Summary
Um procedimento de ablação térmica tumor é descrito. Todo o processo é detalhado, incluindo o planejamento pré-tratamento e exames de imagem, a anestesia, as técnicas de adjuvante para facilitar uma abordagem percutânea, a orientação de imagem do dispositivo de ablação do tumor, tratamento térmico, os cuidados pós-tratamento e acompanhamento.
Abstract
Percutânea ablação térmica é uma opção de tratamento emergentes para muitos tumores do abdômen não passíveis de tratamentos convencionais. Durante um procedimento de ablação térmica, um aplicador fino é conduzido até o tumor alvo sob a orientação de imagem. A energia é então aplicado ao tecido até a temperatura subir a níveis citotóxicos (50-60 ° C). Várias fontes de energia estão disponíveis para aquecer tecidos biológicos, incluindo radiofreqüência (RF) de corrente elétrica, microondas luz laser, e as ondas ultra-sônicas. Destes, RF e ablação por microondas são mais comumente usados em todo o mundo.
Durante a ablação por RF, corrente elétrica alternada (~ 500 kHz) produz aquecimento resistivo em torno do eletrodo intersticial. Eletrodos da superfície da pele (almofadas de chão) são usados para completar o circuito elétrico. Ablação por RF tem sido usado por quase 20 anos, com bons resultados para o controle local do tumor, a sobrevida prolongada e de baixa complicação 1,2 taxas. Estudos recentes sugerem a aplicação de RF pode ser uma opção de tratamento de primeira linha para o carcinoma hepatocelular pequeno e renal de células de carcinoma 3-5. No entanto, o aquecimento RF é dificultada pelo fluxo sanguíneo local e tecidos de alta impedância elétrica (por exemplo, pulmão, ossos, tecidos carbonizados ou desidratado) 6,7. Microondas pode aliviar alguns destes problemas através da produção mais rápida, 8-10 aquecimento volumétrico. Para criar ablações maior ou conformal, múltiplas antenas de microondas podem ser usados simultaneamente, enquanto eletrodos RF requerem uma operação seqüencial, o que limita sua eficiência. As primeiras experiências com sistemas de microondas sugerem eficácia e segurança semelhantes, ou melhor do que os dispositivos RF 11-13.
Alternativamente, a crioablação congela os tecidos-alvo a níveis letais (-20 a -40 ° C). Crioablação percutânea tem se mostrado eficaz contra a RCC e muitos tumores metastáticos, o câncer colorretal em particular, no fígado 14-16. Crioablação também pode estar associado com menos dor pós-procedimento e mais rápida recuperação para cerca de 17 indicações. Crioablação é muitas vezes contra-indicado para câncer primário de fígado devido à coagulopatia e sangramento subjacentes riscos associados freqüentemente visto em pacientes cirróticos. Além disso, a liberação repentina de tumor conteúdo celular, quando o degelo tecido congelado pode levar a uma condição potencialmente grave conhecida como cryoshock 16.
Ablação de tumor térmica pode ser realizada em uma cirurgia laparoscópica ou por via percutânea. Quando realizados por via percutânea, o procedimento de ablação depende de imagem para diagnóstico, planejamento, orientação aplicador, controlo, tratamento e acompanhamento. Ultra-sonografia é a modalidade mais popular em todo o mundo para a orientação e monitoramento do tratamento, mas a tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (MRI) são comumente usados também. TC com contraste ou ressonância magnética são normalmente empregadas para o diagnóstico e acompanhamento de imagem.
Protocol
1. Introdução / Case Apresentação:
Caso exemplo: 50 ano de idade do sexo feminino com leiomiossarcoma retroperitoneal ressecção s / p primária. Tinham evidência de doença metastática no fígado e de pulmão que responderam à quimioterapia. Teve uma lesão hepática única quimio-refratária. Discussão multidisciplinar levou a ablação como opção de tratamento possível, dada pouca idade do paciente, a falta de co-morbidades e escassez de opções alternativas de tratamento quimioterápico. A lesão foi biopsiada antes do tratamento para confirmar a doença metastática. Planejamento de ultra-som demonstrou a lesão na face inferior e posterior do lobo hepático esquerdo. Dada a sua proximidade com pâncreas e do intestino, a necessidade de hidrodissecção foi revisto com o paciente no momento da consulta.
2. Seleção de pacientes
- Um dos aspectos mais importantes do processo é assegurar que o paciente é um candidato adequado. Isto envolve uma avaliação multi-fatorial de ambos tumor e paciente fatores relacionados, incluindo:
- Tipo de tumor, tamanho, localização e focality (Figura 1).
- Paciente co-morbidades e saúde em geral.
- Os pacientes devem ser discutidos em uma placa de tumor multi-disciplinar para determinar as alternativas de tratamento disponíveis e escolha a opção mais eficaz e apropriada.
- A modalidade mais adequada a ablação é variável e depende de muitos fatores diferentes, bem como, tais como: localização do tumor dentro do órgão, a proximidade de estruturas adjacentes e associados para a necessidade de precisão, experiência do operador, presença de doença hepática subjacente ou sangramento diátese. Todos esses fatores e mais devem ser considerados para determinar e escolher a modalidade de ablação mais adequada.
