Kvantitativa Autonoma Test

Summary

Standardiserade, omfattande och helt kvantitativ testning av autonoma funktioner beskrivs. Det autonoma testerna består av utvärdering av alla de tre stora autonoma domäner inklusive cardiovagal, adrenerga och sudomotor. Svårighetsgraden och distribution av dysautonomia är kvantifieras med hjälp av Composite Autonoma Severity Scores.

Abstract

Störningar i samband med dysfunktion i autonoma nervsystemet är ganska vanligt men ofta okänt. Kvantitativa autonoma testning kan vara ovärderligt verktyg för utvärdering av dessa sjukdomar, både i klinik och forskning. Det finns ett antal autonoma tester var dock bara ett fåtal valideras kliniskt eller är kvantitativa. Här är fullt kvantitativ och kliniskt validerade protokoll för test av autonoma funktioner presenteras. Som ett minimum den kliniska autonoma laboratorium bör ha en lutning bord, EKG-övervakning, kontinuerlig non-invasiv blodtrycksmätare, andningsorganen övervaka och ett medelvärde för utvärdering av sudomotor domän. Programvaran för registrering och utvärdering av autonoma tester är avgörande för korrekt utvärdering av data. De presenterade protokollet utvärderar 3 stora autonoma områden: cardiovagal, adrenerga och sudomotor. Testerna inkluderar djup andning, Valsalva manöver, head-up lutning och kvantitativa sudomotor axonet test (QSART). Svårighetsgraden och distribution av dysautonomia är kvantifieras med hjälp av Composite Autonomic Severity poäng (CASS). Detaljerat protokoll finns att lyfta fram viktiga aspekter av testning med tonvikt på korrekt datainsamling, få de relevanta parametrarna och objektiv utvärdering av autonoma signaler. Den normativa data och CASS algoritm för tolkning av resultaten ges också.

Protocol

1. Utrustning, datainsamling och bearbetning av autonoma signaler

Som ett minimum, har den kliniska autonoma laboratoriet ha motoriserade Tiltar, EKG, icke-invasiv Beat-to-beat kontrollera blodtryck, andnings-bildskärm och ett sätt att utvärdera sudomotor funktioner. Rekommenderad utrustning är noterat på tabell 9. Den datainsamling och analys av programvara är ett avgörande för att kunna köra labbet effektivt. Tyvärr har kommersiellt lämplig mjukvara vissa restriktioner och de flesta av de autonoma laboratorier skrev sitt eget förvärv eller analysera programvara i huset. Robust R våg upptäckt och upptäckt av motsvarande systoliska / diastoliska värden i blodtryck, så småningom i blodflödet, är av största vikt. Vid University of Massachusetts vi använder ADInstrument-baserade inspelning (figur 1-4, tabell 9) som är lätt att programmera och ger många matematiska funktioner i realtid.

Protokollet används i uppsatsen är baserad på metod som utvecklats primärt av Dr P. Låg och hans team (1). Detta dokument förutsätter att läsaren vet hur korrekt att placera EKG-elektroder, konfigurering av kontinuerlig blodtrycksmätare och hur man registrerar data. Information om elektroden / sensorns placering och rekommenderade standarder för datainsamling är i referens 4.

2. Djupandning

Djupandning tester hjärt parasympatiska funktioner. Eftersom hjärtat svar på djupandning förmedlas av vagusnerven, är testet också kallad cardiovagal testning. Djupandning utvärderar förändringar i omedelbar hjärtfrekvensen som framkallats av "djup" andas vid 6 andetag / min. Testet utförs i liggande ställning. Testet börjar med en viloperiod som ger patienten tid att slappna av. Vi registrerar vanligtvis en minut baslinjen innan du fortsätter med djupandning testet.

