Summary
우리는 시궁창에서 orthotopic 간 이식을위한 클래식 두 커프스 기술의 쉬운 설정 개정을 제시.
Abstract
간 이식 분야의 임상 진행은 크게 동물 모델 1,2에 의해 지원되었습니다. Kamada 외 3.에 의해 1979 년 최초의 orthotopic 쥐의 간 이식의 출간 이후,이 모델은 다양한 제안된 대안 기법 4 불구하고 금을 표준 남아있다. 그럼에도 불구하고, 자사의 광범위한 사용은 그 가파른 학습 곡선 5로 제한됩니다.
이 비디오 논문에서 우리는 Kamada의 두 즉석 기법의 간단하고 쉬운 구축 개정을 보여줍니다. suprahepatic 대정 맥 문합가 실행 봉합으로 수동으로 수행되며, 베나 포르와 infrahepatic 대정 맥의 anastomoses는 빠른 링커 커프스 시스템 6 활용하여 수행됩니다. 급속 링커 키트를 제조하는 것은 별도의 비디오 용지에 표시됩니다.
Protocol
1. 기증자 운영
- 200 무게 수컷 쥐 ± 원추 마스크에서 isoflurane과 20g 마취 (유도 3 %, 수술 중 2 %, 1 L / 분, 공기 흐름, FiO2 70 %).
- 대형 중앙 분리대와 가로 개복술을 수행하고 양쪽 상복부의 혈관을 부식.
- 낫 모양의의 인대를 절단하고, suprehepatic 대정 맥에서 왼쪽 횡격막 정맥을 분리. 마지막으로, 두 7-0 실크 ligatures 사이의 횡격막 정맥을 나눕니다.
- 왼쪽 삼각형과 gastro - 간장 인대를 절단.
- 7-0 ligatures (응고가 올바른 대안이다) 사이 hepato - 식도 인대와 동맥을 나누십시오.
- 왼쪽 신장 정맥으로 다운 infrahepatic 대정 맥을 분리. 주변 조직에서 오른쪽 신장 정맥을 분리하고 각각의 근위 및 말초 끝을에서 10-0와 7-0 묶인 사이 나눕니다.
- 7-0 ligatur 간의 권리 suprarenal 정맥을 나누기부드러운 견인하에 절단하여 후부 인대에서 ES와 무료 간.
- gastrosplenic 정맥 격리하고 각각의 근위 및 말초 끝에, 10-0와 7-0 묶인 사이에 그것을 나눕니다.
- 7-0 관계 사이의 적당한 간장 동맥을 나누십시오.
- duodeno - 췌장 정맥 격리하고 10-0과 근위 및 말초 끝에 7-0 봉합사, 각각 사이 나뉩니다.
- 간장 hilum에서 1cm 거리에 작은 절개를 연습하여 일반적인 담즙 덕트에 22G, 3.5 밀리미터 스텐 트를 삽입합니다. 7-0 끈있는 위치에 스텐 트를 고정합니다.
- 음경의 등 부분의 정맥을 통해 정상적인 염분의 1 ML로 희석 헤파린의 10 UI를, 주사.
- 21G 바늘로 베나 포르을 (까지 가능한 hilum에서) Cannulate 부드럽게 감기 닮은 락트 산 (또는 다른 보존 솔루션) 20 ML로 간을 플러시. 동시에, 적절한 outfl 수 있도록 신장 정맥 아래 대정 맥을 절단오우. 간 감기 관류는 하나 이분 사이에 지속한다.
- duodeno - 췌장 정맥 아래 베나 포르 잘라.
- 스텐 트 주위의 묶인에 distally 덕트 일반적인 담즙을 잘라요.
- infrahepatic 대정 맥의 절개를 완료합니다.
- 피임기구에 suprahepatic 대정 맥 탈지 잘라 간장을 제거하십시오.
- 감기 닮은 락트 산으로 가득차과 얼음 패드에 분지 누워 분지로 간을를 놓습니다.
