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Medicine

Quantitative Autonomic Testing

doi: 10.3791/2502 Published: July 19, 2011

Summary

Standardisierte, umfassende und vollständig quantitative Prüfung der autonomen Funktionen beschrieben. Das autonome Tests bestehen aus Evaluierung aller drei großen autonomen Domains einschließlich cardiovagal, adrenerge und sudomotorischer. Die Schwere und Verbreitung von dysautonomia wird quantifiziert mit Composite-Autonomic Severity Scores.

Abstract

Erkrankungen mit Störungen des autonomen Nervensystems verbunden sind, durchaus üblich, aber häufig unerkannt. Quantitative autonome Tests können unschätzbares Werkzeug für die Evaluierung dieser Erkrankungen, und zwar sowohl in Klinik und Forschung. Es gibt eine Reihe von autonomen Tests wurden jedoch nur wenige klinisch oder validiert sind quantitativ. Hier wird voll quantitative und klinisch validierten Protokoll zur Prüfung der autonomen Funktionen vorgestellt. Als absolutes Minimum der klinischen autonomen Labor sollte einen Kipptisch, EKG-Monitor, kontinuierliche nicht-invasive Überwachung des Blutdrucks, der Atemwege zu überwachen und eine mittlere für die Bewertung von sudomotorischer Domäne. Die Software für Aufzeichnung und Auswertung der autonomen Tests ist entscheidend für die korrekte Auswertung der Daten. Das vorgestellte Protokoll wertet 3 großen autonomen Domains: cardiovagal, adrenerge und sudomotorischer. Die Tests umfassen tiefe Atmung, Valsalva Manöver, Head-up-Neige-und quantitative sudomotorischer Axon-Test (QSART). Die Schwere und Verbreitung von dysautonomia wird quantifiziert mit Composite-Autonomic Severity Scores (CASS). Detaillierte Protokoll ist vorgesehen Hervorhebung wesentlicher Aspekte des Testens mit Betonung auf korrekte Datenerfassung, die Beschaffung der entsprechenden Parameter und unvoreingenommene Beurteilung der autonomen Signale. Die normative Daten und CASS-Algorithmus für die Interpretation der Ergebnisse sind ebenfalls vorhanden.

Protocol

1. Equipment, Datenerfassung und-verarbeitung von autonomen Signale

Als absolutes Minimum muss die klinische autonomen Labor für den motorisierten Kipptisch, EKG, nichtinvasive beat-to-beat-Blutdruckmessgerät, Atemwegs-Monitor und eine mittlere bis sudomotorischer Funktionen zu bewerten. Haben Empfohlene Ausrüstung ist in Tabelle 9 aufgeführt. Die Datenerfassung und Analyse-Software ist ein kritischer in der Lage sein, die Labor effektiv laufen. Leider hat der Handel geeignete Software einige Beschränkungen und die meisten der autonomen Labors schrieben ihre eigenen Anschaffungs-oder Analyse-Software im Haus. Robust R-Wellen-Erkennung und Erkennung von entsprechenden systolischen / diastolischen Werte des Blutdrucks, schließlich in die Durchblutung, ist von größter Bedeutung. An der University of Massachusetts verwenden wir ADInstrument-basierte Recording-System (Abb. 1-4, Tab. 9), die einfach zu programmieren ist, und bietet viele mathematische Funktionen in Echtzeit.

Das Protokoll den Einsatz in der Papier zur Methodik entwickelt primären von Dr. P. Low und seinem Team (1) basiert. Dieser Artikel setzt voraus, dass der Leser weiß, wie man richtig Platz EKG-Elektroden, Aufbau des kontinuierlichen Blutdruckmessgerät und wie man die Daten aufzuzeichnen. Details der Elektrode / Sensor Platzierung und empfohlenen Standards für die Datenerfassung sind in Referenz 4.

2. Tiefes Atmen

Tiefes Atmen Tests kardialen parasympathischen Funktionen. Weil das Herz Antworten auf tiefe Atmung durch den Vagusnerv vermittelt werden, ist der Test auch als cardiovagal Test bezeichnet. Tiefes Atmen wertet Änderungen in die aktuelle Herzfrequenz, die von "tiefen" Atmung bei 6 Atemzügen / min provoziert. Der Test wird in Rückenlage durchgeführt. Der Test beginnt mit einer Ruhezeit, die Patienten Zeit zum Entspannen gibt. Wir in der Regel Rekord 1 Minute Grundlinie, bevor mit der Atmung.

  1. Besorgen Sie sich die Grundlage für eine Minute, anweisen, unter sich zu entspannen.
  2. Weisen Sie unterliegen für 5 Sekunden an und atmen für 5 Sekunden einatmen. Diese 10 Sekunden Atemzyklus sollte 6-mal wiederholt werden. Der Patient sollte kontinuierlich und regelmäßig zu atmen. Respirator Bewegung sollte eine Welle ähneln. Sudden Inhalationen / Ausdünstungen oder den Atem anhalten sollte vermieden werden. Es sollte darauf geachtet nicht zu hyperventilieren werden. Vorzugsweise sollte die Atmung durch die Nase mit geschlossenem Mund durchgeführt werden und die endexspiratorischen CO 2 zu überwachen, um auszuschließen, Hyperventilation werden
  3. Berechnen Sie die Atemwege Sinusarrhythmie (RSA). RSA Amplitude ist als die Differenz zwischen dem Ende der Exspiration und am Ende der Inspiration der Herzfrequenz definiert. In der Regel sind 6 Atemzyklen identifiziert (Figure. 5) und der jeweiligen RSA Amplituden gemittelt werden.

