Summary
Diffuse schadelijke remmende controle, tijdelijke sommatie en wond hyperalgesie testen aangetoond in de obstetrische patiënt. Deze tests te evalueren remmende en prikkelende mechanismen van pijn verwerken en worden hier gebruikt om endogene analgesie te beoordelen op verschillende tijdstippen tijdens de zwangerschap en de periode tot peripartum helpen onthullen individuele s risico op aanhoudende pijn.
Abstract
Veel vrouwen ondergaan keizersnede zonder problemen, maar enige ervaring belangrijke pijn na keizersnede. De pijn wordt geassocieerd met negatieve korte-en lange-termijn effecten op de moeder. Voorafgaand aan de vrouwen die een operatie ondergaan, kunnen we voorspellen wie is het risico voor het ontwikkelen van belangrijke postoperatieve pijn en mogelijk te voorkomen of minimaliseren van de negatieve gevolgen? Dit zijn de fundamentele vragen die een team van de Universiteit van Washington, Stanford University, de Katholieke Universiteit in Brussel, België, Santa Joana Women's Hospital in São Paulo, Brazilië, en Rambam Medisch Centrum in Israël op dit moment is de evaluatie in een internationale samenwerking op onderzoeksgebied. Het uiteindelijke doel van dit project is om een optimale verlichting van de pijn geven tijdens en na de keizersnede door het aanbieden van geïndividualiseerde verdoving zorg aan vrouwen die lijken te meer 'vatbaar' om pijn na de operatie.
Een groot aantal vrouwen ervaren matige of ernstige acute post-partum pijn na vaginale en keizersneden. 1 Bovendien, 10-15% van de vrouwen lijden chronische persisterende pijn na keizersnede. 2 Met een constante stijging van de keizersnede rente in de VS 3 en de toch al hoge tempo in Brazilië, is dit wel een grote probleem voor de volksgezondheid te creëren. Bij het vragen van vrouwen angsten en verwachtingen van keizersnede, pijn tijdens en na het is hun grootste zorg. Vier individuele variabiliteit in de ernst van de pijn na vaginale of operatieve ingreep wordt beïnvloed door meerdere factoren, zoals de gevoeligheid voor pijn, psychologische factoren, leeftijd en genetica. De unieke geboorte ervaring leidt tot onvoorspelbare eisen voor pijnstillers, van 'helemaal geen' tot 'zeer hoog' doses pijnstillers. Pijn na keizersnede is een uitstekend model voor post-operatieve pijn, omdat het onderzoek wordt uitgevoerd op andere jonge en gezonde vrouwen. Daarom is het aanbevolen om de pijn te verminderen tijdens de acute fase, omdat dit kan leiden tot chronische pijn aandoeningen. De impact van de ontwikkeling van chronische pijn is enorm, want het kan aantasten, niet alleen het vermogen van vrouwen om zorg voor hun kind in de onmiddellijke postpartum periode, maar ook hun eigen welzijn voor een lange periode van tijd.
In een reeks van projecten, is een internationaal onderzoeksnetwerk op dit moment onderzoek naar het effect van de zwangerschap op pijn modulatie en manieren om te voorspellen wie een acute, ernstige pijn en mogelijk chronische pijn, lijden door met behulp van eenvoudige pijn tests en vragenlijsten in combinatie met een genetische analyse. Een relatief recente aanpak om de pijn te modulatie te onderzoeken is via de psychofysische maat van Diffuse schadelijke Remmende Control (DNIC). Deze pijn-modulatie proces is de neurofysiologische basis voor het bekende fenomeen van de 'pijn remt pijn' uit afgelegen gebieden van het lichaam. De DNIC paradigma heeft onlangs uitgegroeid tot een klinische tool en eenvoudige test en is aangetoond dat een voorspeller van post-operatieve pijn. 5 worden Aangezien de zwangerschap wordt geassocieerd met verminderde gevoeligheid voor pijn-en / of verbeterde processen van pijn modulatie, met behulp van tests die de pijn te onderzoeken modulatie moet zorgen voor een beter begrip van de paden die betrokken zijn bij de zwangerschap-geïnduceerde pijnstilling en kan helpen bij het voorspellen de pijn resultaten tijdens de bevalling. Voor die vrouwen leveren via een keizersnede, een DNIC test uitgevoerd voorafgaand aan de operatie samen met psychosociale vragenlijsten en genetische tests in staat moet stellen om vrouwen een kans op ernstige post-keizersnede pijn en chronische pijn lijden te identificeren. Deze klinische tests moet het mogelijk maken anesthesiologen om niet alleen personalized medicine te bieden aan vrouwen met de belofte om het welzijn en de tevredenheid te verbeteren, maar ook een vermindering van de totale kosten van peri-operatieve en langdurige zorg als gevolg van pijn en lijden. Op een grotere schaal kunnen deze proeven die pijn modulatie verkennen geworden bed screening tests om de ontwikkeling van de pijn aandoeningen te voorspellen na de operatie.