2. 그라 프트 준비
- 그 커프스에 베나 포르를 넣고 intima을 폭로 가장자리 주위 혈관을 뒤집다. 7-0 봉합사로 즉석에서 everted 세그먼트를 고정합니다.
- infrahepatic 대정 맥에서 동일한 작업을 반복합니다.
- infrahepatic 대정 맥의 근위 부분에서 마이크로 클램프 (4-6 밀리미터 길이)를 놓습니다. 이 작업은 포털 reperfusion 후 혈액 손실을 방지합니다.
- 간장을 뒤집 두 prolene 8-0 봉합을 삽입외부에서 내부로 suprahepatic 대정 맥의 반대 측면 가장자리에서.
- 0-4에 냉장고에 이식편을 (닮은 락트 산 용액으로 포장되어) 저장 ° C.
3. 받는 동작
- 200 무게 수컷 쥐 ± 원추 마스크에서 isoflurane과 20g 마취 (유도 3 %, 수술 중 2 %, 1 L / 분, 공기 흐름, FiO2 70 %)과 따뜻한 패드 계속. 참고,받는 사람 및 기증자 가중치는 (± 40g)와 일치해야합니다.
- subcutaneously 정상적인 생리의 10 ML과 개복술 전 piperacillin / tazobactam 근육내의 0.03 g을 주입.
- 중간선 검의 뜻 음모 개복술을 수행합니다.
- 더 나은 간장을 폭로하기 위해 자동 고정 집게로 칼 모양의 과정을 뒤집을.
- 앞부분은 인대를 잘라 두 개의 7-0 관계 사이의 왼쪽 횡격막 정맥을 나눕니다.
- 7-0 ligatures (coagulatio 사이 hepato - 식도 인대와 동맥을 나누기N)은 유효한 대안입니다. 동영상 (기증자 작업과 동일)에 표시되지 않습니다.
- 오른쪽 콩팥 정맥으로 infrahepatic 대정 맥을 아래로 분리.
- 7-0 ligatures 부드러운 견인하에 절단하여 후부 인대에서 무료 간장 ((기증자 작업과 동일) 동영상에 표시되지 않음) 간의 권리 suprarenal 정맥 나누십시오.
- 단지 자사의 사업부 아래 일반적인 담즙 덕트 주변 7-0 봉합사를 놓습니다. 아래 mm 다른 끈 하나를 넣고 사이에 했네요.
- hilum에 간장 동맥을 격리하며 7-0 ligatures 사이 나눕니다.
- 부드럽게 왼쪽 및 오른쪽 포털 가지를 구분합니다. 일반 간장 동맥이나 gastro-지라 정맥을 손상하지 않도록주의하십시오.
- cranially 오른쪽 신장 정맥으로 대정 맥 주위 caval 반지를 놓습니다. 그렇다면 네 추기경 9-0 봉합을 배치하여 고리에 선박 벽을 확보.
- 베나 포르에서 포털 반지와 동일한 작업을 반복합니다. 음경의 등 부분의 정맥을 통해 정상적인 염분의 1 ML로 희석 헤파린의 10 UI를, 주사.
- 0.25 %의 마취 및 100 %의 FiO2를 설정합니다.
- 단지 오른쪽 신장 정맥 위에 infrahepatic 대정 맥을 고정 후 바로 gastro-지라 정맥 위에 베나 포르 클램프. 마지막으로 대정 맥이 다이어프램 최소한 2mm를 반드시 기재해야되는 suprahepatic 클램프.
- 실질 조직에 suprahepatic 대정 맥에 가까이 잘라.
- 왼쪽과 오른쪽 포털 가지를 잘라 사이에 심장을 나눕니다.
- 이전 위치 봉합 중 하나를 절개하지 않도록주의를 기울이고, 실질 조직에 infrahepatic 대정 맥에 가까이 잘라. 간을 제거하고 복강에 이식을 배치.