- Paciente deve estar bem informado sobre o procedimento, os riscos esperados, possibilidade de um tratamento completo, e os benefícios prováveis. Portanto, nós consultamos com cada paciente antes do procedimento, geralmente no momento do planejamento de ultra-som como abaixo.
- Uma avaliação global do paciente e procedimento irá determinar o grau de sedação / anestesia que é seguro e eficaz para o caso.
3. Pré-tratamento de planejamento
- Realizamos um pré-ablação de ultra-som de planejamento para determinar o posicionamento do paciente ideal e approach.This também nos ajuda a determinar se ou não outras modalidades de imagem serão necessários para a orientação e acompanhamento de forma mais notável,. Muitas vezes, é útil ter CT disponíveis no momento do procedimento de ablação para uma avaliação panorâmica do tumor alvo, zona de ablação, e estruturas adjacentes.
- Nós também avaliar a necessidade de técnicas de adjuvante neste momento, com ênfase na segurança e eficácia (Figura 2).
- Durante esse tempo, determinar o número de aplicadores provável que seja necessário para completar o tratamento, bem como seu posicionamento ideal.
4. Procedimento de ablação
- Preparação do paciente
- Fatores a serem considerados / avaliados incluem: preparo intestinal, antibióticos pré / periprocedimento, renal / função hepática, o acesso IV, a necessidade de uma linha arterial para monitorização da pressão arterial, etc Estas determinações são feitas em uma base caso a caso, mas existem alguns princípios gerais que podem ser seguidas e estes serão discutidos.
- Anestesia geral é comum, mas a ablação pode muitas vezes ser realizada com sedação profunda, ou sedação consciente, mesmo em alguns cenários. Deve ser otimizada para o paciente individual.
- Equipamentos de instalação (note que muitos aspectos da configuração são dependentes do fornecedor)
- Irá mostrar um exemplo de RF, crioablação e equipamentos ablação MW e configuração incluindo a colocação de terra pad, conexões e testes. Para este caso, a ablação por radiofreqüência, serão utilizados.
- A sessão de ablação
- Orientação
- Colocação aplicador precisa e adequada guiada por imagem é fundamental. Uma vez que este muitas vezes inclui colocações aplicador múltiplas, particularmente para os tumores maiores, há muitos fatores a serem considerados e existem vários "truques" que podem ser empregadas (Figura 3).
- Técnicas adjuvante
- Ao realizar ablação percutânea, muitas vezes há estruturas adjacentes que podem ser vulneráveis a danos térmicos. Isto levou ao desenvolvimento de técnicas de deslocamento hidrodissecção e outros, que permitem a protecção física, térmica e elétrica, quando aplicado adequadamente. Vamos rever o uso dessas técnicas.
- Também vamos discutir outros tratamentos / técnicas que têm se mostrado, ou teoricamente pode aumentar a eficácia ea segurança do tratamento.
- Monitoração
- EUA, CT, MRI e todos têm forças e fraquezas específicas em relação à sua capacidade de efetivamente e monitorar com precisão a zona de ablação de crescimento. Devido a isso, muitas vezes utilizam uma abordagem multi-modalidade com ambos os EUA e CT. Isso nos permite realizar o procedimento de forma segura e eficaz.
- Pós-ablação avaliação
- A avaliação pós-ablação permite a determinação da eficácia da terapia. Quando e como ela é realizada é variável e dependerá da disponibilidade de recursos, praticidade de administração de contraste EUA ou CT, e incerteza quanto ao sucesso técnico do tratamento (Figura 4). Em nossa instituição, realizamos um CT com contraste em pacientes adequados imediatamente após a sessão de ablação foi concluído. Isto permite-nos avaliar para o tratamento completo (com imediata re-tratamento, enquanto o paciente ainda está sob anestesia, se necessário), estabelecer uma linha de base após o procedimento e identificar quaisquer complicações precoces. No entanto, muitas instituições realizar a avaliação inicial de um mês ou mais após a sessão de ablação.
- Orientação
- Follow-up
- O intervalo e modalidade ideal para acompanhamento de avaliação varia dependendo do tipo de tumor e fatores do paciente. Vamos discutir vários fatores que influenciam esta decisão e descrever um protocolo aceite (Figura 5).
5. Resultado:
O procedimento foi realizado com sucesso usando uma combinação de orientação de ultra-som com CT e acompanhamento ultra-som. A injeção direta de dextrose 5% em água (D5W) foi utilizado para hidrodissecção (Fig. 2). Ultra-som foi utilizado para orientação desde o tumor era facilmente visualizado por ultra-sonografia, mas não com contraste não-CT (como é frequentemente o caso com lesões no fígado). Em nossa experiência, colocando aplicadores com a orientação de ultra-som é mais rápido do que com o CT. Ultra-som não utiliza radiação ionizante e é, portanto, seguro para o paciente e pessoal, e dá feedback em tempo real do tumor e localização aplicador permitindo a colocação precisa e consistente. Desde mira precisa é tão crítico para o sucesso do procedimento, a orientação do aplicador, muitas vezes determina se ou não o procedimento resultará em um tratamento completo.