Normative Werte

Normative Daten sind in Tabelle 1.

Die Interpretation der Ergebnisse

Tiefes Atmen Test misst cardiovagal Funktionen. Beide tiefes Atmen und Valsalva-Manöver sind zur Einstufung von cardiovagal Funktionen benötigt werden. Valsalva-Manöver und Planierung von cardiovagal Wertminderung wird im Folgenden beschrieben.

3. Valsalva-Manöver

Valsalva-Manöver wertet: 1) sympathischen adrenergen Funktionen mit dem Blutdruck Antworten und 2) cardiovagal (Parasympathikus) Funktionen mit der Herzfrequenz Antworten. Valsalva-Manöver aus der forcierten Exspiration gegen den Widerstand mit dem exspiratorischen Druck bei Belastung bei 40 mm Hg für 15 Sekunden.

Mundstückgarnitur

Der einfache Weg zu den Exspirationsdruck Maßnahme ist es, das Manometer, um den 5-10 ml Kunststoff-Spritze zu verbinden und in der Spritze oder einem ähnlichen Mundstück blasen. Es sollte eine kleine Undichtigkeit in den Schlauch zur Schließung der Stimmritze verhindern.

Technik

Valsalva-Manöver ist in der Regel in Rückenlage durchgeführt. Wenn Valsalva-Manöver zeigt ein Quadrat-box Antwort und keine Herzinsuffizienz vermutet wird, kann die Tabelle bis zu 30 Grad, dass die Valsalva maneuever mehr gemeinsame Vier-Phasen-Muster können gedreht.

  1. Lassen Sie das Thema der Praxis mindestens ein Valsalva-Manöver für kurze Zeit (Sekunden), bis das Motiv ist bequem mit dem Verfahren.
  2. Warten Sie ca. 1 Minute, damit das Thema entspannt zu sein.
  3. Weisen Sie das Thema an: "Nehmen Sie tief Luft und bläst in die Spritze. Halten Sie den Druck 40 mm Hg für 15 Sekunden ". Das Thema sollten die exspiratorische Druck, wie er kann die Belastung anzupassen. Geben Sie das Thema Feedback, wie viele Sekunden nach links. Wenn der Druck nicht optimal, anweisen, unter dem Druck zu korrigieren oder wiederholen Sie den Valsalva-Manöver.
  4. Warten Sie 3 Minuten.
  5. Wiederholen Sie die Valsalva-Manöver zweimal, insgesamt 3 tim es
  6. Wählen Sie den repräsentativsten Manöver für die Auswertung.
  7. Erfragen Sie die folgenden Parameter aus Valsalva-Manöver (Abbildung 9 und Abbildung 11):
    1. Valsalva-Verhältnis.
    2. Maximal Abfall des mittleren Blutdrucks während der Phase 2.
    3. Der Höhepunkt der mittlere Blutdruck am Ende der späten Phase 2 (Recovery).
    4. Overshoot, Phase 4.
    5. Maximal Puls Druckabfall während der Phase 2
    6. Pressure Recovery-Zeit

Normative Werte:

Normative Werte sind in Tabelle 2 und Tabelle 3.

Die Interpretation der Ergebnisse

Valsalva-Manöver wertet sowohl adrenerge und cardiovagal Funktionen. Grading der adrenerge Beeinträchtigung erfordert sowohl Valsalva-Manöver und Neigung zu testen. Grading von cardiovagal Beeinträchtigung erfordert sowohl tiefe Atmung und Valsalva-Verhältnis.

4. Tilt Test

Der Test stimuliert das vegetative Nervensystem mit orthostatischer Belastung durch passive Bewegung aus der Rückenlage in eine aufrechte Neigung, in einer kontrollierten Laborumgebung.

Technik

  1. Korrekte Platzierung der Blutdruck-Sensor. Ideal Blutdruck gut dikroten Kerbe definiert und es gibt keine Drift der Grundlinie.
  2. Holen Sie sich die Blutdruck aus der A. brachialis.
  3. Erwerben Sie den 5-10 Minuten Baseline
  4. Tilt Patienten auf. Die Neigung sollte bei 70 Grad durchgeführt werden. Der Übergang von der Rückenlage in die Kippstellung sollten glatt und der Dauer 5-10 Sekunden.
  5. Erhalten der Blutdruck von einer Oberarmarterie jede Minute.
  6. Beachten Sie unterliegen für das Vorhandensein von Beschwerden, Schmerzen im Brustkorb, Atemnot, Schwindel, Benommenheit, Synkopen. Seien Sie bereit, um die Neigung eines schwerwiegenden Ereignis beenden tritt während die Neigung nach klinischer Einschätzung.
  7. Typische Dauer der Neigung sollte 10 Minuten betragen. Die Neigung kann fortgesetzt werden, wenn keine offensichtlichen Anomalien erkannt werden, sondern eine klinische Geschichte ist stark suggestive der dysautonomia oder Blutdruck Instabilität.
  8. Neigen Sie den Patienten zurück.

