Summary
Följande protokoll beskriver processen att isolera, ventilation och instrumenting mus lungor för att mäta fast eller pulserande pulmonell vaskulär tryck-flöde relationer för att kvantifiera effekterna av blodflöde, luftflöde, luftvägar förändringar och kärlförändringar på höger kammare afterload.
Abstract
Den isolerade, ventilerade och instrumenterade musen lung förberedelse låter stadig och pulserande pulmonell vaskulär tryck-flöde relationer mätas med oberoende kontroll över pulmonell arteriell flöde, flöde vågform, luftvägstryck och vänster förmak. Pulmonell vaskulär resistans är beräknat på flera punkter, stadigt tryck-flöde kurvor, pulmonell vaskulär impedans beräknas från pulserande tryck-flöde kurvor erhålls vid en rad olika frekvenser. Som nu erkänt kliniskt, är impedans en överlägsen mått av höger kammare afterload än resistens eftersom den ingår effekter av vaskulära efterlevnad, som inte är försumbara, särskilt i lungkretsloppet. Tre viktiga mått av impedans - noll hertz impedans Z 0, den karakteristiska impedansen Z-C, och indexet av våg reflektion R W - ge insikt i distala arteriella tvärsnittsarea för flöde, proximal artärstelhet och uppströms-nedströms impedans mismatch, respektive. Alla resultat som erhålls i isolerade, ventilerade och perfusion lungorna är oberoende av sympatiska nervsystemet ton, volym status och effekterna av anestesi. Vi har använt denna teknik för att kvantifiera effekterna av lungemboli och kronisk hypoxi om resistens och impedans, och att skilja mellan platser av åtgärder (dvs proximal vs distala) av vasoaktiva läkemedel och sjukdomar med hjälp av trycket beroende av Z C. Dessutom, när dessa tekniker används med lungorna av genetiskt modifierade stammar av möss, kan effekterna av molekylär nivå defekter på pulmonell vaskulär struktur och funktion bestäms.
Protocol
I detta protokoll visar vi en isolerad, ventilerad, perfusion förberedelse musen lung som tidigare har använts för att kvantifiera effekterna av lungemboli och kronisk hypoxi på pulserande pulmonell vaskulär tryck-flöde relationer (Tuchscherer, Webster & Chesler, 2006; Tuchscherer et al ., 2007). I korthet är musen lungorna kirurgiskt isolerad från omgivande vävnader, placeras i ett uppvärmt kammare (IL-1, Harvard Apparatur, Holliston, MA) och ventilation (ventilationsstöd Control Module (VCM)-R med timer räknare modul (TCM), Harvard Apparatur). Lungan kärlsystemet är perfusion med uppvärmd RPMI 1640 cellkulturmedium med 3,5% Ficoll med en sprutpump (Cole-Parmer, Vernon Hills, IL) för att generera stadig ström vågformer eller ett högfrekvent oscillerande pump (Bose-Electro Force, Eden Prairie, MN) parallellt med sprutpumpen att skapa pulserande pulmonell vaskulär flöde vågformer. Tryckgivare (P75, Harvard Apparatus) mäter den momentana lungartärtryck (PAP) och vänster förmak (LAP). Momentant flöde (Q) mäts med en in-line flödesmätare (Transonic Systems, Inc., Ithaca, NY). Pulserande tryck-flöde relationer är genom dessa mätningar, som ger inblick i pulmonell vaskulär fysiologi och patologi och höger kammare afterload.
1. Utrustning:
- Isolerad lung set-up med musen ventilator
- Datainsamlingssystem och dator med LabView-program
- Två Tryckgivare och flödesmätaren för perfusat flöde
- Tryckgivare och flödesmätare (pnemotachometer) för luftvägarna flöde
- Högfrekventa oscillerande pumpar och dator med Win Testprogram
- Boom / zoom Mikroskop, lampa
- Badet med hög effekt pump för IL-1-system
2. Förbereda IL-1-system
- Destillerat vatten uppvärmt till 37 ° C genom badet cirkulerar i det inre av IL-1-system.
- Alla pumpar, givare och IL-1 kanyl kopplas via ren slang och alla slangar spolas med destillerat vatten uppvärmt till 37 ° C. Luftbubblor, som kan resa in i lungorna och orsaka ödem, måste avlägsnas. Slangar från oscillerande flöde pumpen till flödesmätaren och från flödessensorn till lungpulsådern kanylen spolas med 1% PBS.
