Summary
Une procédure d'ablation thermique des tumeurs est décrite. L'ensemble de la procédure est détaillée, y compris la planification pré-traitement et d'imagerie, l'anesthésie, les techniques adjuvantes pour faciliter une approche percutanée, guidage par imagerie du dispositif d'ablation de la tumeur, le traitement post-traitement thermique de soins et de suivi.
Abstract
Ablation percutanée thermique est une option thérapeutique nouvelle pour de nombreuses tumeurs de l'abdomen ne se prête pas aux traitements conventionnels. Au cours d'une procédure d'ablation thermique, un applicateur mince est guidé dans la tumeur cible, sous la direction d'imagerie. L'énergie est ensuite appliquée sur le tissu jusqu'à ce que les températures augmentent à des niveaux cytotoxiques (50-60 ° C). Diverses sources d'énergie sont disponibles pour chauffer les tissus biologiques, y compris les radiofréquences (RF) de courant électrique, micro-ondes, la lumière laser et ultrasons. Parmi ceux-ci, RF et micro-ondes ablation sont les plus couramment utilisés dans le monde entier.
Au cours d'ablation par radiofréquence, le courant alternatif électrique (~ 500 kHz) produit chauffant résistif interstitiel autour de l'électrode. Électrodes de surface de peau (plots de masse) sont utilisés pour compléter le circuit électrique. L'ablation par RF a été en usage pendant près de 20 ans, avec de bons résultats pour le contrôle local de la tumeur, la survie prolongée et à faible taux de complications 1,2. Récente studies suggérer l'ablation par RF peut être une option de traitement de première ligne du carcinome hépatocellulaire et carcinome rénal 3-5. Cependant, le chauffage RF est entravée par la circulation sanguine locale et tissus de haute impédance électrique (par exemple, des poumons, des os, des tissus desséchés ou carbonisée) 6,7. Les micro-ondes peuvent atténuer certains de ces problèmes en produisant plus rapides, 8-10 chauffage volumétriques. Pour créer des ablations plus grandes ou plus conforme, de multiples antennes micro-ondes peuvent être utilisés simultanément alors que les électrodes RF nécessitent un fonctionnement séquentiel, ce qui limite leur efficacité. Les premières expériences avec des systèmes à micro-ondes suggèrent une efficacité et d'innocuité semblable à, ou mieux que les dispositifs RF 11-13.
Alternativement, la cryoablation gèle les tissus cibles à des niveaux mortels (-20 à -40 ° C). Cryoablation percutanée a été montré pour être efficace contre les RCC et de nombreuses tumeurs métastatiques, le cancer colorectal, en particulier dans le foie 14-16. Cryoablation peut également être culociated avec moins de douleur post-opératoire et une récupération plus rapide depuis 17 indications. Cryoablation est souvent contre-indiqué pour le cancer primitif du foie due à une coagulopathie sous-jacente et des saignements associés risque fréquemment observée chez les patients cirrhotiques. En outre, la libération soudaine de contenus cellulaires tumorales lors du dégel de tissus congelés peuvent conduire à un état potentiellement grave appelée cryoshock 16.
Ablation d'une tumeur thermique peut être effectué lors de la chirurgie, la laparoscopie ouverte ou par voie percutanée. Quand elle est réalisée par voie percutanée, la procédure d'ablation repose sur l'imagerie pour le diagnostic, la planification, l'orientation applicateur, le suivi du traitement et du suivi. L'échographie est la modalité la plus populaire dans le monde entier pour la surveillance d'orientation et de traitement, mais la tomodensitométrie (TDM) et imagerie par résonance magnétique (IRM) sont couramment utilisés. Rehaussement du contraste CT ou IRM sont généralement utilisés pour le diagnostic et le suivi d'imagerie.
