Summary
הליך אבלציה תרמית הגידול מתואר. ההליך כולו מפורט, כולל תכנון מקדים ובדיקות הדמיה, הרדמה, טכניקות משלים כדי להקל על גישה מלעורית, הדרכה הדמיה של המכשיר אבלציה של הגידול לטיפול, טיפול תרמי לאחר טיפול ומעקב.
Abstract
Percutaneous אבלציה תרמית היא אפשרות טיפול המתעוררים עבור גידולים רבים של הבטן לא מקובל טיפולים קונבנציונליים. במהלך הליך אבלציה תרמית, המוליך דק מונחה לתוך הגידול היעד בהנחיית הדמיה. אנרגיה מוחל אז אל הרקמה עד הטמפרטורות לעלות רמות ציטוטוקסיות (50-60 ° C). מקורות אנרגיה שונים זמינים כדי לחמם רקמות ביולוגיות, כולל גלי רדיו (RF) חשמלי הנוכחי, מיקרוגל, לייזר וגלי קולי. מבין אלה, RF ו מיקרוגל אבלציה הם הנפוץ ביותר ברחבי העולם.
במהלך אבלציה RF, זרם חילופין חשמלי (~ 500 kHz) מייצר חימום התנגדות סביב האלקטרודה ביניים. משטח העור אלקטרודות (רפידות הקרקע) משמשים כדי להשלים את מעגל חשמלי. אבלציה RF כבר בשימוש במשך כמעט 20 שנה, עם תוצאות טובות לבקרת הגידול המקומי, להישרדות המורחבת 1,2 שיעורים נמוכים סיבוך. מחקרים שנעשו לאחרונה הראו אבלציה RF עשויה להיות אפשרות טיפול קו ראשון עבור קרצינומה hepatocellular קטנים כליות-cell carcinoma 3-5. עם זאת, חימום RF הוא הקשו על ידי זרימת הדם המקומי לרקמות עכבה חשמלית גבוהה (למשל, ריאות, עצמות, מיובש או חרוך רקמות) 6,7. מיקרוגלים עשוי להקל על חלק מבעיות אלה על ידי ייצור מהירה יותר, 80-10 חימום volumetric. כדי ליצור כריתה או יותר קונפורמי, אנטנות מיקרוגל מרובות ניתן להשתמש בו זמנית תוך אלקטרודות RF דורשים פעולה רציפים, אשר מגביל את היעילות שלהם. התנסויות מוקדמות עם מערכות מיקרוגל מציע היעילות והבטיחות דומה או טוב יותר מאשר התקני RF 11-13.
לחלופין, cryoablation מקפיאה את הרקמות יעד לרמות קטלניות (-20 עד -40 ° C). Cryoablation Percutaneous הוכח כיעיל נגד גידולים RCC גרורתי רבים, במיוחד סרטן המעי הגס, בכבד 14-16. Cryoablation עשוי גם להיות קשור לכאב שלאחר ההליך פחות התאוששות מהירה יותר עבור כמה אינדיקציות 17. Cryoablation התווית היא לעתים קרובות לטיפול בסרטן כבד ראשוני בשל coagulopathy הבסיסית ודימום הקשורים בסיכונים לראות לעתים קרובות אצל חולי שחמת. בנוסף, שחרור פתאומי של תוכן סלולרי הגידול כאשר הרקמה הקפואה מפשירה יכול להוביל למצב רציניות המכונה cryoshock 16.
אבלציה הגידול תרמי ניתן לבצע ניתוח לפרוסקופיה פתוח, או בגישה מלעורית. כאשר ביצע percutaneously, ההליך אבלציה מסתמך על הדמיה לתכנון אבחון, הדרכה המוליך, ניטור הטיפול ומעקב. אולטרסאונד היא שיטת הפופולרי ביותר עבור הדרכה ופיקוח בכל העולם הטיפול, אבל טומוגרפיה ממוחשבת (CT) ותהודה מגנטית (MRI) נמצאים בשימוש נפוץ גם כן. ניגודיות משופרת CT או MRI מועסקים בדרך כלל לאבחון ומעקב הדמיה.
