Summary
प्रभावी फेफड़े नस एक cryoballoon का उपयोग अलगाव पूरा फेफड़े नस रोड़ा पर निर्भर करता है. फुफ्फुसीय शिरा दबाव तरंग विश्लेषण के गुब्बारा मुद्रास्फीति के दौरान प्रत्यक्ष विश्लेषण एक सरल और प्रतिलिपि तकनीक का उपयोग कर रोड़ा के मुद्दे को प्रभावी ढंग से भविष्यवाणी की जा सकती है.
Abstract
Cryoballoon पृथक (CBA) atrial fibrillation (वायुसेना) के लिए एक की स्थापना की चिकित्सा है. पल्मोनरी नस रोड़ा (पीवी) कोटरीय संपर्क और पी.वी. अलगाव को प्राप्त करने के लिए आवश्यक है और आम तौर पर इसके विपरीत इंजेक्शन द्वारा मूल्यांकन किया है. हम पी.वी. रोड़ा के मूल्यांकन के लिए एक प्रत्यक्ष दबाव की निगरानी के उपन्यास विधि प्रस्तुत करते हैं.
Transcatheter दबाव गुब्बारा पी.वी. कोटर में उन्नति के दौरान नजर रखी है. दबाव एक एकल cryoballoon की भीतरी लुमेन जुड़े दबाव transducer के माध्यम से दर्ज की गई है. दबाव वक्र विशेषताओं fluoroscopic या intracardiac इकोकार्डियोग्राफी मार्गदर्शन (बर्फ) के साथ संयोजन के रूप में रोड़ा का आकलन किया जाता है. पी.वी. रोड़ा जब ठेठ बाएं आलिंद (ला) तरंग दबाव की हानि PA दबाव विशेषताओं (कोई एक लहर है और तेजी से वी लहर शिरोरेखा) की रिकॉर्डिंग के साथ मनाया जाता है की पुष्टि की है. पूरा फुफ्फुसीय शिरा के रूप में इस तकनीक के साथ मूल्यांकन रोड़ा समवर्ती विपरीत उपयोग के साथ पुष्टि की गई हैतकनीक के प्रारंभिक परीक्षण के दौरान और बेहद सटीक और आसानी से प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य होना दिखाया गया है.
हम 35 रोगियों में इस उपन्यास तकनीक की प्रभावकारिता का मूल्यांकन. कुल 128 नसों के रोड़ा के लिए दबाव की निगरानी तकनीक का उपयोग cryoballoon के साथ मूल्यांकन किया गया, occlusive दबाव परिणामी 111 नसों (98.2%) में सफल फुफ्फुसीय शिरा अलगाव के साथ 113 नसों में प्रदर्शन किया गया है. आड़ बाद इसके विपरीत इंजेक्शन के साथ प्रारंभिक दस प्रक्रियाओं, जिसके बाद विपरीत उपयोग तेजी से कम हो गया था या सीमित प्रारंभिक प्रशिक्षण के साथ occlusive दबाव तरंग की बेहद सटीक पहचान दी का सफाया के दौरान पुष्टि की गई.
पी.वी. CBA दौरान occlusive दबाव के सत्यापन प्रभावी पी.वी. रोड़ा का आकलन करने के लिए एक उपन्यास दृष्टिकोण है और इसे सही ढंग से बिजली के अलगाव की भविष्यवाणी. महत्वपूर्ण कमी में इस पद्धति का परिणाम प्रतिदीप्तिदर्शन समय में उपयोग और cont की मात्राRAST.
Introduction
पल्मोनरी नस अलगाव (PVI) atrial fibrillation के उपचार के लिए एक व्यापक रूप से उपयोग किया इनवेसिव दृष्टिकोण है. मानक PVI तकनीक रेडियोफ्रीक्वेंसी (आरएफ) कैथिटर पृथक और, हाल ही में एक cryoballoon (आर्कटिक मोर्चा, बहुऔषध इंक, MN, संयुक्त राज्य अमेरिका) 1, 2 का उपयोग cryoablation. दोनों लंबे समय तक टिकाऊ PVI और इसी तरह की नैदानिक परिणामों 3, 4 में बराबर प्रभावकारिता में तकनीक का परिणाम है. अधिक तेजी से नस cryoballoon के उपयोग के साथ हासिल अलगाव को देखते हुए, यह बाद दृष्टिकोण ऑपरेटरों द्वारा व्यापक स्वीकृति प्राप्त की है और वर्तमान में सबसे atrial fibrillation पृथक में विशेषज्ञता केन्द्रों में प्रदर्शन.
दो तकनीकों के बीच महत्वपूर्ण अंतर दूसरों के बीच में शामिल है, पूरी व्यवस्था में फुफ्फुसीय शिरा (पीवी) cryoballoon साथ रोड़ा की आवश्यकता प्रभावी बिजली के अलगाव को प्राप्त करने के लिए. पी.वी. ostium में cryoballoon की समानाधिकरण आम तौर पर टी के साथ fluoroscopically मूल्यांकनवह नसों में विपरीत के उपयोग. जैसे, प्रतिदीप्तिदर्शन cryoballoon पृथक के दौरान उपयोग की कुल राशि उच्च मानक कैथिटर पृथक करने के लिए तुलना में है, इस तरह के विकिरण चोट के जोखिम बढ़ रही है. इसके अलावा, गुर्दे की चोट और इसके विपरीत एलर्जी के रूप में विपरीत आसव, के साथ जुड़े जोखिम atrial fibrillation के साथ 5 रोगियों में क्रोनिक किडनी रोग के लगातार साथ साथ मौजूदगी को देखते हुए इस तकनीक का एक महत्वपूर्ण सीमा.
