकेन के 2 एमएल इंजेक्शन द्वारा त्वचा को एनेस्थेटाइज करें।
  7. अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के तहत इन-प्लेन दृष्टिकोण के साथ ब्लॉक सुई को पार्श्व से मध्यम तक डालें।
  8. इंजेक्शन से पहले आकांक्षा को ध्यान से बढ़ाएं। सुनिश्चित करें कि कोई रक्त रिफ्लक्स नहीं देखा जाता है।
    नोट: इस कदम का उद्देश्य स्थानीय एनेस्थेटिक से प्रणालीगत विषाक्तता को रोकना है।
  9. 2 एमएल खारा इंजेक्ट करें, और फिर फुफ्फुस के पूर्ववर्ती विस्थापन और अल्ट्रासाउंड के साथ वक्ष पैरावर्टेब्रल स्पेस के चौड़ीकरण की कल्पना करें।
  10. टी 3 और टी 7 के स्तर पर 0.375% रोपिवैकेन के 15 एमएल इंजेक्ट करें।

5. एनेस्थेटिक प्रेरण

  1. गले पर 1% लेवोबुपिवैकेन (3 एमएल) स्प्रे करें।
  2. 1.5 μg /kg फेंटानिल और 1-1.5 mg/kg प्रोपोफॉल का इंजेक्शन लगाएं।
  3. निरंतर ऑक्सीजन प्रशासन के लिए, चेहरे का मास्क रखें, या एक लारेंजियल मास्क वायुमार्ग डालें (डबल-ट्यूब मास्क; 30-50 किलोग्राम के लिए # 3, 50-70 किलोग्राम के लिए # 4, 70-100 किलोग्राम के लिए # 5)। चेहरे के मास्क या लारेंजियल मास्क के माध्यम से ऑक्सीजन रोगी के वायुमार्ग में प्रवेश करती है।
    नोट: 40-6016 के बीच बीआईएस मान प्राप्त करने के लिए इंजेक्शन खुराक समायोजित करें।

6. संज्ञाहरण का रखरखाव

  1. 0.5-1 एल / मिनट की ऑक्सीजन प्रवाह दर बनाए रखें।
  2. कृत्रिम न्यूमोथोरैक्स के बाद सेवोफ्लुरेन की एकाग्रता को 1.5% -2.0% पर बनाए रखें।
    नोट: यदि इंट्राऑपरेटिव सहज श्वसन दर 20 सांस / मिनट से अधिक है या जब मीडियास्टिनल फड़फड़ाहट या खांसी होती है तो फेंटानिल के 0.5 μg / kg इंजेक्ट करें। सेवोफ्लूरेन चेहरे के मास्क या लारेंजियल मास्क के माध्यम से रोगी के वायुमार्ग में प्रवेश करता है।
  3. साँस की ऑक्सीजन एकाग्रता और अंत-ज्वारीय कार्बन डाइऑक्साइड (ईटीसीओ 2 < 60 मिमीएचजी) की निगरानी करें।
  4. शरीर के तापमान की निगरानी करें। चेतना के स्तर की निगरानी करें, और 40-6016,17 के बीआईएस मूल्य को बनाए रखें।
  5. यदि रोगी साइनस ब्रैडीकार्डिया (एचआर ≤ 50 बीट्स / मिनट) विकसित करता है तो 20μg / kg एट्रोपिन इंजेक्ट करें।
  6. यदि सिस्टोलिक रक्तचाप 30% या 90 मिमीएचजी से कम है, तो जलसेक पंप का उपयोग करके नॉरपेनेफ्रिन के 2 μg / kg / h को लगातार छिड़काव करें।
  7. सर्जरी के अंत से 15 मिनट पहले धमनी रक्त गैस विश्लेषण करें।
  8. सर्जरी के अंत से 30 मिनट पहले 1 मिलीग्राम / किग्रा फ्लुर्बिप्रोफेन इंजेक्ट करें।