Normative Werte:

Die normale Reaktion der Herzfrequenz während der Neigung ist die Herzfrequenz erhöhen innerhalb von 10 bis 30 Schlägen pro Minute. Zur gleichen Zeit der maximalen Herzfrequenz sollte weniger als 120 Schlägen pro Minute. Normale Reaktionen in der Blutdruck während der Neigung ist Abfall des systolischen Blutdrucks von weniger als 30 mm Hg oder Abfall des mittleren Blutdrucks unter 20 mm Hg.

Die Interpretation der Ergebnisse

Tilt-Tests überwiegend wertet adrenergen Funktionen. Grading der adrenerge Beeinträchtigung erfordert Ergebnisse aus beiden Valsalva-Manöver und Tilt-Test und wird in Abschnitt 6 beschrieben.

5. Sudomotorischer Prüfung (QSART)

Quantitative sudomotorischer Axon Reflex Test (QSART) wertet die postganglionären sympathischen cholinergen Funktionen. Die am häufigsten verwendeten Geräte ist die Q-Sweat von WR Medical Electronic gemacht. Es gibt 2 Arten von Antworten: spontane und evozierte. In der Regel größeren Kapseln (Probefläche 5.06 cm 2, Volumen 3,614 cm 3) sind für spontane Reaktionen und kleinere Kapseln (Probefläche 0,7871 cm 2, Volumen 0,1229 cm 3) für evozierte Potentiale verwendet. Im Folgenden gilt allen für die kleineren Kapsel. Für die Stimulation, sind typische Einstellungen: 2 mA, 5 Minuten,

  1. Montieren Sie die Kapseln nach den Empfehlungen des Herstellers (Abbildung 20).
  2. Reinigen Sie die Aufnahme Standorten kräftig mit dem Alkohol. Recording-Sites sind: 1) der medialen Unterarm (75% Abstand von der ulnaren epicondile des Os pisiforme), 2) das proximale Bein (5 cm distal der Fibulaköpfchen seitlich), 3) die distalen Schenkel (5 cm proximal des Innenknöchel medial); 4) proximal Fuß über den M. extensor digitorum brevis.
  3. Legen Sie die Kapseln wasserdicht (Abbildung 21).
  4. Füllen Sie die Kapseln mit 10% Acetylcholin in sterilem Wasser (nicht normaler Kochsalzlösung!) Verdünnt.
  5. Starten Sie schwitzen Aufnahme und Überprüfung der Q-Sweat-Maschine, die kein Leck vorhanden ist. Im Falle des Lecks, fixieren Sie die Kapsel Platzierung.
  6. Legen Sie den Boden für die Stimulation von etwa 5 cm neben der Kapsel.
  7. Warten Sie, bis die Grundlinie Schweiß ist flach, unterhalb von 100 Nanoliter / Minute und alle Kanäle zu ähnlichen Baseline Schweiß-Ausgang (Differenz <15%, Abbildung 22-23).
  8. Starten Stimulation bei 2 mA für 5 Minuten an, schalten Sie die Markierung (Abbildung 24).
  9. Rekord anderen 5 Minuten der Schweiß (insgesamt 10 Minuten), auf die Markierung drehen.
  10. Besorgen Sie sich die Latenzen und Volumina an jedem Standort (Figure. 25)
p "> Normative Werte

Normative Werte sind in Tabelle 4.

Die Interpretation der Ergebnisse

Grading von sudomotorischer Wertminderung wird unter

6. Grading des vegetativen Beeinträchtigung über den Composite-Autonomic Severity Score (CASS)

CASS Score bietet unvoreingenommene und vollständige Quantifizierung der vegetativen Funktionen in cardiovagal, adrenerge und sudomotorischer Domäne. Gesamt hat eine direkte klinische Bedeutung, da sie die generalisierte dysautonomia gilt als leicht, mittel und schwer. Ich entfernte einige Unklarheiten in der ursprünglichen Definition von CASS (3).

Die CASS hat folgende Einzelergebnisse werden: 1) Cardiovagal (Tabelle 5), 2) adrenerge (Tabelle 6) und 3) sudomotorischer (Tabelle 7)..

Für die Berechnung der cardiovagal Partitur sowohl tiefe Atmung und Valsalva-Verhältnis sind erforderlich. Adrenerge Partitur erfordert sowohl Valsalva-Manöver und Neigung Testergebnisse. Sudomotorischer Gäste können aus QSART Ergebnisse oder aus dem Thermoregulator Schweiß-Test (TST, nicht in diesem Papier beschrieben) berechnet werden.