हम cryoballoon मुद्रास्फीति के दौरान प्रत्यक्ष पी.वी. दबाव की निगरानी के एक उपन्यास विधि प्रस्तुत करते हैं. इस तकनीक को 35 रोगियों के एक कुल में मान्य किया गया था और reproducibility और सटीकता का मूल्यांकन किया गया था.
Protocol
तरीके / सेटअप प्रक्रिया
हम दवा दुर्दम्य कंपकंपी वायुसेना और लगातार वायुसेना के साथ तीन रोगियों के साथ 32 रोगियों शामिल थे. अवगत सहमति प्रक्रिया से पहले सभी रोगियों से प्राप्त हुई थी.
पृथक प्रक्रिया
सभी रोगियों को कम से कम 1 महीने प्रक्रिया से पहले anticoagulated कर रहे हैं. Warfarin दिन प्रक्रिया के दिन पर 1.8 और 2.0 के बीच एक अंतरराष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात के लिए लक्ष्य प्रक्रिया से पहले बंद कर दिया है. Antiarrhythmic दवाओं periprocedurally और तीन महीने के बाद की प्रक्रिया के लिए जारी कर रहे हैं. सभी रोगियों के बाएं आलिंद और फुफ्फुसीय शिरा शरीर रचना का आकलन और पी.वी. व्यास की माप के लिए अनुमति की प्रक्रिया से पहले हृदय एमआरआई या कार्डियक सीटी इमेजिंग गुजरना.
पृथक प्रक्रिया होश में बेहोश करने की क्रिया के तहत किया जाता है. Electrograms एक विशेष EP रिकॉर्डिंग प्रणाली (EP मेड, सेंट जूदास चिकित्सा, MN, अमेरिका) में दर्ज की गई हैं.
- रोगी पृथक प्रक्रियाओं के लिए मानक तरीका में लिपटी है. नाड़ी का उपयोग सही और बाएँ ऊरु नसों में प्राप्त की है. प्रणालीगत धमनी दबाव लगातार एक दबाव transducer के माध्यम से छोड़ दिया और्विक धमनी के माध्यम से नजर रखी है. intracardiac (बर्फ) अल्ट्रासाउंड जांच (ACUSON, सीमेंस, जीईआर) सही atrium उन्नत है.
- मानक fluoroscopic विचारों और बर्फ मार्गदर्शन का प्रयोग, पार सेप्टल पंचर (Biosense वेबस्टर CA) Preface या SL1 म्यान (सेंट जूदास चिकित्सा, MN) का उपयोग करके प्राप्त किया जाता है. ए जे इत्तला दे दी .035 "तार छोड़ बेहतर पी.वी. में रखा गया है और म्यान पार सेप्टल Flexsheath के साथ बदल जाता है, इससे पहले कि पार सेप्टल का उपयोग, हेपरिन सांस संचार होता है. नसों के द्वारा और फिर दोहराया अधिनियम के आधार पर हर 20 मिनट की जरूरत चेक प्रदर्शन को बनाए रखने के प्रक्रिया की अवधि के लिए एक सक्रिय 350 सेकंड पर थक्के समय.
- गुब्बारा आकार पी के व्यास के अनुसार चयन किया जाता हैबनाम कार्डियक एमआरआई या कार्डियक सीटी मापन पूर्व प्रक्रिया पर आधारित है. आमतौर पर, एक 28 मिमी cryoballoon अगर पी.वी. ओस्टिया के किसी भी एक 20 मिमी से भी बड़ा व्यास है उपयोग किया जाता है.
- उचित तैयारी के बाद, cryoballoon एक या बाएं आलिंद में प्राप्त करने के कैथेटर (Biosense वेबस्टर CA) तार से अधिक उन्नत है और फिर, बर्फ और fluoroscopic मार्गदर्शन का उपयोग कर प्रत्येक पी.वी. की कोटर में.
- गुब्बारा एक आंतरिक लुमेन है कि आम तौर पर गुब्बारे के बाहर का टिप के माध्यम से रेडियोआयोडीन विपरीत इंजेक्शन के लिए इस्तेमाल किया है. एक निरंतर दबाव की निगरानी प्रणाली लुमेन दबाव तरंग विश्लेषण के लिए अनुमति देने से जुड़ा है. विशेष रूप से, एक कई गुना 3 - जिस तरह से (Navylist मेडिकल, सीए) (चित्रा 1) एक Tuohy (मेरिट मेडिकल, गुस्सा) माध्यम से cryoballoon के लिए जुड़ा हुआ है. हवा के बुलबुले के सिस्टम से हटाया जाना महत्वपूर्ण है और देखभाल करने के लिए अच्छी तरह से प्रणाली के उपयोग करने के लिए पहले फ्लश करने के लिए लिया जाता है. कई गुना तीन बंदरगाहों 1 हैं. खारा फ्लश (दबाव), 2. इसके विपरीतऔर 3. दबाव की निगरानी. तो दबाव की निगरानी बंदरगाह एक मानक कार्डियक कैथीटेराइजेशन प्रयोगशाला दबाव transducer जुड़ा हुआ है. दबाव waveforms EP रिकॉर्डिंग प्रणाली रहते हैं मॉनिटर (2 चित्रा) पर प्रदर्शित कर रहे हैं.
