Thermische Ablation zur Behandlung von Abdominaltumoren

Summary

Eine thermische Tumor Ablation beschrieben. Das gesamte Verfahren ist detaillierter, einschließlich Vorbehandlung Planung und bildgebenden Untersuchungen, Anästhesie, adjuvant Techniken, um ein perkutaner Ansatz, bildgebende Führung des Ablationsvorrichtung, um den Tumor, thermische Behandlung, Nachbehandlung Betreuung und Follow-up zu erleichtern.

Abstract

Perkutane Thermoablation ist ein aufstrebendes Behandlungsoption für viele Tumoren der Bauch nicht zugänglich zu herkömmlichen Behandlungen. Während einer thermischen Ablation wird ein dünner Applikator in die Ziel-Tumor unter bildgebender Verfahren geführt. Energie wird dann in das Gewebe aufgetragen, bis die Temperaturen zu zytotoxischen Ebenen (50-60 ° C) ansteigen. Verschiedene Energiequellen zur Verfügung stehen, um biologische Gewebe, darunter Radiofrequenz (RF) elektrischen Strom, Mikrowellen-, Laser-Licht-und Ultraschallwellen Wärme. Von diesen sind HF-und Mikrowellen-Ablation am häufigsten verwendeten weltweit.

Während die RF-Ablation, elektrischer Wechselstrom (~ 500 kHz) produziert Widerstandsheizung um die interstitielle Elektrode. Hautoberfläche Elektroden (ground-Pads) werden verwendet, um den Stromkreis zu vervollständigen. RF-Ablation wird seit fast 20 Jahren mit guten Ergebnissen für die lokale Tumorkontrolle, verlängert das Überleben und die niedrigen Komplikationsraten ^1,2. Neuere Studien legen nahe, RF-Ablation kann eine First-Line-Therapie für kleine hepatozellulären Karzinoms und Nierenzellkarzinom ^5.3 sein. Allerdings ist HF-Erwärmung von der lokalen Durchblutung und eine hohe elektrische Impedanz Gewebe (zB Lunge, Knochen, getrocknet oder Gewebe verkohlt) ^6,7 behindert. Mikrowellen können einige dieser Probleme durch die Produktion schneller, volumetrische Erwärmung ^10.08 lindern. Für eine grössere oder konforme Ablationen können mehrere Mikrowellen-Antennen gleichzeitig verwendet werden, während RF-Elektroden sequentiellen Betrieb, die ihre Effizienz Grenzen erfordern. Frühe Erfahrungen mit Mikrowellen-Systeme empfehlen Wirksamkeit und Sicherheit vergleichbar mit oder besser als RF-Geräte ^11-13.

Alternativ friert Kryoablation das Zielgewebe zu tödlichen Ebenen (-20 bis -40 ° C). Perkutane Kryoablation hat sich gezeigt, dass wirksam gegen RCC und viele metastasierten Tumoren, insbesondere Darmkrebs, in der Leber ^14-16. Kryoablation kann auch mit weniger post-Verfahren Schmerzen und schnellere Erholung für einige Indikationen ¹⁷ zugeordnet werden. Kryoablation wird oft für primären Leberkrebs aufgrund der zugrundeliegenden Koagulopathie und die damit verbundenen Risiken häufig Blutungen bei Patienten mit Leberzirrhose gesehen kontraindiziert. Darüber hinaus plötzliche Freisetzung von Tumor-Zell-Inhalt, wenn das gefrorene Gewebe auftaut kann auf eine potenziell gefährliche Krankheit als cryoshock ¹⁶ bekannten führen.

Thermische Tumor Ablation kann bei der offenen Chirurgie, Laparoskopie durchgeführt werden oder mit einer perkutanen Ansatz. Wenn durchgeführt perkutan, setzt der Ablation auf bildgebenden Verfahren zur Diagnose, Planung, Applikator Führung, Therapieüberwachung und Nachsorge. Ultraschall ist die beliebteste Modalität für Beratung und Behandlung Überwachung weltweit, aber die Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) werden allgemein als gut genutzt. Kontrast-CT oder MRT sind in der Regel für die Diagnose und Follow-up-Bildgebung verwendet.