Protocol
1. Introduction / Présentation de cas:
Cas par exemple: 50 ans vieille femelle avec léiomyosarcome s / p résection rétropéritonéale primaire. Présentaient des signes de la maladie métastatique dans le foie et les poumons qui ont répondu à la chimiothérapie. Une lésion hépatique unique chimio-résistant. Discussion pluridisciplinaire a conduit à l'ablation comme une option de traitement possible, étant donné le jeune âge du patient, l'absence de comorbidités et la rareté des options alternatives de traitement de chimiothérapie. La lésion a été biopsiés avant le traitement pour confirmer la maladie métastatique. Planification échographie a démontré la lésion de la face inférieure et postérieure du lobe hépatique gauche. Compte tenu de sa proximité avec le pancréas et l'intestin, la nécessité d'hydrodissection a été revue avec le patient au moment de la consultation.
2. La sélection des patients
- L'un des aspects les plus importants de la procédure est de s'assurer que le patient est un candidat approprié. Il s'agitune évaluation multifactorielle à la fois la tumeur et du patient facteurs connexes, y compris:
- Type de tumeur, la taille, l'emplacement et focalité (Figure 1).
- Des patients co-morbidités et la santé globale.
- Les patients doivent être examinés lors d'un conseil d'administration tumeur multi-disciplinaire pour déterminer les options de traitement disponibles et de choisir l'option la plus efficace et appropriée.
- La modalité la plus appropriée d'ablation est variable et dépend de nombreux facteurs différents, ainsi, tels que: la localisation de la tumeur dans l'organe, la proximité des structures adjacentes et de la nécessité qui en découle de la précision, de l'expérience de l'opérateur, la présence de la maladie hépatique sous-jacente ou des saignements diathèses. Tous ces facteurs et plus doivent être considérés pour déterminer et choisir la modalité la plus appropriée d'ablation.
- Le patient doit être bien informé au sujet de la procédure, les risques attendus, la possibilité d'un traitement complet et avantages probables. Par conséquent, nous consultons tous les pPatient avant la procédure, généralement au moment de la planification à ultrasons ci-dessous.
- Une évaluation globale du patient et de la procédure permettra de déterminer le degré de sédation / anesthésie qui est à la fois sûr et efficace pour le cas.
3. Pré-traitement planification
- Nous effectuons une pré-ablation par ultrasons de planification pour déterminer le positionnement optimal du patient et approach.This nous aide également à déterminer si oui ou non d'autres modalités d'imagerie seront nécessaires pour obtenir des conseils et plus particulièrement, de surveillance. Il est souvent utile d'avoir CT disponibles au moment de la procédure d'ablation pour une évaluation aperçu de la tumeur cible, zone d'ablation, et les structures adjacentes.
- Nous évaluons également la nécessité pour les techniques adjuvantes à cette époque en mettant l'accent sur la sécurité et l'efficacité (figure 2).
- Pendant ce temps, nous déterminons le nombre d'applicateurs susceptibles d'être nécessaires pour compléter le traitement ainsi que leur placement optimal.
- La préparation du patient
- Facteurs à prendre en considération / évaluer: préparation de l'intestin, pré / périprocédural antibiotiques, la fonction rénale hépatique /, l'accès IV, le besoin d'une ligne artérielle pour la surveillance de la pression artérielle, etc Ces déterminations sont faites sur une base au cas par cas, mais il ya des principes généraux qui peuvent être suivies et elles seront examinées.
- L'anesthésie générale est commune, mais souvent l'ablation peut être réalisée avec une sédation profonde, ou la sédation consciente, même dans certains scénarios. Devrait être optimisé pour chaque patient.
- L'installation des équipements (à noter que de nombreux aspects de la configuration sont dépendants du fournisseur)
- Montrera un exemple de RF, la cryoablation et l'ablation MW équipement et l'installation y compris le placement plot de masse, les connexions et les tests. Dans ce cas, l'ablation par radiofréquence sera utilisé.
- La séance d'ablation
- Orientation
- Précise une placement approprié applicateur guidée par l'image est essentielle. Depuis ce qui inclut souvent des stages d'application multiples, en particulier pour les tumeurs plus volumineuses, il ya de nombreux facteurs à prendre en considération et il ya plusieurs «trucs» qui peuvent être utilisés (figure 3).