Protocol
1. מבוא / הצגת מקרה:
מקרה לדוגמה: 50 נשים עם כריתה yr הישן retroperitoneal leiomyosarcoma s / p ראשוני. אילו ראיות של מחלה גרורתית בכבד ריאות הגיב לכימותרפיה. היה לי פצע אחד הכימותרפיה עקשן הכבד. דיון רב תחומית הוביל אבלציה כאפשרות טיפול אפשרי, לאור גילו הצעיר של החולה, מחלות רקע העדר חלופה ועל מיעוט אפשרויות טיפול כימותרפי. הנגע היה ביופסיה לפני הטיפול על מנת לאשר מחלה גרורתית. תכנון אולטרסאונד הדגימו את הנגע בהיבט נחות האחורי של האונה השמאלית של הכבד. לאור קרבתו הלבלב והמעיים, הצורך hydrodissection נבדקה עם המטופל בזמן הייעוץ.
2. החולה בחירה
- אחד ההיבטים החשובים ביותר של ההליך היא להבטיח כי החולה הוא מועמד מתאים. זה כולל הערכה רב העצרת של גורמים הקשורים הן הגידול המטופל, כולל:
- סוג גידול, גודל, מיקום focality (איור 1).
- החולה שיתוף נלוות ועל הבריאות הכללית.
- חולים יש לדון על הלוח רב תחומית גידול כדי לקבוע את חלופות טיפול זמין ובחר באפשרות יעיל ביותר המתאימה.
- שיטת אבלציה המתאים ביותר הוא משתנה ותלויה בגורמים רבים ושונים, כמו גם, כגון: מיקום הגידול בתוך האיבר, הקרבה של מבנים סמוכים ועל הצורך הקשורים דיוק, חוויה של המפעיל, נוכחות של מחלת כבד הבסיסית או דימום בנטיות לחולי. כל הגורמים הללו ועוד יש לקחת בחשבון כדי לקבוע ולבחור את שיטת אבלציה המתאים ביותר.
- החולה חייב להיות מעודכן היטב לגבי ההליך, הסיכונים הצפויים, האפשרות של טיפול שלם, ואת היתרונות סביר. לכן, אנחנו להתייעץ עם כל מטופל לפני ההליך, בדרך כלל בזמן תכנון אולטרסאונד להלן.
- ההערכה הכללית של החולה ואת ההליך יקבע את מידת הרגעה / הרדמה שהוא גם בטוח ויעיל עבור המקרה.
3. טרום טיפול התכנון
- אנו מבצעים תכנון מראש אבלציה אולטראסאונד כדי לקבוע את המיקום האופטימלי החולה approach.This וגם עוזרת לנו לקבוע האם שיטות הדמיה אחרות יידרשו להדרכה ועוד במיוחד, ניטור. לעיתים קרובות עוזר לנו CT זמין בזמן ההליך אבלציה להערכת סקירה של הגידול היעד, אזור אבלציה, ומבנים סמוכים.
- יש לנו גם להעריך את הצורך בטכניקות adjuvant בשלב זה עם דגש על הבטיחות והיעילות (איור 2).
- בתקופה זו אנו קובעים את מספר applicators עשוי להיות נחוץ כדי להשלים את הטיפול, כמו גם המיקום האופטימלי שלהם.
4. אבלציה נוהל
- החולה הכנה
- גורמים שיש לקחת בחשבון / הערכה כוללת: הכנת המעי, אנטיביוטיקה מראש / periprocedural, כליות / תפקודי כבד, גישה IV, הצורך קו עורקי לניטור לחץ דם, וכו 'קביעות אלה נעשות על בסיס כל מקרה לגופו, אבל יש כמה עקרונות כלליים שניתן בעקבות אלה יידונו.
- הרדמה כללית היא שכיחה, אך לעתים קרובות יכול להיות אבלציה הופיע עם סדציה עמוקה, או הרגעה מודעת גם בתרחישים מסוימים. צריך להיות מותאם למטופל.
- התקנת ציוד (לציין כי היבטים רבים של ההתקנה הם תלויים הספק)
- תוכל להראות דוגמה RF, cryoablation, ציוד MW אבלציה וההתקנה כולל מיקום משטח הקרקע, חיבורים ובדיקות. עבור במקרה זה, אבלציה גלי רדיו ישמשו.
- במושב אבלציה
- הדרכה
- מדויק ומתאים תמונה מונחה מיקום המוליך הוא קריטי. מאז זה לעתים קרובות כולל מיקומים המוליך מרובים, בעיקר גידולים גדולים יותר, ישנם גורמים רבים שיש לקחת בחשבון ויש כמה "טריקים", כי יכול להיות מועסק (איור 3).
- Adjuvant טכניקות
- בעת ביצוע אבלציה מילעורית, יש לעיתים קרובות מבנים סמוכים זה עשויים להיות פגיעים לנזק תרמי. זה הוביל להתפתחות של hydrodissection וטכניקות עקירה אחרים, המאפשרים הגנה פיזית, תרמית, חשמל כאשר הם מיושמים כראוי. אנחנו נבדוק את השימוש בטכניקות אלו.