- 이식편의 suprahepatic 베나의 정맥과받는 사람 사이의 엔드 - 투 - 엔드 교합 (anastomosis)을 수행합니다. 왼쪽에서 오른쪽으로 후부 벽 실행 봉합사로 시작한 다음 오른쪽에서 르의 앞부분은 벽에 진행피트는 끝을 단단히 전에 내부 루멘의 관대한 내리는 것을 허용하기 위해 마지막까지 앞부분은 봉합사에 힘 빼고.
- 포털 링 핸들에 approximator의 꼬리 지점을 삽입, 다음 슬롯에 위치를 찾는 포털 끝단으로 approximator의 두개골 지점의 슬릿으로 그라 프트의 베나 포르를 삽입합니다.
- 정상 식염수에받는 사람의 베나 포르를 플러시하는 동안 approximator을 닫고 끝단이 혈관에 삽입할 수 있습니다. 7-0 원주 타이와의 즉석 주변받는 사람의 베나 포르를 고정합니다.
- approximator를 제거합니다. 순서 suprahepatic 대정 맥과 베나 포르에 클램프를 엽니다 포털 흐름은 지금 내로 데려오됩니다.
- 추가 - 미세 가위로 9-0 ligatures 절삭하여 포털 고리를 제거합니다.
- caval 링 핸들에 approximator의 꼬리 지점을 삽입, 다음 두개의 슬릿에 그라 프트의 infrahepatic 대정 맥을 삽입 슬롯에 위치를 찾는 caval 끝단과 approximator의 지점.
- 정상 식염수에받는 사람의 infrahepatic 대정 맥을 플러시하는 동안 approximator을 닫고 끝단이 혈관에 삽입할 수 있습니다. 7-0 원주 타이와의 즉석 주변받는 사람의 대정 맥을 고정합니다.
- approximator를 제거합니다. 순서대로 이식과받는 사람의 infrahepatic 대정 맥에 microclamps를 엽니다 정맥의 흐름은 지금 내로 데려오됩니다.
- 받는 사람의 일반적인 담즙 덕트의 부분 절개를 수행, 머리를 향해 부드러운 견인을 적용하고, 이전에 그라 프트의 담즙 덕트에 삽입 스텐 트의 자유로운 면을 넣습니다. 원주 7-0 동점으로 스텐 트를 고정합니다.
- 5-0 봉합과 레이어에 의해 동물을 닫습니다. 잠에서 깸에서 무료로 물과 음식을 허용합니다.
- 지역 기관 프로토콜에 따라 효과적인 진통제를 관리할 수 있습니다. 24 H의 최소 기간을 권장합니다.
4. 대표 결과
설명한 기법이 성공적으로 약 10 훈련 수술 후 저희 팀에 의해 장악 수 있습니다. 그것은 짧은 연수 기간 후 36 연속 루이스 - 투 - 루이스와 다크 Agouti - 투 - 루이스의 transplantations의 100 %, 장기 (> 21일) 생존 (syngeneic 간 이식받는 사람의 수가 12 이상 생명을 유지했습니다 허용 지금 개월). 그리고 중간 알라닌의 transaminase (ALT) - 84 U / L (92.7 51.7) : 172.5 U / L (127.5-240.2) 포스트 syngeneic 이식 1 일 간기능 검사 중간 aspartate의 transaminase (대서양 표준시)를 보여주었다. 평균 anhepatic 단계는 (베나 포르에서 재 관류 그라 프트로 클램핑) 14 살 ± suprahepatic 대정 맥 문합되는 가장 긴 단계에서 2 분, (들 실행uture) 시간 9 ± 2 분.