7. थोराकोस्कोपिक वेगल ब्लॉक तकनीक और फुफ्फुस घुसपैठ संज्ञाहरण

  1. दाएं तरफा प्रक्रियाओं को करते समय निचले श्वासनली के स्तर पर वेगस तंत्रिका के पास 0.375% रोपिवैकेन (3 एमएल) की घुसपैठ का उत्पादन करने के लिए 24 ग्राम शीर्ष-पंख वाले जलसेक सुई का उपयोग करें।
  2. बाएं तरफा प्रक्रियाओं को करते समय ऑर्टोपल्मोनरी विंडो के स्तर पर वेगस तंत्रिका के पास 0.5% रोपिवैकेन (3 एमएल) की घुसपैठ का उत्पादन करने के लिए 24 ग्राम शीर्ष-पंख वाले जलसेक सुई का उपयोग करें।
  3. 10 एमएल सिरिंज का उपयोग करके आंत के फुफ्फुस की सतह पर 2% लिडोकेन के 10 एमएल स्प्रे करें।

8. नॉन-इंट्यूबेटेड एनेस्थीसिया से इनट्यूबेटेड जनरल एनेस्थीसिया में रूपांतरण

  1. यदि रोगी निम्नलिखित स्थितियों में से एक को पूरा करता है तो गैर-इंट्यूबेटेड एनेस्थीसिया को इंट्यूबेटेड जनरल एनेस्थीसिया में परिवर्तित करें:
    -गंभीर हाइपोक्सिमिया (पल्स ऑक्सीमेट्री < 80%)
    -गंभीर हाइपरकेनिया (पीएसीओ2 > 80 मिमीएचजी)
    -हेमोडायनामिक अस्थिरता: असाध्य अतालता और दाएं वेंट्रिकुलर विफलता
    -लगातार खांसी के परिणामस्वरूप सर्जरी मुश्किल या असंभव हो जाती है
    -इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव के लिए थोराकोटॉमी की आवश्यकता होती है

9. पोस्ट-ऑपरेटिव देखभाल

  1. पूरी तरह से जागने के बाद, रोगी को गहरी सांस लेने और खांसी करने के लिए कहें ताकि ढह गए फेफड़े का फिर से विस्तार हो सके।
  2. एक रोगी-नियंत्रित अंतःशिरा एनाल्जेसिया (पीसीए) पंप को एक पीसीए जलाशय बैग में 100 एमएल समाधान के साथ अंतःशिरा कैथेटर से कनेक्ट करें (जिसमें 1 μg / kg sufentanil और 0.9% सोडियम क्लोराइड इंजेक्शन होता है), और PCA समाधान के 2 mL / h को टाइटरेट करें।
  3. खांसी पर हवा का रिसाव न होने पर छाती की नाली को हटा दें, छाती के एक्स-रे की समीक्षा पर कोई स्पष्ट तरल पदार्थ न्यूमोथोरैक्स न हो, और <300 एमएल की 24 घंटे की जल निकासी।

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Representative Results

जनवरी 2016 से दिसंबर 2022 तक नॉन-इंट्यूबेटेड वीडियो-असिस्टेड थोराकोस्कोपिक सर्जरी से गुजरने वाले लगातार 58 रोगियों पर नैदानिक डेटा पूर्वव्यापी रूप से एकत्र किया गया था। रोगियों को एनेस्थेसियोलॉजिस्ट द्वारा एक प्रीऑपरेटिव दौरा दिया गया था और संज्ञाहरण से पहले संज्ञाहरण सूचित सहमति फॉर्म की सामग्री का विस्तृत विवरण प्रदान किया गया था। रोगियों को संज्ञाहरण के दो समूहों (एनआईवीएटीएस समूह या जीए समूह) में से एक को चुनने की अनुमति दी गई थी, और उन्होंने एक सूचित सहमति फॉर्म पर हस्ताक्षर किए थे।