A combinação de ultra-som e de monitoramento CT foi utilizado. Ultra-som permite em tempo real avaliação do desenvolvimento, enquanto a ablação CT dá uma visão global de colocação de aplicador e proximidade com estruturas adjacentes, permitindo a avaliação superior de segurança do aplicador e colocação a probabilidade de danos colaterais a estruturas vizinhas. Assim, a combinação de ultra-som e tomografia computadorizada resultados em um tratamento mais seguro.
D5W foi utilizado para hidrodissecção por duas razões principais: ela atua como uma barreira física e elétrica para aquecimento e, portanto, evita danos às estruturas adjacentes (ou seja, pâncreas e intestino), e D5W intraperitoneal tem sido mostrado para diminuir dor pós-procedimento em pacientes submetidos a ablação por RF fígado tumor. Assim, esta intervenção torna o procedimento mais seguro e mais confortável para o paciente. Acompanhamento mostra imagem de que o procedimento resultou em um tratamento completo do tumor sem complicações associadas e havia apenas o desconforto do paciente mínimo.
Ablação de tumor hepático é mais comumente aplicado para carcinoma hepatocelular em pacientes cirróticos, e na doença hepática limitada metastático em pacientes com tumores de cólon, mama ou neuroendócrina. Pacientes com outros tipos de tumores que têm a doença hepática metastática muitas vezes têm doença sistêmica e não podem beneficiar da ablação; esses pacientes são considerados em uma base caso a caso. Há uma relativa escassez de dados a longo prazo em pacientes com sarcoma metastático. A decisão de prosseguir com a ablação, neste caso, foi feita tendo em conta que todos os outros sites da doença neste paciente jovens responderam à quimioterapia com uma única lesão hepática refratária. Embora isto possa controlar sua doença a curto prazo e dar-lhe um indulto de quimioterapia, com um tumor desse tipo, a cura é improvável. O paciente desenvolveu mais tarde uma lesão hepática adicional e dois nódulos pulmonares. Todos foram tratados com a ablação. A paciente está sob contínua vigilância.
6. Resultados representativos:
Figura 1. Procedimento pré-CT demonstrando uma lesão de baixa atenuação no lobo hepático esquerdo (seta) confinando o pâncreas (P) com duodeno localizado apenas a inferior e estômago apenas lateral.
Figura 2. Ultrassom Planejamento com o paciente na posição supina demonstra uma lesão hipoecóica (seta) perto abutting o estômago adjacentes (estrela) e pâncreas (não visível). Portanto, foi tomada a decisão de colocar um tubo NG para descompressão durante o procedimentond use hidrodissecção para proteger as estruturas posterior.
Figura 3. Imagem de ultra-som (esquerda) demonstra hidrodissecção agulha (seta) estendendo-se através do lobo hepático esquerdo para o espaço entre o fígado eo pâncreas com infusão de fluidos. CT abdominal (direita) mostra a agulha no lugar (seta) com acúmulo de fluido entre o fígado eo pâncreas (P) com deslocamento posterior do estômago (estrela).
Figura 4. Imagem de ultra-som obtidas durante a ablação demonstra a nuvem de gás no lobo lateral esquerdo (seta). Uma fina camada de líquido pode ser observado entre o fígado eo pâncreas (P).
Figura 5. Imediato pós-procedimento CT (à esquerda) demonstra a zona de ablação (seta). A zona de ablação contratou a um mês de acompanhamento CT (à direita, seta).
Discussion
Ablação de tumor térmica é um tratamento seguro e eficaz para muitos tumores abdominais que são refratários à cirurgia, ou não tenham o tratamento com radioterapia / quimioterapia. Além disso, está rapidamente se tornando uma terapia de primeira linha aceito para alguns pacientes. Os benefícios incluem: um perfil de segurança excepcionais, uma convalescença mais rápida do que os tradicionais terapias cirúrgicas, redução dos custos, e excelentes taxas de controle local em pacientes adequadamente triados. Procedimentos percutâneos são geralmente viável, especialmente quando se utiliza técnicas como hidrodissecção para melhorar a segurança e segmentação do tumor, limitando assim a morbidade ainda mais. Esta técnica tem sido utilizada na prática, há várias décadas e muitas das questões relativas a resultados de longo prazo e eficácia oncológicas estão sendo respondidas com resultados animadores. Ablação térmica certamente desempenhar um papel importante e crescente no tratamento de pacientes oncológicos ao longo dos próximos anos.
Disclosures
CLB: Acionista e consultor de NeuWave Medical, Inc, que desenvolve tecnologias de ablação. Consultor para Triagenics, LLC.
Acknowledgments
Os autores gostariam de agradecer a Fred Lee, Jr., por sua liderança com o programa clínico de ablação do tumor, e Lisa Sampson, Jan Ketzler e Marci Centro para a sua assistência com os programas de investigação e clínica da Universidade de Wisconsin Madison.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cool-Tip RF Ablation System | Covidien |
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