Summary
Eksperimentell menneskelig pneumokokk vogn tilbyr en naturlig modell av vogn og en potensiell modell for bruk i vaksineutvikling. Denne teknikken er verdifullt ennå kompleks og involverer klinisk risiko ved å innføre et patogen i et menneske. Vi har utviklet en detaljert protokoll.
Abstract
Eksperimentell menneskelig pneumokokk vogn (EHPC) er vitenskapelig viktig fordi nasopharyngeal transport av Streptococcus pneumoniae er både den viktigste kilden til overføring og forutsetningen av invasiv sykdom. En modell av befordring vil tillate nøyaktig bestemmelse av de immunologiske korrelater av beskyttelse, det immuniserende virkning av vogn og effekten av verten press på patogen i nasofaryngeal nisje. Videre, fremgangsmåter for transport påvisning nyttig i epidemiologiske studier, inkludert vaksine studier, kan sammenlignes.
Sikt
Vi tar sikte på å utvikle en EHPC plattform som er en trygg og nyttig reproduserbar metode som kan brukes til ned-velger kandidat romanen pneumokokk vaksiner med forebygging av vogn som et surrogat for vaksine indusert immunitet. Det vil arbeide for testing av kandidat vaksiner og beskrivelser av mekanismene bak EHPC og vaksine beskyttelse mot carriage en. Gjeldende konjugerte vaksiner mot pneumokokker beskytte barn mot invasiv sykdom selv om nye vaksiner er sterkt behov som den aktuelle vaksinen ikke gir optimal beskyttelse mot ikke-bakteriell lungebetennelse, og det har vært tegn til serotype erstatning med ikke-vaksineserotypene 2-4.
Metode
Vi inokulere med S. pneumoniae suspendert i 100 pl saltvann. Sikkerhet er en viktig faktor i utviklingen av EHPC modell og oppnås gjennom intensiv frivillig screening og overvåking. En sikkerhet bestående av leger og forskere som er uavhengige fra studien gir objektiv tilbakemelding på en ukentlig basis.
Den bakterielle inokulat er standardisert og krever at ingen animalske produkter er inokulert i frivillige (vegetabilsk-baserte medier og saltvann). Dosene som kreves for kolonisering (10 4 -10 5) er mye lavere than de som brukes i dyremodeller (10 7) 5. Oppdager pneumokokk vogn forsterkes av et høyt volum (ideelt> 10 ml) nasal vask som er relativt slim gratis. Denne protokollen vil omhandle de viktigste delene av protokollen i sving. Disse er (a) frivillig utvalg, (b) pneumokokk inokulum forberedelse, (c) inokulering, (d) oppfølging og (e) transport deteksjon.
Resultater
Vår nåværende protokollen har vært trygg i over 100 frivillige på en rekke doser ved hjelp av to forskjellige bakterielle serotyper 6. En dose alt studie ved hjelp av S. pneumoniae 6B og 23F blir nå gjennomført for å fastslå den optimale inokulasjon dose for 50% vogn. En spådd 50% rente av vogn vil tillate EHPC modell å ha høy sensitivitet for vaksineeffekt med liten studie tall.
Protocol
1. Frivillig Utvalg og Screening
- Friske frivillige er rekruttert gjennom plakat annonser og på universitetet nettside i henhold til NHS Forskning og etisk komité veiledning.
- Inklusjonskriteriene for deltakelse er:
- Voksne i alderen 18-60 år.
- Snakker flytende engelsk og er i stand til å kommunisere enkelt med både mobiltelefon og tekstmeldinger.
- Utelukkelse kriterier for deltakelse er:
- Tett kontakt med enkeltpersoner i faresonen (barn, immunsupprimerte voksne, eldre, kronisk syke helse).
- Røyker eller betydelig røyking historie (> 10 pakke år).
- Astma eller andre luftveislidelser.
- Graviditet.
- Allergi mot penicillin eller amoxicillin.
- Gjeldende engasjement i en annen klinisk studie med mindre observasjonsstudier eller i ikke-intervensjonsstudie fase.
- Stand til å gi fullt informert samtykke.
- En innledende screening besøk, ca en uke før inokulering, inkluderer en fokusert anamnese og målrettet klinisk undersøkelse.
- Hvis en tidligere ikke unormalt blir funnet, vil den frivillige bli ekskludert fra studien og hensiktsmessig etterforskning vil bli arrangert gjennom primærhelsetjenesten.