जीए समूह के रोगियों को 0.04 मिलीग्राम / किलोग्राम मिडाज़ोलम, 2.5 मिलीग्राम / किलोग्राम प्रोपोफोल, 0.3 मिलीग्राम / किलोग्राम एटोमिडेट, 0.5 μg / kg sufentanil और 1.2 मिलीग्राम / किग्रा रोकुरोनियम के साथ प्रेरित किया गया था। इनोट्रोपिक दवाओं के पूर्ण प्रभाव लेने के बाद, एक दृश्य लैरींगोस्कोप का उपयोग डबल-लुमेन ब्रोन्कियल ट्यूब या ब्रोन्कियल ऑक्लुडर के साथ एकल-लुमेन श्वासनली ट्यूब के ट्रांसओरल सम्मिलन का मार्गदर्शन करने के लिए किया गया था। छाती की प्रीऑपरेटिव रेडियोग्राफी की गई थी, और श्वासनली के आंतरिक व्यास को स्टर्नोक्लेकुलर जोड़ के स्तर पर मापा गया था। श्वासनली के आंतरिक व्यास ≥19 मिमी के लिए 41 एफआर का चयन किया गया था, ≥17 मिमी के श्वासनली आंतरिक व्यास के लिए 39 एफआर का चयन किया गया था, ≥15 मिमी के श्वासनली आंतरिक व्यास के लिए 37 एफआर का चयन किया गया था, ≥13 मिमी के श्वासनली आंतरिक व्यास के लिए 35 एफआर का चयन किया गया था, और ≥11 मिमी के श्वासनली आंतरिक व्यास के लिए 32 एफआर का चयन किया गया था। डबल-लुमेन ट्यूब के सम्मिलन के बाद, ट्यूब की स्थिति का मूल्यांकन किया गया और क्षैतिज और पार्श्व स्थितियों में फाइबरऑप्टिक ब्रोन्कोस्कोप के साथ समायोजित किया गया। इंट्राऑपरेटिव एनेस्थीसिया को प्रोपोफोल के 2-6 मिलीग्राम/किलो/घंटा, और रेमिफेन्टेनिल के 0.25 μg/kg/min के निरंतर जलसेक के साथ बनाए रखा गया था, जिनमें से सभी को अंतःशिरा संज्ञाहरण के रूप में वितरित किया गया था। गैर-इंट्यूबेटेड वीडियो-असिस्टेड थोराकोस्कोपिक सर्जरी से गुजरने वाले सर्जन ों और रोगियों को चित्रा 1, चित्रा 2 और चित्रा 3 में देखा जाता है।

दो शोध सहायकों (जीबी और एलडब्ल्यूजे) ने रोगियों से पेरीओपरेटिव जानकारी एकत्र की, जिसमें उनकी उम्र, बीएमआई, संज्ञाहरण, सर्जरी की अवधि, इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव, अस्पताल में रहने की लंबाई, आईसीयू में रहने की लंबाई, चिकित्सा इतिहास, पोस्ट-ऑपरेटिव छाती रेडियोग्राफ परिणाम, और उनके तापमान और अन्य प्रयोगशाला परीक्षण शामिल हैं।

पोस्ट-ऑपरेटिव फुफ्फुसीय जटिलताओं (पीपीसी) के उपाय
पेरीओपरेटिव क्लिनिकल आउटकम (ईपीसीओ) परिभाषाओं के लिए यूरोपीय संयुक्त टास्कफोर्स द्वारा प्रकाशित दिशानिर्देशों का उल्लेख करते हुए और इस अध्ययनकी विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए, पीपीसी नैदानिक उपकरण निम्नानुसार था: (i) न्यूमोथोरैक्स: फुफ्फुस स्थान के अंदर हवा; (ii) फुफ्फुस बहाव: एक छाती रेडियोग्राफ जिसमें कोस्टोफ्रेनिक कोण को कुंद किया जाता है और सीधे हेमीडियाफ्राम के एक ही तरफ के तेज सिल्हूट का नुकसान होता है; (iii) निमोनिया: नए एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग, रेडियोग्राफिक परिवर्तन, बुखार, या एक सफेद कोशिका गिनती >12,000 μL-1; (iv) एलेक्टेसिस: प्रभावित क्षेत्र की ओर स्थानांतरित होने वाले मीडियास्टिनम, हिलम, या हेमीडायाफ्राम के साथ फुफ्फुसीय ओपसिकेशन; (v) फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता: परिभाषित नहीं; और (vi) तीव्र श्वसन संकट सिंड्रोम (एआरडीएस): पीएओ 2: एफआईओ2 हवादार अवस्था में 300 ≤ और छाती रेडियोग्राफ पर द्विपक्षीय घुसपैठ।