급속 링커 시스템은 베나 포르에서 1.55 mm - 보어 수갑과 대정 맥에 2.40 mm - 보어 수갑 (200 ± 20g의 무게 수신자)의 위치를 허용했다. 반대로 우리가 Kamada의 기법을 사용하여 이식하려 할 때, 그들은 각각 1.40 mm와 2.16의 밀리 (변형 및 무게에 대해 일치하는 쥐)를 초과할 수 없습니다. 그림 7에 나타난 바와 같이, 빠른 링커 링은 가까이 - 투 - 생리학 hemodynamic 결과에 결과 최소 캘리퍼스와 길이 낭비를있게 스트레칭 최적에받는 사람의 혈관을 유지하도록 설계되었습니다.
그림 1. 반지 대책.
그림 2. Microclamps 대책.
그림 3. 빠른 링커 키트.
그림 4. 빠른 링커 무장.
그림 5. 빠른 링커 마감했다.
그림 6. SHVC 클램프.
그림 7. 클래식 대 빠른 링커 지원 커프스 - 망상 형성의 혈류 역학.
그림 8. 기증자와 수신자의 피부 준비 및 절개.
Discussion
현재 쥐의 간 이식 모델은 쉽게 설치 할 수 있습니다. 우리의 경험에서 몇 가지 키 포인트는 죽음의 위험을 (≤ 20 %) 최소화하는 데 도움이됩니다. reperfusion에서 처음 세 시간 이내에 발생하는 조기 사망은, 클램핑 긴 포털의 결과로서, 주로 대장 경색으로 인해 수 있습니다. 그것은 따라서 15 분 이상적인 제한 (20 분 여전히 허용) 이내 anhepatic 위상을 유지하는 것이 좋습니다. 중앙 공기 색전증은 또한 갑작스런 사망의 원인이 될 수 있으며, 그것은 이전 문합 모든 혈관을 내리려고 의무이다.
수술 후 첫날 세 사이에 발생하는 죽음은 흔히 간경화 혹은 대정 맥의 혈전증에 의한 있습니다. 하나는 따라서 기증자의 explantation (우리가 약 60 초는 20 ML로 플러시) 전에 플러시하는 적극적인 이식을 피하고 적절한 차가운 보존 (0-4 ° C 닮은 락트 산 솔루션으로 완전한 침수)을 보장해야합니다. 혈전증의 위험intima의 조작을 최소화하고 무결성을 보존해서 감소 할 수 있습니다. 우리는 수술 후 anticoagulation의 사용을 권장하지 않습니다.
수술 후 하루 네 아홉 간의 사망자는 종종 박테리아 cholangitis 7 관련이 있습니다. 우리의 경험, 개복술은 일반적인 담즙 덕트 감염의 위험을 최소화하기 위해 충분한 전에 주어진 piperacilline / tazobactam (0.03 g)의 단일 복용을 바탕으로.
죽음 일 10시 드문 행사입니다. 그러나 동맥 흐름의 부재로 인해, 일부 담즙 덕트 문제는 cholastasis 8 볼 수 있습니다. 조사의 필요에 따라 arterialization은 9 간주됩니다. 노트, 최대 24 시간까지 감기 국소 빈혈 시간이 허용 열로 간주 할 수 있습니다.
급속 링커 시스템은 원래 세 커프스 버튼 anastomoses (아주 짧은 anhepatic 위상)으로 간 이식을 수행하도록 설계되었습니다. 그러나 세 즉석 테chnique는 suprahepatic 대정 맥 (SHVC) 커프스를위한 아주 작은 캘리퍼스의 사용을 필요로하고 널리 인해 간 유출 문제 11-14의 위험에 접수되지 않았습니다. 따라서 10 분 정도 단축 따뜻한 국소 빈혈 시간이 필요한 경우에만 빠른 링커 지원 세 커프스 기법을 선호. 대부분의 연구에서 그러나 주입 단계가 15-18분까지 두 즉석 기법, 그리고 더 많은 생리적 SHVC 배수를 사용할 수 있도록 허용합니다. 이 비디오 신문에 나타난 바와 같이, 우리는 정기적만을 주입의 두 번째 부분에서 빠른 링커 시스템을 사용합니다. 몇 가지 여분의 수술 시간이 빠른 링커 핸들을 배치하는 데 필요한 반면, 프로 시저의이 부분은 최소한의 위험과 연관된 쉽게 수갑 삽입에 중요한 anhepatic 위상 감사의 단축을 허용하고 있습니다. 급속 링커 시스템의 다른 장점은 더 그래프트 -받는 선박 정렬하고 더 나은 hemodynamic 결과와 넓은 수갑의 사용에 비해앞에서 설명한 기법 (Kamada 외 의해 설명도 포함 해서요.) 6 (그림 7).
