Summary
Nous présentons une révision facile à mettre en place de la classique à deux revers technique pour la transplantation hépatique chez le rat.
Abstract
Les progrès cliniques dans le domaine de la transplantation hépatique a été largement soutenue par des modèles animaux 1,2. Depuis la publication de la première transplantation du foie orthotopique chez le rat en 1979 par Kamada et al. 3, ce modèle est resté l'étalon-or en dépit de diverses techniques alternatives proposées 4. Néanmoins, une plus large utilisation est limitée par sa courbe d'apprentissage abrupte 5.
Dans cet article, vidéo, nous montrent une révision simple et facile à mettre en place des Kamada-de deux revers technique. La veine cave sus-hépatique anastomose est réalisée manuellement par un surjet, et la veine porte et sous-hépatique veine porte anastomoses caves sont réalisées en utilisant un système brassard rapide linker 6. La fabrication du kit de liaison rapide est montré dans un document vidéo séparée.
Protocol
1. Opération des donateurs
- Anesthésier rats mâles pesant 200 ± 20 grammes avec de l'isoflurane sur le cône masque (3% pour l'induction, 2% au cours de l'opération, 1 flux d'air l / min, FiO2 70%).
- Effectuer une laparotomie médiane et grande transversale et cautériser les vaisseaux épigastriques, des deux côtés.
- Couper le ligament falciforme, et de séparer la veine diaphragmatique gauche de la veine cave suprehepatic. Enfin, il faut diviser la veine diaphragmatique entre deux ligatures de soie 7-0.
- Couper le triangle à gauche et les ligaments gastro-hépatiques.
- Diviser le ligament hépato-oesophagien et l'artère entre 7-0 ligatures (coagulation est une alternative valable).
- Isoler la veine cave sous-hépatique jusqu'à la veine rénale gauche. Séparer la veine rénale droite à partir des tissus environnants, et le diviser entre 10-0 et une ligature 7-0, sur ses extrémités proximale et distale, respectivement.
- Diviser la veine surrénale droite entre 7-0 Ligatures libre et le foie de ses ligaments postérieurs en coupant sous une légère traction.
- Isoler la veine gastro et le diviser entre 10-0 et une ligature 7-0, sur ses extrémités proximale et distale, respectivement.
- Diviser l'artère hépatique propre entre 7-0 liens.
- Isoler la veine duodéno-pancréatique et divisée entre un 10-0 et une ligature 7-0, sur son extrémité proximale et distale, respectivement.
- Insérez un 22G, 3,5 mm stent dans le canal cholédoque en pratiquant une petite incision à une distance de 1 cm à partir du hile hépatique. Fixez le stent en position avec une ligature 7-0.
- Injecter 10 UI d'héparine, dilué dans 1 ml de solution saline normale, à travers la veine dorsale du pénis.
- Cathétériser la veine porte (autant que possible à partir du hile) avec une aiguille 21G et doucement rincer le foie avec 20 ml de Ringer lactate à froid (ou d'autres solutions de conservation). Dans le même temps, couper la veine cave en dessous des veines rénales afin de permettre une outfl adéquateow. Perfusion du foie froid devrait durer entre une et deux minutes.
- Couper la veine porte en dessous de la veine duodéno-pancréatique.
- Couper le canal cholédoque distal de la ligature autour de l'endoprothèse.
- Remplissez l'incision de la veine cave sous-hépatique.
- Couper le sus-hépatique veine cave écrémé à la membrane et retirer le foie.
- Placez le foie dans un bassin rempli avec du lactate de Ringer à froid et de jeter le bassin sur une patinoire.
2. Préparation du greffon
- Insérez la veine porte dans sa manchette, puis retourner la cuve sur le bord d'exposer l'intima. Fixez le segment éversée sur le brassard avec une ligature 7-0.
- Répéter la même opération sur la veine cave sous-hépatique.
- Positionner un collier de micro-(4-6 mm de longueur) sur la partie proximale de la veine cave sous-hépatique. Cette opération évite la perte de sang après la reperfusion portail.
- Renverser le foie et insérez deux prolène 8-0 suturesau niveau des bords latéraux opposés de la veine cave sus-hépatique, de l'extérieur vers l'intérieur.