सांख्यिकीय विश्लेषण
डेटा विश्लेषण के लिए, 95% आत्मविश्वास अंतराल का उपयोग किया गया था। पी < 0.05 का मान सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण माना जाता था। खोए हुए डेटा को दो-तरफा प्रक्षेप का उपयोग करके समायोजित किया गया था। निरंतर चर को औसत (मानक विचलन [एसडी]) या मध्यम संख्या (क्वार्टिड अंक सीमा) के रूप में दर्शाया गया था, और तुलना के लिए एक स्वतंत्र-नमूने टी-टेस्ट या मैन-व्हिटनी यू-टेस्ट का उपयोग किया गया था। श्रेणीबद्ध चर को संख्याओं के रूप में प्रस्तुत किया गया था और इसकी तुलना पियर्सन के ची-स्क्वायर परीक्षण, फिशर के सटीक परीक्षण, या एक निरंतर-सही ची-स्क्वायर परीक्षण द्वारा की गई थी। उपरोक्त डेटा विश्लेषण स्वतंत्र रूप से दो डेटा विश्लेषकों द्वारा आयोजित और पूरा किया गया था। सभी सांख्यिकीय विश्लेषण SPSS26.0 सॉफ्टवेयर के साथ किए गए थे।

परिणाम
कुल मिलाकर, 58 रोगी विश्लेषण के लिए पात्र थे, जिनमें जीए समूह में 31 रोगी और एनआईवीएटीएस समूह में 27 रोगी शामिल थे। दो समूहों की नैदानिक विशेषताओं को तालिका 1 में दिखाया गया है। लिंग, आयु, बीएमआई और एएसए स्कोर (पी > 0.05) के संदर्भ में दोनों समूहों के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं थे।

प्राथमिक परिणाम
जीए समूह (25.8%; आठ रोगियों) (पी = 0.051) की तुलना में एनआईवीएटीएस समूह (3.7%; एक रोगी) में फुफ्फुसीय जटिलता दर काफी कम थी। सबसे पहले, जीए समूह के छह रोगियों ने पोस्ट-ऑपरेटिव न्यूमोथोरैक्स विकसित किया; हालांकि, एनआईवीएटीएस समूह में किसी भी रोगी ने न्यूमोथोरैक्स विकसित नहीं किया। दो समूहों के बीच का अंतर सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण था (पी = 0.026)। दूसरे, जीए समूह के तीन रोगियों ने एनआईवीएटीएस समूह में एक रोगी की तुलना में फुफ्फुस बहाव विकसित किया, हालांकि दोनों समूहों के बीच का अंतर सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं था (पी = 0.707)। इसके अलावा, जीए समूह में सात रोगियों ने एनआईवीएटीएस समूह में किसी की तुलना में निमोनिया विकसित किया, और दोनों समूहों के बीच का अंतर सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण था (पी = 0.012)।

इसके अलावा, जीए समूह के तीन रोगियों ने एनआईवीएटीएस समूह में किसी की तुलना में फुफ्फुसीय एलेक्टेसिस विकसित किया। जीए समूह में, दो रोगियों ने एनआईवीएटीएस समूह में किसी की तुलना में फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता विकसित नहीं की। फुफ्फुसीय एलेक्टेसिस या फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता (पी = 0.240 और पी = 0.494, क्रमशः) के संदर्भ में दोनों समूहों के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया। दो समूहों में, किसी भी रोगी ने एआरडीएस विकसित नहीं किया।

माध्यमिक परिणाम।
गैर-इंट्यूबेटेड थोराकोस्कोपिक एनेस्थीसिया के उपयोग ने इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि (100 एमएल [50-200] बनाम 20 एमएल [5-50]) को काफी कम कर दिया; पी < 0.001)। इसके अतिरिक्त, एनआईवीएटीएस समूह में कम औसत सर्जरी अवधि (पी = 0.024) और पीएसीयू रहने का समय (पी = 0.004) था। इसके अलावा, उस दिन में अंतर जब एनआईवीएटीएस समूह और जीए समूह के बीच छाती की नाली को हटा दिया गया था, महत्वपूर्ण था (दिन 3 [2-4] बनाम दिन 2 [1-3], क्रमशः; पी < 0.001)। इसके अलावा, एनआईवीएटीएस समूह (260 एमएल [100-380]) और जीए समूह (672 एमएल [452.5-1,197.5]) के बीच पोस्ट-ऑपरेटिव छाती जल निकासी की मात्रा में अंतर महत्वपूर्ण था (पी = 0.001)। जीए समूह में, तीन रोगी थे जिनके पास आईसीयू में लंबे समय तक रहने (>48 घंटे) थे, जबकि एनआईवीएटीएस समूह (पी = 0.240) में कोई मरीज नहीं था। जीए समूह में, एनआईवीएटीएस समूह (पी = 0.483) में एक रोगी की तुलना में चार रोगियों को पोस्ट-ऑपरेटिव छाती में जकड़न और सांस की तकलीफ थी। अंत में, जीए समूह की तुलना में, एनआईवीएटीएस समूह में अस्पताल में रहने की लंबाई काफी कम थी (6 दिन [5-7] बनाम 5 दिन [4-6]; पी < 0.001)।