Protocol
Pre-operatieve METHODEN: vragenlijsten, MTS & DNIC
Deel 1: Demografische, Psychosociale & Pijn-gerelateerde persoonlijkheidsvragenlijsten
- Eerst wordt een demografische vragenlijst toegediend aan gegevens met betrekking tot medische geschiedenis vrouwen s, inclusief pijn voorafgaand aan de zwangerschap en de recente geschiedenis tijdens de zwangerschap en tot aan de levering te verzamelen.
- Psychosociale vragenlijsten worden toegediend voordat de DNIC procedure en gedurende twee 5-minuten pauzes die vallen binnen de DNIC procedure. Van de Spielberger De State-Trait Anxiety Inventory wordt toegediend voordat de procedure, de angst voor pijn Questionnaire-III is toegediend tijdens de eerste 5 minuten pauze en de catastroferen Schaal vragenlijst wordt toegediend tijdens de tweede vijf minuten pauze. Van de Spielberger De State-Trait Anxiety Inventory staten emotionele omstandigheden en beoordeelt eerst het niveau van de staat angst en vervolgens beoordeelt het niveau van angstdispositie. De angst voor Pain Questionnaire-III bevat beschrijvingen van ernstige pijn, lichte pijn, en medische pijn. De catastroferen schaal bevat items die de drie onderdelen van de pijn catastroferen vertegenwoordigen: herkauwen, vergroting, en hulpeloosheid.
- Ten slotte kan de Short-Form McGill Pain Questionnaire 2 worden toegediend op elk geschikt tijdstip pre-operatief om de graad van neuropathische en niet-neuropathische pijn een onderwerp ervaringen te kwantificeren.
Deel 2: Mechanische Temporal Sommatie (MTS) Beoordeling
- Op de onderarm van de vrouw en de onderzoeker past een 180 gram von Frey gloeidraad of twee keer om vertrouwd te maken met de speldenprik gevoel. Dan is het toegepast 11 keer binnen een cirkel met een diameter 1 cm. Na een aanraking, is de vrouw gevraagd om de speldenprik pijn tarief op een 0-100 verbale numerieke pijnschaal. Dan tien opeenvolgende aanrakingen worden toegepast op willekeurige locaties met een interval van een seconde interstimulus en het onderwerp wordt gevraagd om de pijn van de 10e dosering.
Deel 3: Diffuse schadelijke Remmende Control (DNIC) Beoordeling
- In een prive-examen ruimte, is de zwangere vrouw zit in een comfortabele positie met een kussen geplaatst in haar schoot. Vrouwen krijgen te horen dat kleine praten en gesprek niet zal plaatsvinden tijdens de test om consistente resultaten te verkrijgen. Vrouwen wordt gevraagd om zo goed mogelijk kan concentreren op de instructies die worden beschreven voor hen. De onderzoeker volgt een script om instructies te beheren. Eerst wordt de 11-punts verbale numerieke pijnschaal uitgelegd en is de test kort toegelicht.
- De warmte thermode is zorgvuldig geplaatst aan de binnenzijde een deel van de dominante van de vrouw volaire onderarm en is beveiligd met een klittenband. De vrouw wordt gevraagd om haar arm te ontspannen terwijl de thermode in dezelfde positie.
- Het eerste deel van de beproeving bestaat vertrouwd de vrouw met de twee verschillende warmte-sensaties en het krijgen van haar gebruikt om de rating van de pijnlijke sensatie op aanvraag. De thermode stijgingen en dalingen bij 8 ° C / sec van 32 ° C tot 43 ° C en dan weer van 32 ° C tot 44 ° C. Iedere gewenste temperatuur in de eerste 43 ° C en 44 ° C, blijft gedurende 7 seconden. De interstimulus interval is ingesteld op 2 seconden. De toenemende / afnemende snelheid en interval interstimulus instellingen blijven bij 8 ° C / sec en 2 seconden, respectievelijk gedurende de gehele procedure. Wanneer niet is geactiveerd, de thermode rust bij een baseline temperatuur van 32 ° C. Het onderwerp is gevraagd om de pijn rente op een 11-punts verbale numerieke pijnschaal zes seconden na de thermode de gewenste temperatuur bereikt.