- Conserver le greffon (immergés dans une solution de Ringer lactate) dans le réfrigérateur à 0-4 ° C.
3. Opération bénéficiaire
- Anesthésier rats mâles pesant 200 ± 20 grammes avec de l'isoflurane sur le cône masque (3% pour l'induction, 2% au cours de l'opération, 1 flux d'air l / min, FiO2 70%) et de garder au chaud sur un coussin. Fait à noter, poids bénéficiaires et des donateurs doit être adapté (± 40 grammes).
- Injecter 10 ml de solution saline normale sous-cutanée et de 0,03 g de pipéracilline / tazobactam par voie intramusculaire avant la laparotomie.
- Effectuer une ligne médiane xipho-pubienne laparotomie.
- Inverser le processus xiphoïde avec une pince auto-statiques afin de mieux exposer le foie.
- Couper les ligaments antérieurs et de diviser la veine diaphragmatique gauche entre les deux 7-0 liens.
- Diviser le ligament hépato-oesophagien et l'artère entre les ligatures (7-0 coagulation est une alternative valable). Non montré dans la vidéo (identique au fonctionnement des bailleurs de fonds).
- Isoler la veine cave sous-hépatique jusqu'à la veine rénale droite.
- Diviser la veine surrénale droite entre 7-0 ligatures et gratuitement le foie de ses ligaments postérieurs en coupant sous une légère traction (non montré dans la vidéo (identique au fonctionnement des bailleurs de fonds)).
- Placez une ligature 7-0 autour de la voie biliaire principale, juste en dessous de sa division. Autrement ligature d'un millimètre ci-dessous et couper entre les deux.
- Isoler l'artère hépatique au niveau du hile et de le diviser entre 7-0 ligatures.
- Séparez délicatement branches portales droite et gauche. Faites attention à ne pas endommager l'artère hépatique commune ou de la veine gastro-splénique.
- Positionner la bague de cave autour de la veine cave, crâniale de la veine rénale droite. Ensuite, fixez la paroi du vaisseau à l'anneau en plaçant quatre points cardinaux 9-0 points de suture.
- Répéter la même opération avec la bague de portail sur la veine porte. Injecter 10 UI d'héparine, dilué dans 1 ml de solution saline normale, à travers la veine dorsale du pénis.
- Réglez l'anesthésie sur les 0,25% et la FiO2 à 100%.
- Serrer la veine cave sous-hépatique juste au-dessus de la veine rénale droite, puis serrer la veine porte juste au-dessus de la veine gastro-splénique. Enfin serrer la veine cave sus-hépatique en étant sûr de comprendre au moins 2 mm de la membrane.
- Couper le sus-hépatique veine cave près du parenchyme.
- Couper la gauche et les branches droites portail et diviser le septum entre les deux.
- Couper le sous-hépatique veine cave près du parenchyme, en accordant une attention à ne pas inciser l'un des points de suture préalablement positionnés. Retirer le foie et placer le greffon dans la cavité abdominale.
- Effectuer une anastomose de bout en bout entre la veine sus-hépatique veine du greffon et du receveur. Commencez avec le surjet de la paroi postérieure de gauche à droite, puis continuez sur la paroi antérieure de la droite vers lepi Gardez le fil de suture antérieure lâche jusqu'à la fin afin de permettre un rinçage généreux de la lumière intérieure avant de serrer les extrémités.
- Insérez la branche caudale du approximateur dans la poignée anneau portail, puis insérez la veine porte du greffon dans la fente de la branche crânienne de l'approximation, avec le brassard portail trouver sa position dans la fente.
- Fermez le approximateur, pendant la chasse veine du destinataire porta avec une solution saline normale et permettre le brassard à insérer dans le navire. Fixez la veine du destinataire porta autour de son poignet avec une cravate 7-0 circonférentielle.
- Retirez le approximateur. Ouvrir le clamp sur la veine cave sus-hépatique et la veine porte dans l'ordre: flux de portail est maintenant rétablie.
- Retirer la bague de portail en coupant les 9-0 ligatures avec des ciseaux extra-fines.