Figure 1
चित्रा 1: गैर-इंट्यूबेटेड वीडियो-असिस्टेड थोराकोस्कोपिक सर्जरी करने वाला सर्जन। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

Figure 2
चित्रा 2: गैर-इंट्यूबेटेड वीडियो-असिस्टेड थोराकोस्कोपिक सर्जरी के तहत प्रभावित फेफड़े। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

Figure 3
चित्रा 3: चेहरे के मुखौटे के साथ एक रोगी गैर-इंट्यूबेटेड वीडियो-असिस्टेड थोराकोस्कोपिक सर्जरी से गुजर रहा है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

तालिका 1: प्रत्येक समूह में रोगी जनसांख्यिकी और पोस्ट-ऑपरेटिव परिणाम। कृपया इस तालिका को डाउनलोड करने के लिए यहाँ क्लिक करें।

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Discussion

इस प्रोटोकॉल के फायदे इस प्रकार हैं: (i) थोराकोस्कोपिक सर्जरी के दौरान खांसी रिफ्लेक्स को कम करने के लिए सेवोफ्लुरेन इनहेलेशन एनेस्थीसिया आहार प्रदान करना; (ii) थोरैसिक सर्जरी से गुजरने वाले रोगियों के लिए एक सुरक्षित और दर्द मुक्त परिचालन वातावरण प्रदान करते हुए ओवर-सेडेशन को कम करना; (iii) संबंधित तकनीकी चुनौतियों को ध्यान में रखते हुए प्रक्रिया के दौरान रोगी की सहज श्वास और मीडियास्टिनल दोलनों को कम करना। यह प्री-इप्टिव इंट्राऑपरेटिव लोकल एनेस्थीसिया प्रदान करके हासिल किया गया था।

2004 में, पोम्पेओ एट अल ने पहली बार, श्वासनली इंटुबैशन के बिना थोराकोस्कोपिक पल्मोनरी नोड्यूल रिसेक्शन के पूरा होने और सहज श्वास संज्ञाहरण को संरक्षित करने की सूचनादी। संरक्षित स्वैच्छिक श्वास के साथ गैर-इंट्यूबेटेड एनेस्थीसिया भी हाल के वर्षों में थोरेसिक एनेस्थीसिया के क्षेत्र में अनुसंधान का एक गर्म विषय बन गया है। पारंपरिक श्वासनली इंटुबैशन की तुलना में, यह तकनीक इंटुबैशन के कारण वायुमार्ग की क्षति की संभावना से बचती है और एंडोट्रेकियल और ब्रोन्कियल म्यूकोसल एपिथेलियल सिलिअरी क्लीयरेंस को बेहतर ढंग से संरक्षित करती है। यह इंट्राऑपरेटिव एनेस्थीसिया की मात्रा को भी कम करता है, मांसपेशियों को आराम देने वाले20,21 के अवशिष्ट प्रभावों से बचता है, और पोस्ट-ऑपरेटिव हाइपोक्सिया22 के जोखिम को कम करता है। इसके अलावा, लारेंजियल मास्क में इंटुबैशन23,24,25 की तुलना में ग्रसनी और लारेंजियल चोट, कम इनवेसिवनेस और आसान सम्मिलन का कम जोखिम होता है। दूसरी ओर, फेस मास्क26 की तुलना में लारेंजियल मास्क का उपयोग श्वसन स्थिरीकरण को बेहतर ढंग से सुनिश्चित करता है। लारेंजियल मास्क ऊपरी वायुमार्ग की रुकावट से राहत देता है और हाइपरवेंटिलेशन को रोकता है, इस प्रकार श्वसन स्थिरता26,27 का बेहतर रखरखाव प्रदान करता है। हालांकि, लारेंजियल मास्क निचले एसोफैगल स्फिंक्टर के तनाव को 15% तक कम कर देते हैं, इस प्रकार गैस्ट्रिक रिफ्लक्स28 का खतरा बढ़ जाता है। इस बात के प्रमाण हैं कि एनआईवीएटीएस का पोस्ट-ऑपरेटिव रक्षा तंत्र पर कम प्रभाव पड़ता है, जैसे कि भड़काऊ साइटोकिन या लिम्फोसाइट प्रतिक्रियाएं29,30, और रक्त तनाव हार्मोन का स्तर 31, जो इस विधि के साथ पोस्ट-ऑपरेटिव श्वसन जटिलताओं की कम घटनाओं में योगदान कर सकता है।