- Techniques adjuvantes
- Lors de l'exécution d'ablation percutanée, il ya souvent des structures adjacentes qui peuvent être vulnérables à une détérioration thermique. Cela a conduit au développement de techniques de déplacement hydrodissection et autres, qui permettent la protection physique, thermique et électrique lorsqu'il est appliqué de manière appropriée. Nous passerons en revue l'utilisation de ces techniques.
- Nous allons également discuter d'autres traitements / techniques qui ont fait leurs preuves, ou peut théoriquement augmenter l'efficacité et l'innocuité du traitement.
- Surveillance
- États-Unis, TDM et l'IRM ont tous des forces et des faiblesses quant à leur capacité à efficacement et de surveiller avec précision la zone d'ablation de plus en plus. Pour cette raison, nous avons souvent recours à une approche multi-modalité avec les organismes américains et CT. Cela nous permet d'effectuer la procédure de façon sécuritaire et efficace.
- Post-ablation d'évaluation
- L'évaluation post-ablation permet la détermination de l'efficacité de la thérapie. Quand et comment elle est réalisée est variable et dépendra de la disponibilité des ressources, l'aspect pratique de l'administration américaine ou de contraste CT, et l'incertitude quant à la réussite technique du traitement (figure 4). Dans notre institution, nous effectuons un CT rehaussement de contraste chez les patients appropriés immédiatement après la séance d'ablation a été conclu. Cela nous permet d'évaluer pour le traitement complet (avec rétablissement immédiat du traitement alors que le patient est encore sous anesthésie si nécessaire), d'établir une base de référence après la procédure et identifier les complications précoces. Toutefois, de nombreux établissements effectuer l'évaluation initiale d'un mois ou plus après la séance d'ablation.
- Orientation
- Suivi
- L'intervalle et la modalité optimale pour le suivi évaluation varie selon le type de tumeur et facteurs liés au patient. Nous allons discuter de divers facteurs qui influent sur cette décision et décrire un protocole accepté (figure 5).
5. Résultat:
La procédure a été effectuée avec succès en utilisant une combinaison de guidage par ultrasons avec CT et de surveillance par ultrasons. Une injection directe de dextrose à 5% dans l'eau (D5W) a été utilisé pour hydrodissection (Fig. 2). L'échographie a été utilisée pour le guidage depuis la tumeur était facilement visualisés par l'échographie, mais pas avec CT sans contraste (comme c'est souvent le cas avec des lésions du foie). Dans notre expérience, en plaçant les applicateurs avec guidage échographique est plus rapide que par la TDM. Échographie n'utilise pas de radiation ionisante et est donc sans danger pour le patient et pour le personnel, et donne une rétroaction en temps réel de la localisation de la tumeur et de l'applicateur permettant placeme précise et cohérentent. Depuis la précision du ciblage est si crucial pour le succès de la procédure, l'orientation applicateur détermine souvent si oui ou non la procédure donnera lieu à un traitement complet.
Une combinaison d'ultrasons et de surveillance CT a été utilisé. L'échographie permet en temps réel de l'évaluation de l'ablation en développement tout en CT donne un aperçu global du placement de l'applicateur et la proximité des structures adjacentes, permettant une évaluation supérieure de la sécurité de l'applicateur de placement et le risque de dommages collatéraux aux structures voisines. Ainsi, la combinaison de l'échographie et tomodensitométrie résultats de l'imagerie dans un traitement plus sûr.
D5W a été utilisé pour hydrodissection pour deux raisons principales: il agit à la fois comme une barrière physique et électrique pour le chauffage et, par conséquent, évite d'endommager les structures adjacentes (c.-à-pancréas et intestin), et D5W intrapéritonéale a été montrée pour diminuer la douleur post-opératoires en les patients subissant une ablation par RF tumeurs hépatiques. Ainsi, tson intervention rend la procédure plus sûre et plus confortable pour le patient. Suivi d'imagerie montre que la procédure abouti à un traitement complet de la tumeur sans complications et il n'y avait qu'une gêne pour le patient minime.