- I P75 tryckgivare är nollställas genom att stänga ventilen till kanylen, öppna ventilerna till atmosfären och sedan skjuta den automatiska noll-knappen på PLUGSYS förstärkaren. Då är ventilen till atmosfären stängd och ventilen till kanylen öppnas.
- De keramiska porösa bit i ventilationen väg av IL-1-systemet är fuktigt för att ge fukt.
3. Lösningar
- Bered 3,5% av volymen Ficoll-RPMI lösning och sterila filter media. Filtrering medierna garanterar inte finns några stora partiklar som oavsiktligt kan embolize lungan. Använda sterila medier minskar också risken för plötslig ödem utvecklas i lungan. Fyll en 10 ml spruta med RPMI för kirurgi och en 60 ml spruta med RPMI för varje experimentella försök. Värm perfusatet i ett 37 ° C vattenbad.
- Förbered 1 ml heparin 500IU/100g kroppsvikt av musen (ungefärliga). Den heparin salt 158IU/mg. För en ~ 25 g mus, blanda 1,25 mg heparin salt med 1 ml PBS lösning i en liten mikrocentrifugrör.
4. Ventilera en mus
- Efter en intraperitoneal injektion på 150 mg pentobarbital i lösning per kilo i musen, se djup anestesi genom att utföra ett hårt nyp på en tass. Om ingen reaktion, förbereda musen för kirurgi genom att fästa sina framben med corkboard för stabilitet. Obs: Under hela försöket narkos djupet övervakas av noggrant observera djuret. Stiften i tassarna och täta snitt fungera som skadliga stimuli, bristen på svar som bekräftar att djuret kvar i en kirurgisk plan av anestesi.
- Spraya bröstet med 95% alkohol för att blöta ner pälsen och använder raka pincett för att ta tag i huden i nacken. Skär en 1 cm öppning i huden med den raka saxen.
- När insidan av nacken är utsatta, ta bort alla vita körtelvävnad och ytliga muskler, letar efter matstrupen och luftstrupen. Isolera matstrupen och luftstrupen från vävnad på båda sidor och posteriort.
- Sätt in den lilla böjda pincetten i luftstrupen och ta en bit av sutur på andra sidan. Dra sutur i luftstrupen och knyt en lös kirurger knut. Dra inte åt sutur eller vigas.
- Skär ett litet vinklat "v" i luftstrupen med en liten sax, klipp inte hela vägen genom luftstrupen. Flytta kork styrelse och mus till den uppvärmda IL-1-system. Med hjälp av två trubbiga pincett, ta tag i tracheal kanyl och luftstrupen under "v". Sen, skjut tracheal kanyl i trachEA genom "v" öppning. Dra åt sutur runt luftstrupen och luftstrupen kanyl för att säkra kanylen inne i luftstrupen. Knyt en knut.
- Börja ventilation (50% inspiration, 90 andetag / min, med djup inspiration) med rumsluften.
5. Perfusing en ventilerad mus
5,1. Gå till höger kammare att injicera heparin
- Spray mus bröstet med alkohol igen för att blöta pälsen. Ta bort alla av huden på bröstet ovanför revbenen med rak pincett och rak sax. Klipp upp längs bröstbenet. Lyft huden på varje sida och sedan klippa i huden efter raden av de nedre revbenen.
- Ta tag i xiphoid processen i botten av bröstbenet med pincett och skär ett hål i membranet med raka sax. Ta membranet med pincett och skär den bort från revbenen.
- Ta tag i xiphoid processen igen med pincett (vänster) och använda bollen-tip, vinklad sax för att klippa upp bröstbenet och genom revbenen, försiktigt så att inte skära i lungorna, hjärtat eller blodkärlen (använda bollen-tip på saxen att guida dig). Det kommer att finnas blod men så länge i framkant av saxen är mot bröstbenet kommer hjärta och lungor inte klippas.
- Ta tag i revbenen på vänster sida och skära bort så mycket av revben som behövs för att exponera hjärtat. Injicera långsamt höger kammare med 0,1 ml heparin lösning. Detta steg är viktigt för att förebygga blodproppar i lungan, som skadar endotelceller och försämrar perfusion. Den heparin ska injiceras medan hjärtat fortfarande slår.