एनआईवीएटीएस फेफड़ों में हेरफेर के दौरान खांसी की सजगता और अप्रत्याशित फेफड़ों की गति अपरिहार्यहै। खांसी यांत्रिक और रासायनिक रूप से संवेदनशील योनि अभिवाही नसों के सक्रियण के कारण होती है जो वायुमार्ग को आंतरिक करती हैं। वर्तमान और उपलब्ध खांसी दमन तकनीकों में योनि तंत्रिका ब्लॉक और अंतःशिरा या नेबुलाइज्ड स्थानीय एनेस्थेटिक्स16,33 शामिल हैं। हालांकि, बाद के दो प्रत्यक्ष योनि तंत्रिका ब्लॉक के रूप में प्रभावी नहीं हैं। इसके अलावा, तंत्रिका ब्लॉक स्थानीय संज्ञाहरण, तंत्रिका क्षति, या आकांक्षा34,35,36 की प्रणालीगत विषाक्तता का जोखिम उठाते हैं। हाल के वर्षों में, सेवोफ्लुरेन एनेस्थीसिया हमारे ध्यान में आया है। सेवोफ्लूरेन एनेस्थीसिया फुफ्फुसीय अड़चन रिसेप्टर्स को रोकता है और खांसी रिफ्लेक्स37 को कम करता है। उच्च सांद्रता वाले सेवोफ्लुरेन की साँस लेना वायुमार्ग की यांत्रिक उत्तेजना के कारण ब्रोन्कोकन्सट्रिक्शन रिफ्लेक्स को कमजोर करता है और ब्रोन्कियल चिकनी मांसपेशी38,39 के कई आयन चैनलों को रोकता है।

इस अवलोकन अध्ययन के परिणामों ने सुझाव दिया कि एनआईवीएटीएस ने छाती की जल निकासी की अवधि को कम कर दिया, रक्त की हानि को कम कर दिया, और पीपीसी को कम कर दिया। यांत्रिक वेंटिलेशन फेफड़ों को दबाव से संबंधित क्षति का कारण बनता है, फेफड़ों के हाइपरएक्सटेंशन का कारण बनता है, और विभिन्न प्रो-भड़काऊमध्यस्थों की रिहाई को बढ़ावा देता है। एक मेटा-विश्लेषण42 ने निष्कर्ष निकाला कि भड़काऊ साइटोकिन्स के कम स्तर, लिम्फोसाइट गतिविधि की कम हानि, और कम तनाव प्रतिक्रिया गैर-इंट्यूबेटेड थोराकोस्कोपिक सर्जरी 29,31,40 के संबंध में न्यूमोथोरैक्स जैसी कम पोस्ट-ऑपरेटिव जटिलताओं के कारण थे। इसके अतिरिक्त, गैर-इंट्यूबेटेड सर्जरी का रोगी के सामान्य श्वसन शरीर विज्ञान पर केवल थोड़ा सा प्रभाव पड़ता है, और रोगीअधिक तेज़ी से ठीक हो जाता है।

हंग एट अल ने फेफड़ों के कैंसर वाले 238 रोगियों को गैर-इंट्यूबेटेड थोराकोस्कोपिक लोबैक्टोमी से गुजरने के लिए भर्ती किया, और अध्ययन में गैर-इंट्यूबेटेड समूह40 में कम रक्त की हानि पाई गई। गैर-इंटुबेटेड समूह में कम इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि के संभवतः दो कारण हैं: (i) गैर-इंटुबेटेड समूह43 में बेहतर एनाल्जेसिया हो सकता है, जिसके परिणामस्वरूप स्थिर इंट्राऑपरेटिव रक्तचाप नियंत्रण होता है और इस प्रकार, कम इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव; (ii) हमारे अवलोकनों के अनुसार, गैर-इंट्यूबेटेड समूह में फेफड़ों के पतन की बेहतर स्थिति थी, और सर्जन प्रमुख शारीरिक क्षेत्रों की अधिक तेज़ी से पहचान करने और ऑपरेशन को जल्दी से पूरा करने में सक्षम था, इसलिए इस तकनीक के साथ अपेक्षाकृत कम रक्त की हानि हो सकती है।

