Summary
हम चूहे में orthotopic जिगर प्रत्यारोपण के लिए शास्त्रीय दो कफ तकनीक है की एक संशोधन आसान स्थापित उपस्थित थे.
Abstract
यकृत प्रत्यारोपण के क्षेत्र में नैदानिक प्रगति काफी हद तक किया गया है पशु मॉडल 1,2 द्वारा समर्थित है. Kamada एट अल 3. द्वारा 1979 में पहली orthotopic चूहा जिगर प्रत्यारोपण के प्रकाशन के बाद से, इस मॉडल को सोने के मानक विभिन्न प्रस्तावित वैकल्पिक 4 तकनीकों के बावजूद बनी हुई है. फिर भी, इसके व्यापक उपयोग अपनी तेजी से सीखने की 5 वक्र द्वारा सीमित है.
इस वीडियो पत्र में, हम Kamada दो कफ तकनीक का एक सरल और आसान करने के लिए स्थापित संशोधन दिखा. का suprahepatic रग केवा सम्मिलन मैन्युअल रूप से एक चल सीवन के साथ किया जाता है, और रग Porta और infrahepatic के रग केवा anastomoses एक कफ जल्दी - linker 6 प्रणाली का उपयोग किया जाता है. जल्दी linker किट का विनिर्माण एक अलग वीडियो समाचार पत्र में दिखाया गया है.
Protocol
1. दाता ऑपरेशन
- पुरुष 200 वजन चूहों ± कि कोन मुखौटा isoflurane के साथ 20 ग्राम चतनाशून्य करना (शामिल करने के लिए 3%, आपरेशन के दौरान 2%, 1 एल / मिनट हवा प्रवाह, 70% FiO2).
- एक बड़े मंझला और अनुप्रस्थ laparotomy प्रदर्शन और दोनों पक्षों पर अधिजठर वाहिकाओं दाग़ना.
- दात्राकार बंधन काटें, और suprehepatic रग Cava से छोड़ दिया मध्यच्छद नस अलग. अंत में, दो 7-0 रेशम ligatures के बीच मध्यच्छद नस विभाजित.
- बाईं त्रिकोणीय और गैस्ट्रो यकृत स्नायुबंधन कटौती.
- Hepato esophageal और बंधन धमनी 7-0 ligatures (जमावट एक मान्य विकल्प है) के बीच विभाजित करते हैं.
- बाएँ गुर्दे नस के नीचे infrahepatic रग Cava अलग. सही गुर्दे नस के आसपास के ऊतकों से अलग है और यह एक 10-0 और 7-0 संयुक्ताक्षर के बीच विभाजित अपने प्रॉक्सिमल और बाहर सिरों पर,, क्रमशः.
- - 7-0 ligatur के बीच सही suprarenal नस फूट डालोतों और मुक्त सौम्य कर्षण के तहत काटने से इसके पीछे स्नायुबंधन से जिगर.
- Gastrosplenic नस को अलग करने और यह एक 10-0 और 7-0 संयुक्ताक्षर के बीच विभाजित है, अपने प्रॉक्सिमल और बाहर समाप्त होता है पर, क्रमशः.
- 7-0 संबंधों के बीच उचित यकृत धमनी विभाजित करते हैं.
- नस duodeno - अग्नाशय अलग करने और यह एक 10-0 और अपनी प्रॉक्सिमल और बाहर का अंत पर एक 7-0 संयुक्ताक्षर, क्रमशः के बीच विभाजित है.
- आम पित्त नली में यकृत वृक्कनाभि से 1 सेमी की दूरी पर एक छोटा सा चीरा के अभ्यास द्वारा एक 22G, 3.5 मिमी स्टेंट डालें. एक संयुक्ताक्षर साथ 7-0 स्थिति में स्टेंट को सुरक्षित करो.
- लिंग के पृष्ठीय नस के माध्यम से हेपरिन की 10 यूआई सामान्य नमक के 1 मिलीग्राम में पतला, इंजेक्षन.