5,2. Cannulate de viktigaste lungartären
- Skär bort resten av revbenen (vänster och höger sida) med hjälp av baksidan (avrundat) slutet av pincett för att försiktigt trycka på lungorna bort från revbenet väggen. Ta tag i lungorna själva kommer att skada den känsliga vävnaden. Tillfällig kontakt mellan sax tips och lungorna kommer också att orsaka skada.
- Flytta mikroskop på plats över lunga. Skär bort körtelvävnad och fettvävnad på toppen av hjärtat. Använd pincett för att dra bort från artärer och vener och sedan klippa med våren saxen medan vävnaden är i spänning.
- Använda en annan trubbiga uppsättning pincett, scoop från höger till vänster från toppen av hjärtat i vänster förmak / kammare för att få toppen av pincett under aorta och lungpulsådern (PA). Gör detta noggrant bör det inte vara motstånd mot pincett. Använda trubbig pincett minskar risken för misstag punktera lungpulsådern eller kroppspulsådern.
- När Pincett tips är i aorta och PA, ta en bit av sutur och dra igenom. Knyt en lös kirurger knut. Dra inte åt sutur eller vigas.
- Tillval: Använd vinklade sax för att ta bort den nedre halvan av kroppen. Skär ner genom revbenen och ryggraden, klippa aorta och vena cava kommer att orsaka en stor mängd blod att flyta - använd en tops för att starka flödet. Placera i en påse för destruktion.
- Prime PA kanyl med 4 ml från en 10 ml spruta med RPMI. Dubbelkolla att alla slangar är fri från luftbubblor. Perfusion av lungan med destillerat vatten eller bubblor kommer att resultera i ödem.
- Skär ett litet hack i höger kammare fri väggen och sätt i PA-kanyl, som syftar ner och till höger. Spetsen på kanylen skall vara synlig genom den genomskinliga väggen i den palestinska myndigheten. Ingjuta en liten mängd RPMI att bekräfta din plats. Dra åt sutur runt kanylen, aorta och PA och vigas. Observera att på denna punkt, är den stora kroppspulsådern också fästs så att själva perfusionen bör inte påbörjas förrän vänster förmak är kanylerade.
5,3. Cannulate vänster förmak
- Skär en skåra i nedre delen av vänster kammare och inert vänster förmak (LA) kanyl, siktar uppåt. Lätt tryck kan behövas för att öppna mitralisklaffen i denna riktning. På rätt plats kommer kanyl spetsen glida igenom och vara säkra utan sutur.
5,4. Börja perfusion
- Manuellt ingjuta RPMI från 10 ml spruta på 0,3 ml per minut tills rmpi är tydlig i utflödet slang (rosa-ish färg i kontrast till den klara PBS). Om inget flöde i utflödet slang, nytt läge LA kanylen. Om inget utflöde kan erhållas med omplacering, kontrollera om en läcka i lungartären. En läcka eller spricka i lungartären kan inte repareras, detta är orsaken till abort experimentet.
- Anslut en 60 ml spruta till PA kanylen genom IL-1-systemet och börja 1ml/min infusion av perfusat, kontroll för läckage och se till lungorna blir vita, vilket visar att RPMI ersätter blod i lungorna. BEGJUTA med långsamma flödet i två minuter.
6. Mätning pulserande och Steady Pulmonary tryck-Flow Relationer
- För pulserande flöde studier, först ställa in oscillerande förskjutningar pumpkolven påönskade nivåer för varje frekvens i WinTest program baserat på tidigare experiment. På grund av variationer i lungan struktur och mekanik, förskjutningar måste justeras för varje mus. Ställ stadig ström till önskad nivå. Öppna ventilen till oscillerande pumpen och börja spela in data till höger innan du kör oscillerande flöde profil (Wintest programmet). Öppna datafilen och plotta den experimentella flödet (Q) i Excel. Justera oscillerande förskjutningar pumpkolven på varje frekvens (Wintest programmet) så att Q max och Q min är som önskat.
- För stadig ström prövningar, stäng ventilen till oscillerande pumpen. Om den här ventilen är öppen, fungerar oscillerande pumpen som en kondensator, dämpa förändringar från ett flöde till en annan. Samla in data i minst 10 sekunder vid varje flöde eller tills PA trycket ändras inte med mer än 5%.
- För antingen pulserande eller stadig ström mätningar, gamla ventilation vid ett konstant tryck innan datainsamling. Återuppta ventilation omedelbart efter datainsamlingen.