इसके अलावा, हमारे अध्ययन में यह भी पाया गया कि गैर-इंट्यूबेटेड एनेस्थीसिया ने ऑपरेशन के समय को कम कर दिया, अस्पताल में रहने को कम कर दिया, पीएसीयू में रोगी के समय को कम कर दिया, और श्वासनली इंटुबैशन एनेस्थीसिया की तुलना में रोगी को आईसीयू में स्थानांतरित करने की संभावना को कम कर दिया। वू एट अल .44 के समान, गैर-इंटुबेटेड समूह में एनेस्थीसिया प्रेरण समय कम था। एक मेटा-विश्लेषण में यह भी पाया गया कि प्रक्रिया की अवधि42 समूहों की तुलना में गैर-इंट्यूबेटेड समूहों में कम थी। दुनिया भर में इंट्यूबेटेड प्रक्रियाओं की तुलना में गैर-इंट्यूबेटेड की इस छोटी अवधि को इस तथ्य से समझाया जा सकता है कि स्थानीय संज्ञाहरण के तहत गैर-इंट्यूबेटेड प्रक्रियाओं को श्वासनली इंटुबैशन और बाद में ब्रोंकोस्कोपीकी आवश्यकता नहीं होती है।

अध्ययनों से यह भी पता चला है कि30,45 इंट्यूबेटेड प्रक्रियाओं की तुलना में गैर-इंट्यूबेटेड के साथ अस्पताल में रहना काफी कम हो जाता है। यह सर्वविदित है कि सामान्य संज्ञाहरण के लिए मांसपेशियों को आराम देने वाली और अंतःशिरा एनाल्जेसिक जैसी दवाओं के उपयोग की आवश्यकता होती है। वे महत्वपूर्ण पोस्ट-ऑपरेटिव जटिलताओं से जुड़े होते हैं, जो रोगी के आराम को कम करते हैं, पोस्ट-ऑपरेटिव एनाल्जेसिया की आवश्यकता को बढ़ाते हैं, और पोस्ट-ऑपरेटिव रहने कोबढ़ाते हैं 14,46. बेविलाक्वा फिल्हो एट अल ने पाया कि पोस्ट-ऑपरेटिव फुफ्फुसीय जटिलताएं लंबे समय तक अस्पताल में रहने के बढ़ते प्रसार से जुड़ीथीं। हमारे अध्ययन में, गैर-इंट्यूबेटेड समूह के रोगियों में जीए समूह की तुलना में कम पीपीसी थे, जो हम मानते हैं कि गैर-इंट्यूबेटेड समूह में कम अस्पताल में रहने की लंबाई के कारणों में से एक है।

गैर-संक्रमित समूह के लिए देखे गए अपेक्षाकृत अच्छे परिणाम इन गैर-संक्रमित रोगियों के पूर्वव्यापी मूल्यांकन के कारण पक्षपाती हो सकते हैं। दरअसल, यह एक ही केंद्र से एक पूर्वव्यापी अध्ययन है, इसलिए हम कुछ सीमाओं को स्वीकार करते हैं। इस अध्ययन की पूर्वव्यापी प्रकृति के कारण, कोई यादृच्छिककरण नहीं था और चयन पूर्वाग्रह का कोई उन्मूलन नहीं था। इस मुद्दे को हल करने के लिए, हम भविष्य में एक यादृच्छिक तुलनात्मक अध्ययन तैयार करना चाहते हैं ताकि इस गैर-इंट्यूबेटेड वीडियो-असिस्टेड थोराकोस्कोपिक सर्जरी की सुरक्षा और लाभों को स्पष्ट किया जा सके। छोटा नमूना आकार भी इस अध्ययन की एक प्रमुख सीमा है। चूंकि सर्जन और एनेस्थेटिस्ट एनआईवीएटीएस में कुशल हो जाते हैं, इसलिए तकनीक उन रोगियों में सर्जरी के लिए अधिक उपयोग की जा सकती है जो सामान्य संज्ञाहरण और श्वासनली इंटुबैशन नहीं चाहते हैं।