- एक 21g सुई साथ रग Porta के (के रूप में के रूप में दूर संभव वृक्कनाभि से) Cannulate के और धीरे ठंड रिंगर लैक्टेट (या अन्य संरक्षण समाधान) के 20 मिलीग्राम के साथ जिगर फ्लश. एक ही समय में, गुर्दे की नसों नीचे रग Cava में कटौती करने के लिए अनुमति एक पर्याप्त outfl केओ. जिगर ठंड छिड़काव एक और दो मिनट के बीच पिछले चाहिए.
- कटौती duodeno - अग्नाशय नस नीचे रग Porta के.
- आम पित्त नली स्टेंट के आसपास संयुक्ताक्षर के लिए distally कटौती.
- Infrahepatic रग Cava चीरा पूरा.
- डायाफ्राम suprahepatic रग केवा स्किम कटौती और जिगर को हटा दें.
- एक ठंड रिंगर लैक्टेट से भरा है और एक बर्फ पैड पर बेसिन रखना बेसिन में जिगर रखें.
2. भ्रष्टाचार तैयारी
- रग Porta के अपने कफ में सम्मिलित करें, तो किनारे के आसपास पोत उलटना intima बेनकाब. एक संयुक्ताक्षर साथ 7-0 कफ पर everted खंड सुरक्षित.
- Infrahepatic रग Cava पर एक ही आपरेशन दोहराएँ.
- स्थिति समीपस्थ infrahepatic रग Cava के भाग पर एक क्लैंप सूक्ष्म (4-6 मिमी लंबाई). इस आपरेशन के पोर्टल reperfusion के बाद खून की कमी से बचा जाता है.
- जिगर उलट और दो prolene 8-0 sutures के सम्मिलितsuprahepatic रग से बाहर के अंदर करने के लिए केवा, के विपरीत पार्श्व किनारों पर.
- फ्रिज में 0-4 स्टोर भ्रष्टाचार (रिंगर लैक्टेट समाधान में डूब) डिग्री सेल्सियस
3. प्राप्तकर्ता ऑपरेशन
- पुरुष 200 वजन चूहों ± कि कोन मुखौटा isoflurane के साथ 20 ग्राम चतनाशून्य करना (शामिल करने के लिए 3%, आपरेशन के दौरान 2%, 1 एल / मिनट हवा का प्रवाह, 70% FiO2) और एक गर्म पैड पर रहते हैं. नोट के अलावा, प्राप्तकर्ता और दाता वजन (± 40 ग्राम) मिलान किया जाना चाहिए.
- सामान्य नमक की 10 subcutaneously मिलीग्राम और 0.03 laparotomy से पहले इंट्रामस्क्युलर / piperacillin tazobactam है के छ इंजेक्षन.
- एक midline laparotomy xipho - जघन प्रदर्शन करते हैं.
- एक ऑटो स्थैतिक संदंश के साथ असिरूप प्रक्रिया रिवर्स क्रम में बेहतर जिगर बेनकाब करने के लिए.
- पूर्वकाल स्नायुबंधन कट और दो 7-0 संबंधों के बीच छोड़ दिया मध्यच्छद नस विभाजित.
- Hepato esophageal और 7-0 ligatures (coagulatio बंधन धमनी के बीच विभाजितपता एक मान्य विकल्प है). नहीं वीडियो (दाता आपरेशन के समान) में दिखाया है.
- Infrahepatic रग Cava सही गुर्दे की नस को नीचे अलग.
- 7-0 ligatures और इसके पीछे स्नायुबंधन से सौम्य कर्षण के तहत कटौती से मुक्त जिगर (दिखाया वीडियो (दाता आपरेशन के समान) में नहीं) के बीच सही suprarenal नस फूट डालो.
- आम पित्त नली के आसपास 7-0 अपने विभाजन के ठीक नीचे, संयुक्ताक्षर रखें. एक दूसरे के संयुक्ताक्षर मिलीमीटर नीचे रखो और बीच में कटौती.