Protocol

1. Einführung / Case Präsentation:

Fallbeispiel: 50 Jahre alten Frau mit retroperitonealen Leiomyosarkom s / p primäre Resektion. Hätte Nachweis von Metastasen in der Leber und der Lunge, die auf eine Chemotherapie reagiert. Hätte eine einzige Chemo-refraktären hepatische Läsion. Multidisziplinäre Diskussion führte zu Ablation als mögliche Behandlungsoption, da der Patient noch relativ jung ist, der Mangel an Komorbiditäten und Mangel an alternativen chemotherapeutischen Behandlung Optionen. Die Läsion wurde vor der Behandlung, um Metastasen zu bestätigen biopsiert. Planung Ultraschall zeigte die Läsion in der unteren und hinteren Teil des linken Leberlappens. Aufgrund seiner Nähe zur Bauchspeicheldrüse und Darm, war die Notwendigkeit für Hydrodissektion mit dem Patienten zum Zeitpunkt der Beratung geprüft.

2. Auswahl der Patienten

1. Einer der wichtigsten Aspekte des Verfahrens ist es, sicherzustellen, dass der Patient ein geeigneter Kandidat ist. Dies beinhaltet eine multi-faktorielle Bewertung der beiden Tumor-und patientenbezogenen Faktoren, einschließlich:
   1. Tumor-Typ, Größe, Lage und focality (Abbildung 1).
   2. Patient Komorbiditäten und die allgemeine Gesundheit.
2. Die Patienten sollten an einem multi-disziplinären Tumorboard besprochen werden, um die verfügbaren Behandlungsalternativen zu bestimmen, und wählen Sie den wirksamsten und entsprechende Option.
3. Die am besten geeignete Ablation Modalität ist variabel und hängt von vielen verschiedenen Faktoren ab, wie gut, wie: Lage des Tumors innerhalb des Organs, die Nähe zu benachbarten Strukturen und den damit verbundenen Bedarf an Präzision, Erfahrung des Betreibers, die Anwesenheit von zugrunde liegenden Erkrankungen der Leber oder Blutungen Diathesen. All diese Faktoren und vieles mehr zu berücksichtigen, um zu bestimmen, und wählen Sie die am besten geeignete Ablation Modalität werden.
4. Der Patient muss auch in Bezug auf das Verfahren, zu erwartenden Risiken, die Möglichkeit einer vollständigen Behandlung und wahrscheinlichen Vorteile informiert werden. Deshalb haben wir bei jedem Patienten vor dem Eingriff beraten, in der Regel zum Zeitpunkt der Planung Ultraschall als unten.
5. Eine Gesamtbewertung des Patienten und das Verfahren bestimmen den Grad der Sedierung / Anästhesie, die sowohl sicher als auch wirksam für den Fall ist.

3. Pre-Planung der Behandlung

1. Wir führen eine pre-Ablation Planung Ultraschall, um eine optimale Positionierung des Patienten und approach.This bestimmen hilft uns auch, festzustellen, ob andere bildgebende Verfahren für die Führung und vor allem mehr, Überwachung erforderlich. Es ist oft hilfreich, CT zum Zeitpunkt der Ablation, um einen Überblick Auswertung der Zieltumors Ablationszone und benachbarte Strukturen haben.
2. Wir bewerten auch die Notwendigkeit für die adjuvante Techniken zu diesem Zeitpunkt mit einem Schwerpunkt auf Sicherheit und Wirksamkeit (Abbildung 2).
3. Während dieser Zeit haben wir die Anzahl der Applikatoren wahrscheinlich notwendig, um die Behandlung sowie deren optimale Platzierung abzuschließen.

