Surveillance de la pression directe prédit avec précision l'occlusion des veines pulmonaires pendant l'ablation cryocathéter à ballonnet

Summary

À compter isolation des veines pulmonaires en utilisant un cryocathéter à ballonnet dépend occlusion de la veine pulmonaire complète. Le point d'occlusion peut être efficacement prédite par l'analyse directe de l'analyse de la veine pulmonaire onde de pression pendant le gonflage du ballonnet à l'aide d'une technique simple et reproductible.

Abstract

Ablation cryocathéter à ballonnet (ABC) est une thérapie établie pour la fibrillation auriculaire (FA). Pulmonaire veineuse (PV) d'occlusion est essentielle pour réaliser un contact antrale et l'isolement PV et est généralement évaluée par injection de contraste. Nous présentons une nouvelle méthode de surveillance de la pression directe pour l'évaluation des PV occlusion.

Transcatheter pression est surveillée pendant l'avancement ballon à l'antre PV. La pression est enregistrée au moyen d'un seul capteur de pression raccordé à la lumière intérieure de l'cryocathéter à ballonnet. Caractéristiques de la courbe de pression sont utilisés pour évaluer l'occlusion en relation avec radioscopie ou échocardiographie intracardiaque (ICE) de guidage. PV occlusion est confirmée lorsque la perte de forme d'onde typique de la pression auriculaire gauche (LA) est observée avec des enregistrements de caractéristiques de pression PA (pas une vague et rapide mouvement ascendant de l'onde V). Complète l'occlusion des veines pulmonaires selon l'évaluation de cette technique a été confirmée par l'utilisation simultanée de contrasteau cours de l'analyse initiale de la technique et a été montré pour être très précis et facilement reproductibles.

Nous avons évalué l'efficacité de cette nouvelle technique chez 35 patients. Un total de 128 veines ont été évalués pour l'occlusion avec le cryocathéter à ballonnet utilisant la technique de surveillance de la pression, la pression occlusive a été démontrée dans 113 veines avec résultante isolation des veines pulmonaires avec succès dans 111 veines (98,2%). L'occlusion a été confirmé avec injection de contraste subséquente au cours des dix premières procédures, après quoi l'utilisation de contraste a été rapidement éliminées ou réduites compte tenu de l'identification très précise des formes d'onde de pression occlusive avec une formation initiale limitée.

Vérification de la pression occlusive PV au cours de ABC est une nouvelle approche pour évaluer l'occlusion efficace PV et il prédit avec précision l'isolation électrique. L'utilisation de cette méthode provoque la diminution significative du temps de fluoroscopie et le volume de contrast.

Introduction

Isolation des veines pulmonaires (PVI) est une approche largement utilisée invasive pour le traitement de la fibrillation auriculaire. Les techniques standard PVI comprennent l'ablation par radiofréquence cathéter (RF) et, plus récemment, la cryoablation utilisant un cryocathéter à ballonnet (Arctic Front, HAR Inc, MN, USA) ^{1, 2.} Ces deux techniques en même efficacité à long terme dans le PVI durable et résultats cliniques similaires ^{3, 4.} Compte tenu de l'isolation des veines plus rapide réalisé avec l'utilisation de la cryocathéter à ballonnet, cette dernière approche a gagné l'acceptation répandue par les opérateurs et est actuellement réalisé dans la plupart des centres spécialisés dans ablation de la fibrillation auriculaire.

Des différences significatives entre les deux techniques comprennent, entre autres, l'obligation de complet veine (PV) d'occlusion pulmonaire avec la cryocathéter à ballonnet afin de parvenir à une réelle isolation électrique. Apposition de la cryocathéter à ballonnet dans l'ostium PV est généralement évaluée par radioscopie avec til l'utilisation de produit de contraste par voie intraveineuse. En tant que tel, le montant total de radioscopie utilisé lors de l'ablation cryocathéter à ballonnet est supérieur à celui de l'ablation par cathéter standard, augmentant ainsi le risque de blessure rayonnement. En outre, les risques associés à la perfusion de contraste, comme des lésions rénales et l'allergie revanche, sont une limitation importante de cette technique, étant donné la coexistence fréquente de l'insuffisance rénale chronique chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire ^5.