1. Skaffa utgångspunkt för en minut, instruera förutsättning att slappna av.
2. Instruera förutsättning att andas in under 5 sekunder och andas ut i 5 sekunder. Denna 10 sekunders andningscykeln bör upprepas sex gånger. Patienten ska andas kontinuerligt och regelbundet. Respirator rörelse ska likna en våg. Plötslig inhalationer / utandning eller hålla andan bör undvikas. Försiktighet bör iakttas att inte hyperventilera. Företrädesvis bör andning ske genom näsborrarna med stängd mun och slutet tidvatten CO ₂ bör kontrolleras för att utesluta hyperventilering
3. Beräkna respiratorisk sinus arytmi (RSA). RSA amplitud definieras som skillnaden mellan slutet av utgången och slutet av inspiration av hjärtfrekvensen. Normalt är 6 andningsvägarna cykler identifieras (Figure. 5) och respektive RSA amplituder är genomsnitt.

Normativa värden

Normativa data i Tabell 1.

Tolkning av resultat

Djupandning testet mäter cardiovagal funktioner. Både djupandning och Valsalva manövrera behövs för betygssättning av cardiovagal funktioner. Valsalva manövrera och betygssättning av cardiovagal nedskrivningar beskrivs nedan.

3. Valsalva manövrera

Valsalva manövrera utvärderar: 1) sympatisk adrenerga funktioner med hjälp av svaren blodtryck, och 2) cardiovagal (parasympatiska) funktioner med hjälp av svaren hjärtfrekvens. Valsalva manöver består av forcerad utandning mot motstånd med expiratorisk trycket under belastning på 40 mm Hg i 15 sekunder.

Bitmunstycke

Det enkla sättet att mäta expiratorisk trycket är att ansluta manometern till 5-10 ml plastspruta och att blåsa in i sprutan eller något liknande munstycket. Det bör finnas ett litet luftläckage i slangen för att förhindra stängning av glottis.

Teknik

Valsalva manöver utförs vanligtvis i liggande ställning. Om Valsalva manövrera visar en fyrkantig låda svar och ingen hjärtsvikt misstänks, kan bordet dök upp 30 grader som kan förändra Valsalva maneuever till mer vanliga fyra fas mönster.

1. Låt motivet som minst en Valsalva handlingsutrymme för kort tid (sekunder) tills motivet är bekväm med förfarandet.
2. Vänta cirka 1 minut så att motivet att vara avslappnad.
3. Instruera utsätts för: "Ta djupa andetag och blåser in i sprutan. Håll trycket 40 mm Hg i 15 sekunder ". Ämnet bör se expiratorisk trycket som han kan justera stam. Ge ämnet återkoppling hur många sekunder kvar. Om trycket är optimalt, instruera förutsättning att korrigera tryck eller upprepa Valsalva manövern.
4. Vänta 3 minuter.
5. Upprepa Valsalva manövern två gånger, totalt 3 tim es
6. Välj den mest representativa manövern för utvärdering.
7. Erhålla följande parametrar från Valsalva manöver (Figur 9 och Figur 11):
   1. Valsalva förhållande.
   2. Maximal droppe medelvärdet blodtryck under fas 2.
   3. Toppen av den genomsnittliga blodtrycket i slutet av sen fas 2 (återvinning).
   4. Överskridande, fas 4.
   5. Maximal puls tryckfall under fas 2
   6. Tryck återhämtningstid

Normativa värden:

Normativa värden står på tabell 2 och tabell 3.

Tolkning av resultat

Valsalva manövrera utvärderar både adrenerga och cardiovagal funktioner. Bedömning av adrenerga nedskrivningsbehov kräver både Valsalva manövrera och tilt test. Bedömning av cardiovagal nedskrivningsbehov kräver både djupa andetag och Valsalva förhållandet.

4. Tilt testning

Testet stimulerar det autonoma nervsystemet med ortostatisk stress genom passiv rörelse från liggande position till en upprätt luta i en kontrollerad laboratoriemiljö.