- ला दबाव रिकॉर्डिंग 50 मिमी / सेकंड में 25 mmHg और झाडू गति के पैमाने पर स्थापित कर रहे हैं. पृष्ठ प्रदर्शित चैनल (एक या दो सतह ईसीजी व्युत्पत्ति, सीएस electrograms और धमनी और ला दबाव) की न्यूनतम संख्या है. पी.वी. ला जंक्शनों के Electrograms पहले से पृथक (या तो) को प्राप्त करने के कैथेटर या एक अलग बहुध्रुवीय कैथेटर का उपयोग करने के लिए रिकॉर्ड कर रहे हैं. सतत रिकॉर्डिंग EP प्रणाली पर एक अलग पेज पर प्रदर्शित की है जब रोड़ा मूल्यांकन है.
2. पी.वी. आड़
- पिचकाकर गुब्बारा गाइड तार पर उन्नत या मानक fluoroscopic विचारों और intracardiac अल्ट्रासाउंड का उपयोग कैथेटर पाना है और पी.वी. कोटर के ला तरफ फुलाया.
- पीressure पृष्ठ प्रदर्शित है और दबाव लाइन transducer के लिए खोला गया है कि इस तरह के दबाव बैलून कैथेटर (जो इस स्तर पर नस में बसता है) की टिप से दर्ज की गई है.
- जब गुब्बारा पी.वी. ostium रोक देना नहीं करता है, एक विशेषता ला दबाव में दर्ज की गई है. साइनस लय के दौरान (atrial) एक और वी तरंगों (वेंट्रिकुलर) वी एक ठेठ "समद्विबाहु त्रिकोण" आकारिकी होने लहर के साथ दर्ज हैं. Atrial fibrillation के दौरान हालांकि, वहाँ कोई लगातार एक उत्पन्न लहर (के बाद से वहाँ कोई आलिंदी संकुचन है) और केवल वी लहर आकारिकी देखा जाता है. प्रतिदीप्तिदर्शन या अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का उपयोग गुब्बारा और उन्नत पी.वी. ostium साथ समानाधिकरण में रखा गया है.
- जब रोड़ा हासिल की है, वहाँ दबाव तरंग में अचानक परिवर्तन है. साइनस लय के दौरान वहाँ एक लहर और आयाम (वृद्धि) की परिवर्तन और वी लहर की आकारिकी का एक नुकसान है. अब चूंकि रिकॉर्डिंग है कि पार केशिका फुफ्फुसीय धमनी दबाववी लहर वृद्धि और एक देरी downstroke के एक अधिक तीव्र दर की खास विशेषता है. वास्तव में वी लहर त्रिकोण के शीर्ष सही करने के लिए चला जाता है जब ला दबाव वी लहर रिकॉर्डिंग की तुलना में. साइनस (3 चित्रा) ताल और atrial fibrillation (चित्रा 4) में यह स्पष्ट है. यह विशेषता दबाव तरंग पूरा रोड़ा और कोई आगे आगे दबाव की पुष्टि करता है या कैथेटर हेरफेर करने के लिए इस्तेमाल किया जाना चाहिए. इस समय कंट्रास्ट का उपयोग पी.वी. रोड़ा के आगे की पुष्टि के लिए इस पद्धति की आरंभिक प्रयोग के दौरान इस्तेमाल किया जा सकता है.
- एक बार रोड़ा हासिल किया गया है, जमने की प्रक्रिया शुरू कर दिया जा सकता है. सही तरफा पीवी के पृथक दौरान मध्यच्छद तंत्रिका पेसिंग एक बेहतर रग Cava में स्थित है ताकि तुरंत मध्यच्छद तंत्रिका चोट का पता लगाने कैथेटर से किया जाता है. पहले लगभग 15 सेकंड (स्थानीय रक्त के प्रवाह पर निर्भर करता है) के लिए, दबाव अभी भी दर्ज किया जा सकता है. एक बार तापमान की निगरानी -10 डिग्री Celsiu तक पहुँचता हैगुब्बारा जमा देता है और दबाव की भीतरी लुमेन अब और नहीं दर्ज किया जा सकता है. इस स्तर पर, हम intracardiac electrogram पेज रिकॉर्डिंग प्रणाली पृष्ठ टॉगल पी.वी. अलगाव के प्रभाव के लिए समय "प्रदर्शित. Cryoapplication 240 सेकंड के लिए जारी रखा है.