- Insérez la branche caudale du approximateur dans la poignée anneau cave, puis insérez la veine cave sous-hépatique du greffon dans la fente de l'crânienne branche de l'approximateur, avec le brassard cave trouver sa position dans la fente.
- Fermez le tout en rinçant sous-hépatique approximateur du destinataire veine cave avec une solution saline normale et permettre le brassard à insérer dans le navire. Fixez la veine cave du receveur autour de son poignet avec une cravate 7-0 circonférentielle.
- Retirez le approximateur. Ouvrez les microclamps sur la veine cave sous-hépatique du greffon et du receveur dans l'ordre: le flux veineux est maintenant rétablie.
- Effectuer une incision partielle du conduit du destinataire cholédoque, appliquer une traction douce vers la tête, et insérez le côté libre du stent préalablement inséré dans la voie biliaire du greffon. Fixez le stent avec un périphérique 7-0 cravate.
- Fermez l'animal par des couches avec 5-0 points de suture. Permettre à l'eau libre et la nourriture de réveil.
- Administrer une analgésie efficace selon les protocoles locaux institutionnels. Une durée minimale de 24 h est recommandé.
4. Les résultats représentatifs
La technique décrite pourrait être maîtrisé avec succès par notre équipe après environ 10 chirurgies de formation. Il a permis à 100% à long terme (> 21 jours) de survie de 36 consécutive Lewis à Lewis et Dark Agouti-à-Lewis transplantations, après la période de formation de courte durée (un certain nombre de greffés du foie syngéniques ont été maintenues en vie pendant plus de 12 mois maintenant). Post-syngéniques transplantés jour 1 de la fonction hépatique ont montré aspartate transaminase médiane (AST): 84 U / l (de 51.7 à 92.7) de l'alanine aminotransférase et la médiane (ALT): 172,5 U / l (de 127,5 à 240,2). La phase anhépatique moyenne (de veine porte de serrage de greffer re-perfusion) était de 14 ± 2 min, avec la plus longue étape étant la veine cave sus-hépatique anastomose (en cours d'exécution sAVENIR) le temps de 9 ± 2 min.
Le système rapide de liaison a permis le positionnement de 1,55 mm à canon poignets sur veine porte et 2,40 mm à canon poignets sur la veine cave (bénéficiaires pesant 200 ± 20 g). En revanche, lorsque nous avons essayé en utilisant la technique de transplantation Kamada, ils ne pouvaient pas dépasser 1,40 mm et 2,16 mm, respectivement (rats correspondant pour la souche et le poids). Comme le montre la figure 7, l'éditeur de liens rapide anneaux sont conçus pour garder les vaisseaux receveurs sur optimale d'étirement, ce qui permet au minimum étrier et le gaspillage de longueur, ce qui entraîne plus à physiologiques des résultats hémodynamiques.
Figure 1. Mesures Anneaux.
Figure 2. Mesures Microclamps.
Figure 3. Quick-lieur kit.
Figure 4. Quick-lieur armé.
Figure 5. Quick-lieur fermée.
Figure 6. Pince SHVC.
Figure 7. Classique vs rapide linker assistée brassard-anastomose hémodynamique.
Figure 8. Bailleurs de fonds et préparation de la peau du destinataire et de l'incision.
Discussion
Le modèle de rat présente une transplantation du foie peut être facilement établie. Dans notre expérience, quelques points clés aider à minimiser le risque de décès (≤ 20%). Décès précoces, survenant dans les trois premières heures de reperfusion, sont le plus souvent due à un infarctus de l'intestin, comme une conséquence d'un portail à long serrage. Il est donc recommandé de garder la phase anhépatique dans la limite idéale de 15 minutes (20 minutes encore acceptable). Centrale embolie gazeuse peut aussi être une cause de mort subite et il est obligatoire de vider toutes les veines avant anastomose.
Les décès survenus entre le premier jour postopératoire et trois sont souvent dues à une insuffisance hépatique ou d'une thrombose de la veine cave. Il faut donc éviter toute greffe agressive rinçage avant l'explantation chez le donneur (nous rincer avec 20 ml pendant environ 60 secondes) et assurer une conservation appropriée à froid (immersion totale dans 0-4 ° C une solution de lactate de Ringer). Le risque de thrombosepeut être diminué en réduisant au minimum la manipulation de l'intima et la préservation de son intégrité. Nous ne recommandons pas l'utilisation de l'anticoagulation après la chirurgie.