Teknik

1. Säkerställa korrekt placering av blodtrycket sensorn. Idealisk blodtrycket har väl definierade dicrotic notch och det finns ingen drift av baslinjen.
2. Få trycket baslinjen blod från brachialartär.
3. Förvärva 5-10 minuter baslinjen
4. Tilt patienten upp. Lutningen bör göras på 70 grader. Övergången från rygg att luta ståndpunkt bör smidig och varaktighet 5-10 sekunder.
5. Skaffa blodtrycket från en armartären varje minut.
6. Observera föremål för förekomst av besvär, bröstsmärta, andfåddhet, yrsel, omtöckning, synkope. Var beredd att avsluta lutningen på någon allvarlig händelse inträffar under luta baserat på klinisk bedömning.
7. Typisk varaktighet lutning bör vara 10 minuter. Lutningen kan fortsätta om inga uppenbara avvikelser upptäcks, men en klinisk historia är starkt tyder på dysautonomia eller blodtryck instabilitet.
8. Luta patienten tillbaka.

Normativa värden:

Den normala svar i puls under Tilt är pulsen steg inom 10 - 30 slag per minut. Samtidigt den maximala hjärtfrekvens bör vara mindre än 120 slag per minut. Normala reaktioner i blodtryck under tilt är droppe av systoliskt blodtryck mindre än 30 mm Hg eller droppe av den genomsnittliga blodtryck lägre än 20 mm Hg.

Tolkning av resultat

Tilt tester utvärderar övervägande adrenerga funktioner. Bedömning av adrenerga nedskrivningsbehov kräver resultat från både Valsalva manövrera och luta test och beskrivs i avsnitt 6.

5. Sudomotor provning (QSART)

Kvantitativa Sudomotor Axon Reflex Test (QSART) utvärderar postganglionära sympatiska kolinerga funktioner. Vanligaste enheter är Q-Sweat från WR medicinsk elektronisk. Det finns två typer av svar: spontana och framkallade. Typiskt större kapslar (provytan 5,06 cm ^2, volym 3,614 cm ³⁾ används för spontana reaktioner och mindre kapslar (provytan 0,7871 cm ^2, volym 0,1229 cm ³⁾ för evoked potential. I det följande gäller alla för de mindre kapsel. För stimulering, typiska inställningar är: nuvarande 2 mA, 5 minuter,

1. Montera kapslarna enligt tillverkarens rekommendation (figur 20).
2. Rengör inspelning webbplatser häftigt med alkohol. Inspelning platser är: 1) den mediala underarmen (75% avstånd från ulnar epicondile till pisiform ben), 2) den proximala benet (5 cm distalt om fibular huvudet i sidled), 3) den distala benet (5 cm proximalt om mediala fotknölen medialt), 4) proximalt foten över extensor digitorum brevis muskler.
3. Placera kapslarna vattentäta (Figur 21).
4. Fyll kapslar med 10% acetylkolin utspädd i sterilt vatten (inte fysiologisk koksaltlösning!).
5. Starta svett inspelning och kontrollera på Q-Sweat maskin som ingen läcka finns. I fallet av läckan, fixa kapseln placering.
6. Lägg grunden för stimulering ca 5 cm bredvid kapsel.
7. Vänta tills baslinjen svett är platt, under 100 nanoliters / minut och alla kanaler ger liknande effekt baslinjen svett (skillnad <15%, figur 22-23).
8. Starta stimuleringen vid nuvarande 2 mA i 5 minuter, slå på markör (Figur 24).
9. Spela in ytterligare 5 minuter av svett (totalt 10 minuter), slå på markören.
10. Skaffa latenser och volymer på varje plats (Figure. 25)

p "> Normativa värden

Normativa värden står på tabell 4.

Tolkning av resultat

Bedömning av sudomotor nedskrivning nedan

6. Bedömning av autonoma nedskrivning med Composite Autonomic svårighetsgrad (CASS)

CASS poäng erbjuder objektiva och full kvantifiering av autonoma funktioner i cardiovagal, adrenerga och sudomotor domän. Totalpoäng har en direkt klinisk betydelse eftersom det rankar generaliserad dysautonomia som lätt, måttlig och svår. Jag tog bort en del oklarheter i den ursprungliga definitionen av CASS (3).

Den CASS har följande delsummor: 1) Cardiovagal (tabell 5), 2) adrenerg (tabell 6), och 3) Sudomotor (tabell 7)..