- बाद जमने की प्रक्रिया को पूरा करने और विगलन हुआ है, दबाव फिर से और दर्ज किया जा सकता है पैंतरेबाज़ी स्थायी पी.वी. अलगाव के लिए आवश्यक समझा की संख्या दोहराया जा सकता है.
- Cryoablation के बाद, हर पी.वी. चर व्यास (Biosense वेबस्टर, सीए) के साथ एक 20 पोल परिपत्र मानचित्रण कैथेटर का उपयोग मैप किया जाता है. यदि बचे हुओं को ostial क्षमता अभी भी दर्ज कर रहे हैं, नस निकट atrium अंतर पेसिंग पी.वी. में प्रवेश ब्लॉक को साबित करने के लिए किया जाता है. लगातार प्रवाहकत्त्व के मामले में, बिजली के अलगाव के अंश के रूप में पूरा हो गया है एक cryoablation 8 मिमी (Freezor MaxR, Medtronic, MN) कैथेटर या एक सिंचित रेडियोफ्रीक्वेंसी कैथेटर (ThermoCool, Biosense वेबस्टर CA) का उपयोग. endpoiप्रक्रिया के NT पूरा बिजली पी.वी. अलगाव, पिछले आवेदन के बाद कम से कम 30 मिनट के दस्तावेज है.
Postablation देखभाल
प्रक्रिया के बाद, warfarin फिर से शुरू है और चमड़े के नीचे कम आणविक भार हेपरिन यदि आवश्यक हो तो प्रशासित किया जाता है जब तक अंतरराष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात ≥ 2.0 है. Warfarin कम से कम 3 महीने के लिए जारी रखा है. क्लीनिकल अनुवर्ती छह सप्ताह, तीन महीने, छह महीने और बारह महीनों में प्रदर्शन किया गया था और प्रत्येक यात्रा और तीन महीने में घटना की निगरानी में ईसीजी भी शामिल हैं. लंबी अवधि के antiarrhythmic और एंटिकोगुलेशन चिकित्सा नैदानिक परिणामों के द्वारा निर्धारित किया गया था.
Representative Results
हम 35 रोगियों (28 पुरुष) में कंपकंपी (एन 32 =) या लगातार (n 3 =) वायु सेना के साथ पूरा पी.वी. रोड़ा भविष्यवाणी में दबाव की निगरानी की सटीकता का मूल्यांकन. छह मरीजों को एक पूर्व वायुसेना पृथक (17%) था. दबाव की निगरानी के साथ गुब्बारा मुद्रास्फीति के दौरान 128 पीवी के कुल मूल्यांकन किया गया. Occlusive दबाव गुब्बारा मुद्रास्फीति के साथ 113 पीवी, जिनमें से 111 विद्युत CBA (98.2%) के साथ अलग थे में प्रदर्शन किया गया. प्रतिनिधि परिणाम चित्रा 5 में दिखाया जाता है.
Occlusive दबाव तरंग का अभाव अधिक बार RIPV (पीवी 15/11) में उल्लेख किया गया था. प्रदर्शन occlusive दबाव तरंग के साथ दो नसों अभी भी विद्युत विपरीत venography पी.वी. रोड़ा के समवर्ती प्रदर्शन के बावजूद जुड़े थे. सकारात्मक पेशीनगोई मूल्य 99% थी. में RIPV, हम एक आवश्यकता के लिए मनाया occlusive साथ नसों के 10% जबकि नस जब occlusive दबाव का 90% RIPVs में मनाया गया प्रति तीन cryoapplicationsदबाव 4 cryoapplications की आवश्यकता है. इसके विपरीत, जब occlusive दबाव RIPV में नहीं देखा गया था, 4 या 5 cryoapplications की 70% RIPVs में प्रदर्शन किया गया.
एक आम पी.वी. ostium नौ रोगियों (27.1%) में मनाया गया. वाम आम पी.वी. ostium आठ रोगियों और एक रोगी में एक सही आम पी.वी. में उल्लेख किया गया था. Occlusive 16/18 फुफ्फुसीय नसों में दबाव आम ostium के साथ हासिल की थी.
हम कुल प्रतिदीप्तिदर्शन समय और radioiodine विपरीत उपयोग को कम करने के दबाव की निगरानी तकनीक की एक महत्वपूर्ण प्रभाव मनाया. मीन प्रतिदीप्तिदर्शन समय 25.2 ± 11.2 मिनट था, इसके विपरीत 38 उपयोग ± 33cc मतलब है और मतलब ला समय 109 ± cryoballoon पृथक के दौरान 30.8 मिनट. कंट्रास्ट और प्रतिदीप्तिदर्शन समय प्रारंभिक दस (34.4 ± 10.1 बनाम 21.6 ± प्रतिदीप्तिदर्शन के 9.4 मिनट, पी = .001 और 74 ± 28 23.6 बनाम ± 23cc, पी = 0.00 विपरीत) तकनीक का उपयोग प्रक्रियाओं के बाद काफी कमी आई है, यह दर्शाता है av ery खड़ी सीखने की अवस्था. कोई दबाव की निगरानी तकनीक का उपयोग करने के लिए संबंधित जटिलताओं रोगियों की इस श्रृंखला में मनाया गया.