- Håll utkik efter RPMI i luftvägarna slangen, detta är ett bevis på ödem och är orsak till abort experimentet. Dessutom, låt inte RPMI nå luftvägstryck eller flödesgivare eftersom det kommer att skada givare.
7. Representativa resultat:
Representant Steady Resultat:
I den isolerade lungan set-up försöksledaren har förmågan att självständigt styra inte bara lungorna flödet Q men också luftvägstryck P luft och vänster förmak LAP. Detta är fördelaktigt eftersom Q, P luft och LAP påverka lung-kärlsystemet och därmed lungartärtrycket PAP. En annan fördel är att resultaten är oberoende av sympatiska nervsystemet tonen 1, volym status och anestesi 2.
PAP förändringar som trappstegsmetoder förändringar i Q för fast P luft och antingen fast eller varierande LAP visas i figur 1. Observera att i den isolerade lungan förberedelser är LAP kanylen normalt ansluten till slangen som leder perfusatet i en avfallsbehållare. Med denna slang på plats, LAP linjärt beroende på Q grund Poiseuille flödet. Däremot kan höjden på uttaget och avfallsbehållaren justeras manuellt för att ge en konstant icke-noll LAP eller slangen kan tas bort för att möjliggöra noll LAP som är oberoende av Q.
Representant pulserande Resultat:
Även godtyckliga pulserande flöde vågformer kan genereras med detta system, skapar vi normalt flöde av formen Q = 3 + 2 synden (2 f πt) ml / min vid frekvenser på f = 1, 2, 5, 10, 15 och 20 Hz att bedöma linjäriserade impedans lungkärlsväggarnas muskulatur (figur 2: övre panelen). Ur den PAP, LAP och Q mätningar är pulmonell vaskulär impedans magnitud (Z) och fas (θ) beräknas genom att först multnande en helt sinusformad cykel av Ap = PAP-LAP och Q på varje införde sinusformad flöde frekvens i en serie av sinusformade övertoner med en Fouriertransform. Förhållandet mellan tryck förvandla flöda omvandla ger den pulmonell vascualar impedans, PVZ = FFT (Ap) / FFT (Q), som har magnitud Z och fasen θ. Ingångsimpedans Z 0, karakteristisk impedans Z C och index på vågen reflektion R W, beräknas från impedans omfattning. I synnerhet är Z 0 beräknas från Z på 0:e harmoniska (f = 0 Hz) i medelvärde över alla frekvenser, är Z C beräknas som genomsnittet av Z mellan den första minsta (5 Hz) och 20 Hz, och R W beräknas som (Z 0-Z C) / (Z 0 + Z C) 3.
Figur 1 stadigt flöde vågformer (övre raden) och resulterande trycket. (Andra raden: PAP, P luft, LAP) som en funktion av tid med olika kombinationer av LAP och P luft. Den nedre raden visar PAP vs Q. I (A) och (B), LAP ökar och minskar med Q eftersom utflödet slangen var på plats. Denna slang togs bort för (C) så att LAP är konstant och oberoende av Q. I (D) och (E) höjden på utloppet slangen var justeras manuellt så att LAP är högre, men oberoende av Q. P luften var antingen på slutet inspiratorisk (A, C, D) eller slutet exspiratorisk (B, E) tryck.
Figur 2 pulserande flöde vågform Q (övre panelen) och resulterande tryck (Bottenplatta: PAP, LAP och P luft). Som en funktion av tiden. Från dessa pulserande pulmonella tryck-flöde relationer kan PVZ beräknas, vilket återspeglar den totala höger kammare afterload.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Kritiska steg i operationen
Det är viktigt att vården tas när du klipper bröstkorgen borta från lungorna. Lungorna måste vara helt exponerad och hämningslöst med omgivande vävnader under inflationen men inte skadas under arbetet med isolering. Användningen av ett platt föremål som baksidan slutet av tång kan användas för att hålla lungorna bort från bröstkorgen så att det finns en tydlig väg för sax för att klippa. Ett annat avgörande steg är placeringen av sutur runt lungartären och stora kroppspulsådern. Med hjälp av en trubbig rak pincett kommer att minska risken för att punktera lungartären. Den sista kritiska steget under operationen är placeringen av kanyler. Om kanyler är för högt över planet av de stora fartyg som de lämnar hjärtat, kan kanyler dra på antingen lungartären eller pulmonell vener. Om kanylen i vänster förmak är för låg, kan den blockera flödet i vänster lunga. Som en följd går mer flöde till höger lunga, öka PAP och påskynda utvecklingen av ödem i höger lunga.