För beräkning av cardiovagal poäng både djupandning och Valsalva ratio krävs. Adrenerga poäng kräver både Valsalva manövrera och luta testresultat. Sudomotor poäng kan beräknas från QSART resultat eller från thermoregulator svett-test (TST, inte beskrivs i detta papper).

Eftersom det autonoma testning utvärderar globala autonoma funktioner, är resultaten tolkas i tid av generaliserad autonom svikt (GAF). Resultaten anges som vanligt (CASS total poäng = 0) eller onormal. De avvikelser sträcker sig från milda GAF (totalt CASS poäng 1-3), till måttlig (totalt CASS poäng 4-6) eller svår (total CASS poäng 7-10).

Mild GAF ​​med betyg 1 är oftast av oklara eller begränsad klinisk betydelse. Poängen är högre än 1 är oftast kliniskt signifikant och brukar indikera närvaron av autonom neuropati.

7. Representativa resultat:

Exempel på uppgifter förvärv är i Figur 1-4. Alla inspelade signalen ska vara väl synlig från ett avstånd för att en tekniker gör det möjligt att korrigera eventuella inspelningar problem omedelbart. Både rådata och motsvarande systoliskt / diastoliskt / medelvärden bör vara tillgängliga i realtid (figur 1). Det system för datainsamling bör ge en stor flexibilitet i fastställandet av skärmen, till exempel det ska vara enkelt att ändra tidsskalan (Figur 2) eller att välja mellan rådata tracings eller numeriska värden (Figur 3).

Exempel på normala och onormala djupandning testet på Figur 6-8. För tydlighetens skull längden på djärva linje i mitten av y-axeln motsvarar 10 bpm. Normal djupandning test på Figur 6. Observera att normativa data för djupandning testet är ålder men inte kön beroende (tabell 1). Figur 7 visar måttlig avvikelse i cardiovagal funktioner medan Figur 8 visar i huvudsak fast hjärtfrekvensen som är förenlig med svår cardiovagal misslyckande.

Figur 9 visar typiska 4 faser i Valsalva manöver. Observera att trycket återhämtning tid räknas från det systoliska blodtrycket. En kvadrat-våg variant av Valsalva manöver i Figur 10. Valsalva förhållandet beräkning visas på Figur 11. Visar normala reaktioner blodtryck Figur 12. Mild (Figur 13), måttlig (figur 14) och svår (Figur 15) adrenerga nedskrivningar resulterar i en tydlig förändring blodtryck provocerad av VM.

Figur 16 visar normala reaktioner i hjärtfrekvens och blodtryck under 10 minuter av lutning test. Mild ortostatisk hypotension i samband med mild adrenerga njurfunktion ses på figur 17. Observera också framträdande svängningar i både blodtryck och blodflöde hastighet i mitten cerebral artär som kan förknippas med adrenerga njurfunktion. Svår adrenerga nedskrivningar kan resulterar i en progressiv minskning av blodtrycket som syns i Figur 18. Exempel på blandade synkope som har drag av både vasodepressors och vasovagal respons är i Figur 19.

Normal QSART svaren på figur 26. Avvikelser från lätt till svår sudomotor nedskrivningar på figurerna 28-31.

Åldersgrupp (år)	Minimum för normal RSA (slag / min)
10-29	≥ 14
30-39	≥ 12
40-49	≥ 10
50-59	≥ 9
60-69	≥ 7

Tabell 1. Normativt värdes för djupandning test.

Variabel	Normalvärde
Maximal droppe av MBP under den tidiga fasen 2	≥ 20 mmHg
MBP på sena fas 2 (återvinning)	≥ baslinjen (mm Hg)
MBP i fas 4 (överskridande)	> Baslinjen (mm Hg)
Maximal puls tryckfall	≥ 50% av baslinjen
Systoliskt tryck återhämtningstid	<4 sekunder

Tabell 2. Normativa värden för Valsalva manövrera i blodtryck.

Åldersgrupp (år)	Minimum för normal VR
	Kvinnor	Män
10-29	1,46	1,59
30-39	1,5	1,52
40-49	1,51	1,44
50-59	1,47	1,36
60-69	1,39	1,29

Tabell 3. Normativa värden för Valsalva förhållandet.