- नाभिका में यकृत धमनी अलग करने और यह 7-0 ligatures के बीच विभाजित है.
- धीरे छोड़ दिया और सही पोर्टल शाखाओं को अलग. ध्यान आम यकृत धमनी या शिरा गैस्ट्रो - प्लीहा नुकसान नहीं है.
- रग Cava के आसपास caval अंगूठी cranially सही गुर्दे की नस, स्थिति. फिर चार कार्डिनल sutures के 9-0 रखकर अंगूठी पोत दीवार सुरक्षित.
- रग Porta के पोर्टल की अंगूठी के साथ एक ही आपरेशन दोहराएँ. लिंग के पृष्ठीय नस के माध्यम से हेपरिन की 10 यूआई सामान्य नमक के 1 मिलीग्राम में पतला, इंजेक्षन.
- 0.25% और 100% पर FiO2 पर संज्ञाहरण सेट.
- दबाना सही गुर्दे की नस के ऊपर infrahepatic रग Cava, तो बस गैस्ट्रो - प्लीहा नस के ऊपर रग Porta के दबाना. अंत में दबाना suprahepatic रग Cava डायाफ्राम के कम से कम 2 मिमी शामिल करने के लिए सुनिश्चित किया जा रहा.
- Suprahepatic रग Cava पैरेन्काइमा के लिए करीब कटौती.
- बाएँ और दाएँ पोर्टल शाखाओं कट और के बीच में पट विभाजित.
- कट infrahepatic रग Cava पैरेन्काइमा के लिए करीब ध्यान दे पहले से तैनात sutures के किसी भी काटकर अलग कर देना नहीं है. जिगर निकालें और उदर गुहा में भ्रष्टाचार जगह है.
- भ्रष्टाचार के suprahepatic रग Cava और प्राप्तकर्ता के बीच एक अंत करने के अंत में सम्मिलन प्रदर्शन करते हैं. पीछे की दीवार के बाएँ से दाएँ चल सीवन के साथ शुरू करो, तो ठीक से ले पूर्वकाल दीवार पर आगे बढ़नाफीट अंत तक पूर्वकाल सीवन ढीला रखें क्रम में कस समाप्त होता है पहले आंतरिक लुमेन की एक उदार निस्तब्धता की अनुमति.
- पोर्टल अंगूठी संभाल में approximator की दुम का शाखा डालें, तो पोर्टल स्लॉट में अपनी स्थिति को खोजने के कफ साथ approximator के कपाल शाखा के भट्ठा में भ्रष्टाचार की रग Porta, सम्मिलित हैं.
- Approximator बंद करते हुए सामान्य नमक के साथ प्राप्तकर्ता रग Porta के निस्तब्धता और कफ बर्तन में डालने के लिए अनुमति देते हैं. एक 7-0 परिधीय टाई के साथ सुरक्षित प्राप्तकर्ता रग Porta के अपने कफ के आसपास.
- Approximator निकालें. Suprahepatic रग Cava और रग Porta के क्रम में दबाना खोलें: अब पोर्टल प्रवाह पुनर्स्थापना हुई है.
- अतिरिक्त ठीक कैंची के साथ 9-0 ligatures काटने से पोर्टल अंगूठी निकालें.
- इस approximator की दुम का शाखा caval अंगूठी संभाल में डालें, तो कपाल की भट्ठा में भ्रष्टाचार की infrahepatic रग Cava सम्मिलित शाखा approximator की caval स्लॉट में अपनी स्थिति को खोजने के कफ के साथ.
- Approximator बंद करते हुए सामान्य नमक के साथ प्राप्तकर्ता infrahepatic रग Cava निस्तब्धता और कफ बर्तन में डालने के लिए अनुमति देते हैं. एक 7-0 परिधीय टाई के साथ सुरक्षित प्राप्तकर्ता रग Cava अपने कफ के आसपास.