- Under den første screening besøke full blodstatus oppnås for å sikre at antallet hvite blodceller er innenfor normalområdet før inokulasjonen besøk. En nasal vask er utført for å utelukke naturlige pneumokokk bærere (se 6.1).
- Før inokulering, er frivillige utdannet på risikoen forbundet med deltakelse i studien og er utstyrt med en nødsituasjon pakningsvedlegget, digital termometer, Nødnumre og 3 dagers amoxicillin.
2. Utarbeidelse av inoculation Aksjer
- Utarbeidelse av inokuleringen aksjer må gjøres i et rent miljø. Pipettene brukes bør kun bruked for inokulat forberedelse. Alt glass og plast ware bør være steril. Vi anbefaler at inokulering aksjer være forberedt på en dedikert plass, ved hjelp av en dedikert fumehood og inkubator.
- Pneumokokk stammer er inokulert på en blod agarplate. Platene inkuberes ved 37 ° C i 5% CO 2 natten. Den følgende dag alle bakteriene er skrapt fra blodet agarplate og inokulert i en perle lager bevaring systemet. Disse perle aksjer blir brukt for inokulering lager forberedelse. Test perle aksjer for forurensning og koloni ensartethet før forbereder en innsprøytning lager.
- For å forberede inokuleringen lager, inokulere en blodagar plate med to perler fra den ønskede pneumokokk serotype bead lager, streaking å dekke hele platen. Inkuber platene ved 37 ° C i 5% CO 2 natten. Alle ytterligere inkubasjoner vil bruke de samme forholdene. Også Inkuber Vegitone media over natten for å sikre sterilitet.
- Neste morgen vattpinnehalv plate, tar seg ikke å fjerne blod agar, og legge til 12 ml forvarmet Vegitone kjøttkraft. Gjenta med den andre halvparten av platen. La de to 12 ml ampuller ved 37 ° C i 2 timer eller inntil en endring i turbiditet blir tydelig, som kommer først.
- Legg til 12 ml til 40 ml forvarmet Vegitone buljong og bland godt. Gjenta for den andre 12 ml hetteglass. Dette er tidspunktet = 0. Fjerne 100 pl for å lese den optiske tettheten (OD) ved 600 nm. Fjern 20 ul for kvantifisering av bakterier etter kolonidannende enhet (CFU) teller ved hjelp av en variant av metoden av Miles og Misra (M & M) 7. Inkuber begge hetteglassene.
- For M & M, dele en blod agar plate inn i seks deler. Legg 180 mikroliter sterilt PBS til seks brønner i en 96 brønns plate (U-bunnen). Tilsett 20 pl av kjøttkraft til toppen godt og bland. Serielt fortynne prøven 1:10 seks ganger og kast 20 ul fra den sjette godt. Sted tre 10 ul dråper fra toppen og inn i den første delen avblod agarplate. Gjenta for de fem andre brønner. Sørg for at platen er tørr før den er invertert og inkubert.
- Neste dag telle antall synlige kolonier i hver fortynning delen og posten. Bruke fortynning delen med en telling mellom 30 og 300, dele antall synlige kolonier ved tre for å få et gjennomsnitt.
- Multipliser gjennomsnittlig antall kolonier med fortynningsfaktoren og deretter dele med 10 (mengden av de 10 ul dråpe). Dette gir CFU / ul.
- Multipliser dette tallet med 1000 for å få CFU / ml.
- Utfør OD 600 avlesninger og kvantifisering av bakterier av M & M metoden hver time til tidlig mid-log fase er nådd, en OD på 0,25.
- Når denne er nådd OD, legge steriliseres 10% glycerol til en ampulle og forberede en ml alikvoter. Oppbevar alikvoter ved -80 ° C.
- For en mer konsentrert lager, sentrifuger andre hetteglasset ved 3345 xg i 15 minutter og fjern supernatanten. Resuspender pellet i 22,5 ml Vegitone medium og tilsett 10% glyserol. Forbered 1 ml alikvoter og lagre ved -80 ° C.
- Forlate aksjer på -80 ° C i minst 48 timer før tining og kvantifisering.
- Kvantifisere frosne bakteriell lager av M & M metoden. Teste tre lager rør individuelt for å sikre reproduserbarhet. Bruke verdien oppnådd å fortynne lager til ønsket inokulatet konsentrasjon i saltløsning, som beskrevet nedenfor.
