Summary
我々は簡単に確立するためにラット同所性肝移植のための古典的な2カフ法の改正を提示します。
Abstract
肝移植の分野での臨床経過は、主に動物モデル1,2によってサポートされています。鎌田ら3 1979の最初の同所性ラットの肝臓移植の出版以来、このモデルは、様々な提案された代替技術4にもかかわらず、金標準推移している。それにもかかわらず、その広範な使用は、急な学習曲線5によって制限されています。
このビデオ本稿では、鎌田の二つのカフテクニックのシンプルで簡単に確立するリビジョンを表示します。肝上の下大静脈吻合は、実行中の縫合糸を使用して手動で実行され、静脈ポルタと肝臓下の下大静脈吻合はクイックリンカカフシステム6を利用して行われます。製造クイックリンカーキットは、別のビデオの論文で示されています。
Protocol
1。ドナーの操作
- 200体重、雄ラット±コーンマスク上のイソフルランと20グラム麻酔（誘導のために3％、動作時に2％、1リットル/分の空気の流れ、FIO2 70％）。
- 大規模な中央と横開腹手術を行い、両側腹部血管を焼灼する。
- 鎌状靱帯を切断し、suprehepatic大静脈から左横隔膜静脈を分離します。最後に、2つの7から0までの絹の字の間に横隔膜静脈を分割します。
- 左の三角と胃肝靭帯を切った。
- 7から0字（凝固が有効な代替手段である）の間に肝食道靱帯、動脈に分割します。
- 左腎静脈に肝臓下の下大静脈を分離します。周囲の組織から右腎静脈を分離し、それぞれ、その近位端および遠位端上に、10から0と7から0字の間に分割します。
- 7から0 ligaturの間に右副腎静脈を分割esと穏やかな牽引力で切断することによって、その後部靭帯から肝臓無料。
- 胃脾の静脈を分離し、それぞれ、その近位端および遠位端に、10から0と7から0字の間に分割します。
- 7から0までの関係の間で固有肝動脈を分割します。
- 十二指腸膵臓の静脈を分離し、10から0とその近位および遠位端の7から0字は、それぞれの間に分かれています。
- 肝門部から1cmの距離で小さな切開を実践して総胆管に22G、3.5mmのステントを挿入します。 7から0字の位置にステントを固定します。
- 陰茎背静脈を介して、通常の生理食塩水1mlに希釈したヘパリンの10のUIを、注入します。
- 21G針で静脈ポルタを（可能な限り門から）カニューレを挿入し、軽く冷リンゲル乳酸（または他の保存液）20mlで肝臓をフラッシュします。同時に、適切なoutflを可能にするために腎静脈下の下大静脈を切断OW。肝冷灌流は1と2分の間持続する必要があります。
- 十二指腸、膵臓静脈下静脈ポルタをカットします。
- ステント周りの合字に遠位総胆管をカットします。
- 肝臓下の下大静脈の切開を完了します。
- 振動板に肝上の下大静脈スキムミルクをカットし、肝臓を削除します。
- 冷リンゲル乳酸を充填し、氷のパッドの上に洗面器を置く盆地に肝臓を配置します。
2。移植の準備
- その袖口に静脈ポルタを挿入し、内膜を露出させるエッジの周りに容器を裏返す。 7から0字と袖口にevertedセグメントを固定します。
- 肝臓下の下大静脈に同じ操作を繰り返します。
- 肝臓下の下大静脈の近位部にマイクロクランプ（4-6 mmの長さ）を置きます。この操作は、ポータル再灌流後の血液の損失を回避することができます。
- 肝臓を覆すと2プロレン8から0縫合糸を挿入する肝上の大静脈の反対側端に、外部から内部へ。
- 0から4までの冷蔵庫に移植する（リンガーの乳酸溶液に浸漬）℃で保存
3。受信者の操作
- ±200の重量を量る雄ラットを麻酔コーンマスク上のイソフルランと20グラム（誘導のために3％、動作時に2％、1リットル/ minの空気の流れ、FIO2 70％）とウォームなパッドを続けています。注目すべきは、レシピエントとドナーの重みは（±40グラム）一致する必要があります。
- 開腹する前に、皮下に生理食塩水10mlを注入し、ピペラシリン/タゾバクタム筋肉の0.03グラム。
- 正中線xipho-恥骨開腹術を実行します。
- 優れた肝臓を露出させるために、自動静的ピンセットで剣状突起を逆にしてください。
- 前方の靭帯を切って、2 7から0までの関係の間に左横隔膜静脈を分割します。
- 7から0字（coagulatioの間に肝食道靱帯、動脈を分けるn）は有効な代替手段です。ビデオ（ドナー操作と同じ）には示されていません。
- 右腎静脈に肝臓下の下大静脈を分離します。
- 7から0、リガチャや穏やかな牽引力で切断することによって、その後部靭帯から無料で肝臓（（ドナー操作と同じ）は、ビデオには示されていない）の間に右副腎静脈を分割します。
- ちょうどその部門の下、総胆管の周りに7から0字に配置します。以下の1ミリメートル別の字を入れて、間にカット。
- 門部で肝動脈を分離し、7から0字の間に分割します。
- 静かに左と右のポータル枝を分ける。総肝動脈または胃脾動静脈を損傷しないように注意を払う。
- 右腎静脈に頭側、下大静脈の周りのリングを置きます。次に4つの基本的な9から0の縫合糸を配置することにより、リングに血管壁に固定します。
