Респираторный осмотр I: осмотр и пальпация

Нарушения со стороны дыхательной системы с основной жалобой на одышку являются одними из наиболее распространенных причин как для амбулаторного, так и для стационарного обследования.

Воздух, который мы вдыхаем, проходит через трахею в легкие через бронхи. Внутри легких он проходит через бронхиолы и в конечном итоге попадает в специализированные воздушные мешочки, называемые альвеолами. Альвеолы окружены кровеносными капиллярами, которые обеспечивают диффузию вдыхаемого кислорода в кровоток и способствуют выведению углекислого газа; Таким образом, поддерживая гомеостаз нашей системы.

Дисфункция легких, которая возникает при таких заболеваниях, как астма, эмфизема или хроническое обструктивное заболевание легких, широко известное как ХОБЛ, может быть диагностировано с помощью простого респираторного обследования. Эта оценка включает осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию. В этой презентации основное внимание будет уделено только аспекту осмотра и пальпации; Об остальном будет рассказано в другом видео этой коллекции.

Для начала кратко рассмотрим, на что обращать внимание при осмотре и пальпации органов дыхания. В отличие от патологии в других системах организма, многие легочные заболевания могут быть диагностированы только при тщательном обследовании. Например, просто проверив частоту дыхания, можно диагностировать респираторный дистресс. Точно так же наблюдение за мышцами, используемыми для дыхания, также может дать некоторое понимание. Нормальное или спокойное дыхание достигается только за счет использования диафрагмы и наружных межреберных мышц, в то время как форсированное выдох задействует внутренние межреберные и брюшные мышцы. Помимо этих основных мышц, существуют вспомогательные мышцы для вдоха, такие как лестничная, грудино-ключично-сосцевидная, малая грудная мышца и трапеция. Постоянное использование этих мышц, которое можно наблюдать при осмотре, свидетельствует об затруднении дыхания.

Еще одним параметром, который можно проверить, является переднезадний диаметр грудной клетки, который в норме меньше ее бокового диаметра. Таким образом, «бочкообразная» грудная клетка, на которую указывает выпуклая грудь с аномальным увеличением переднезаднего диаметра, свидетельствует о таких состояниях, как ХОБЛ и эмфизема. Некоторые деформации грудной клетки, такие как воронкообразная грудная клетка, обозначающая впалую или вдавленную грудную клетку, или килевидная грудная клетка, которая относится к выступающей или «голубиной» груди, обусловлены врожденными дефектами. При осмотре также можно обнаружить кифосколиоз, который представляет собой внешнее и боковое искривление позвоночника; Это может серьезно ухудшить дыхание.

Пальпация боковых границ трахеи через грудинную выемку помогает определить, находится ли трахея в норме, по средней линии или нет, так как отклонение трахеи может указывать на патологию легких. Другие основные области пальпации включают всю голову, шею и подмышечные лимфатические узлы. Лимфаденопатия, которая представляет собой аномальное количество или размер лимфатических узлов, может указывать на инфекцию дыхательных путей.

В совокупности тщательный осмотр и пальпация могут предоставить много информации о физиологии и патофизиологии дыхательной системы пациента.

Рассмотрев, на что следует обращать внимание во время респираторного осмотра, давайте подробно рассмотрим этапы общих наблюдений и осмотра. Перед каждым осмотром тщательно мойте руки теплой водой с мылом. Войдите в комнату, где пациент уже сидит. Представьтесь и кратко объясните экзамен, который вы собираетесь сдавать. Убедитесь, что пациент раздет до пояса. Самки должны не снимать нижнее белье и обнажать по одному гемитораксу за раз по требованию. Расположить пациента на смотровом столе под углом 30-45? и подойти к ним с правой стороны.