Man	Åldersgrupp (år)
Plats	10 till 29	30-49	≥ 50
Underarm	0,38-2,53	0,38-2,53	0,38-2,53
Proximal ben	0,80-2,86	0,58-2,64	0,36-2,42
Distal ben	0,72-2,79	0,52-2,41	0,31-2,02
Fot	0,39-2,02	0,35-1,83	0,31-1,64

Kvinna	Åldersgrupp (år)
Plats	10 till 29	30-49	≥ 50
Underarm	0,10-1,39	0,10-1,39	0,10-1,39
Proximal ben	0,23-1,99	0,23-1,99	0,23-1,99
Distal ben	0,32-1,51	0,21-1,21	0,10-0,90
Fot	0,10-1,38	0,08-1,28	0,05-1,19

Tabell 4. Normativa värden för Q-Sweat maskin. Alla värden är i mikroliter.

Resultat	Grad av abnormalitet	Cardiovagal poäng
		Värde	Definition
Normal		0
Onormal	Mild	1	Djupandning eller Valsalva kvot, men ≥ * 50% av minimal normalvärdet
	Måttlig	2	Djupandning eller Valsalva kvoten reduceras till <50% av minimal normalvärdet
	Svår	3	Både djupandning och Valsalva kvoten reduceras till <50% av minimal normalvärdet

* Ursprungliga definitionen var> 50%, kommer detta att leda fel om värdet är exakt lika med 50%.

Tabell 5. Beräkning av cardiovagal poäng.

Resultat	Grad av abnormalitet	Adrenerga poäng
		Värde	Definition
Normal		0
Onormal	Mild	1	Valsalva manöver: Tidig fas 2 droppe minskning <40> 20 * mmHg Eller Sen fas 2 återgår inte till baslinjen Eller Puls trycksänkning ≤ 50% av utgångsvärdet Eller Systoliska trycket återhämtningstid 4-5 sekunder
	Måttlig	2	Valsalva manöver: Tidig fas 2 minskning> 40> 20 mmHg Och Frånvarande fas sen fas 2 Eller Frånvarande fas 4 Eller Systoliska trycket återhämtningstid 6-9 sekunder
		3	Tilt: OH (SBP minskning = 30 mm Hg, MBP = 20 mm Hg) (****) eller Valsalva manöver: Tidig fas 2 minskning = (**) 40 mmHg Plus Frånvarande fas 2 Plus Frånvarande fas 4 Eller Frånvarande fas 2 och 4 och systoliskt blodtryck återhämtning = 10 sekunder (***)
	4	Tilt + Valsalva manöver: # 3 + OH (SBP minskning = 30 mm Hg, MBP = 20 mm Hg)

* Det finns lite olika kriterier för adrenerga misslyckande som definieras i ³ jämfört med en nyare text ^5. Jag antog * från den godkända inledande studie ^3. ** Ändrad från> till ≥ för att ta bort ambiquity. *** Definitionen för adrenerga betyg 3 skiljer sig i ³ och ^5, så jag antog definitionen i ³ som utökades lägga systoliskt tidspress återhämtning från ^5. **** I de ursprungliga definitionen skulle OH med normal Valsalva manöver ges poäng 0. Även sällsynta (normalt Valsalva manöver + OH), kan denna kombination ses i ett delvis kvadrat variant av VM. Eftersom OH betyder svår adrenerga njurfunktion är isolerad OH tilldelas betyg 3.

Tabell 6. Beräkning av adrenerga poäng

Resultat	Grad av abnormalitet	Sudomotor poäng
		Värde	Definition
Normal		0
Onormal	Mild	1	Enda plats onormal och ≥ 50% lägre gräns eller längd beroende mönster * eller ihållande svett aktivitet
	Måttlig	2	Enda plats <50% av undre gräns eller två eller flera platser minskas och ≥ 50% av undre gräns
	Svår	3	Två eller flera platser <50% av undre gräns

Minst tre områden bör studeras. * Längd beroende av mönster i QSART definieras som minskningen av den distala svett volym mer än 1 / 3 av proximala värde. Text i fetstil har lagts för att förbättra tydligheten.