Da das vegetative Tests wertet globalen autonomen Funktionen, sind die Ergebnisse in der Bezeichnung des generalisierten autonomen Versagen (GAF) interpretiert. Die Ergebnisse werden als normal (CASS Gesamtpunktzahl = 0) oder abnormal bezeichnet. Die Veränderungen reicht von mild GAF ​​(insgesamt CASS Score 1-3), bis mäßig (insgesamt CASS Score 4-6) oder schwerer (insgesamt CASS Score 7-10).

Mild GAF ​​mit Note 1 ist in der Regel unklar oder nur begrenzte klinische Bedeutung. Der Score größer als 1 ist in der Regel klinisch signifikante und in der Regel auf das Vorliegen einer autonomen Neuropathie.

7. Repräsentative Ergebnisse:

Beispiele für Datenerhebungen sind in Abbildung 1-4. Alle aufgezeichneten Signal sollte deutlich sichtbar aus der Ferne an einen Techniker ermöglicht die korrekte keine Aufnahmen Probleme sofort. Beide Rohdaten und entsprechenden systolischen / diastolischen / Mittelwerte sollten in Echtzeit (Abbildung 1) zur Verfügung. Das Datenerfassungssystem sollte ein hohes Maß an Flexibilität bei der Einstellung des Bildschirms bieten, zum Beispiel sollte es einfach sein, um die Zeitskala (Abbildung 2) zu ändern oder zwischen Rohdaten Kurven oder Zahlenwerte (Abbildung 3) wählen.

Beispiele für normale und abnormale tiefe Atmung Tests sind in Abbildung 6-8. Aus Gründen der Übersichtlichkeit die Länge der fette Linie in der Mitte der y-Achse auf 10 BPM entsprechen. Normale tiefes Atmen Test wird bei Abbildung 6. Beachten Sie, dass normative Daten für die tiefe Atmung Test Alter sind aber nicht Geschlecht abhängig (Tabelle 1). Abbildung 7 zeigt moderate Anomalie des cardiovagal Funktionen während Abbildung 8 im wesentlichen feste Herzfrequenz, die im Einklang mit schweren cardiovagal Scheitern zeigt.

Abbildung 9 zeigt typische 4 Phasen in Valsalva-Manöver. Beachten Sie, dass Druck Recovery-Zeit von der systolische Blutdruck berechnet. Ein Rechteck-Variante des Valsalva-Manöver ist in Abbildung 10. Valsalva Ratio-Berechnung ist in Abbildung 11 dargestellt. Abbildung 12 zeigt einen normalen Blutdruck Antworten. Mild (Abbildung 13), moderate (Abbildung 14) und schwere (Abbildung 15) adrenerge Wertminderung führt zu einer deutlichen Veränderungen des Blutdrucks durch VM provoziert.

Abbildung 16 zeigt normale Reaktionen von Herzfrequenz und Blutdruck während der 10 Minuten Neigung zu testen. Mild orthostatische Hypotonie mit leichter adrenerge Beeinträchtigung assoziiert ist in Abbildung 17 zu sehen. Beachten Sie auch prominente Schwankungen sowohl Blutdruck als auch Geschwindigkeit des Blutflusses in der A. cerebri media, die mit adrenerge Beeinträchtigung verbunden sein kann. Severe Impairment adrenerge können die Ergebnisse in einem progressiven Rückgang des Blutdrucks, wie es in Abbildung 18 zu sehen. Beispiel für gemischte Synkopen, die Merkmale sowohl vasodepressors und vasovagal Antworten hat, ist in Abbildung 19.

Normale QSART Antworten sind in Abbildung 26. Abnormalitäten von leichter bis schwerer Beeinträchtigung sudomotorischer sind Zahlen 28-31.

Altersgruppe (Jahre) Minimum für die normale RSA (Schläge / min)
10-29 ≥ 14
30-39 ≥ 12
40-49 ≥ 10
50-59 ≥ 9
60-69 ≥ 7

Tabelle 1. Normative Werts für die Atmung.

Variable Der Normalwert
Maximal Tropfen des MBP in der frühen Phase 2 ≥ 20 mmHg
MBP am späten Phase 2 (recovery) ≥ Ausgangswert (mm Hg)
MBP in Phase 4 (Überschwingen) > Baseline (mm Hg)
Maximal Puls Druckabfall ≥ 50% des Ausgangswertes
Der systolische Druck Recovery-Zeit <4 Sekunden

Tabelle 2. Normative Werte für Valsalva-Manöver des Blutdrucks.

Altersgruppe (Jahre) Minimum für normale VR
Frauen Men
10-29 1,46 1,59
30-39 1,5 1,52
40-49 1,51 1,44
50-59 1,47 1,36
60-69 1,39 1,29

Tabelle 3. Normative Werte für Valsalva-Verhältnis.