4. Ablation Verfahren

1. Vorbereitung des Patienten
   1. Die zu berücksichtigenden Faktoren / ausgewertet werden gehören: Darmvorbereitung, pre / periprozedurale Antibiotika-, Nieren-/ Leberfunktion, IV zuzugreifen, benötigen für einen arteriellen Zugang zum Blutdruck-Monitoring, etc. Diese Bestimmungen sind auf einer Fall-zu-Fall-Basis erfolgen, sondern gibt es einige allgemeine Grundsätze, die befolgt werden, und diese diskutiert werden können.
   2. Eine Vollnarkose ist üblich, aber Ablation können oft mit tiefer Sedierung oder sogar Sedierung in einigen Szenarien durchgeführt werden. Sollten auf den einzelnen Patienten optimiert werden.
2. Ausstattung setup (beachten Sie, dass viele Aspekte des Setup-Anbieter abhängig sind)
   1. Will ein Beispiel für RF, Kryoablation und MW-Ablation Ausrüstung und Setup inklusive Isomatte Platzierung, Verbindungen und Tests zeigen. Für diesen Fall wird Radiofrequenzablation genutzt werden.
3. Die Ablation Sitzung
   1. Führung
      1. Präzise und entsprechende Bild-geführte Applikator Platzierung ist von entscheidender Bedeutung. Da diese oft auch mehrere Applikator Praktika, vor allem bei größeren Tumoren, gibt es viele Faktoren zu berücksichtigen und es gibt mehrere "Tricks", die eingesetzt werden können (Abbildung 3).
   2. Adjuvant Techniken
      1. Bei der Durchführung einer perkutanen Ablation gibt es oft benachbarten Strukturen, die anfällig für thermische Schädigung kann. Dies hat zur Entwicklung von Hydrodissektion und andere Verschiebung Techniken, die physikalischen, thermischen und elektrischen Schutz zu ermöglichen, wenn angewendet entsprechend geführt. Wir werden die Anwendung dieser Techniken.
      2. Wir diskutieren auch andere Behandlungen / Techniken, die gezeigt wurden, oder theoretisch kann die Wirksamkeit und Sicherheit der Behandlung zu erhöhen.
   3. Überwachung
      1. US, CT und MRT haben spezifische Stärken und Schwächen in Bezug auf ihre Fähigkeit, effektiv und präzise beobachtet den wachsenden Ablationszone. Aus diesem Grund haben wir oft nutzen eine multi-modale Ansatz mit den beiden US-und CT. Dies erlaubt uns, das Verfahren sicher und effektiv durchzuführen.
      2. Post-Ablation Beurteilung
         1. Die post-Ablation Beurteilung erlaubt die Bestimmung der Wirksamkeit der Therapie. Wann und wie es durchgeführt wird, ist variabel und wird je nach Verfügbarkeit von Ressourcen, Praktikabilität der Verwaltung US-oder CT-Kontrast und die Unsicherheit bezüglich der technischen Erfolg der Behandlung (Abbildung 4) ab. An unserem Institut führen wir eine Kontrastmittel-CT auf geeigneten Patienten unmittelbar nach der Ablation Sitzung abgeschlossen ist. Dies ermöglicht es uns für die komplette Behandlung zu beurteilen (mit sofortiger Wiederaufnahme der Behandlung, während der Patient noch in Narkose, falls erforderlich), stellen Sie eine post Verfahren Grundlinie und eventuelle Frühkomplikationen. Allerdings führen viele Institutionen über die Erstprüfung einen Monat oder länger nach der Ablation Sitzung.
4. Follow-up
   1. Das Intervall und die optimale Darstellung für ein Follow-up Evaluation variiert je nach Tumorart und Patienten Faktoren. Wir diskutieren verschiedene Faktoren, die diese Entscheidung beeinflussen und beschreiben eine akzeptierte Protokoll (Abbildung 5).

5. Ergebnis:

Das Verfahren wurde erfolgreich mit einer Kombination von Ultraschall-Führung mit CT und Ultraschall-Kontrollen. Eine direkte Injektion von 5% Dextrose in Wasser (D5W) wurde für Hydrodissektion (Abb. 2) verwendet. Ultraschall wurde zur Führung genutzt, da der Tumor war einfach visualisiert durch Ultraschall-Bildgebung, aber nicht mit Nicht-Kontrast-CT (wie es oft der Fall mit Leber-Läsionen). In unserer Erfahrung, indem Applikatoren mit Ultraschallkontrolle ist schneller als mit CT. Ultraschall keine ionisierende Strahlung und ist somit sicher für den Patienten und Personal, und gibt in Echtzeit Rückmeldung des Tumors und Applikator Lage ermöglicht genaue und konsistente Platzierung. Da die genaue Ausrichtung ist so entscheidend für den Erfolg des Verfahrens, Applikator Führung entscheidet oft, ob das Verfahren wird in einer kompletten Behandlung führen.

Eine Kombination von Ultraschall-und CT-Kontrolle verwendet wurde. Ultraschall ermöglicht Echtzeit-Auswertung der Entwicklung Ablation während CT gibt einen globalen Überblick über Applikator Platzierung und Nähe zu benachbarten Strukturen, so dass bessere Bewertung der Sicherheit des Applikators Platzierung und die Wahrscheinlichkeit von Kollateralschäden zu den nahe gelegenen Strukturen. So ist die Kombination von Ultraschall-und CT-Bildgebung in einer sichereren Behandlung.

D5W wurde Hydrodissektion allem aus zwei Gründen eingesetzt: Er fungiert sowohl als physikalische und elektrische Barriere für Heizung und verhindert somit Schäden an benachbarten Strukturen (z. B. Bauchspeicheldrüse und Darm) und intraperitoneal D5W hat sich gezeigt, Schmerzen nach der Massnahme zu einer Abnahme Patienten mit Leber-Tumor-RF-Ablation. So macht diese Intervention das Verfahren sicherer und komfortabler für den Patienten. Follow-up-Bildgebung zeigt, dass das Verfahren in eine vollständige Behandlung des Tumors, ohne Komplikationen und es gab nur minimale Beeinträchtigung des Patienten geführt.