Tabell 7. Beräkning av sudomotor poäng.

Cardiovagal utvärdering
Test	Resultat	Minst normala värden *
Djupandning [BPM]	5	7
Valsalva förhållandet	1,35	1,51
* Normativa uppgifter är justerade för ett kön och ålder på en patient

Adrenerga utvärdering
Test: Blodtrycket svar Valsalva manövrera
Tryck [mmHg]	Baseline	Fas 2		Tryck återhämtningstid	Fas 4
		Tidig	Sent
Systoliskt	144,6	104,2	108	3,3	149
Medel	106	81,5	85,7	n / a	111,1
Diastoliskt	86,7	70,2	74,5	n / a	92,2
Test: Tilt testa
Position			HR [BPM]	SBP [mmHg]	DBP [mmHg]
Liggande			68	194	93
Tilt [min]		1	69	170	89
		2	70	165	89
		3	70	161	87
		4	71	159	88
		5	69	152	86
		6	72	155	85
		7	70	148	86
		8	71	142	82
		9	71	136	82
		10	71	138	82
Ortostatisk hypotension utvärdering
Tryck [mmHg]		Max droppe trycket jämfört med utgångsvärdet		Varaktighet droppe [min]
Systoliskt		58		8
Medel		26,7		n / a
Diastoliskt		11		n / a

Sudomotor Utvärdering
Test: Kvantitativa sudomotor axonet reflex test (QSART)
Plats	Webbplatsen (L / R)	Latens [min]	Volym	Minst normal volym *
Underarm	l	2,3	2,487	0,3
Proximal ben	l	2,07	0,123	0,23
Distal ben	l	3,45	0,631	0,23
Fot	l	2,54	0,644	0,27
* Normativa uppgifter är justerade för ett kön och ålder på en patient

Komposit Autonoma svårighetsgrad
Cardiovagal	1	Adrenerga	4	Sudomotor	1	Totalt	6

Tabell 8. Ett exempel på resultatet av det autonoma testning och motsvarande CASS poäng.

Figur 1 Rekommenderad inställning av förvärvet systemet. Skärmen är uppdelad i rå och beräknade data. HR = hjärtfrekvensen, SBP / diastoliskt / MBP = systoliskt / diastoliskt / medelvärde blodtryck, PP = pulstryck, SBF / DBF / MBF = systoliskt / diastoliskt / medelvärde blodflödet hastighet.

Figur 2 Skärmen är uppdelad i två skärmar med långt tidsperspektiv (trend) och kortare tidsskalan (detaljer) av samma signaler. Den här inställningen är särskilt användbar för långvarig lutning studier där både trend och omedelbara värden är viktiga.

Figur 3 Flexibel installation av datainsamling programvara. Till exempel bör det vara enkelt att lägga till synlig numeriska värden (som det syns i tre fönster) eller lägga till / ta bort en kanal.

Figur 4 Exempel på inspelningen av Valsalva manövrera.

Figur 5 Beräkning av RSA amplitud. Den genomsnittliga RSA amplitud är lika med 21,9 som erhölls enligt följande: genomsnittlig RSA = [(89,2-68,8) + (89.7-67.7) + (90.5-67.4) + (91.1-67.7) + (90.1-66.2) + (87,7 -69,1)] / 6.

Figur 6 Normal svar. Den genomsnittliga RSA amplitud = 9,7 resultaten från en 55-årig man.

Figur 7 Måttligt onormalt djupa andetag test. Den genomsnittliga RSA amplitud är lika med 3,2 Uppgifter som erhålls från en 54-årig man. Den Valsalva Förhållandet var normalt.

Figur 8 Svårt onormalt djupa andetag test. Hjärtfrekvensen är fast, den genomsnittliga RSA amplitud är lika med 0,6. Detta motsvarar en minskning med 91% från gränsen för normalvärdet som är 7 slag per minut (tabell 1). Data från en 71-årig kvinna.