एनआईवीएटीएस का प्रोटोकॉल मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया पर आधारित है, जिसमें अल्ट्रासाउंड-निर्देशित थोरेसिक पैरावर्टेब्रल नाकाबंदी, एक थोराकोस्कोपिक वेगल ब्लॉक और फुफ्फुस घुसपैठ संज्ञाहरण शामिल हैं। मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया प्रभावी रूप से इंट्राऑपरेटिव दर्द से राहत देता है और खांसी रिफ्लेक्स को रोकता है। इसके अलावा, यह महत्वपूर्ण है कि बेहोश करने की क्रिया का स्तर 40 से 60 के द्विस्पेक्ट्रल सूचकांक मूल्य तक पहुंचने के लिए निर्धारित है। अंत में, स्थिति को स्विंग करते समय रोगी के लारेंजियल मास्क वायुमार्ग के संरेखण पर हमेशा ध्यान देना महत्वपूर्ण है।

तकनीक की कुछ सीमाएं हैं। प्रक्रिया विशिष्ट रोगी समूहों के लिए उपयुक्त नहीं है, जैसे कि गंभीर रूप से बिगड़ा हुआ फेफड़े के कार्य वाले रोगी और व्यापक फुफ्फुस आसंजन, लगातार हाइपोक्सिया, या रक्तस्राव वाले रोगियों को खुली छाती में रूपांतरण की आवश्यकता होती है। तकनीक के लिए विशिष्ट समावेश मानदंड और मतभेदों के बारे में स्पष्टता की कमी है। गैर-इंट्यूबेटेड लोकल एनेस्थीसिया से इनट्यूबेटेड जनरल एनेस्थीसिया42 में रूपांतरण के लिए उपयुक्त मानदंड निर्धारित करने के लिए आगे के प्रोटोकॉल की आवश्यकता है।

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Disclosures

लेखकों के पास खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।

Acknowledgments

इस काम को निंगबो हेल्थ यूथ टेक्निकल कैडर प्रोग्राम (डॉ बिनबिन झू), और झेजियांग मेडिकल एसोसिएशन क्लिनिकल रिसर्च फंड प्रोजेक्ट (डॉ बिन गाओ) (2018जेडवाईसी-ए 66) के तीसरे बैच द्वारा समर्थित किया गया था।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
20-G top-winged infusion needle BD Intima II 383012 Puncture with a 20-G top-winged infusion needle into the dorsal vein of the non-operative side of the hand.
24-G top-winged infusion needle BD Intima II 383033 Thoracoscopic vagal block techniques
Anesthesia machine Drager A300 Maintenance of respiratory function; Inhalation anesthesia; Monitor for electrocardiography, blood pressure, pulse oxygen saturation (SpO2), end-tidal carbon dioxide and respiratory rate
Atropine Jiuquan Dadeli Pharma H62020772 Control of heart rate
BIS COVIDIEN B277243 Monitor the level of consciousness
Disposable nerve block needle Tuoren Medical Device  202303007 Nerve block
Facial mask Emedica EM01-105S Provides an effective non-invasive breathing circuit
Fentanyl. Renfu Pharma 21D04021 Analgesia
Flurbiprofen Daan Pharma H20183054 Analgesia
Laryngeal mask  Ambu Aura-i 2012-2664652 Airway management to preserve voluntary breathing
Levobupivacaine Rundu Pharma H20050403 Local Anaesthesia
Lidocaine Kelun Pharma F221129C Local skin infiltration
Norepinephrine Lijun Pharma H61021666 Control of blood pressure
Portable color doppler ultrasound SonoSite M-Turbo Guided nerve block
Propofol Guorui Pharma H20030114 Sedation and hypnosis
Ropivacaine Aspen Pharma 6091403219940 Paravertebral nerve block
Saline Kelun Pharma c221201E1 Assisted subsonic localisation
Sevoflurane  Shanghai Hengrui Pharmaceutical Co.,Ltd 9081931 Anesthesia induction and maintenance
Sufentanil Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., Ltd H20203650 Postoperative analgesia

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References

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चिकित्सा अंक 195
नॉन-इंट्यूबेटेड वीडियो-असिस्टेड थोराकोस्कोपिक सर्जरी
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Bin, G., Wenjun, L., Yu, G., Zhipeng, X., Binbin, Z., Lina, Y. Non-Intubated Video-Assisted Thoracoscopic Surgery. J. Vis. Exp. (195), e65235, doi:10.3791/65235 (2023).

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