- For en inokulering, vil mengden av pneumokokker i inokulatet beregnet før og etter inokulering. Denne kvantifisering av bakterier ved M & M metoden brukes til å bestemme det gjennomsnittlige antall pneumokokker i inokulatet som står for den tiden det tar å fullføre hele prosedyren.
- Forbered et inokulum, fortynning til den ønskede konsentrasjon, og utføre kvantifisering av M & M fremgangsmåte for "pre-inokulering" teller.
- I vår Klinisk forskning Facility tar det teamet 30 minutter å fullføre hele inokulasjon prosedyren. Pneumococcal suspensjoner i saltvann vil vanligvis viser et redusert antall i dette intervallet. Å ta hensyn til dette, la vi den fortynnede inokulatet sitte i romtemperatur i 30 min og deretter utføre en "post-inokulering" kvantifisering av bakterier ved M & M metoden.
- Ta gjennomsnittet av den før og etter å bestemme den endelige inokulerte konsentrasjon. Juster "sitter" tid i henhold til klinisk protokoll, men beholde intervallet så kort som mulig.
- Alle nye aksjer skal sendes til et referanselaboratorium for bekreftelse på lager renhet og identitet.
3. Inokulat Forberedelse
- Fremstilling av inokulum bør begynne 30 min før den planlagte frivillig inokulasjon avtale.
- Ta en av de tidligere gjort lager rør ut av -80 ° C fryser, tine den og spinne røret i mikrosentrifuge ved 17.000 xg i 3 min.
- Varm blodagarplater i 37 ° C inkubator. Forbereden 96 brønns plate for bakteriell kvantifisering av M & M metode og forberede fortynning rør i henhold til den ønskede dose.
- Fjern kjøttkraft supernatanten fra den sentrifugerte røret og resuspender pelleten i 1 ml saltvann. Dette trinnet fjerner kjøttkraft fra inokulum.
- Gjenta sentrifugeringen trinn.
- Fjern saltvann supernatant og resuspender pelleten i 1 ml saltvann.
- Utfør fortynning sett for ønsket inokulat konsentrasjon og kvantifisere av M & M metoden.
- Ta podestoffet til frivillig avtale, og etter annethvert de frivillige, gjenta kvantifisering på laboratoriet. Merke røret med dato og inokulat dose og oppbevar ved -80 ° C.
- Å sikre konsistens fra inokulering til inokulering, er det viktig å bruke de samme pipetter og dedikert laboratorieutstyr hver gang.
4. Inokulering
- Frivillige bør sitte behagelig i en semi-tilbakelent stilling.
- Sakte utvise inokulatet på neseslimhinnen med sirkelbevegelser.
- Det er avgjørende at pipettespissen ikke kommer i kontakt med neseslimhinna som en forstyrrelse i integriteten Epitel kan resultere i bakterier som kommer inn i blodet.
- Det er også avgjørende at podestoffet ikke plasseres for langt tilbake, eller det vil renne ned i halsen, det bør ligge inne i nesehulen.
- Gjenta for den andre Naris.
- Har den frivillige forbli i semi-tilbakelent stilling i 10 min uten sniffing eller pusser nesen. Dette gir tid for bakteriene å dispergere over mucosa.
5. Overvåking
- Frivillige overvåkes daglig etter vaksinasjon. Dette inkluderer en daglig tekstmelding sendt fra frivillig til etterforskerne før 14:00.
- Hvis teksten is ikke mottatt av 14:00 den frivillige vil bli kontaktet for å sikre hans / hennes trivsel. Hvis han / hun ikke svarer, vil det tildelte pårørende bli kontaktet for å sikre de frivillige trivsel.
- Frivillige blir bedt om å rapportere om eventuelle øvre luftveier symptomer på hver avtale. Klinisk personale vil be frivillig å beskrive hans / hennes symptomer, og vil følge opp eventuelle klager.
- Antibiotika gitt til frivillige er bare å bli tatt under tre forhold, i tilfelle at det er noe galt, og blir bedt om å ta dem av forskerteamet, hvis de bærer pneumococcus på slutten av studien, eller om det er noe galt og ute av stand til å kontakte forskerteamet. Den frivillige oppfordres til å holde denne nødpakningen med dem til enhver tid under studiet og blir bedt om å kontakte forskerteam på daglig basis for de neste 7 dagene.