पोस्ट एक वर्ष में प्रक्रिया अतालता मुक्त अस्तित्व 60% थी. वायु सेना या अलिंदी स्फुरण की पुनरावृत्ति रोगियों के 35% में PVI दोहराने के अग्रणी रोगियों के 40% में उल्लेख किया गया था. आवर्तक वायु सेना के साथ 3/12 रोगियों पहले लगातार वायुसेना दस्तावेज था और 6/12 रोगियों PVI सूचकांक प्रक्रिया से पहले आया था.
चित्रा 1 एक 3 तरह के कई गुना टयूबिंग के माध्यम cryoballoon के भीतरी लुमेन और निरंतर दबाव रिकॉर्डिंग के लिए एक एकल दबाव transducer से जुड़ा है.
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चित्रा 2 जीने की रिकॉर्डिंग के दौरान मानक निगरानी स्क्रीन. भूतल ईसीजी, intracardiac सीएस रिकॉर्डिंग और शिरापरक और धमनी दबाव रिकॉर्डिंग प्रदर्शित कर रहे हैं. बड़ा आंकड़ा देखने के लिए यहां क्लिक करें .
चित्रा 3 साइनस लय के दौरान पी.वी. दबाव तरंग रिकॉर्डिंग. पिचकाकर गुब्बारा (बाएं पैनल) की प्रारंभिक समानाधिकरण पर, विशेषता ला तरंग एक और वी ने कहा लहरों के साथ दर्ज की गई है. प्रारंभिक मुद्रास्फीति (मध्य पैनल), तरंग में एक परिवर्तन के साथ अधिक प्रमुख वी लहरों और लगातार कम आयाम एक लहरों, अधूरा शिरापरक रोड़ा सुझाव के साथ उल्लेख किया है. इसके अलावा और सफल घैरा समानाधिकरण आर के साथ मुद्रास्फीतिएक लहर और एक बड़ा वी मध्य हृत्प्रसार की ओर विस्थापित, लहर पूरा पी.वी. रोड़ा (सही पैनल) की पुष्टि के लापता होने में esults. बड़ा आंकड़ा देखने के लिए यहां क्लिक करें .
चित्रा 4 atrial fibrillation के दौरान, छोटे आयाम वी लहरों के साथ निरंतर atrial गतिविधि (एक तरंगों) मनाया जाता है जब पी.वी. occluded है. PV ostium, छोटे निरंतर atrial एक तरंगों के नुकसान के साथ वी तरंग आयाम में अचानक वृद्धि में cryoballoon के आगे हेरफेर के साथ दबाव तरंग में उल्लेख किया है, atrial fibrillation के दौरान पीवी रोड़ा की पुष्टि के लिए यहाँ क्लिक करें देखने के लिएबड़ा आंकड़ा है.
| कुल पीवी, n | 128 |
| Occlusive दबाव, n के साथ पीवी | 113/128 |
| सीबी के साथ अलग जब occlusive दबाव प्रदर्शन किया है पीवी (एन) और PPV (%) | 111/113, 99 |
| आम ओस्टिया, n के साथ पीवी में occlusive दबाव | 16/18 |
| Fluroscopy उपयोग परिवर्तन (25 प्रक्रियाओं प्रारंभिक दस प्रक्रियाओं बनाम) मिनट, | 21.6 ± 9.4 बनाम 34.4 ± 10.1 |
| कंट्रास्ट उपयोग परिवर्तन (25 प्रक्रियाओं प्रारंभिक दस प्रक्रियाओं बनाम), सीसी | 23.6.6 ± 23 74 बनाम ± 28 |
| पृथक बाद 12 महीने अतालता मुक्त अस्तित्व% | 60 |
चित्रा 5 प्रतिनिधि परिणाम.
लघुरूप
पी.वी.= फुफ्फुसीय शिरा, CBA = cryoballoon पृथक, वायुसेना = atrial fibrillation, बर्फ = intracardiac इकोकार्डियोग्राफी, टी = transesophageal इकोकार्डियोग्राफी, ला = बाएं आलिंद
Discussion
हम प्रत्यक्ष atrial fibrillation के लिए cryoballoon पृथक दौरान पूरा फेफड़े नस रोड़ा के मूल्यांकन के लिए फेफड़े शिरापरक दबाव की निगरानी के एक उपन्यास तकनीक मौजूद है. हम प्रत्यक्ष दबाव की निगरानी तकनीक और radioiodine विपरीत और सीमित प्रशिक्षण के बाद प्रतिदीप्तिदर्शन उपयोग में तेजी से कमी के आवेदन के दौरान एक तेजी से सीखने की अवस्था का प्रदर्शन किया है. तकनीक प्रक्रिया आमतौर पर ज्यादातर प्रयोगशालाओं में उपलब्ध उपकरणों और सेटअप सीमित अतिरिक्त preprocedure सेटअप समय की आवश्यकता के साथ किया जा सकता है.