- Approximator निकालें. आदेश में भ्रष्टाचार और प्राप्तकर्ता की infrahepatic रग Cava पर microclamps खोलें: शिरापरक प्रवाह अब पुनर्स्थापना हुई है.
- प्राप्तकर्ता आम पित्त नली का एक आंशिक चीरा प्रदर्शन करने के लिए, सिर की दिशा में एक सौम्य कर्षण लागू करने के लिए, और मुक्त स्टेंट की ओर पहले से भ्रष्टाचार की पित्त नली में डाला डालें. एक घैरा 7-0 टाई के साथ स्टेंट सुरक्षित.
- परतों से 5-0 sutures के साथ पशु बंद करें. मुक्त और जागरण से पानी, भोजन की अनुमति दें.
- स्थानीय संस्थागत प्रोटोकॉल के अनुसार प्रभावी analgesia के प्रशासन. 24 घंटे की एक न्यूनतम अवधि की सिफारिश की है.
4. प्रतिनिधि परिणाम
वर्णित तकनीक को सफलतापूर्वक लगभग 10 प्रशिक्षण सर्जरी के बाद हमारी टीम ने महारत हासिल किया जा सकता है. यह 100% लंबी अवधि (21 दिन) 36 लगातार लुईस से - लुईस और डार्क agouti - लुईस प्रत्यारोपण पर अस्तित्व, छोटी अवधि के प्रशिक्षण के बाद (syngeneic जिगर भ्रष्टाचार प्राप्तकर्ताओं की एक संख्या के लिए 12 से अधिक जीवित रखा गया है की अनुमति दी महीने). और मंझला transaminase alanine (ALT) - 84 यू / एल (92.7 51.7): 172.5 यू / एल (127.5-240.2) पोस्ट syngeneic प्रत्यारोपण 1 दिन जिगर समारोह परीक्षण मंझला aspartate (AST) के transaminase से पता चला है. मतलब anhepatic चरण (रग Porta से फिर से छिड़काव भ्रष्टाचार clamping के) 14 ± सबसे लंबे समय तक suprahepatic रग Cava सम्मिलन किया जा रहा कदम के साथ 2 मिनट, (चल रहा हैuture) 9 समय ± 2 मिनट.
जल्दी - linker प्रणाली रग Porta के, 1.55 मिमी बोर कफ और 2.40 रग Cava पर मिमी बोर कफ (200 ± 20 ग्राम वजन प्राप्तकर्ताओं) की स्थिति की अनुमति दी. इसके विपरीत, जब हम Kamada तकनीक का उपयोग प्रत्यारोपण की कोशिश की, वे 1.40 मिमी और 2.16 मिमी, क्रमशः (तनाव और वजन के लिए मिलान चूहों) से अधिक हो सकता है. 7 चित्र में दिखाया गया है, जल्दी से linker के छल्ले खींच इष्टतम प्राप्तकर्ता वाहिकाओं रखने के लिए डिज़ाइन कर रहे हैं, की अनुमति न्यूनतम नली का व्यास और लंबाई बर्बाद कर रहे है, जो करीब से शारीरिक hemodynamic परिणामों में परिणाम है.
चित्रा 1 के छल्ले उपायों.
चित्रा 2 Microclamps उपायों.
3 चित्रा किट त्वरित linker.
चित्रा 4 सशस्त्र त्वरित - linker.
चित्रा 5 त्वरित linker. बंद हुआ.
चित्रा 6 SHVC दबाना.
7 चित्रा शास्त्रीय बनाम जल्दी linker सहायता hemodynamics कफ - सम्मिलन.
8 चित्रा दाता और प्राप्तकर्ता त्वचा तैयारी और चीरा.