- אנו ידונו גם טיפולים אחרים / טכניקות הוכחו, או באופן תיאורטי יכול להגדיל את היעילות והבטיחות של הטיפול.
- ניטור
- בארה"ב, CT, ו-MRI כל יש עוצמות וחולשות ספציפיות לגבי יכולתם לפקח ביעילות ובדייקנות את אזור גידול אבלציה. משום כך, לעתים קרובות אנו משתמשים בגישה לערוץ רב עם שני בארה"ב ו-CT. זה מאפשר לנו לבצע את ההליך בצורה בטוחה ויעילה.
- לאחר אבלציה הערכה
- ההערכה שלאחר אבלציה מאפשר קביעת היעילות של הטיפול. מתי ואיך זה מתבצע משתנה והיא תלויה זמינות של משאבים, פרקטיות של ניהול לעומת ארה"ב או CT, ואת חוסר הוודאות לגבי ההצלחה הטכנית של הטיפול (איור 4). במוסד שלנו, אנו מבצעים ניגודיות משופרת CT על חולים מתאים מיד לאחר הפגישה אבלציה כבר סיכם. זה מאפשר לנו להעריך לטיפול מלא (עם מיידית מחדש את הטיפול בזמן שהמטופל עדיין בהרדמה במידת הצורך), להקים בסיס נוהל הודעה ולזהות כל סיבוכים בשלבים מוקדמים. עם זאת, מוסדות רבים לבצע את ההערכה הראשונית חודש או יותר לאחר הפגישה אבלציה.
- הדרכה
- מעקב
- רווח ואת שיטת אופטימלית למעקב והערכה משתנה בהתאם לסוג הגידול וגורמים המטופל. נדון בגורמים שונים המשפיעים על החלטה זו ולתאר פרוטוקול מקובל (איור 5).
5. התוצאה:
ההליך בוצע בהצלחה באמצעות שילוב של הדרכה עם CT אולטרסאונד וניטור אולטרסאונד. הזרקה ישירה של דקסטרוז 5% מים (D5W) שימש hydrodissection (איור 2). אולטראסאונד נוצל להדרכה כיוון שהגידול היה דמיינו בקלות על ידי הדמיה אולטרה סאונד אך לא עם הניגוד הלא CT (כפי שקורה לעתים קרובות עם נגעים בכבד). מניסיוננו, הצבת applicators בהנחיית אולטרסאונד היא מהירה יותר מאשר עם ה-CT. אולטראסאונד אינה עושה שימוש בקרינה מייננת, ולכן הוא בטוח עבור המטופל והן כוח האדם, ונותן משוב בזמן אמת של הגידול ומיקומו המוליך מאפשר מיקום מדויק ועקבי. מאז מיקוד מדויק כל כך קריטי להצלחת ההליך, הדרכה המוליך קובעת לעתים קרובות אם ההליך תגרום טיפול מלא.
שילוב של אולטרסאונד וניטור CT נוצל. אולטראסאונד מאפשר בזמן אמת הערכה של אבלציה המתפתח בזמן CT נותן סקירה גלובלית של המוליך המיקום והקרבה מבנים סמוכים, ומאפשר הערכה בטיחות מעולה של המיקום המוליך ואת הסבירות של נזק סביבתי למבנים הסמוכים. לפיכך, שילוב של אולטראסאונד ו-CT התוצאות הדמיה בטיפול בטוח יותר.
D5W נוצל עבור hydrodissection משתי סיבות עיקריות: הוא משמש כמחסום הן פיזית והן חשמלי חימום, ולכן מונע נזק למבנים סמוכים (כלומר הלבלב והמעיים), ו D5W intraperitoneal הוכח ירידה שלאחר פרוצדורליים כאב בחולים שעברו אבלציה הגידול בכבד RF. לפיכך, התערבות זו הופכת את ההליך גם בטוח יותר ונוח יותר עבור המטופל. מעקב מראה הדמיה כי ההליך הסתיים הטיפול מלאה של הגידול ללא סיבוכים הקשורים והיה רק אי נוחות החולה מינימלית.