Leber-Tumor Ablation wird am häufigsten zum hepatozellulären Karzinoms bei Patienten mit Leberzirrhose angewendet, und in limitierter hepatischer Metastasen bei Patienten mit Dickdarm-, Brust-oder neuroendokrinen Tumoren. Patienten mit anderen Tumorarten, die Leber metastasierten Erkrankung haben oft systemische Erkrankung und darf nicht von Ablation profitieren; diese Patienten sind von Fall zu Fall geprüft. Es ist ein relativer Mangel an langfristigen Daten bei Patienten mit metastasiertem Sarkom. Die Entscheidung, mit Ablation in diesem Fall vorgehen gegeben wurde, dass alle den anderen Standorten der Krankheit in diesem jungen Patienten auf die Chemotherapie reagierten mit einem feuerfesten hepatische Läsion gemacht. Dies mag zwar ihre Krankheit kurzfristig Kontrolle und geben ihr eine Gnadenfrist von einer Chemotherapie, mit einem Tumor dieser Art, ist eine Heilung unwahrscheinlich. Der Patient später eine zusätzliche Leberläsionen und zwei Lungenrundherden entwickelt. Alle waren mit Ablation behandelt. Der Patient befindet sich derzeit im weiteren Überwachung.

6. Repräsentative Ergebnisse:

Abbildung 1. Pre-Verfahren CT zeigt eine geringe Dämpfung Läsion im linken Leberlappen (Pfeil) anliegt des Pankreas (P) mit Zwölffingerdarm liegt nur minderwertig und Magen genau lateral.

Abbildung 2. Planning Ultraschall mit dem Patienten in Rückenlage zeigt eine echoarme Läsion (Pfeil) eng anliegende dem benachbarten Magen (Stern) und der Bauchspeicheldrüse (nicht sichtbar). Daher wurde die Entscheidung getroffen, eine Magensonde zur Dekompression während der Prozedur einnd verwenden Hydrodissektion der hinteren Strukturen zu schützen.

Abbildung 3. Ultraschall-Bild (links) zeigt Hydrodissektion Nadel (Pfeil), die sich durch den linken Leberlappen in den Raum zwischen der Leber und der Bauchspeicheldrüse mit der Infusion von Flüssigkeit. Abdomen-CT (rechts) zeigt die Nadel in Stelle (Pfeil) mit Ansammlung von Flüssigkeit zwischen Leber und Pankreas (P) mit Verlagerung des Magens (Stern).

Abbildung 4. Ultraschallbild während der Ablation erhalten demonstriert die Gaswolke in den seitlichen linken Lappens (Pfeil). Eine dünne Schicht von Flüssigkeit zwischen der Leber und des Pankreas (P) beobachtet werden.

Abbildung 5. Immediate post-Verfahren CT (links) zeigt die Ablationszone (Pfeil). Die Ablationszone hat auf der einen-Monats-Follow-up-CT (rechts, Pfeil) unter Vertrag.

Discussion

Thermische Tumor Ablation ist eine sichere und effektive Behandlung für viele abdominalen Tumoren, die refraktär gegenüber der Operation sind, oder sind ausgefallen Behandlung mit Strahlentherapie / Chemotherapie. Darüber hinaus ist es schnell zu einem anerkannten first-line Therapie für einige Patienten. Die Vorteile sind: ein außergewöhnliches Nebenwirkungsprofil, eine schnellere Genesung als herkömmliche chirurgische Therapien, verringerte Kosten und ausgezeichnete lokale Kontrolle über die Frachtraten in angemessener triaged Patienten. Perkutane Verfahren sind in der Regel möglich, insbesondere bei der Verwendung von Techniken wie Hydrodissektion zur Verbesserung der Sicherheit und Targeting des Tumors, wodurch die Morbidität noch weiter. Diese Technik hat in der Praxis seit Jahrzehnten ab und benutzt viele der Fragen zu langfristigen Ergebnisse und onkologischen Wirksamkeit werden mit ermutigenden Ergebnissen beantwortet. Thermische Ablation wird sicherlich eine wichtige und wachsende Rolle in der Behandlung von onkologischen Patienten in den kommenden Jahren.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cool-Tip RF Ablation System	Covidien