Männlich Altersgruppe (Jahre)
Lage 10 bis 29 30-49 ≥ 50
Unterarm 0,38-2,53 0,38-2,53 0,38-2,53
Proximal Bein 0,80-2,86 0,58-2,64 0,36-2,42
Distal Bein 0,72-2,79 0,52-2,41 0,31-2,02
Fuß 0,39-2,02 0,35-1,83 0,31-1,64

Weiblich Altersgruppe (Jahre)
Lage 10 bis 29 30-49 ≥ 50
Unterarm 0,10-1,39 0,10-1,39 0,10-1,39
Proximal Bein 0,23-1,99 0,23-1,99 0,23-1,99
Distal Bein 0,32-1,51 0,21-1,21 0,10-0,90
Fuß 0,10-1,38 0,08-1,28 0,05-1,19

Tabelle 4. Normative Werte für Q-Sweat-Maschine. Alle Werte sind in Mikroliter.

Ergebnisse Grad der Anomalie Cardiovagal Score
Wert Definition
Normal 0
Anormal Mild 1 Tiefes Atmen oder Valsalva-Verhältnis reduziert, aber ≥ * 50% der minimalen Normalwert
Mäßig 2 Tiefes Atmen oder Valsalva Ratio reduziert auf <50% der minimalen Normalwert
Schwer 3 Beide tiefes Atmen und Valsalva Ratio reduziert auf <50% der minimalen Normalwert

* Ursprüngliche Definition war> 50%, wird dies zu Fehlern führen, wenn der Wert genau gleich 50%.

Tabelle 5. Berechnung der cardiovagal punkten.

Ergebnisse Grad der Anomalie Adrenerge Partitur
Wert Definition
Normal 0
Anormal Mild 1 Valsalva-Manöver:
Frühe Phase 2 Tropfen Reduktion <40> 20 mmHg *
Oder
Späte Phase 2 nicht auf den Ausgangswert zurück
Oder
Pulse Druckreduzierung ≤ 50% des Ausgangswertes
Oder
Der systolische Druck Erholungszeit 4-5 Sekunden
Mäßig 2 Valsalva-Manöver:
Frühe Phase 2-Reduktion> 40> 20 mmHg
Und
Absent Phase Ende der Phase 2
Oder
Absent Phase 4
Oder
Der systolische Druck Erholung 6-9 Sekunden
3 Tilt:
OH (SBP Reduktion = 30 mm Hg; MBP = 20 mm Hg) (****)
oder
Valsalva-Manöver:
Frühe Phase 2-Reduzierung = (**) 40 mmHg
Plus
Absent Phase 2
Plus
Absent Phase 4
Oder
Absent Phasen 2 und 4 und systolischen Blutdrucks Recovery-Zeit = 10 Sekunden (***)
4 Tilt + Valsalva-Manöver:
# 3 + OH (SBP Reduktion = 30 mm Hg; MBP = 20 mm Hg)

* Es gibt leicht unterschiedliche Kriterien für die adrenerge Scheitern als in 3 im Vergleich zu einem neueren Text 5 definiert. Ich verabschiedete * von der ersten validierten Studie 3. ** Von> bis ≥ Changed zu ambiquity entfernen. *** Die Definition für die adrenerge Score 3 unterscheidet sich in 3 und 5, also ich Definition angenommen, dass in 3 erweitert das Hinzufügen systolischen Druck Recovery-Zeit von 5 wurde. **** In ursprüngliche Definition würde die OH mit normaler Valsalva-Manöver 0 Punkte gegeben werden. Obwohl selten (normal Valsalva-Manöver + OH), kann diese Kombination in eine partielle Quadrat Variante VM zu sehen. Da OH bedeutet schwere adrenerge Wertminderung wird der isolierten OH zugeordnet zu 3 Gäste.

Tabelle 6. Berechnung der adrenerge des Gastes

Ergebnisse Grad der Anomalie Sudomotorischer Score
Wert Definition
Normal 0
Anormal Mild 1 Einzelne Seiten abnormal und ≥ 50% der unteren Grenze oder Länge abhängig Muster * oder Persistent Schweiß Aktivität
Mäßig 2 Einzel-site <50% der unteren Grenze oder zwei oder mehr Stellen reduziert und ≥ 50% der unteren Grenze
Schwer 3 Zwei oder mehr Seiten <50% der unteren Grenze

Mindestens 3-Sites sollten untersucht werden. * Länge abhängig Muster in QSART als Reduktion des distalen Schweiß Volumen mehr als 1 / 3 des proximalen Wert definiert. Text in Fettschrift wurde hinzugefügt, um Klarheit zu verbessern.

Tabelle 7. Berechnung der sudomotorischer punkten.