הגידול אבלציה כבד מיושם בדרך כלל כדי קרצינומה hepatocellular בחולים צירוטיים, ועל מחלת הכבד מוגבל גרורתי בחולים עם גידולים במעי הגס, השד, או נוירואנדוקריניים. חולים עם סוגי גידולים אחרים שיש להם מחלה גרורתית בכבד לעתים קרובות יש מחלה סיסטמית לא עשויים להפיק תועלת אבלציה; חולים אלה נחשבים על בסיס כל מקרה לגופו. יש מיעוט יחסי של נתונים לטווח ארוך בחולים עם סרקומה גרורתית. ההחלטה להמשיך עם אבלציה במקרה זה נעשה בהתחשב בכך את כל האתרים האחרים של המחלה אצל המטופל הצעיר הגיב עם כימותרפיה הנגע בכבד יחיד עקשן. למרות שזה עשוי לשלוט במחלה שלה בטווח הקצר לתת חנינה מן הכימותרפיה שלה, עם גידול מסוג זה, לא סביר לרפא. החולה פיתח מאוחר יותר הנגע כבד נוסף ושני גושים ריאתי. כל טופלו אבלציה. החולה נמצא כעת תחת מעקב המשיך.
6. נציג תוצאות:
באיור 1. טרום הליך CT הוכחת הנגע הנחתה נמוכה באונה השמאלית של הכבד (חץ) הגובלים הלבלב (P) עם התריסריון נמצא נחות רק לרוחב הבטן פשוט.
איור 2. אולטרסאונד תכנון עם המטופל במצב פרקדן מדגים הנגע hypoechoic (חץ) מקרוב הגובלים בטן סמוכים (כוכב) והלבלב (לא גלוי). לכן, הוחלט להציב צינור NG עבור הלחץ במהלך ההליךnd להשתמש hydrodissection כדי להגן על המבנים האחוריים.
איור 3. תמונה אולטראסאונד (משמאל) מראה מחט hydrodissection (חץ) הרחבת דרך האונה השמאלית של הכבד אל החלל שבין הכבד ואת הלבלב עם אינפוזיה של נוזלים. CT בטן (מימין) מראה את המחט במקום (חץ) עם הצטברות נוזלים בין הכבד והלבלב (P) עם תזוזה אחורית של הקיבה (כוכב).
איור 4. תמונה אולטראסאונד שהושגו במהלך אבלציה ממחישה את ענן גז באונה השמאלית לרוחב (חץ). שכבה דקה של נוזל ניתן להבחין בין הכבד ואת הלבלב (P).
איור 5. מיידי שלאחר ההליך CT (משמאל), מדגים את אזור אבלציה (חץ). אזור אבלציה נדבק על חודש אחד מעקב CT (ימינה, חץ).
Discussion
אבלציה תרמית הגידול הוא טיפול בטוח ויעיל עבור גידולים בטן רבים כי הם עקשן הניתוח, או נכשלו טיפול עם הקרנות / כימותרפיה. בנוסף, הוא הופך מהר טיפול מקובל קו ראשון עבור חלק מהחולים. היתרונות כוללים: פרופיל בטיחותי חריג, החלמה מהירה יותר מאשר טיפולים כירורגיים המסורתית, עלויות פחת, מעולה שיעורי שליטה מקומית בחולים טריאז' כראוי. נהלים Percutaneous הם בדרך כלל אפשרי, במיוחד כאשר באמצעות טכניקות כגון hydrodissection כדי לשפר את הבטיחות ואת המיקוד של הגידול, ובכך להגביל את התחלואה עוד יותר. טכניקה זו נוצל בפועל במשך כמה עשורים עכשיו ורבים שאלות לגבי תוצאות ארוכות טווח ויעילות אונקולוגי נמצאים ענה עם תוצאות מעודדות. אבלציה תרמית בהחלט תפקיד חשוב וצומח בניהול של חולים אונקולוגי בשנים הקרובות.
Disclosures
CLB: בעל ויועץ עבור NeuWave רפואי, Inc, המפתחת טכנולוגיות אבלציה. יועץ Triagenics, LLC.
Acknowledgments
המחברים מבקשים להודות פרד לי הבן, על מנהיגותו עם תוכנית הגידול קליניים אבלציה; וליסה סמפסון, יאן Ketzler ו מרסי מרכז סיוע שלהם עם המחקר ותוכניות קליני באוניברסיטת ויסקונסין במדיסון.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cool-Tip RF Ablation System | Covidien |
References
- Wong, S. L., Mangu, P. B., Choti, M. A., Crocenzi, T. S., Dodd, G. D., Dorfman, G. S., Eng, C., Fong, Y., Giusti, A. F., Lu, D., Marsland, T. A., Michelson, R., Poston, G. J., Schrag, D., Seidenfeld, J., Benson, A. B. American society of clinical oncology 2009 clinical evidence review on radiofrequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer. J. Clin. Oncol. 28, 493-508 (2010).