Nous présentons une nouvelle méthode de surveillance de la pression directe PV pendant le gonflage cryocathéter à ballonnet. Cette technique a été validée sur un total de 35 patients et de la reproductibilité et la précision a été évaluée.

Protocol

Méthodes / Procédure de configuration

Nous avons inclus 32 patients atteints réfractaire aux médicaments FA paroxystique et trois patients atteints de FA persistante. Le consentement éclairé a été obtenu chez tous les patients avant l'intervention.

Procédure d'ablation

Tous les patients sont traités par un anticoagulant au moins 1 mois avant la procédure. La warfarine est arrêtée la veille de la procédure vise un ratio international normalisé entre 1,8 et 2,0 le jour de la procédure. Antiarythmiques sont poursuivie periprocedurally et pour trois mois après la procédure. Tous les patients subissent une IRM cardiaque ou cardiaque imagerie CT avant la procédure pour évaluer l'anatomie veine auriculaire gauche et pulmonaire et permettre la mesure du diamètre PV.

La procédure d'ablation est réalisée sous sédation consciente. Électrogrammes sont enregistrées dans un système d'enregistrement EP spécialisée (EP Med, St. Jude Medical, MN, États-Unis).

1. Le patient est drapée de façon standard pour les procédures d'ablation. L'accès vasculaire est obtenue dans les veines fémorales droites et gauches. La pression artérielle systémique est surveillée en permanence par l'artère fémorale gauche à travers un transducteur de pression. La sonde intracardiaque ultrasons (CIE) (Acuson, Siemens, GER) est avancé vers l'oreillette droite.
2. En utilisant des points de vue et des conseils fluoroscopiques ICE, trans-septale perforation est obtenue en utilisant une préface (Biosense Webster, CA) ou SL1 gaine (St Jude Medical, MN). AJ basculé 0,035 "fil est placé dans la PV supérieure gauche et la gaine trans-septale est échangée avec l'Flexsheath. Avant trans-septale accès, bolus d'héparine est administrée par voie intraveineuse, puis répète le cas échéant sur la base de ACT contrôles effectués toutes les 20 min à maintenir un temps de coagulation activé plus de 350 secondes pour la durée de la procédure.
3. Taille du ballon est choisie en fonction du diamètre de la PVs basée sur l'IRM cardiaque ou cardiaques mesures CT procédure de pré. Typiquement, un cryocathéter à ballonnet de 28 mm est utilisé si l'un des ostia PV a un diamètre supérieur à 20 mm.
4. Après une préparation appropriée, le cryocathéter à ballonnet est avancé sur un fil ou un cathéter Achieve (Biosense Webster, CA) dans l'oreillette gauche, puis, à l'aide ICE et guidage fluoroscopique, dans l'antre de chaque PV.
5. Le ballonnet a une lumière intérieure qui est généralement utilisée pour l'injection de contraste radioactif à travers l'extrémité distale du ballon. Système de surveillance de pression continue est reliée à la lumière pour permettre une analyse de forme d'onde de pression. Plus précisément, un collecteur à 3 voies (Navylist médicale, CA) (figure 1) est attaché par une Tuohy (Merit Medical, IRE) à l'cryocathéter à ballonnet. Suppression des bulles d'air du système est critique et on prend soin de bien rincer le système avant utilisation. Les trois ports de la tubulure sont 1. solution saline (sous pression), 2. contrasteet 3. surveillance de la pression. Le port de surveillance de pression est ensuite relié à un capteur de pression standard de cathétérisme cardiaque laboratoire. Les formes d'ondes de pression sont affichées sur le système d'enregistrement en direct EP moniteur (Figure 2).
6. Les enregistrements de la pression de Los Angeles sont fixés à une échelle de 25 mmHg et la vitesse de balayage de 50 mm / sec. La page comporte un nombre minimal de canaux affichés (un ou deux dérivation ECG de surface, CS électrogrammes et la pression artérielle et LA). Électrogrammes des jonctions PV-LA sont enregistrées avant l'ablation (soit en utilisant le cathéter Achieve ou un cathéter séparé multipolaire). D'enregistrement sans interruption est affichée sur une page séparée sur le système EP lorsque l'occlusion est évaluée.