Cardiovagal Auswertung
Test Ergebnisse Mindestens normale Werte *
Tiefes Atmen [BPM] 5 7
Valsalva-Verhältnis 1,35 1,51
* Normative Daten für ein Geschlecht und Alter der Patienten angepasst

Adrenerge Auswertung
Test: Der Blutdruck Antworten auf Valsalva-Manöver
Druck [mmHg] Grundlinie Phase 2 Pressure Recovery-Zeit Phase 4
Früh Spät
Systolischer 144,6 104,2 108 3,3 149
Bedeuten 106 81,5 85,7 n / a 111,1
Diastolischen 86,7 70,2 74,5 n / a 92,2
Test: Tilt-Test
Position HR [BPM] SBP [mmHg] DBP [mmHg]
Rückenlage 68 194 93
Tilt [min] 1 69 170 89
2 70 165 89
3 70 161 87
4 71 159 88
5 69 152 86
6 72 155 85
7 70 148 86
8 71 142 82
9 71 136 82
10 71 138 82
Orthostatische Hypotonie Auswertung
Druck [mmHg] Max Druckabfall im Vergleich zum Ausgangswert Dauer der Drop [min]
Systolischer 58 8
Bedeuten 26,7 n / a
Diastolischen 11 n / a

Sudomotorischer Evaluation
Test: Quantitative sudomotorischer Axonreflex Test (QSART)
Lage Site (l / r) Latency [min] Volumen Mindestens normaler Lautstärke *
Unterarm l 2,3 2,487 0,3
Proximal Bein l 2,07 0,123 0,23
Distal Bein l 3,45 0,631 0,23
Fuß l 2,54 0,644 0,27
* Normative Daten für ein Geschlecht und Alter der Patienten angepasst

Composite-Autonomic Severity Score
Cardiovagal 1 Adrenerge 4 Sudomotorischer 1 Gesamt 6

Tabelle 8. Ein Beispiel für die Ergebnisse des vegetativen Prüfung und entsprechenden CASS Partituren.

Abbildung 1
Abbildung 1 Empfohlene Konfiguration des Erfassungssystems. Der Bildschirm ist in Roh-und berechneten Daten unterteilt. HR = Herzfrequenz, SBP / DBP / MBP = systolisch / diastolisch / mittlere Blutdruck, PP = Pulsdruck, SBF / DBF / MBF = systolisch / diastolisch / mittleren Blutflussgeschwindigkeit.

Abbildung 2
Abbildung 2: Der Bildschirm ist in 2 Bildschirme mit langen Zeitskala (Trend) und kurzen Zeitskala (Details) der gleichen Signale aufgeteilt. Diese Einstellung ist besonders nützlich für längere kippen Studien, bei denen sowohl Entwicklung und unmittelbare Werte sind wichtig.

Abbildung 3
Abbildung 3 Flexible Konfiguration der Software zur Datenerfassung. Zum Beispiel sollte es leicht sein, sichtbare Zahlenwerte add (wie es in drei Fenster zu sehen ist) oder Hinzufügen / Löschen eines Kanals.

Abbildung 4
Abbildung 4 Beispiel für die Aufnahme von Valsalva-Manöver.

Abbildung 5
Abbildung 5 Berechnung des RSA Amplitude. Die durchschnittliche RSA Amplitude ist gleich auf 21,9, die wie folgt ermittelt wurde: durchschnittlich RSA = [(89,2-68,8) + (89.7-67.7) + (90.5-67.4) + (91.1-67.7) + (90.1-66.2) + (87,7 -69,1)] / 6.

Abbildung 6
Abbildung 6 Normale Reaktion. Die durchschnittliche RSA Amplitude = 9,7 ergibt sich aus einer 55 Jahre alten Mannes erhalten.

Abbildung 7
Abbildung 7 Mäßig abnormal tiefe Atmung zu testen. Die durchschnittliche RSA Amplitude ist gleich 3,2 Daten aus einer 54 Jahre alten Mannes erhalten. Der Valsalva-Verhältnis war normal.

Abbildung 8
Abbildung 8 Hochgradiger tiefe Atmung zu testen. Die Herzfrequenz ist festgelegt, der durchschnittliche RSA Amplitude ist gleich 0,6. Dies entspricht einer Reduktion um 91% von der Grenze des Normalwertes, dass 7 bpm (Tabelle 1). Daten aus einer 71 Jahre alten Frau erhalten.

Abbildung 9a
Abbildung 9b
Abbildung 9. Typische Blutdruck Reaktionen auf VM in einem gesunden Probanden hat 4 Phasen (AB). Panels (CE) zeigen, wie man Veränderungen in BP während der Phase 2 und Phase 4 zu messen. Blutdruck ist kurz vor dem VM erhalten. Der Druck Erholzeit (PRT, F) ist als ein Zeitintervall (in Sekunden), wenn der Blutdruck am niedrigsten ist in der Phase 3 beginnt und endet, wenn der Blutdruck der Grundlinie erreicht definiert. PRT aus der systolische Blutdruck berechnet wird, sind alle übrigen Parameter aus den mittleren Blutdruck erhalten. MBP = mittlere Blutdruck, SBP / DBP = systolischen / diastolischen Blutdruck, PP = Pulsdruck.

ENT "> Abbildung 10
Abbildung 10. Ein Rechteck-Variante von VM.

Abbildung 11
Abbildung 11. Valsalva Ratio wird als die maximale Herzfrequenz während des Manövers (121,2 mmHg) durch die niedrigste Herzfrequenz (78,2 mm Hg) innerhalb von 30 Sekunden die maximale Herzfrequenz erreicht dividiert. In diesem Beispiel ist der Valsalva-Verhältnis ist gleich 1,55 (= 121,2 / 78,2).