एक cryoballoon का उपयोग cryoablation कंपकंपी atrial fibrillation 2 के इलाज के लिए एक उपन्यास आक्रामक प्रबंधन रणनीति के रूप में उभरा है. प्रक्रियात्मक सफलता cryoballoon पृथक के साथ फेफड़े नस और फेफड़े 6 नस की पूरी रोड़ा के ostium उपलब्धि पर cryoballoon की सही समानाधिकरण पर अत्यधिक निर्भर है. पी.वी. occ के कई predictors1: lusion और बिजली के अलगाव अध्ययन किया गया है. न्यूनतम तापमान के रूप में के रूप में अच्छी तरह से rewarming की ढलान cryoapplication के दौरान हासिल कर रहे हैं बिजली के अलगाव 7 के साथ सहसंबद्ध है, लेकिन, कोई सटीक काट मूल्यों का आकलन किया गया है और इस दृष्टिकोण केवल एक पूर्वव्यापी तरीके से उपयोग किया जा सकता है और पी.वी. की पुष्टि के लिए अनुमति नहीं ठंड 2 प्रक्रिया की दीक्षा से पहले रोड़ा. पूरा रोड़ा की पुष्टि सबसे अधिक फुफ्फुसीय शिरा 6 ostium में गुब्बारा मुद्रास्फीति के बाद रेडियोआयोडीन विपरीत की नसों में इंजेक्शन द्वारा मूल्यांकन किया है. गुब्बारा मुद्रास्फीति पर कंट्रास्ट रिसाव fluoroscopically से मूल्यांकन किया जाता है और के साथ में cryoballoon अधूरा फेफड़े नस रोड़ा की पुष्टि. एकाधिक इंजेक्शन अक्सर दोहराया रेडियोआयोडीन विपरीत और विकिरण करने के लिए रोगी जोखिम में जिसके परिणामस्वरूप repositioning cryoballoon पर आवश्यक हैं. के रूप में इस तरह के विपरीत, क्रोनिक किडनी रोग के साथ रोगियों में contraindicated किया जा सकता है या एलर्जी में जाना जाता हैआयोडीन के लिए प्रतिक्रिया. आरंभिक गुब्बारा स्थिति और मुद्रास्फीति के दौरान सतत प्रतिक्रिया के अभाव पी.वी. रोड़ा 3 के लिए fluoroscopic आकलन का एक जोड़ा नुकसान है. अन्त में, टी निर्देशित गुब्बारा स्थिति अच्छी तरह से वर्णित किया गया है और cryoballoon और रंग प्रवाह डॉपलर के साथ "लीक" के लिए गुब्बारा स्थिति और पी.वी. रोड़ा के निरंतर पुनर्मूल्यांकन खारा जलसेक 8 के रूप में के रूप में अच्छी तरह से मूल्यांकन के साथ कोटरीय स्थिति के प्रत्यक्ष दृश्य के लिए अनुमति देता है, लेकिन इस तकनीक सामान्य संज्ञाहरण के तहत transesophageal इकोकार्डियोग्राफी के निरंतर उपयोग की आवश्यकता है, संभवतः periprocedural सामान्य संज्ञाहरण और espophageal इंटुबैषेण साथ जुड़े जटिलताओं के लिए जोखिम बढ़ रही है.
हम एक तेजी से सीखने वक्र सीमित प्रारंभिक अनुभव के बाद दबाव waveforms के तेजी से और लगातार व्याख्या के लिए अनुमति देता है मनाया. कंट्रास्ट उपयोग सीधे नकारात्मक इस तकनीक और यू में विशेषज्ञता प्राप्त करने के साथ सहसंबद्ध हैप्रतिदीप्तिदर्शन के tilization भी नाटकीय रूप से दबाव की निगरानी पर प्रारंभिक प्रशिक्षण के बाद कम है.
दबाव वर्णित की निगरानी से ऊपर उल्लेख किया नुकसान से बढ़कर है और पी.वी. रोड़ा के सही और सतत मूल्यांकन के लिए अनुमति देता है. वर्तमान में, एक गुब्बारा डिजाइन नैदानिक इस्तेमाल (Medtronic इंक, MN) के लिए उपलब्ध है. इस प्रणाली के एक गुब्बारा ऊपर-the-तार कैथेटर है, जो ठंडा है नाइट्रस ऑक्साइड का उपयोग भी शामिल है. इसके विपरीत आम तौर पर एक आंतरिक लुमेन के माध्यम से इंजेक्ट किया जाता है, हमारे दबाव की निगरानी की वर्णित विधि के उद्देश्य के लिए, इस आंतरिक लुमेन पी.वी. दबाव के प्रत्यक्ष मूल्यांकन के लिए एक एकल दबाव transducer के उपयोग के साथ उपयोग किया जाता है. जैसे, एक एकल कई गुना 3-तरह के अलावा अन्य के रूप में, कोई अतिरिक्त कैथेटर इस विधि के आवेदन के लिए आवश्यक हैं. इसके अलावा, यदि आवश्यक हो तो, इसके विपरीत अभी भी अगर पी.वी. रोड़ा के आगे की पुष्टि के लिए की जरूरत का उपयोग किया जा सकता है, हालांकि हम एक एक अध्ययन केंद्र में दिखा दिया है कि इसके विपरीत उपयोग काफी हद तक यू हैदबाव की निगरानी तकनीक एक बार nnecessary स्थापित किया गया है.