- Het volgende deel van de beproeving bestaat uit het toepassen van drie opeenvolgende temperaturen om de temperatuur van de vrouw met een intensiteit van de pijn van de zes rapporten over de schaal van 0-10 te bepalen. Dit wordt gedaan door eerst het verwarmen van de thermode tot 45, 46 en 47 ˚ C in willekeurige volgorde. Afhankelijk van de reacties van de vrouw voor elke temperatuur, zal het bereik van de drie temperaturen worden verhoogd of verlaagd met 1 ˚ C. De thermode is niet in staat om temperaturen boven 48 ˚ C te bereiken
- De pijn-6 temperatuur is dan bevestigd.
- Nu is de thermode wordt verwijderd uit de onderarm van de vrouw en gedurende ten minste 5 minuten. Dit is een goed moment voor een onderwerp in te vullen vragenlijsten en papierwerk.
- Na ten minste 5 minuten, wordt de thermode geplaatst in dezelfde positie op de onderarm van de vrouw is.
- Het volgende deel van de beproeving bestaat uit de thermode opwarmen om de pijn-6 temperatuur gedurende 30 seconden. De vrouw wordt gevraagd om de pijn bij 0, 10, 20, en 30 seconden snelheid tijdens de test stimulus. Deze 30 seconden warmte stimulus is de eerste test stimulus.
- Nogmaals, is het thermode verwijderd van de onderarm van de vrouw en voor ten minste 5 minuten, gedurende welke tijd meer vragenlijsten en het papierwerk kan worden afgerond.
- Na ten minste 5 minuten, is het thermode opnieuw geplaatst in de same positie op de onderarm van de vrouw is.
- Voor het laatste deel van de test, zal de DNIC pad worden getest met het hete waterbad conditioning stimulus. Het water in het waterbad wordt bewaard op een constante 46,5 ˚ C. De vrouw dompelt haar hele hand (de niet-dominante) tot de pols in het water voor een volledige minuut en tijdens de laatste 30 seconden van de minuut de thermode opwarmt tot dezelfde pijn-6 temperatuur. Voor de eerste 30 seconden, is de vrouw gevraagd om elke 10 seconden de pijnlijke gewaarwording gegenereerd door de hand in het waterbad. Dan, voor de laatste 30 seconden, is ze gevraagd om de pijnlijke sensatie veroorzaakt door de thermode (op 40, 50 en 60 seconden de tijd punten) tarief.
Deel 4: Berekening van de DNIC en MTS
- Mechanische temporele sommatie wordt berekend door de pijn waardering na de 1e aanraking van de pijn waardering na de 10e raken.
- Voor het berekenen van een DNIC score, is het gemiddelde van de laatste drie pijn ratings of de laatste pijn rating van de ongeconditioneerde stimulus-test afgetrokken van het gemiddelde van de laatste drie pijn ratings of de laatste pijn rating van de geconditioneerde stimulus-test, respectievelijk.
PERI-partum DATA
Deel 5: Levering Informatie
Wijze van levering, analgesie voor de bevalling of gestandaardiseerd spinale anesthesie voor een keizersnede en verloskundige en neonatale demografische worden opgenomen.
Deel 6: Pijn Klinische Beoordelingen en pijnmedicatie
Pijn ratings op een 11-punts numerieke pijnschaal worden verzameld in de tijd van de bevalling en 12, 24 en 48 uur post-operatief. Voor vrouwen met een geplande keizersnede, zijn pijn ratings geregistreerd op het moment van de incisie, de levering van de baby, en de tijd huid nietjes of hechtingen worden geplaatst. Post-operatief, zijn pijn ratings rond de incisie opgenomen tijdens het rusten, zitten en in het algemeen uit haar baarmoeder kramp.
De tijdstippen en de doseringen van elk opioïden, paracetamol, en niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen verbruikt 0 tot 48 uur postpartum voor post-operatieve pijn zijn gedocumenteerd. Informatie met betrekking tot de duur van de epidurale effect is opgenomen.
Deel 7: Blood sample
Perifeer bloed wordt verkregen (EDTA Vacutainer, 3 ml) voor DNA-extractie.
POST-keizersnede
Deel 8: 48-uur Wound hyperalgesie
- Dynamische en statische hyperalgesie worden beoordeeld 48 uur na keizersnede.
- Ten eerste is het gebied van dynamische hyperalgesie voor punctata mechanische stimuli rond de chirurgische incisie gemeten rond het litteken volgens de methode beschreven door Stubhaug et al.. (1997). In het kort, is stimulatie met een 180 gram von Frey Filament gestart vanuit buiten het hyperalgetische gebied waar geen pijn sensatie is ervaren en bewogen in de richting van de incisie totdat de vrouw een duidelijke verandering in de perceptie rapporten. Het eerste punt waar een pijnlijk, pijnlijk of scherpe gevoel wordt weergegeven, is gemarkeerd, en de afstand tot de incisie wordt gemeten. Als er geen verandering in de sensatie verschijnt, is het stimuleren gestopt bij 0,5 cm van de incisie. Het gebied van secundaire hyperalgesie wordt bepaald door het testen van langs straalsgewijze lijnen van elkaar gescheiden door 2,5 cm rondom de incisie. De waarnemingen worden vertaald op millimeterpapier, en het oppervlak wordt berekend als de som van de afstanden tot de incisie van de punten van hyperalgesie in cm gedeeld door de cm lengte van de incisie.