- 静脈ポルタのポータルリングと同じ操作を繰り返します。 陰茎背静脈を介して、通常の生理食塩水1mlに希釈したヘパリンの10のUIを、注入します。
- 0.25パーセントで麻酔し、100％にFIO2を設定します。
- ちょうど右腎静脈上の肝臓下の下大静脈をクランプし、ちょうど胃脾動静脈の上大静脈ポルタをクランプします。最後に、下大静脈は横隔膜の少なくとも2ミリメートルを含めるようにしている肝上のクランプします。
- 実質の肝上の下大静脈の近くをカットします。
- 左と右のポータル枝を切って、間にセプタムを分割します。
- 以前に配置し縫合糸のいずれかを切開しないように注意を払って、実質の肝臓下の下大静脈の近くをカットします。肝臓を削除し、腹腔内に移植を配置します。
- 肝上の移植の下大静脈と受信者間のエンドツーエンドの吻合を行います。左から右へ壁の実行中の縫合糸で始まり、右からLEへ前壁に進むフィートは、両端を締める前に、内部の管腔の寛大なフラッシュを可能にするために最後まで前方の縫合糸が緩んでいてください。
- ポータルリングハンドルに近似の尾の分岐を挿入し、スロットにその位置を見つけるポータルカフと、近似の頭蓋の支店のスリットにグラフトの静脈ポルタを挿入します。
- 生理食塩水で、受信者の静脈ポルタのフラッシュ中に近似を閉じると、カフが血管に挿入することができます。 7から0、周タイでは、カフ周りに、受信者の静脈ポルタを固定します。
- 近似を削除します。ためには肝上の大静脈と下大ポルタにクランプを開きます。ポータルフローは、現在確立されます。
- 極細はさみで9から0の合字を切断することにより、ポータルリングを取り外します。
- 静脈リングハンドルに近似の尾の分岐を挿入し、頭蓋のスリットに移植の肝臓下の下大静脈に挿入スロットにその位置を見つける静脈カフと近似のブランチ、。
- 生理食塩水で、受信者の肝臓下の下大静脈のフラッシュ中に近似を閉じると、カフが血管に挿入することができます。 7から0、周タイでは、カフ周りに、受信者の下大静脈を確保する。
- 近似を削除します。移植と順に、受信者の肝臓下の下大静脈にmicroclampsを開きます。血流は、現在確立されます。
- 受信者の総胆管の部分的な切開を行い、頭に向かって穏やかなトラクションを適用し、以前にグラフトの胆管に挿入されたステントの自由側を挿入します。円周7から0タイでステントを固定します。
- 5から0縫合層によって動物を閉じます。覚醒から自由水と食料を許可します。
- ローカル機関のプロトコルに従って効果的な鎮痛を管理します。 24時間の最小持続時間が推奨されます。
4。代表的な結果
記載された技術は、正常の約10の訓練手術後、我々のチームでマスターすることができます。短い研修期間（同系肝移植レシピエントの数は、12歳以上のためにキープアライブされた後、それは、36の連続したルイス·ツー·ルイスとダークアグーチ·ツー·ルイス移植の100％、長期（> 21日間）の生存を許可ここ数ヶ月）。および中央アラニントランスアミナーゼ（ALT） - 84 U / L（92.7 51.7）：172.5 U / L（127.5から240.2）ポスト同系移植1日目肝機能検査では、中央値アスパラギン酸トランスアミナーゼ（AST）を示した。平均肝外性のフェーズでは、（静脈ポルタから再灌流移植にクランプ）14歳±肝上の下大静脈吻合という長いステップで2分、（sを実行するuture）時間9±2分。
クイックリンカシステムは、静脈ポルタ上で1.55ミリメートル口径袖口と下大静脈に2.40ミリメートル口径のカフス（200±20グラムの重量を量るの受信者）の位置決めを可能にした。対照的に、我々は鎌田の技術を使用して移植しようとしたとき、彼らは（株および重量のマッチングラット）は、それぞれ、1.40 mmおよび2.16 mmを超えることができませんでした。 図7に示すように、クイックリンカリングは近い·ツー·生理的血 行動態の結果をもたらす最小のキャリパーと長さの消耗をできるように、ストレッチング、最適に受信者の船を維持するために設計されています。
図1。リング対策。
図2。Microclamps対策。
図3。クイックリンカキット。
図4クイックリンカ武装。
図5。クイックリンカが閉じられました。
図6。SHVCクランプ。
図7。クラシック対クイックリンカアシストカフ吻合の循環動態。
図8：ドナーとレシピエントの皮膚の準備と切開。
Discussion
現在のラット肝移植モデルを容易に確立することができます。我々の経験では、いくつかの重要なポイントは、死亡のリスク（≤20％）を最小限に抑えることができます。再灌流から最初の3時間以内に発生する早期死亡は、クランプ長いポータルの結果として、最も頻繁に腸梗塞によるものです。したがって、15分の理想的な制限（20分でも可）内肝外性の位相を維持することをお勧めします。中央の空気塞栓はまた、突然死の原因となることができ、それは前の吻合にすべての静脈をフラッシュするために必須です。
術後1と3の間に発生する死亡は、多くの場合、肝臓の障害や下大静脈の血栓症によるものである。一つは、したがって、ドナーの植（私たちは約60秒かけて20mlでフラッシュ）の前にフラッシング、任意の積極的な移植を回避し、適切な冷保存（0-4°Cリンガーの乳酸溶液に完全に浸漬）を確認する必要があります。血栓症のリスク内膜の操作を最小限に抑え、その整合性を保つことにより減少させることができる。我々は、手術後の抗凝固療法の使用をお勧めしません。