2. PV occlusion

1. Le ballonnet dégonflé est avancé sur le fil-guide de cathéter ou à atteindre en utilisant des vues radioscopiques et ultrasonores intracardiaque est gonflé et sur le côté de l'antre LA PV.
2. Le pCette page est affichée ression et la conduite de pression est ouverte vers le transducteur de telle sorte que la pression est enregistrée à partir de la pointe du cathéter à ballonnet (qui demeure dans la veine, à ce stade).
3. Lorsque le ballon n'est pas obturer l'orifice de la PV, une caractéristique de pression est enregistrée LA. Pendant rythme sinusal, A (auriculaire) et V (ventriculaire) ondes sont enregistrées avec la vague V ayant un typique "triangle isocèle" morphologie. Au cours de la fibrillation auriculaire Cependant, il n'est pas cohérente Une vague générée (puisqu'il n'y a pas de contraction auriculaire) et que la morphologie de l'onde V est vu. En utilisant la fluoroscopie ou échographie le ballon est avancé et mis en apposition avec l'orifice PV.
4. Lorsque l'occlusion est obtenue, il existe un changement brusque de la forme d'onde de pression. Pendant un rythme sinusal il ya une perte de la vague A et une variation d'amplitude (augmentation) et de la morphologie de l'onde V. Depuis maintenant l'enregistrement est celui de la trans-capillaire pression artérielle pulmonaire, L'onde V présente la caractéristique typique d'un taux plus rapide de montée et une descente retardée. En fait, le sommet du triangle V vague se déplace vers la droite par rapport à l'enregistrement de la pression de l'onde V LA. Cela est évident dans le rythme sinusal (figure 3) et la fibrillation auriculaire (figure 4). Cette forme d'onde de pression caractéristique confirme occlusion complète et aucune pression supplémentaire vers l'avant ou de la manipulation du cathéter doit être utilisé. L'utilisation du contraste à l'heure actuelle peuvent être utilisés pour une nouvelle confirmation de PV occlusion au cours de la première utilisation de cette méthodologie.
5. Une fois l'occlusion a été atteint, le processus de congélation peut être démarré. Au cours de l'ablation du côté droit de la PV, la stimulation du nerf phrénique est effectuée à partir d'un cathéter situé dans la veine cave supérieure, afin de détecter rapidement une lésion du nerf phrénique. Pour la première fois environ 15 secondes (en fonction de la circulation sanguine locale), la pression peut encore être enregistré. Une fois moniteur température atteint -10 degrés Celsius, la lumière interne du ballon et les gels de pression ne peut plus être enregistrée. A ce stade, nous basculer la page système d'enregistrement à la page électrogramme intracardiaque de démontrer «le temps de l'effet" d'isolement PV. Cryoapplication est poursuivie pendant 240 sec.
6. Après le processus de congélation et de décongélation est terminée, a eu lieu, la pression peut encore être enregistrées et la manoeuvre peut être répétée autant de fois que jugé nécessaire pour PV isolement permanent.
7. Après cryoablation, tous les PV est mappée en utilisant un cathéter 20-pôles cartographie circulaire avec un diamètre variable (Biosense Webster, CA). Si résiduels potentiels ostiales sont encore enregistrés, la stimulation différentielle de l'atrium près de la veine est réalisée afin de prouver bloc d'entrée dans le PV. Dans le cas de la conduction persistants, l'isolement électrique est complété par segments en utilisant un cathéter de cryoablation 8-mm (Freezor MaxR, Medtronic, MN) ou un cathéter irrigué par radiofréquence (ThermoCool, Biosense Webster, CA). Le Résultant de la procédure est l'isolation électrique complète PV, documenté au moins 30 minutes après la dernière application.