- Vervolgens wordt de pijngrens voor mechanische statische punctata stimuli beoordeeld met behulp van een elektronisch von Frey apparaat. In het kort, zijn vrouwen opgedragen om hun ogen te sluiten tijdens de procedure. Een elektronische von Frey gloeidraad wordt toegepast op het aangewezen punt op de huid (1 cm boven de incisie in de buik) en applicaties worden gescheiden door minstens 30 seconden. Tactiel pijngrens wordt gedefinieerd als de kleinste kracht (g / mm 2), dat wordt gezien als pijnlijk. Drie bepalingen worden gemaakt voor elke beoordeling en een gemiddelde wordt berekend.
LANGE TERMIJN FOLLOW-UP METHODEN: 2, 6 en 12 maanden Pain Questionnaire
Deel 9: Follow-up Pain Questionnaire via telefoon Interview 2, 6 en 12 maanden na de bevalling
Ten slotte, een onderzoeker roept patiënten van 2, 6 en 12 maanden na haar keizersnede te beheren de Short-form de McGill Pain Questionnaire 2 en een op maat gemaakte vragenlijst, die post-operatieve pijn ervaringen beoordeelt. Dit telefonisch interview duurt meestal niet langer dan 5 minuten.
Deel 10: representatieve resultaten
Tot op heden voerden we MTS en DNIC pre-operatief in 75 vrouwen (n = 38 in Brazilië en n = 37 in UWMC Seattle). Figuur 1 toont grafische weergave van pre-keizersnede DNIC score.
Figuur 1. DNIC score in de Braziliaanse en de Noord-Amerikaanse vrouwen gepland voor electieve keizersnede leveringen. Efficiënt endogene analgesie wordt vertegenwoordigd door positieve DNIC score (0 tot +5). Gebrek aan endogene analgesie wordt vertegenwoordigd door negatieve DNIC score (0 tot -5).
Figuur 2. Correlatie tussen pre-operatieve DNIC score / MTS en 48u wond hyperalgesie.
Discussion
Voorlopige gegevens blijkt dat MTS en DNIC gecorreleerd zou kunnen zijn met een grotere post-keizersnede hyperalgesie. Als pre-operatieve MTS, DNIC, genetische testen en psychosociale vragenlijsten kunnen individuele gevoeligheid te voorspellen tot ernstige post-operatieve pijn en chronische pijn te ontwikkelen, kunnen patiënten worden gestratificeerd naar verschillende risicogroepen. In ruil daarvoor kunnen verschillende behandelingen met inbegrip van preventieve multimodale analgesie hebben verschillende uitkomsten in elk deel van de patiënten. 
Figuur 3. Voorspelling van post-operatieve pijn (PPOP project).
Acknowledgments
UWMC afdeling Anesthesiologie en Pain Medicine
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pathway - Pain and Sensory Evaluation System | Medoc Advanced Medical Systems | ||
| B–kel 14L Hot Tub | Boekel Scientific | ||
| 180g Touch-Test Sensory Evaluator | North Coast Medical, Morgan Hill, California | ||
| Electronic von Frey | Bioseb, Cedex, France |
References
- Eisenach, J. C., Pan, P. H., Smiley, R., Lavand'homme, P., Landau, R., Houle, T. T. Severity of acute pain after childbirth, but not type of delivery, predicts persistent pain and postpartum. Pain. 140, 87-94 (2008).
- Kehlet, H., Jensen, T. S., Woolf, C. J. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet. 367, 1618-1625 (2006).
- Ecker, J. L., Frigoletto, F. D. Cesarean delivery and the risk-benefit calculus. N Engl J Med. 356, 885-888 (2007).
- Carvalho, B., Cohen, S. E., Lipman, S. S., Fuller, A., Mathusamy, A. D., Macario, A. Patient preferences for anesthesia outcomes associated with cesarean delivery. Anesth Analg. 101, 1182-1187 (2005).
- Yarnitsky, D., Crispel, Y., Eisenberg, E., Granovsky, Y., Ben-Nun, A., Sprecher, E., Best, L. A., Granot, M. Prediction of chronic post-operative pain: pre-operative DNIC testing identifies patients at risk. Pain. 138, 22-28 (2008).