- Gervais, D. A., Goldberg, S. N., Brown, D. B., Soulen, M. C., Millward, S. F., Rajan, D. K. Society of interventional radiology position statement on percutaneous radiofrequency ablation for the treatment of liver tumors. J Vasc Interv Radiol. 20, 3-8 (2009).
- Livraghi, T., Meloni, F., Stasi, M. D. i, Rolle, E., Solbiati, L., Tinelli, C., Rossi, S. Sustained complete response and complications rates after radiofrequency ablation of very early hepatocellular carcinoma in cirrhosis: is resection still the treatment of choice? Hepatology. 47, 82-89 (2008).
- Zagoria, R. J., Traver, M. A., Werle, D. M., Perini, M., Hayasaka, S., Clark, P. E. Oncologic efficacy of ct-guided percutaneous radiofrequency ablation of renal cell carcinomas. AJR Am J Roentgenol. 189, 429-436 (2007).
- Gervais, D. A., McGovern, F. J., Arellano, R. S., McDougal, W. S., Mueller, P. R. Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma: part 1, indications, results, and role in patient management over a 6-year period and ablation of 100 tumors. AJR Am J Roentgenol. 185, 64-71 (2005).
- Solazzo, S. A., Liu, Z., Lobo, S. M., Ahmed, M., Hines-Peralta, A. U., Lenkinski, R. E., Goldberg, S. N. Radiofrequency ablation: importance of background tissue electrical conductivity--an agar phantom and computer modeling study. Radiology. 236, 495-502 (2005).
- Lu, D. S. K., Raman, S. S., Vodopich, D. J., Wang, M., Sayre, J., Lassman, C. Effect of vessel size on creation of hepatic radiofrequency lesions in pigs: assessment of the "heat sink" effect. AJR Am J Roentgenol. 178, 47-51 (2002).
- Lubner, M. G., Brace, C. L., Hinshaw, J. L., Lee, F. T. J. Microwave tumor ablation: mechanism of action, clinical results, and devices. J Vasc Interv Radiol. 21, 192-203 (2010).
- Andreano, A., Huang, Y., Meloni, M. F., Lee, F. T. J., Brace, C. Microwaves create larger ablations than radiofrequency when controlled for power in ex vivo tissue. Med Phys. 37, 2967-2973 (2010).
- Simon, C. J., Dupuy, D. E., Mayo-Smith, W. W. Microwave ablation: principles and applications. Radiographics. 25, Suppl 1. S69-S83 (2005).
- Shibata, T., Iimuro, Y., Yamamoto, Y., Maetani, Y., Ametani, F., Itoh, K., Konishi, J. Small hepatocellular carcinoma: comparison of radio-frequency ablation and percutaneous microwave coagulation therapy. Radiology. 223, 331-337 (2002).
- Ong, S. L., Gravante, G., Metcalfe, M. S., Strickland, A. D., Dennison, A. R., Lloyd, D. M. Efficacy and safety of microwave ablation for primary and secondary liver malignancies: a systematic review. Eur J Gastroenterol Hepatol. 21, 599-605 (2009).
- Liang, P., Wang, Y., Zhang, D., Yu, X., Gao, Y., Ni, X. Ultrasound guided percutaneous microwave ablation for small renal cancer: initial experience. J. Urol. 180, 844-848 (2008).
- Hinshaw, J. L., Shadid, A. M., Nakada, S. Y., Hedican, S. P., Winter, T. C., Lee, F. T. J. Comparison of percutaneous and laparoscopic cryoablation for the treatment of solid renal masses. AJR Am J Roentgenol. 191, 1159-1168 (2008).
- Atwell, T. D., Farrell, M. A., Callstrom, M. R., Charboneau, J. W., Leibovich, B. C., Frank, I., Patterson, D. E. Percutaneous cryoablation of large renal masses: technical feasibility and short-term outcome. AJR Am J Roentgenol. 188, 1195-1200 (2007).
- Sheen, A. J., Poston, G. J., Sherlock, D. J. Cryotherapeutic ablation of liver tumours. Br J Surg. 89, 1396-1401 (2002).
- Callstrom, M. R., Atwell, T. D., Charboneau, J. W., Farrell, M. A., Goetz, M. P., Rubin, J., Sloan, J. A., Novotny, P. J., Welch, T. J., Maus, T. P., Wong, G. Y., Brown, K. J. Painful metastases involving bone: percutaneous image-guided cryoablation--prospective trial interim analysis. Radiology. 241, 572-580 (2006).