Kritiska steg under datainsamlingen
Stadig ström datainsamling skall utföras snabbt, särskilt för höga flöden, så att exponeringen i lungan kärlsystemet för höga påfrestningar vätska skjuvning minimeras. Vår erfarenhet betonar hög skjuv leda till lungödem. Dessutom kan en snabb ökning av skjuvspänningen orsaka lungödem. För stadigt flöde, en ökning av flödet med 6 ml / min / min inte orsakar ödem. Steady flöden över 5 ml / min kan erhållas utan ödem i vissa villkor. Vi har perfusion lungor av kontroll och kroniskt hypoxiska möss med stadigt flöde så hög som 10 ml / min framgångsrikt.
Frekvens begränsningar
Den högsta frekvensen testade av oss är typiskt 20 Hz eftersom vi använder ett flöde vågform Q = 3 + 2 synden (2 f πt) ml / min. Pumpen vi beskriver här kan generera svängningar vid högre frekvenser (minst 50 Hz), men avvägningen är nedsatt slaglängd, dvs förändring i Q. En mer fysiologisk flöde vågform i vilken omfattning flödet pendling minskar med ökande frekvens skulle sannolikt simuleras med detta system. Alternativt kan en anpassad perfusion pump användas med samma kirurgiska isolering och förfaranden ventilation beskrivs här. Frekvensområdet för tryckgivare (P75, Harvard Apparatur, Holliston, MA) redovisas som 0-100 Hz. Den faktiska frekvensåtergivning av givare är beroende av styvhet och storlek på slangen används för att ansluta givare till PA och LA kanyler. Använda metallrör istället för polyeten slangen skulle öka responsen i systemet. Det är dock inte möjligt att använda helt stela slangar eftersom flexibilitet i kanylen läge och placering behövs under operation. Ändå skulle högre frekvens respons givare och / eller flera stela slangar öka signal-brus i tryckmätning och möjliggöra PVZ att erhållas vid högre frekvenser.
Applikationer
Denna isolerade lungan Beredningen har använts för att undersöka effekten av lungemboli 4 samt kronisk hypoxi 5 på pulserande pulmonella tryck-flöde relationer. Det var också använts för att undersöka effekterna av vasoaktiva läkemedel i lungkretsloppet 6 och att kvantifiera den proximala och distala pulmonell vaskulär effekterna av akut Rho kinas inhibition 7. Denna teknik kan användas för att kvantifiera pulmonell vaskulär fysiologi i inavlade eller utavlat stammar av möss eller genmanipulerade möss 8. Tolkningen av tryck-flöde data som erhållits med denna isolerade lunga Preparatet är inte kompliceras av skillnader i puls eller hjärtminutvolym mellan stammar av möss. Det är viktigt att notera att impedansen spektra som erhållits i en isolerad, ventilerad perfusion lunga som svar på ett icke-fysiologiskt vågform bör inte direkt jämföras med de som erhållits i en in vivo förberedelser som svar på en normal hjärtrytm. Även in vivo, är ventilation av negativa, inte positiv, tryck och viskositeten av blod är cirka 4-faldig viskositet RPMI med Ficoll.
Betydelse
Med hjälp av isolerade, ventilerade, perfusion förberedelse mus lunga, har vi kunnat visa att glatta muskelceller cellen avaktivering av akut Rho-kinas-hämning har ingen direkt effekt på efterlevnaden av de stora, conduit artärer som väsentligt påverkar RV afterload 7. Den kliniska betydelsen av proximal artär överensstämmelse har allt större utsträckning 9-11. Dessutom minskade huvudsakliga lungartären överensstämmelse har visat sig vara en utmärkt prediktor för mortalitet vid pulmonell arteriell hypertension 10,11. Den främsta orsaken till DEATh från pulmonell hypertension är rätt hjärtkammarsvikt, men ökade genomsnittlig lungartärtryck enbart är inte tillräckligt för att orsaka fel 12. En mer effektiv åtgärd av det totala höger kammare afterload är PVZ, vilket beror på både proximala efterlevnad och distala motstånd och beräknas pulserande pulmonella tryck-flöde relationer som kan erhållas i mus lungorna med detta protokoll.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Inga intressekonflikter deklareras.