- Vårt team er tilgjengelig 24/7 med sykepleier kontakt i arbeidstiden og to leger tilgjengelig ut av hours. Alle henvendelser blir behandlet av telefon og / eller umiddelbare vurdering. Bestemmelser er tilgjengelig for umiddelbar, direkte opptak til en smittsom sykdom menighet, om nødvendig.
6. Nasal Vask (NW) Prosedyre
- Nasal vasker (NW) er utført på en innledende screening besøk, samt 48 timer, 7 og 14 dager etter inokulering. NW Metoden som brukes er hentet fra Naclerio et al. 8 Frivillige naturlig kolonisert av S. pneumoniae er ekskludert fra inokulering og oppfølging.
- Den frivillige sitter komfortabelt og hodet er vippet tilbake 30 ° fra vertikalen.
- Spør frivillig å ta et dypt pust inn og holde pusten mens skyve sin tunge opp og bakover mot taket av munnen. Mens i denne posisjonen, er volontøren bedt å signalisere at de er klare.
- En sprøyte fylt med 20 ml saltvannsoppløsning er satt inn i fremre nasal plass og 5 ml saltvann er utvist. Den volunteer lener deretter fremover umiddelbart og utløser sæd ved exhaling raskt gjennom nesen i en folie bolle.
- Gjenta denne fremgangsmåten 3 flere ganger slik at hver Naris er blitt vasket to ganger og hele 20 ml har blitt brukt.
- Pool alle prøvene sammen i et sentrifugerør og send til laboratoriet ved romtemperatur for prosessering.
7. Nasal Wash Processing
- Sentrifuger prøvene i 10 min på 3345 x g.
- Supernatanten fjernes og lagrer som 1 ml aliquoter i merkede Eppendorf-rør ved -80 ° C.
- Legg 100fil STGG medium 9 til pelleten og blandes grundig. Sikre at det totale volumet i røret på dette punktet blir bestemt. Denne fortynning vil bli brukt ved beregning CFU av en vogn positiv NW.
- Plate en 20 ul dråpe av STGG inneholder resuspenderte pellet på en blod agarplate inneholdende gentamicin og stripefri hele platen.
- Hvis NW er post-vaksinasjon, Fjerne 10 ul fra STGG inneholder resuspenderte pelleten og bruk for bakteriell kvantifisering av M & M metoden.
- Legge til en annen 800 pl STGG til NW røret og bland godt.
- Plate 25 pl på en blodagar plate og 25 pl på en sjokolade agarplate, streker hele platen.
- Dele det resterende beløpet bakterier suspendert i STGG medium i 2 kryorør og lagre ved -80 ° C.
- Inkuber platene ved 37 ° C over natten i 5% CO 2.
- Undersøk platene neste dag for pneumococcus og andre potensielle luftveispatogener.
- Pneumokokker er identifisert på plater av koloni morfologi. Alpha hemolytiske kolonier med tegneren morfologi er sub-kultivert på blodagar med en Optochin plate og inkubert over natten.
- Presumptive pneumokokk kolonier som er Optochin sensitive er Gram farget å bekrefte Gram positive diplokokker og serotypet med Statens Serum Institut Pneumotest-Latex kit.
Representative Results
Vi har erfaring annethvert 159 personer, hvorav 35 har gjennomført pneumokokker. Den laveste dosen vi oppnådd vogn med hjelp serotype 6B var 11100 CFU/100 ul per Naris, den høyeste dosen var 313 000 CFU/100 ul per Naris. Den laveste dosen vi oppnådd vogn med hjelp serotype 23F var 9000 CFU/100 ul per Naris, den høyeste dosen var 84 500 CFU/100 ul per Naris.
Vår metode for transport vurdering er en nasal vask, valgt fordi en fersk undersøkelse 10 viser at 91% av frivillige funnet nasal vask for å være mer komfortabel enn nasofaryngeale vattpinne, nasal vask var også mer sannsynlig å oppdage patogener med mikrobiologisk kultur. Mikrobiell flora gjenfunnet på blodagarplater inokulert med NW kan være variabel og vanskelig å lese. Gentamicin brukes på den første blod agarplate å selektere for pneumococcus. Den sjokolade agar plate og andre blod agarplate brukes til å oppdage andre potensielle respiratoriske banenogens som kan hjelpe eller hindre pneumokokk kolonisering. Et eksempel på en blodagar plate inokulert med NW som er lett å lese er vist i Figur 1a, en vanskelig plate inneholder mange typer flora er vist i figur 1b.