Abbildung 12
Abbildung 12. Normale VM. Beide späten Phase 2 (100,2 mm Hg) und Phase 4 (107,5 mmHg) über dem Ausgangswert (96,8 mmHg).

Abbildung 13
Abbildung 13. Leicht abnorme VM. Das MBP am Ende der Phase 2 (72 mm Hg) nicht auf die Grundlinie (74,2 mmHg) zu erreichen.

Abbildung 14
Abbildung 14. Mäßig abnormal VM. Es besteht ein erhöhtes Unterschied in MBP zwischen dem Ausgangswert und dem Ende der Phase 2 im Vergleich zu 13 Abbildung. Phase 4 ist normal (108,5 mmHg).

Abbildung 15
Abbildung 15. Hochgradiger VM. Die Erholung der MBP am Ende der Phase 2 und Phase 4 die Überschreitung fehlen. Beachten Sie auch Rückenlage Hypertonie, die typischerweise begleitet schwere generalisierte autonomen Versagen.

Abbildung 16
Abbildung 16. Normale Reaktionen von Herzfrequenz und Blutdruck zu kippen.

Abbildung 17
Abbildung 17. Mild orthostatische Hypotonie am Ende der Neigung. Beachten Sie, dass der Blutfluss stabil ist.

Abbildung 18
Abbildung 18. Severe progressive orthostatische Hypotonie während der Neigung.

Abbildung 19
Abbildung 19. Mixed Synkope. Während die Neigung, war die zu hohe Herzfrequenz erhöhen (1) nicht ausreicht, um Abfall des Blutdrucks (2) bis zum Auftreten von vasovagal Reaktion (3) zu verhindern, wenn Patienten das Bewusstsein verlor.

Abbildung 20
Abbildung 20. Sweat Kapsel mit Schlauch auf der linken Seite, montiert Kapsel auf der rechten Seite.

Abbildung 21
Abbildung 21. Beispiel der Befestigung der Kapsel an der Haut mit selbstklebenden elastischen wickeln.

Abbildung 22
Abbildung 22. Stable Grundlinie spontaneoes Schwitzen.

Abbildung 23
Abbildung 23. Driften Grundlinie spontaneoes Schwitzen.

Abbildung 24
Abbildung 24. Platzierung von Markern von Stimulation und Aufnahmen.

Abbildung 25
Abbildung 25. Principles of Messung von Latenz und Schweiß Volumen.

Abbildung 26
Abbildung 26. Normale QSART, CASS-sudomotorischer Score = 0, 59 y / o Mann.

Abbildung 27
Abbildung 27. Persistent Schweiß-Aktivität, 31 y / o Frau, dieses Muster in der Regel bedeutet mild sudomotorischer Beeinträchtigung und kann zu schmerzhaften Neuropathien oder Diabetes zu sehen.

Abbildung 28
Abbildung 28. Leicht abnorme QSART, CASS-sudomotorischer = 1. Dieser Test zeigte eine normale Mengen, aber Rückgang des distalen Schweiß Ausgabe, die im Einklang mit der Länge abhängig Muster ist. 47 Jahre / o Frau.

Abbildung 29
Abbildung 29. Leicht abnorme QSART, CASS-sudomotorischer = 1. Der Test zeigte, reduzierte distale Volumen. 42 Jahre / o Frau.

Abbildung 30
Abbildung 30. Mäßig abnormal, QSART CASS-sudomotorischer = 2. 64 y / o Frau.

Abbildung 31
Abbildung 31. Severily abnormal QSART, CASS-sudomotorischer = 3 ist. 56 J / o Frau.

Discussion

Fallstricke

Die Vollendung des vegetativen Tests ist in den meisten der Patienten einfach und kann innerhalb von 1 Stunde durchgeführt werden. Besondere Tücken der einzelnen Schritte des Tests wird im Folgenden erörtert.

Equipment, Datenerfassung und-verarbeitung von autonomen Signale.

Es gibt eine Reihe von Fallstricken betrafen in erster Linie die Qualität der Daten. Unzureichende Reinigung der Haut kann zu übermäßigem Lärm in der EKG-Signal, das zu machen Detektion von R-Zacke schwer führen können. Falsche Platzierung der Blutdruck-Sensor meiner falsche hohe oder niedrige Werte. Transkranielle Doppler-Signal von hoher Qualität kann schwierig sein, bei älteren Patienten aufgrund kleiner Knochen Fenster. Software für die Datenverarbeitung unter Umständen nicht robust genug, um Artefakte bei der Blutdruck zu unterscheiden, zum Beispiel bei Parkinson-Patienten mit Tremor.