Discussion
वर्तमान चूहा जिगर प्रत्यारोपण मॉडल आसानी से स्थापित किया जा सकता है. हमारे अनुभव में, कुछ मुख्य बिंदुओं (≤ 20%) मौत के खतरे को कम करने में मदद. जल्दी होने वाली मौतों, reperfusion से पहले तीन घंटे के भीतर होने वाली है, सबसे अक्सर आंत्र रोधगलन के कारण एक लंबे clamping के पोर्टल का एक परिणाम के रूप में. इसलिए यह 15 मिनट के आदर्श सीमा (20 मिनट अभी भी स्वीकार्य) भीतर anhepatic चरण रखने की सिफारिश की है. सेंट्रल हवा दिल का आवेश भी अचानक मौत का एक कारण हो सकता है और यह सभी नसों सम्मिलन से पहले फ्लश अनिवार्य है.
पश्चात एक दिन और तीन के बीच होने वाली मौतों अक्सर जिगर की विफलता या रग Cava की घनास्त्रता के कारण है. इसलिए एक दाता (हम लगभग 60 सेकंड से अधिक 20 मिलीग्राम के साथ फ्लश) में explantation से पहले किसी भी आक्रामक निस्तब्धता भ्रष्टाचार से बचने के लिए और एक उपयुक्त ठंड संरक्षण (0-4 डिग्री सेल्सियस रिंगर लैक्टेट समाधान में पूर्ण विसर्जन) सुनिश्चित करना चाहिए. घनास्त्रता के खतरेintima के हेरफेर को कम करने और इसकी अखंडता बनाए रखने के द्वारा कम किया जा सकता है. हम सर्जरी के बाद एंटिकोगुलेशन का उपयोग नहीं की सिफारिश करते हैं.
पश्चात की चार दिन और नौ के बीच होने वाली मौतों अक्सर बैक्टीरिया सात पित्तवाहिनीशोथ करने के लिए संबंधित हैं. हमारे अनुभव, piperacilline / tazobactam (0.03 छ) की एक खुराक दी है पहले laparotomy आम पित्त नली के संक्रमण के जोखिम को कम करने के लिए पर्याप्त है पर आधारित है.
मौत के 10 दिन के बाद एक दुर्लभ घटना है. हालांकि, धमनी प्रवाह के अभाव के कारण, कुछ पित्त नली समस्याओं 8 cholastasis साथ मनाया जा सकता है. अन्वेषक की जरूरतों के आधार पर एक उपर्युक्त क्रिया 9 माना जा सकता है. ध्यान से, ठंड ischemia के 24 घंटे के लिए समय 10 स्वीकार्य के रूप में माना जा सकता है.
जल्दी - linker प्रणाली मूल रूप से तीन कफ anastomoses (बहुत कम anhepatic के चरण) के साथ जिगर प्रत्यारोपण करने के लिए डिजाइन किया गया था. हालांकि, तीन कफ तेchnique suprahepatic रग Cava कफ (SHVC) के लिए बहुत छोटी नली का व्यास के उपयोग की आवश्यकता है और यह व्यापक रूप से नहीं किया गया है कारण जिगर बहिर्वाह समस्याओं 11-14 जोखिम के लिए स्वीकार कर लिया. इसलिए हम एक त्वरित linker सहायता तीन कफ तकनीक है केवल जब गर्म ischemia के दस मिनट से कम समय की आवश्यकता है एहसान. ज्यादातर अध्ययनों में, तथापि, आरोपण चरणों 15-18 मिनट के लिए स्वीकार्य हैं, दो कफ तकनीक, और अधिक शारीरिक SHVC जल निकासी के उपयोग की इजाजत दी. इस वीडियो समाचार पत्र में दिखाया गया है, हम नियमित रूप से केवल आरोपण के दूसरे भाग में जल्दी - linker प्रणाली का उपयोग करें. जबकि कुछ अतिरिक्त शल्य समय जल्दी linker संभालती स्थिति के लिए आवश्यक है, प्रक्रिया के इस भाग में कम से कम जोखिम के साथ जुड़ा हुआ है और महत्वपूर्ण anhepatic आसान कफ सम्मिलन चरण धन्यवाद का एक छोटा करने के लिए अनुमति देता है. जल्दी - linker प्रणाली के अन्य लाभ एक बेहतर पोत भ्रष्टाचार प्राप्तकर्ता संरेखण और hemodynamic परिणाम बेहतर के साथ व्यापक हथकड़ी का उपयोग करने के लिए तुलनापहले तकनीक वर्णित (Kamada एट अल द्वारा वर्णित एक भी शामिल है.) 6 (चित्र 7).