På hver avtale frivillige ble bedt om å beskrive eventuelle øvre luftveier symptomer, hvis de finnes, og sammenligninger mellom operatører og ikke-bærere ble fremhevet. Av de 145 personer nylig inokulert med pneumococcus, klaget 28 symptomer (tabell 1). Åtte av disse var bærere, tjue var det ikke. De vanligste symptomer var uspesifikke nasale symptomer (tabell 1). Av tilfellene der det ble rapportert systemiske symptomer, inkludert feber og / eller ubehag, viste ingen av undersøkelser foretatt bevis for pneumokokksykdom og symptomer var i samsvar med samtidig virusinfeksjon bortsett fra i ett tilfelle av betennelse i mandlene. To pneumococcal positive frivillige ble behandlet med antibiotika. Klaget over sår hals og øreverk, og etter møte med studien lege, ble rådet til å ta antibiotika som en forholdsregel. Den andre frivillige ble diagnostisert klinisk med betennelse i mandlene. Alle frivillige hadde rask oppløsning av symptomer.
Figur 1. Blodagar plate inokulert med NW. Blodagarplater inokulert med NW kan være vanskelig å lese. 1a er et eksempel på en plate som er lett å lese med pneumokokker klart synlig. 1b er en plate med masse samtidig koloniserende flora gjør det mer vanskelig å oppdage om pneumokokker er til stede.
| Symptomer | Vogn (n = 32) | Ingen Carriage (n = 112) | |
| Allesymptomer | 24% | 18% | |
| Systemisk | Feber | 3% | 4% |
| Malaise * | 9% | 4% | |
| Lokale | Ører | 9% | 3% |
| Nose | 0 | 10% | |
| Throat | 12% | 3% |
Tabell 1. Karakterisering av frivillig rapportert symptomer etter S. pneumoniae 6B inokulering. Alle klager ble gjennomgått av eksterne sikkerhet komiteen, og etter fulle undersøkelser, ble ingen symptomer tilskrives pneumokokksykdom. De vanligste symptomene var sår hals, fylt nese og influensalignende sykdom.
Discussion
Den EHPC plattformen har en rekke potensielle anvendelser inkludert bruk som mucosal vaksine modell og som et surrogat for beskyttelse for testing romanen protein vaksiner. Metoden er avhengig av et konsistent inokulering teknikk og en høy kvalitet NW.
Reproduserbarhet kan være et problem med podestoff. På grunn av den variable natur frosne bakterielle alikvoter, kan det være vanskelig å replikere den ønskede dose. En halvering eller dobling av den ønskede dose er ansett innenfor rekkevidde. Det er avgjørende at den bakterielle kvantifisering gjøres umiddelbart før-og følgende inokulasjon, for å nøyaktig bestemme kvantifisering av bakterier ved CFU teller. Av denne grunn kan det være nyttig hvis frivillige avtaler inntrer samtidig slik at bare en inokulat trenger å bli forberedt og kvantifisering platekledning gjort før og etter inokulering skjer ikke mer enn 30 minutter fra hverandre.
NW metoden krever samarrasjon av frivillige og ville ikke være en ideell metode hos barn. Hvis utbyttet er mindre enn 5 ml, kan prosedyren gjentas med opptil en ekstra 20 ml. Iført proteser kan redusere NW yield. Hvis den frivillige har blokkert / tett nese og saltvann renner ut anteriorly etter innsetting, blåse nesen, setter sprøyten litt lenger tilbake, og bøye hodet bakover mer hvis nødvendig.
NW er en teknikk som blir bedre med praksis. Noen volum vil vanligvis gå tapt så målet er for en tilbakeføring av minst 10 ml. Hvis volontøren kan smake saltoppløsning under NW deretter forbindelsen mellom bakre nasofarynks og orofarynks ikke tilstrekkelig lukket ved volontørens tungen. Hvis frivillige svelger det meste av saltvann, forklarer prosedyren på nytt, med vekt på å skyve av tungen mot taket av munnen. Deretter gjenta prosedyren for å øke volumet returnert.
Hvis NW inneholder en substantial mengden av slim, er det best å fjerne den før sentrifugering. Vortex prøven slik løsne noe som kan være bundet til mucus og deretter fjerne så mye av de store stykker som mulig mens fjerne så lite saltløsning som mulig.