दबाव waveforms दबाव transducer भीतरी लुमेन से जुड़ा है और स्क्रीन पर प्रदर्शित कर रहे हैं के माध्यम से प्राप्त कर रहे हैं. गुब्बारा आगे फुफ्फुसीय शिरा ostium उन्नत है और फुलाया रूप में मानक cryoablation दौरान किया, मानक गुब्बारा हेरफेर दृष्टिकोण में कोई समायोजन आवश्यक हैं जब दबाव की निगरानी की तकनीक लागू किया जाता है. ठंड प्रारंभिक अवधि के दौरान तीव्र शत्रु - निर्वासन के लिए सतत निगरानी भी दबाव की निगरानी तकनीक के साथ संभव है, -10 डिग्री नीचे एक मापा scavenged गैस तापमान सेल्सियस बूंद तक. विशेष रूप से, पी.वी. ostium से गुब्बारा शत्रु - निर्वासन आमतौर पर परिणामी गुब्बारा ("पॉप - आउट" घटना) विस्तार और गुब्बारा स्थिति के शोधन के साथ प्रारंभिक सर्द इंजेक्शन पर मनाया जाता है सुरक्षित किया जा सकता है अगर दबाव तरंग occlusive दबाव विशेषताओं खो देता है. इसी प्रकार का एक technique cryoballoon 9 पृथक के लिए साइनस लय में पेश रोगियों में उपयोग किया गया है. हम प्रक्रिया के दौरान चल रहे atrial fibrillation के साथ रोगियों में occlusive दबाव के सही निर्धारण मनाया गया है.
वर्तमान में, दो cryoballoon कैथेटर के आकारों में उपलब्ध हैं, 28 मिमी और 23 मिमी 10 व्यास. 23 मिमी गुब्बारा का उपयोग सीमित है, लेकिन दबाव की निगरानी तकनीक गुब्बारा आकार से प्रभावित नहीं है. दबाव की निगरानी तकनीक ताल से स्वतंत्र है और atrial fibrillation में पेश रोगियों के लिए लागू है. यह आवश्यक है कि रिकॉर्डिंग शोर का सफाया कर दिया है और सही zeroing occlusive दबाव की बात की सटीक पहचान के लिए अनुमति प्राप्त की है. के रूप में के रूप में अच्छी तरह से प्रणालीगत धमनी कोरोनरी साइनस दबाव (सीएस) या सतह ईसीजी ट्रेसिंग बजे निर्धारित करने के लिए एक तरंगों और वी लहर morphology में परिवर्तन की उपस्थिति "जी" के लिए महत्वपूर्ण हैं. एक आम ostium बार मनाया जाता है विशेष रूप से,छोड़ दिया पीवी में ly. हम आम ostium के साथ 16/18 पी.वी. में occlusive दबाव waveforms और पूरी तरह बिजली के अलगाव मनाया. अवर और बेहतर शाखाओं के Subselective तारों आम ostium की उपस्थिति में प्राप्त किया जा सकता है. इन परिणामों को देखते हुए, एक आम पी.वी. ostium की उपस्थिति इस तकनीक के उपयोग में एक सीमित कारक नहीं है.
बारम्बार वायुसेना या अलिंदी स्फुरण प्रारंभिक 3 महीने की अवधि blanking और दोहराने PVI बारह रोगियों (35%) में प्रदर्शन किया गया था के बाद चौदह रोगियों (40%) में उल्लेख किया गया था. हमारे परिणाम प्रकाशित साहित्य के रूप में के रूप में अच्छी तरह से लगातार atrial fibrillation छह रोगियों को जो पहले PVI आया था, जिसका अर्थ है एक अधिक व्यापक वायुसेना सब्सट्रेट के साथ रोगियों के शामिल किए जाने पर विचार करने के लिए तुलना कर रहे हैं. दिलचस्प है, recurrences प्रारंभिक परीक्षण पर विपरीत के एक उच्च उपयोग के बावजूद पहले दस मामलों (6/10) में और अधिक आम थे. पिछले पन्द्रह न्यूनतम विपरीत उपयोग के साथ अध्ययन रोगियों में से (10 विपरीत मतलब.9) सीसी, चार आवर्तक वायुसेना पोस्ट प्रक्रिया का संकेत है कि इसके विपरीत उपयोग में नाटकीय कमी प्रतिकूल नैदानिक परिणामों को प्रभावित नहीं किया था.
सीमाएं
अक्षमता को देखते हुए एक दबाव तरंग रिकॉर्ड एक बार intraluminal तापमान -10 डिग्री कम से कम करने के लिए कम हो जाती है, देर से गुब्बारा dislocations पाया नहीं जा सकता. हालांकि यह संभावना नहीं है के बाद से इस बिंदु cryoadherence पर हुआ है. इसके अलावा, perturbations दबाव तरंग में मध्यच्छद तंत्रिका पेसिंग और दबाव रिकॉर्डिंग विशेषताओं कम सटीक तुरंत सही पीवी में मुद्रास्फीति पर एक हो जाते हैं के दौरान पेश कर रहे हैं. Atrial fibrillation दबाव की निगरानी आवेदन के लिए एक सीमित कारक नहीं है, लेकिन यह तरंग व्याख्या अनुभवहीन ऑपरेटर के लिए और अधिक कठिन बना सकता है. संभावित 3 तरह से प्रणाली में फँस हवा के साथ जुड़े जोखिम, लेकिन सीमित नहीं तुच्छ हैं. हालांकि, वायु अन्त: शल्यता के लिए इसी तरह की जोखिम यूटीआई द्वारा समक्ष रखी हैइसके विपरीत इंजेक्शन के लिए आंतरिक कैथेटर लुमेन की lization.