Disclosures
관심의 어떠한 충돌 선언 없습니다.
Acknowledgments
중부 표준시는 스위스 국립 과학 재단 (점수 부여 3232230-126233)에 의해 지원되었다. 연구는 Artères 재단 Astellas 재단 유럽과 Boninchi 재단에 의해 지원되었다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Tool / Reagent | Company | Catalogue n. | Comment |
| Portal cuff | altecweb.com or smiths-medical.com | Coil 01-96-1729 800/100/420 | Bore : 1.55mm Wall : 0.30mm Length: 3.5 mm |
| Infrahepatic v. cava cuff | altecweb.com or smiths-medical.com | Coil 01-96-1733 800/100/540 | Bore : 2.40mm Wall : 0.30mm Length: 3.5 mm |
| Common bile duct stent | common 22G venflon | ||
| 7-0 silk ties | georgetiemann.com | 160-1226-7/0 | |
| 10-0 prolene | ethicon.com | ||
| 9-0 prolene | ethicon.com | ||
| 8-0 prolene | ethicon.com | ||
| Straight micro forceps | s-and-t.net | FRC-15RM-8 | |
| Curved micro forceps | s-and-t.net | FRS-15-RM-8 | |
| Dissection needle-holder | s-and-t.net | B-15-8.2 | |
| Anastomosis needle-holder | rumex.net | 8-021T | |
| Micro clamps | finescience.com | 18055-03 | 6 x 1mm |
| Micro clamps applicator | finescience.com | 18057-14 | |
| Suprahepatic v. cava clamp | pharmap.ch | 13.349.14 | |
| Quick-Linker rings | dltchiropody.co.uk | PAR 10 | modified scalpel blades |
| Quick-Linker approximator | pharmap.ch | UD-04-275 | modified Kocher’s forcep |
References
- Starzl, T. E., Marchioro, T. L., Porter, K. A. Experimental and clinical observation after homotransplantation of the whole liver. Revue internationale d'hepatologie. 15, 1447 (1965).
- Starzl, T. E. Evolution of liver transplantation. Hepatology. 2, 614S-636S (1982).
- Kamada, N., Calne, R. Y. Orthotopic liver transplantation in the rat. Technique using cuff for portal vein anastomosis and biliary drainage. Transplantation. 28, 47 (1979).
- Kashfi, A. A review of various techniques of orthotopic liver transplantation in the rat. Transplantation proceedings. 37, 185-188 (2005).
- Hori, T. Comprehensive and innovative techniques for liver transplantation in rats: A surgical guide. World Journal of Gastroenterology: WJG. 16, 3120 (2010).
- Oldani, G. A novel technique for rat liver transplantation using Quick Linker system: a preliminary result. Journal of Surgical Research. 149, 303-309 (2008).
- Nosaka, T., Bowers, J. L., Cay, O., Clouse, M. E. Biliary complications after orthotopic liver transplantation in rats. Surg. Today. 29, 963-965 (1999).
- Li, G. L. High incidence of biliary complications in rat liver transplantation: can we avoid it. World J. Gastroenterol. 17, 3140-3144 (2011).
- Peng, Y., Gong, J. P., Yan, L. N., Li, S. B., Li, X. H. Improved two-cuff technique for orthotopic liver transplantation in rat. Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 3, 33-37 (2004).
- Urata, K. Decreased survival in rat liver transplantation with extended cold preservation: role of portal vein clamping time. Hepatology. 28, 366-373 (1998).