Disclosures
ब्याज की कोई संघर्ष की घोषणा की.
Acknowledgments
सीटी स्विस राष्ट्रीय विज्ञान फाउंडेशन (एससीओआरई 3,232,230-126,233 अनुदान) द्वारा समर्थित किया गया था. अध्ययन Artères फाउंडेशन, Astellas फाउंडेशन यूरोप और Boninchi के फाउंडेशन द्वारा समर्थित किया गया.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Tool / Reagent | Company | Catalogue n. | Comment |
| Portal cuff | altecweb.com or smiths-medical.com | Coil 01-96-1729 800/100/420 | Bore : 1.55mm Wall : 0.30mm Length: 3.5 mm |
| Infrahepatic v. cava cuff | altecweb.com or smiths-medical.com | Coil 01-96-1733 800/100/540 | Bore : 2.40mm Wall : 0.30mm Length: 3.5 mm |
| Common bile duct stent | common 22G venflon | ||
| 7-0 silk ties | georgetiemann.com | 160-1226-7/0 | |
| 10-0 prolene | ethicon.com | ||
| 9-0 prolene | ethicon.com | ||
| 8-0 prolene | ethicon.com | ||
| Straight micro forceps | s-and-t.net | FRC-15RM-8 | |
| Curved micro forceps | s-and-t.net | FRS-15-RM-8 | |
| Dissection needle-holder | s-and-t.net | B-15-8.2 | |
| Anastomosis needle-holder | rumex.net | 8-021T | |
| Micro clamps | finescience.com | 18055-03 | 6 x 1mm |
| Micro clamps applicator | finescience.com | 18057-14 | |
| Suprahepatic v. cava clamp | pharmap.ch | 13.349.14 | |
| Quick-Linker rings | dltchiropody.co.uk | PAR 10 | modified scalpel blades |
| Quick-Linker approximator | pharmap.ch | UD-04-275 | modified Kocher’s forcep |
References
- Starzl, T. E., Marchioro, T. L., Porter, K. A. Experimental and clinical observation after homotransplantation of the whole liver. Revue internationale d'hepatologie. 15, 1447 (1965).
- Starzl, T. E. Evolution of liver transplantation. Hepatology. 2, 614S-636S (1982).
- Kamada, N., Calne, R. Y. Orthotopic liver transplantation in the rat. Technique using cuff for portal vein anastomosis and biliary drainage. Transplantation. 28, 47 (1979).
- Kashfi, A. A review of various techniques of orthotopic liver transplantation in the rat. Transplantation proceedings. 37, 185-188 (2005).
- Hori, T. Comprehensive and innovative techniques for liver transplantation in rats: A surgical guide. World Journal of Gastroenterology: WJG. 16, 3120 (2010).
- Oldani, G. A novel technique for rat liver transplantation using Quick Linker system: a preliminary result. Journal of Surgical Research. 149, 303-309 (2008).
- Nosaka, T., Bowers, J. L., Cay, O., Clouse, M. E. Biliary complications after orthotopic liver transplantation in rats. Surg. Today. 29, 963-965 (1999).
- Li, G. L. High incidence of biliary complications in rat liver transplantation: can we avoid it. World J. Gastroenterol. 17, 3140-3144 (2011).
- Peng, Y., Gong, J. P., Yan, L. N., Li, S. B., Li, X. H. Improved two-cuff technique for orthotopic liver transplantation in rat. Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 3, 33-37 (2004).
- Urata, K. Decreased survival in rat liver transplantation with extended cold preservation: role of portal vein clamping time. Hepatology. 28, 366-373 (1998).