Acknowledgments
Denna forskning stöds av National Institutes of Health bidrag R01HL086939 (NCC).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1 ml syringe | Fisher Scientific | 14-829-10F | |
| 10 ml syringe | Fisher Scientific | 14-823-2A | |
| 60 ml syringe | Fisher Scientific | 13-689-8 | |
| RPMI with GLN 6/PK | Fisher Scientific | MT10040CV | |
| Bottle Top Filters | Fisher Scientific | 09-761-57 | |
| Ficoll PM 70 | Sigma-Aldrich | F2878-100g | |
| Heparin | Sigma-Aldrich | ||
| Y27632 | Sigma-Aldrich | Y0503 | |
| Angled Ball Iris scissors | Fine Science Tools | 14109-09 | |
| Vannas Spring Scissors - 4mm Blades | Fine Science Tools | 15018-10 | |
| Fine Iris Scissors - straight | Fine Science Tools | 14106-09 | |
| Dumont #5/45 Forceps | Fine Science Tools | 11251-35 | |
| Dumont Medical Biology Forceps | Fine Science Tools | 11254-20 | |
| Lauda E100 ECO-line 003 | VWR international | Comparable to Lauda-Brinkmann E-103, 62400-922 | |
| IL-1 Isolated perfused mouse lung system | Harvard Apparatus | 739904 | |
| Blood Pressure Transducer P75 for PLUGSYS Module | Harvard Apparatus | 730020 | |
| TS410 Flow Modules | Transonic | TS410 | |
| ME 4 PXN Precision PXN Inline Flowsensors | Transonic | ME 4 PXN | |
| Cole-Parmer Multi-Syringe Pumps | Cole-Parmer | EW-74900-20 | |
| Nembutal 50MG/ML 20ML Vial | Amatheon |
References
- Pace, J. Sympathetic control of pulmonary vascular impedance in anesthetized dogs. Circ Res. 29, 555-568 (1971).
- Ewalenko, P., Stefanidis, C., Holoye, A., Brimioulle, S., Naeije, R. Pulmonary vascular impedance vs. resistance in hypoxic and hyperoxic dogs: effects of propofol and isoflurane. J Appl Physiol. 74, 2188-2193 (1993).
- Nichols, W. W., O'Rourke, M. F., Hartley, C., McDonald, D. A. McDonald's blood flow in arteries : theoretical, experimental, and clinical principles. , 5th edn, Arnold. (2005).
- Tuchscherer, H. A., Webster, E. B., Chesler, N. C. Pulmonary Vascular Resistance and Impedance in Isolated Mouse Lungs: Effects of Pulmonary Emboli. Annals of Biomedical Engineering. 34, 660-668 (2006).
- Tuchscherer, H. A., Vanderpool, R. R., Chesler, N. C. Pulmonary vascular remodeling in isolated mouse lungs: Effects on pulsatile pressure-flow relationships. Journal of Biomechanics. 40, 993-1001 (2007).
- Vanderpool, R., Naeije, R., Chesler, N. Impedance in Isolated Mouse Lungs for the Determination of Site of Action of Vasoactive Agents and Disease. Ann Biomed Eng. , (2010).
- Vanderpool, R., Kim, A., Molthen, R., Chesler, N. Effects of acute rho kinase inhibition on chronic hypoxia-induced changes in proximal and distal pulmonary arterial structure and function. Journal of Applied Physiology. , (2010).
- El-Bizri, N. Smooth muscle protein 22alpha-mediated patchy deletion of Bmpr1a impairs cardiac contractility but protects against pulmonary vascular remodeling. Circ Res. 102, 380-388 (2008).
- Champion, H., Michelakis, E., Hassoun, P. Comprehensive invasive and noninvasive approach to the right ventricle-pulmonary circulation unit: state of the art and clinical and research implications. Circulation. 120, 992-1007 (2009).
- Gan, C. Noninvasively assessed pulmonary artery stiffness predicts mortality in pulmonary arterial hypertension. Chest. 132, 1906-1912 (2007).
- Mahapatra, S., Nishimura, R., Sorajja, P., Cha, S., McGoon, M. Relationship of pulmonary arterial capacitance and mortality in idiopathic pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol. 47, 799-803 (2006).
- Bogaard, H. Chronic pulmonary artery pressure elevation is insufficient to explain right heart failure. Circulation. 120, 1951-1960 (2009).