Figur 9. Typisk blodtryck svar på VM i en frisk ämne har 4 faser (AB). Paneler (CE) visar hur man kan mäta förändringar i BP under fas 2 och fas 4. Initialt blodtryck uppnås strax före VM. Trycket återhämtningstiden (PRT, F) definieras som ett tidsintervall (i sekunder) som startar när blodtrycket är lägst i fas 3 och slutar när blodtrycket når baslinjen. PRT beräknas från det systoliska blodtrycket är alla återstående parametrar som erhållits från medelvärdet blodtrycket. MBP = mean blodtryck, SBP / diastoliskt blodtryck = systoliskt / diastoliskt blodtryck, PP = puls tryck.

ENT ">
Figur 10. En kvadrat-våg variant av VM.

Figur 11. Valsalva förhållande definieras som den maximala puls under manövern (121,2 mmHg) dividerat med den lägsta hjärtfrekvens (78,2 mm Hg) som erhållits inom 30 sekunder av den högsta puls. I detta exempel Valsalva förhållandet är lika med 1,55 (= 121,2 / 78,2).

Figur 12. Normal VM. Båda sena fas 2 (100,2 mm Hg) och fas 4 (107,5 mmHg) överskrider baslinjen (96,8 mmHg).

Figur 13. Svagt onormal VM. Den MBP i slutet av fas 2 (72 mm Hg) misslyckats med att nå baslinjen (74,2 mmHg).

Figur 14. Måttligt onormal VM. Det finns en ökad skillnad i MBP mellan baslinjen och slutet av fas 2 i jämförelse med Figur 13. Fas 4 är normal (108,5 mmHg).

Figur 15. Svårt onormal VM. Återhämtningen av MBP i slutet av fas 2 och fas 4 överskridande saknas. Observera också liggande högt blodtryck som vanligtvis följer med svår generaliserad autonom misslyckande.

Figur 16. Normala reaktioner av hjärtfrekvens och blodtryck att luta.

Figur 17. Milda ortostatisk hypotension i slutet av lutningen. Observera att blodflödet är stabil.

Figur 18. Svår progressiv ortostatisk hypotension under lutningen.

Figur 19. Blandad synkope. Under tilt, var det alltför puls steg (1) tillräckliga för att förhindra droppe av blodtrycket (2) tills förekomsten av vasovagal reaktion (3) när patienten förlorade medvetandet.

Figur 20. Svett kapsel med slang till vänster, monterade kapsel till höger.

Figur 21. Exempel på infästning av kapsel på huden med hjälp av självhäftande elastisk linda.

Figur 22. Stabil baslinje spontaneoes svettning.

Figur 23. Drifting baslinje spontaneoes svettning.

Figur 24. Placering av markörer för stimulering och inspelningar.

Figur 25. Principer för mätning av latens och svett volym.

Figur 26. Normal QSART, CASS-sudomotor poäng = 0, 59 y / o människa.

Figur 27. Ihållande svett aktivitet, 31 y / o kvinna, detta mönster betyder oftast milda sudomotor njurfunktion och kan ses i smärtsamma neuropatier eller diabetes.

Figur 28. Svagt onormal QSART, CASS-sudomotor = 1. Detta test visade normala volymer men minskning av distala svett utgång som är förenlig med längd beror mönster. 47 y / o kvinna.

Figur 29. Svagt onormal QSART, CASS-sudomotor = 1. Testet visade minskad distala volym. 42 y / o kvinna.

Figur 30. Måttligt onormal, QSART CASS-sudomotor = 2. 64 y / o kvinna.

Figur 31. Severily onormal QSART, CASS-sudomotor = 3. 56 y / o kvinna.

Discussion

Fallgropar

Slutföra det autonoma testning är i de flesta av patienterna enkel och kan ske inom 1 timme. Särskild fallgropar i varje steg av tester diskuteras nedan.

Utrustning, datainsamling och bearbetning av autonoma signaler.

Det finns ett antal fallgropar främst relaterade till kvaliteten på uppgifterna. Otillräcklig rengöring av huden kan leda till kraftiga störningar i EKG signal som kan göra detektion av R-vågen svårt. Felaktig placering av blodtrycket sensorn min ge falskt höga eller låga värden. Transkraniell Doppler signal om hög kvalitet kan vara svårt att få till äldre patienter eftersom små ben fönster. Programvara för databehandling får inte vara robust nog att skilja artefakter på blodtrycket, till exempel i Parkinson patienter med tremor.