इस पायलट अध्ययन में, सकारात्मक पेशीनगोई मूल्य 99% का संकेत occlusive दबाव के अवलोकन पर एक पूरा बिजली के अलगाव की उच्च संभावना cryoapplication करने से पहले होने का उल्लेख किया गया था. इसके विपरीत, नकारात्मक पेशीनगोई मूल्य कम था (40%) और RIPV में गैर occlusive दबाव waveforms की आवृत्ति द्वारा संचालित किया गया था. सभी रोगियों में, एक से अधिक cryoapplications प्रदर्शन किया गया और इस तरह के रूप में हम अंततः पूरा बिजली और पहले कोई ablated क्षेत्रों में समानाधिकरण गुब्बारे की नस में परिष्कृत maneuvering के कारण अलगाव के साथ प्रत्येक cryoapplication के दौरान कम से कम लीक की संभावना को बाहर नहीं कर सकते हैं. यह जिसमें RIPV के लिए विशेष रूप से सच है, कोटर में अपेक्षाकृत खड़ी प्रवेश द्वार के कारण है, गुब्बारा अभिविन्यास में कुछ परिवर्तन करने के लिए एक कमानी दृष्टिकोण में प्रभावी cryoablation को प्राप्त करने के लिए आवश्यक हैं. जैसे, दबाव की निगरानी हेल के रूप में नहीं किया जा सकताRIPV में pful इस संरचनात्मक बदलाव दिया.
हमारे श्रृंखला में, हम दो नसों में occlusive दबाव के प्रदर्शन के बावजूद बिजली नस अलगाव की कमी मनाया. इस विसंगति के लिए कई प्रशंसनीय स्पष्टीकरण कोटर और फेफड़े या गुब्बारा नस नस बेमेल के बीच epicardial मांसपेशी फाइबर की उपस्थिति कि ऊतक के हिस्से में अप्रभावी cryoablation में परिणाम सहित, कर रहे हैं. इस घटना पहली पीढ़ी cryoballoon के उपयोग के दौरान हुई और अत्यधिक अग्रिम cryoballoon, जो पी.वी. ostium cryoenergy के अधिक समान वितरण की अनुमति देगा के आसन्न उपलब्धता के साथ होने की संभावना नहीं है. अंत में, इस तकनीक मुख्य रूप से होश में बेहोश करने की क्रिया के तहत cryoballoon पृथक दौर से गुजर रोगियों के लिए लागू किया गया था, लेकिन अंत समाप्ति पर दबाव तरंग intubated रोगी में मूल्यांकन सैद्धांतिक रूप से एक ही सटीक परिणाम प्रदान करना चाहिए. हम एक sma में अनुरूप परिणाम मनायासामान्य संज्ञाहरण के दौर से गुजर रहा है, हालांकि इस उपसमूह विश्लेषण में शामिल नहीं किया गया रोगियों के करूँगा सबसेट यहाँ प्रस्तुत किया.
निष्कर्ष
दबाव सहायता प्रदान की पी.वी. अलगाव की तकनीक सरल, प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य और सुरक्षित है. यह काफी विपरीत बोझ और विकिरण जोखिम को कम कर देता है. जमने की प्रक्रिया के बाद शुरू होता है के बाद से दबाव में दर्ज किया जा सकता है, गुब्बारा ठंडा करने की प्रारंभिक कई सेकंड में रोड़ा के नुकसान के जोखिम ("पॉप - आउट" घटना के कारण) कम है. गुब्बारा स्थिति के ठीक समायोजन सुरक्षित रूप से ठंडा करने से पहले ठंड घटित के पहले 10 सेकंड के भीतर बनाया जा सकता है.
Disclosures
उत्पादन और इस लेख के लिए नि: शुल्क प्रवेश Medtronic इंक द्वारा प्रायोजित है
डीआरएस. दान और Wickliffe Medtronic इंक ब्रायन जोन्स के लिए सलाहकार Medtronic इंक अन्य लेखकों के एक कर्मचारी है ब्याज की कोई संघर्ष की घोषणा है.
Acknowledgments
अनुदान Medtronic इंक द्वारा प्राप्त किया गया था
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Standard Angiographic Kit with NAMIC manifold, Three-Valve Classic (Clear) Manifold with Ports on Right and ON Handles | Navylist Medical, USA | 91301303 | Individual components of the kit can be purchased separately |
| Touhey Needle | Merit Medical, IRL | MAP 111 | |
| EP MED system | St Jude Medical, MN, USA | ||
| Pressure Monitoring Kit with TruWave Disposable Pressure Trasnducer | Edwards Lifesciences, CA, USA | PX284 |
References
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