Во-первых, обратите внимание на признаки явного респираторного дистресса. К ним относятся: хриплый голос, учащенное дыхание, необычная поза для максимального поступления воздуха, как треножник, дыхание с использованием вспомогательных мышц, движение межреберных мышц внутрь, кашель с мокротой, хрипы и цианоз. Далее попросите пациента вытянуть руки и вытянуть запястья. Осмотрите на наличие тремора, а также отметьте, присутствует ли никотиновое окрашивание ногтей. Попросите пациента положить два ногтя большого пальца рядом. Обратите внимание, если с внутренней стороны образуется ромбовидная форма. Если утолщение присутствует, этого не происходит, и это может быть признаком легочного фиброза, муковисцидоза или бронхогенной карциномы.

Осмотрите кожу на передней поверхности большеберцовой кости на предмет узловатой эритемы, которая представляет собой воспаление кожи, или панникулита, который обычно вызывает болезненные красные узелковые области. Осмотрите лицо пациента на предмет явного покраснения лица, а также на наличие признаков синдрома Горнера, который включает в себя триаду миоза, птоза и гемифациального ангидроза, то есть снижение потоотделения на одной стороне лица. Попросите пациента наклонить голову вверх и заглянуть в каждую ноздрю с помощью фонарика. Это необходимо для осмотра на наличие носовых полипов или признаков носового кровотечения. Затем дайте указание пациенту открыть рот и высунуть язык. Следует отметить цвет языка – розовый или красный означают норму, в то время как голубоватое изменение указывает на центральную цианоз. Затем попросите пациента произнести фразу, сказав «Аа», и с помощью депрессора языка осмотрите горло на предмет фарингита или воспаления тонзиллы.

После этого перейдите к области грудной клетки и осмотрите стенку грудной клетки на предмет шрамов, которые могли бы свидетельствовать о предшествующей торакотомии. Также осмотрите форму груди и ищите любые видимые деформации.

Теперь давайте рассмотрим этапы пальпации при респираторном физическом осмотре. Начните с пальпации лучевого пульса. Ограничивающий или аномально сильный импульс может быть признаком задержки углекислого газа. Далее оцените наличие лимфаденопатии в шейном отделе. Пальпируйте узлы с обеих сторон одновременно. Начните с преаурикулярных желез, за которыми следуют ягулодигастральные, подчелюстные, субментальные, передние шейные, надключичные, задние шейные, задние ушные и затылочные лимфатические узлы. Оцените наличие подмышечной лимфаденопатии, удерживая руку пациента возле локтя одной рукой и пальпируя подмышечную впадину другой рукой. Далее прощупайте трахею, поместив указательный палец правой руки в грудную выемку. Пальпируйте боковые границы трахеи, чтобы определить, находится ли она в нормальном, срединном положении.

После этого пальпируйте стенку грудной клетки ладонью, чтобы оценить любую явную точечную болезненность, образования или деформации ребер. Выполняйте пальпацию на четырех-пяти различных уровнях спереди и сзади, и любые различия между правой и левой сторонами могут указывать на аномальную подлежащую легочную ткань. Затем оцените расширение грудной клетки, расположите руки чуть ниже уровня сосков, при этом большие пальцы соприкасаются по средней линии, а пальцы вытянуты, чтобы соприкоснуться с боковыми краями. Попросите пациента сделать глубокий вдох. Большие пальцы рук должны быть разделены примерно на 5 см или более при нормальном расширении грудной клетки. Этот метод также может быть использован сзади.

Наконец, чтобы оценить тактильную голосовую уздечку, поместите гипотенарные стороны рук в нижнюю переднюю часть грудной клетки. Затем попросите пациента говорить «99» каждый раз, когда вы меняете положение. Вибрация, ощущаемая на руке, должна быть одинаковой для каждого положения с обеих сторон. Такой же тест можно провести и на задней поверхности.

Вы только что посмотрели видео JoVE об осмотре и пальпации во время респираторного обследования. Тяжелые легочные заболевания иногда проявляются при простом взгляде на пациента. Получение важных подсказок, связанных с курением и другими контактными историями, может дополнительно помочь в диагностике конкретного заболевания легких. Кроме того, тщательный осмотр и пальпация могут помочь обнаружить нарушения, которые не проявляются, и поэтому следует уделить время, чтобы пройти весь этот процесс на каждом пациенте с респираторными жалобами. Как всегда, спасибо за просмотр!