En tidligere EHPC studie i USA ble gjennomført på en sikker måte og hadde ingen bivirkninger 11. Å sikre fortsatt sikkerhet EHPC plattform, har vi satt opp en nødsituasjon protokoll som er basert rundt 24-timers tilgang til forskerteamet. Frivillige får kontaktinformasjon, slik at de får tilgang til forskerteamet 24 timer om dagen. Noen medisinsk behandling som behøves blir levert i Royal Liverpool University Hospital. Som et ytterligere tiltak for beskyttelse, får en sikkerhetskomité bestående av klinikere og forskere fra utenfor forskergruppen en ukentlig sikkerhetsrapport. Rapporten inneholder bakteriell dose hver frivillig mottatt og om noen symptomer eller sykdom ble rapportert. Denne rapporten kan sikkerheten the studie for å bli eksternt kritisert uten bias. Sikkerheten Utvalget er også tilgjengelig 24 timer i døgnet i tilfelle av en nødsituasjon.
Disclosures
Ingen interessekonflikter erklært.
Acknowledgments
Dette arbeidet ble finansiert av Bill og Melinda Gates Foundation (Grand Challenge Exploration prisen til SBG), National Institutes for Health Research (NIHR), Biomedical Research Center i mikrobielle sykdommer, og NIHR omfattende lokal Research Network. Vi erkjenner NWDA for infrastruktur støtte. Vi takker professor J. N Weiser, University of Pennsylvania og professor P Hermans, Universitetet i Nijmegen for pneumokokk isolater. Takket være EHPC Safety Committee for deres støtte og råd, til alle våre frivillige for sin deltakelse og Mathieu Bangert for å ta bildene.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Glycerol | Fisher | G/0650/08 | |
| 0.9% Sodium Chloride | B. Braun | 3627667 | |
| Skim milk powder | Fluka | 70166 | |
| Tryptone soya broth | Becton Dickinson | 211768 | |
| Glucose | BDH | 284504S | |
| Columbia Agar with chocolated horse blood | Oxoid | PB0124 | |
| Pneumotest-latex kit | Statens Serum Institut | 51823 |
References
- Ferreira, D. M., Jambo, K. C., Gordon, S. B. Experimental human pneumococcal carriage models for vaccine research. Trends in Microbiology. 19, 464-470 (2011).
- Mera, R., Miller, L. A., Fritsche, T. R., Jones, R. N. Serotype replacement and multiple resistance in Streptococcus pneumoniae after the introduction of the conjugate pneumococcal vaccine. Microbial Drug Resistance. 14, 101-107 (2008).
- Tocheva, A. S., et al. Declining serotype coverage of new pneumococcal conjugate vaccines relating to the carriage of Streptococcus pneumoniae in young children. Vaccine. 29, 4400-4404 (2011).
- Weinberger, D. M., Malley, R., Lipsitch, M. Serotype replacement in disease after pneumococcal vaccination. Lancet. 378 (10), 1962-1973 (2011).
- Wu, H. Y., et al. Establishment of a Streptococcus pneumoniae nasopharyngeal colonization model in adult mice. Microb. Pathog. 23, 127-137 (1997).
- Wright, A. K. A., Ferreira, D. M., Gritzfeld, J. F., Wright, A. D., Armitage, K., Jambo, K. C., Bate, E., Batrawy, S. E. l, Collins, A., Gordon, S. B. Human Nasal Challenge with Streptococcus pneumoniae is Immunising in the Absence of Carriage. PloS Pathogens. 8 (4), e1002622 (2012).
- Miles, A. A., Misra, S. S., Irwin, J. O. The estimation of the bactericidal power of the blood. The Journal of Hygiene. 38, 732-749 (1938).
- Naclerio, R. M., et al. Mediator release after nasal airway challenge with allergen. Am. Rev. Respir. Dis. 128, 597-602 (1983).
- O'Brien, K. L., Nohynek, H. Report from a WHO working group: standard method for detecting upper respiratory carriage of Streptococcus pneumoniae. Pediatr. Infect. Dis J. 22, 133-140 (2003).
- Gritzfeld, J. F., Roberts, P., Roche, L., Batrawy, S. E. l, Gordon, S. B. Comparison between nasopharyngeal swab and nasal wash, using culture and PCR, in the detection of potential respiratory pathogens. BMC Research Notes. 4, 122 (2011).
- McCool, T. L., Cate, T. R., Moy, G., Weiser, J. N. The immune response to pneumococcal proteins during experimental human carriage. J. Exp. Med. 195, 359-365 (2002).