術後4と9の間の死亡は、多くの場合、細菌性胆管炎7に関連しています。我々の経験で、開腹手術は、一般的な胆管感染のリスクを最小限にするために十分である前に、与えられたpiperacilline /タゾバクタム（0.03 g）の単回投与に基づいています。
死は、10日後にまれなイベントです。しかし、動脈の流れの不在のため、いくつかの胆管の問題がcholastasis 8で観察することができます。治験責任医師のニーズに応じて動脈血は、9と考えられるかもしれません。ノートでは、冷虚血時間の24時間までは許容できる10として見なすことができます。
クイックリンカシステムは、当初は3カフ吻合（非常に短い肝外性の段階）で肝臓移植を実行するように設計されています。しかし、3カフTEchniqueは肝上の下大静脈（SHVC）カフのための非常に小さなキャリパーを使用する必要があり、それが広く肝臓流出問題11月14日の危険性があるため、受け入れられなかった。そこで我々は10分より短い温虚血時間が必要とされる唯一のクイックリンカアシスト三カフ技術を支持している。ほとんどの研究では、しかし、注入段階は、最大15から18分には、2つのカフテクニック、より生理的なSHVC排水を使用することができ、許容されます。このビデオの用紙に示されているように、我々は日常的にのみ注入の第二部でクイックリンカシステムを使用しています。いくつかの余分な手術時間はクイックリンカハンドルを配置するために必要とされる一方で、この手順の部分は、最小限のリスクに関連付けられており、簡単に袖口の挿入に重要な肝外性の位相のおかげで短縮することができます。クイックリンカシステムの他の利点は、優れた移植片レシピエントの血管の配置とに比べて優れた血行動態の結果と広い袖口の使用である前述の技術（鎌田らによって記述されたものを含む。）6（ 図7）。
Disclosures
利害の衝突が宣言されません。
Acknowledgments
CTはスイス国立科学財団（SCORE助成金3232230から126233）によってサポートされていました。研究はArtères財団、財団アステラス欧州とBoninchi財団によってサポートされていました。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Tool / Reagent | Company | Catalogue n. | Comment |
| Portal cuff | altecweb.com or smiths-medical.com | Coil 01-96-1729 800/100/420 | Bore : 1.55mm Wall : 0.30mm Length: 3.5 mm |
| Infrahepatic v. cava cuff | altecweb.com or smiths-medical.com | Coil 01-96-1733 800/100/540 | Bore : 2.40mm Wall : 0.30mm Length: 3.5 mm |
| Common bile duct stent | common 22G venflon | ||
| 7-0 silk ties | georgetiemann.com | 160-1226-7/0 | |
| 10-0 prolene | ethicon.com | ||
| 9-0 prolene | ethicon.com | ||
| 8-0 prolene | ethicon.com | ||
| Straight micro forceps | s-and-t.net | FRC-15RM-8 | |
| Curved micro forceps | s-and-t.net | FRS-15-RM-8 | |
| Dissection needle-holder | s-and-t.net | B-15-8.2 | |
| Anastomosis needle-holder | rumex.net | 8-021T | |
| Micro clamps | finescience.com | 18055-03 | 6 x 1mm |
| Micro clamps applicator | finescience.com | 18057-14 | |
| Suprahepatic v. cava clamp | pharmap.ch | 13.349.14 | |
| Quick-Linker rings | dltchiropody.co.uk | PAR 10 | modified scalpel blades |
| Quick-Linker approximator | pharmap.ch | UD-04-275 | modified Kocher’s forcep |
References
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