Djupandning

1. Ångest och onormalt andningsmönster kan påverka resultatet av djupa andetag. Motivet ska vara väl avslappnad under testning. En bra markör för ångest är hjärtfrekvensen profil. Om motivet är orolig, kan pulsen vara förhöjda. Före start djupandning testa, se till att pulsen inte är riktningen upp eller ner, om detta hände vänta tills den genomsnittliga hjärtfrekvensen förblir platt. Den vilar andningsmönster bör normala dvs det bör inte vara hyperventilering (mätt i slutet av tidvatten CO ₂₎ eller takypné (andningsfrekvens är över 11 per minut).
2. Den djupa andetag testet har begränsad användbarhet i vissa hjärt dysrythmia till exempel förmaksflimmer eller när pulsen styrs av pacemaker eftersom vagusnerven modulering av hjärtat kommer att åsidosätta antingen av hjärt-genererade rytm eller av en pacemaker. Grundläggande kunskaper i hjärtrytmsavvikelser rekommenderas.
3. Felaktig detektion av R-vågor på grund av artefakter kommer naturligtvis att orsaka fel i resultaten. Detta kan hänt om R-vågor för små för att upptäckas tillförlitligt, eller om EKG bakgrunden är bullriga till exempel på grund dålig hudkontakt.

Valsalva manövrera

Valsalva manöver kräver ett omfattande samarbete mellan de ämnen Många äldre eller svaga patienter som inte kan utföra Valsalva manövern på rätt sätt. Vanligaste orsaken är svaghet i munnen muskler som resulterar i luftläckage under luftvägarna stammen. I detta fall är det effektivare att mjuka täta luftläckage runt röret med fingrarna ^6.

Utvärdering av adrenerga funktioner kan inte göras i en fyrkantig våg variant av Valsalva manöver (Figur 10). Detta svar är sällsynt men kan ses hos friska individer eller hos patienter med hjärtsvikt.

Tilt testning

Antal läkemedel kan påverka lutningen tolkningen testa rendering av testet svårt. Det är inte alltid praktiskt att avbryta medicineringen före testning.

Det kan vara svårt att få bra kvalitet inspelningar i rörelsestörningar patienter, till exempel i Parkinson patienter med tremor.

Sudomotor provning (QSART)

1. Ofullständig borttagning av oljiga yta eller för mycket hudirritation kan påverka svett utgång.
2. Läckor om kapseln inte är vattentätt eller smärta på grund av för mycket stram kapsel
3. Vanligt använda läkemedel har antikolinerg effekt som stör svett testet. I många fall är opraktiskt att avbryta dessa mediciner gör tolkningen av resultaten svårt.

Bedömning av autonoma nedskrivning med Composite Autonomic svårighetsgrad (CASS).

Generering av CASS poäng är ganska besvärligt eftersom det innebär multipla jämförelser i både absoluta och värderingar procent. Tyvärr finns det ingen kommersiell programvara som gör det möjligt att beräkna poängen automatiskt. På UMass använder vi egenutvecklade programvara som genererar CASS poäng automatiskt. Exempel på CASS poäng är på Tabell 8.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Table 9: Recommended equipment.
Motorized tilt table	WR Medical Electronics Co.		Any table with smooth movement reaching 70 degree within 5-10 seconds
ECG monitor			Any device with analog output
Noninvasive beat-to-beat blood pressure monitor	Finapres Medical Systems		Several models are available, all are similar
Q-Sweat	WR Medical Electronics Co.
Transcranial Doppler			Any device with analog output
Recording system	ADInstruments		Simple programming
Recording system	Labview		Complex programming
Recording system	Matlab		Complex programming
Recording system	WR Medical Electronics Co.		Ready to use, but limited flexibility
CO2 monitor			Many models used for sleep studies
Respiratory monitor			Simple thermistor attached to a recording system