Tiefes Atmen

  1. Angst und abnormale Atmung, können die Ergebnisse der tiefen Atmung. Betreff sollte gut entspannt während der Prüfung. Ein guter Marker für die Angst ist die Herzfrequenz-Profil. Wenn Thema ist bestrebt, kann die Herzfrequenz erhöht werden. Vor dem Start tief zu atmen testen, stellen Sie sicher, dass die Herzfrequenz nicht Trending nach oben oder unten, wenn dies passiert warten, bis die mittlere Herzfrequenz bleibt flach. Die Ruhe-Atmung sollte normal sein, zB sollte es keine Hyperventilation (wie von endexspiratorischen CO 2 gemessen) oder Tachypnoe (Atemfrequenz über 11 pro Minute).
  2. Die tiefe Atmung Test begrenzten Nutzen in bestimmten Herzrhythmusstörungen zB bei Vorhofflimmern oder wenn die Herzfrequenz wird durch Schrittmacher kontrolliert, weil die Vagusnerv-Modulation des Herzens wird entweder durch das Herz-generated Rhythmus oder durch einen Herzschrittmacher außer Kraft setzen. Grundlegende Kenntnisse der Herzrhythmusstörungen wird empfohlen.
  3. Falsche Erkennung von R-Wellen durch Artefakte werden natürlich zu Fehlern in den Ergebnissen. Dies kann geschehen, wenn die R-Zacken zu klein, um zuverlässig erkannt werden, oder wenn das EKG Hintergrund ist laut z. B. aufgrund schlechter Hautkontakt.

Valsalva-Manöver

Valsalva-Manöver erfordert erhebliche Zusammenarbeit aus den Fächern Viele ältere oder gebrechliche Patienten nicht durchführen kann das Valsalva-Manöver korrekt. Häufigste Ursache ist die Schwäche der Mundmuskulatur, dass die Ergebnisse in Luftleck während der Atemwege belasten. In diesem Fall ist es effektiver, dichten die Luftleck um das Rohr sanft mit Finger 6.

Evaluation der adrenerge Funktionen können nicht in ein Rechtecksignal Variante des Valsalva-Manöver (Abbildung 10) durchgeführt werden. Diese Reaktion ist selten, kann aber bei gesunden Probanden und bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz angesehen werden.

Tilt Test

Anzahl der Medikamente können sich auf die Neigung testrendering Interpretation der Test schwierig. Es ist nicht immer sinnvoll, Medikamente vor dem Test zu beenden.

Es kann schwierig sein, gute Qualität Aufnahmen in Bewegungsstörungen Patienten zu erhalten, zum Beispiel bei Parkinson-Patienten mit Tremor.

Sudomotorischer Prüfung (QSART)

  1. Unvollständige Entfernung von öligen Oberfläche oder zu viel Hautreizungen können sich auf Schweiß-Ausgang.
  2. Lecks, wenn die Kapsel ist nicht wasserdicht oder Schmerzen aufgrund von zuviel engen Kapsel
  3. Häufig verwendete Medikamente hat anticholinerge Wirkung, die mit dem Schweiß-Test stört. In vielen Fällen ist in unpraktisch, diese Medikamente machen die Interpretation der Ergebnisse schwierig einzustellen.

Grading des vegetativen Beeinträchtigung über den Composite-Autonomic Severity Score (CASS).

Generierung von CASS-Score ist recht umständlich, da es multiple Vergleiche in beide absolute und prozentuale Werte beinhaltet. Leider gibt es keine kommerzielle Software, die die Partitur automatisch berechnen kann. Am UMASS, verwenden wir proprietäre Software, die die CASS Partitur generiert automatisch. Beispiel für CASS Scores auf der Tabelle 8.

Disclosures

Keine Interessenskonflikte erklärt.

Acknowledgments

Autor dank Dr. Lan Qin und Shane Stanek für die Hilfe bei der Datenerhebung.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Table 9: Recommended equipment.
Motorized tilt table WR Medical Electronics Co. Any table with smooth movement reaching 70 degree within 5-10 seconds
ECG monitor Any device with analog output
Noninvasive beat-to-beat blood pressure monitor Finapres Medical Systems Several models are available, all are similar
Q-Sweat WR Medical Electronics Co.
Transcranial Doppler Any device with analog output
Recording system ADInstruments Simple programming
Recording system Labview Complex programming
Recording system Matlab Complex programming
Recording system WR Medical Electronics Co. Ready to use, but limited flexibility
CO2 monitor Many models used for sleep studies
Respiratory monitor Simple thermistor attached to a recording system

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References

  1. Low, P. A., Denq, J. C., Opfer-Gehrking, T. L., Dyck, P. J., O'Brien, P. C., Slezak, J. M. Effect of age and gender on sudomotor and cardiovagal function and blood pressure response to tilt in normal subjects. Muscle Nerve. 20, 1561-1568 (1997).
  2. Low, P. A., Denq, J. C., Opfer-Gehrking, T. L., Dyck, P. J., O'Brien, P. C., Slezak, J. Effect of age and gender on sudomotor and cardiovagal function and blood pressure response to tilt in normal subjects. Muscle Nerve. 20, 1561-1568 (1997).
  3. Low, P. A. Composite autonomic scoring scale for laboratory quantification of generalized autonomic failure. Mayo Clin Proc. 68, 748-752 (1993).
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  6. Novak, P. Assessment of sympathetic index from Valsalva maneuver. Neurology. Forthcoming (2011).
Quantitative Autonomic Testing
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Novak, P. Quantitative Autonomic Testing. J. Vis. Exp. (53), e2502, doi:10.3791/2502 (2011).More

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