Ablation d'une tumeur du foie est le plus souvent appliquée à un carcinome hépatocellulaire chez les patients cirrhotiques, et dans la maladie hépatique limité métastatique chez des patients atteints de tumeurs du côlon, du sein ou de neuro-endocrinien. Les patients atteints d'autres types de tumeurs qui ont une maladie hépatique métastatique ont souvent une maladie systémique et ne peut bénéficier de l'ablation; ces patients sont considérés au cas par cas. Il existe relativement peu de données à long terme chez les patients atteints de sarcome métastatique. La décision de procéder à l'ablation dans ce cas a été faite étant donné que tous les autres sites de la maladie chez ce jeune patient a répondu à la chimiothérapie avec une lésion hépatique réfractaire unique. Bien que cela puisse contrôler sa maladie à court terme et give elle un répit à la chimiothérapie, avec une tumeur de ce type, la guérison est peu probable. Le patient plus tard développé une lésion hépatique supplémentaire et deux nodules pulmonaires. Tous ont été traités par ablation. Le patient est actuellement sous surveillance continue.
6. Les résultats représentatifs:
Figure 1. Procédure de pré-CT montrant une lésion faible atténuation dans le lobe hépatique gauche (flèche) en butée contre le pancréas (P) avec le duodénum situé juste inférieure et latérale estomac.
Figure 2. Planification ultrasons avec le patient en décubitus dorsal montre une lésion hypoéchogène (flèche) en étroite collaboration attenante à l'estomac adjacente (étoile) et du pancréas (non visible). Par conséquent, il a été décidé de placer une sonde nasogastrique pour la décompression lors de la procédure dee hydrodissection utiliser pour protéger les structures postérieures.
La figure 3. D'image par ultrasons (à gauche) montre hydrodissection aiguille (flèche) qui s'étend à travers le lobe hépatique gauche dans l'espace entre le foie et le pancréas avec une perfusion de fluide. Scanner abdominal (à droite) représente l'aiguille en place (flèche) avec une accumulation de liquide entre le foie et du pancréas (P) avec un déplacement postérieur de l'estomac (étoile).
Image échographique Figure 4. Obtenu lors de l'ablation démontre le nuage de gaz dans le lobe latéral gauche (flèche). Une fine couche de fluide peut être observée entre le foie et le pancréas (P).
Figure 5. Immédiate post-opératoire CT () a quitté montre la zone d'ablation (flèche). La zone d'ablation a contracté sur le mois de suivi CT (à droite, flèche).
Discussion
Ablation d'une tumeur thermique est un traitement sûr et efficace pour de nombreuses tumeurs abdominales qui sont réfractaires à la chirurgie, ou qui n'ont pas un traitement par radiothérapie / chimiothérapie. En outre, il est en passe de devenir un admise traitement de première intention chez certains patients. Les avantages comprennent: un profil d'innocuité exceptionnel, une convalescence plus rapide que les traditionnels traitements chirurgicaux, diminution des coûts, et d'excellents taux de contrôle local chez les patients de façon appropriée au triage. Procédures percutanées sont généralement réalisables, notamment en utilisant des techniques telles que hydrodissection pour améliorer la sécurité et le ciblage de la tumeur, limitant ainsi la morbidité encore plus loin. Cette technique a été utilisée dans la pratique depuis plusieurs décennies et beaucoup de questions au sujet de résultats à long terme et l'efficacité oncologique sont exaucées avec des résultats encourageants. Ablation thermique jouera certainement un rôle important et croissant dans la gestion des patients atteints de cancer au cours de la prochaine ouirs.
Disclosures
BEC: Actionnaire et consultant pour NeuWave Medical, Inc, qui développe des technologies d'ablation. Consultant pour Triagenics, LLC.
Acknowledgments
Les auteurs tiennent à remercier Fred Lee, Jr., pour son leadership avec le programme ablation de la tumeur clinique et Lisa Sampson, Jan Ketzler et Marci Centre pour leur aide dans les programmes de recherche et de clinique à l'Université du Wisconsin à Madison.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cool-Tip RF Ablation System | Covidien |
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