Décès entre le jour postopératoire quatre et neuf sont souvent liés à une cholangite bactérienne 7. Basé sur notre expérience, une dose unique de piperacilline / tazobactam (0,03 g), administré avant laparotomie est suffisant pour réduire au minimum le risque d'infection la voie biliaire principale.
La mort est un événement rare après 10 jours. Toutefois, en raison de l'absence de flux artériel, certains problèmes de la voie biliaire peut être observé avec cholastasis 8. Selon les besoins de l'enquêteur un artérialisation peut être considéré comme 9. Fait à noter, un temps d'ischémie froide jusqu'à 24 heures peut être considéré comme acceptable 10.
Le système rapide de liaison a été initialement conçu pour effectuer une transplantation du foie avec trois anastomoses boutons de manchette (phase anhépatique très court). Toutefois, la te de trois reverschnique nécessite l'utilisation d'étriers de très petites pour la veine cave sus-hépatique (SHVC) brassard et il n'a pas été largement acceptée en raison du risque de problèmes d'écoulement du foie 11-14. Nous avons donc en faveur d'une rapide liaison assistée de trois revers seule technique quand les temps d'ischémie chaude plus courtes que dix minutes sont nécessaires. Dans la plupart des études cependant, les phases d'implantation jusqu'à 15-18 minutes sont acceptables, ce qui permet l'utilisation de la technique à deux revers, et un drainage plus physiologique SHVC. Comme le montre le présent document vidéo, nous avons l'habitude d'utiliser le système de liaison rapide dans la deuxième partie de l'implantation seulement. Bien que peu de temps supplémentaire chirurgicale est nécessaire pour positionner les poignées rapide de liaison, cette partie de la procédure est associée à un minimum de risques et permet un raccourcissement de la phase critique grâce à anhépatique faciles insertions poignets. D'autres avantages du système rapide de liaison sont un meilleur alignement de vaisseau de greffe-destinataire et l'utilisation de plus larges poignets avec de meilleurs résultats hémodynamiques par rapport à latechniques décrites précédemment (y compris celle qui est décrite par Kamada et al.) 6 (Fig. 7).
Disclosures
Pas de conflits d'intérêt déclarés.
Acknowledgments
CT a été soutenu par le Fonds national suisse de la science (SCORE subvention 3232230-126233). L'étude a été soutenue par la Fondation Artères, le Astellas Foundation Europe et la Fondation Boninchi.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Tool / Reagent | Company | Catalogue n. | Comment |
| Portal cuff | altecweb.com or smiths-medical.com | Coil 01-96-1729 800/100/420 | Bore : 1.55mm Wall : 0.30mm Length: 3.5 mm |
| Infrahepatic v. cava cuff | altecweb.com or smiths-medical.com | Coil 01-96-1733 800/100/540 | Bore : 2.40mm Wall : 0.30mm Length: 3.5 mm |
| Common bile duct stent | common 22G venflon | ||
| 7-0 silk ties | georgetiemann.com | 160-1226-7/0 | |
| 10-0 prolene | ethicon.com | ||
| 9-0 prolene | ethicon.com | ||
| 8-0 prolene | ethicon.com | ||
| Straight micro forceps | s-and-t.net | FRC-15RM-8 | |
| Curved micro forceps | s-and-t.net | FRS-15-RM-8 | |
| Dissection needle-holder | s-and-t.net | B-15-8.2 | |
| Anastomosis needle-holder | rumex.net | 8-021T | |
| Micro clamps | finescience.com | 18055-03 | 6 x 1mm |
| Micro clamps applicator | finescience.com | 18057-14 | |
| Suprahepatic v. cava clamp | pharmap.ch | 13.349.14 | |
| Quick-Linker rings | dltchiropody.co.uk | PAR 10 | modified scalpel blades |
| Quick-Linker approximator | pharmap.ch | UD-04-275 | modified Kocher’s forcep |
References
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