Soins Postablation

Après la procédure, la warfarine est repris et sous-cutanée d'héparine de bas poids moléculaire est administrée si nécessaire jusqu'à ce que le rapport international normalisé est ≥ 2,0. La warfarine est poursuivie pendant au moins 3 mois. Suivi clinique a été effectué à six semaines, trois mois, six mois et douze mois et inclus ECG à chaque visite et de surveillance des événements moins trois mois. À long terme et antiarythmique traitement anticoagulant a été déterminée par les résultats cliniques.

Representative Results

Nous avons évalué la précision du contrôle de la pression dans la prédiction complète PV occlusion chez 35 patients (28 hommes) avec paroxystique (n = 32) ou persistante (n = 3) AF. Six patients ont eu une ablation avant AF (17%). Un total de 128 PV ont été évalués avec surveillance de la pression pendant le gonflage du ballonnet. Pression occlusive a été démontrée avec le gonflement du ballonnet dans 113 PV, dont 111 ont été isolées électriquement avec l'ABC (98,2%). Les résultats représentatifs sont présentés dans la figure 5.

Le manque d'onde de pression occlusive a été plus fréquents dans le RIPV (11/15 PV). Deux veines onde de pression démontré occlusive étaient encore reliés électriquement en dépit de démonstration simultanée de PV occlusion par phlébographie de contraste. La valeur prédictive positive était de 99%. Dans le RIPV, nous avons observé une exigence pour un maximum de trois cryoapplications par ordre d'idées, lorsque la pression occlusive a été observée chez 90% des RIPVs, alors que 10% des veines avec occlusifpression requis 4 cryoapplications. En revanche, lorsque la pression occlusive n'a pas été observé dans le RIPV, 4 ou 5 cryoapplications ont été réalisées dans 70% des RIPVs.

Une commune PV ostium a été observée chez neuf patients (27,1%). Commune gauche PV ostium a été noté chez huit patients et un PV de droit commun chez un patient. Pression occlusive a été atteint en 16/18 veines pulmonaires avec ostium commun.

Nous avons observé un effet significatif de la technique de contrôle de pression pour réduire le temps total de fluoroscopie et de l'utilisation contre l'iode radioactif. Temps de fluoroscopie moyenne était de 25,2 ± 11,2 min, moyenne 38 ± 33cc contre l'utilisation et la durée moyenne 109 ± 30,8 LA min pendant l'ablation cryocathéter à ballonnet. Contraste et temps de fluoroscopie a diminué significativement après les dix premières procédures utilisant la technique (34,4 ± 10,1 contre 21,6 ± 9,4 min de la fluoroscopie, p = 0,001 et 74 ± 28 vs 23,6 ± 23cc de contraste, p = 0,00), indiquant av ery courbe d'apprentissage abrupte. Pas de complications liées à l'utilisation de la technique de contrôle de la pression ont été observés dans cette série de patients.

Procédure de post survie sans arythmie en un an était de 60%. Récidive de FA ou flutter auriculaire a été noté chez 40% des patients conduisant à répéter PVI à 35% des patients. 3/12 patients atteints de FA récurrente avait été documenté FA persistante et 6/12 patients avaient subi PVI avant la procédure index.

Figure 1. Collecteur 3-voies est reliée par une tubulure à la lumière intérieure de l'cryocathéter à ballonnet et un seul transducteur de pression pour l'enregistrement continu de pression.

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Figure 2. Écran de contrôle standard lors de l'enregistrement en direct. ECG de surface, intracardiaque CS enregistrement et veineuse et l'enregistrement de la pression artérielle sont affichés. Cliquez ici pour agrandir la figure .

Figure 3. D'enregistrement PV onde de pression pendant le rythme sinusal. Lors de l'apposition initiale du ballon dégonflé (panneau de gauche), caractéristique de forme d'onde LA est enregistré avec des vagues A et V noté. Avec une inflation initiale (panneau central), un changement de la forme d'onde est noté avec vagues V plus importante et persistante d'amplitude inférieure A vagues, suggérant une occlusion veineuse incomplète. Davantage l'inflation et avec r apposition succès circonférentielleésultats de la disparition de l'onde A et une grande vague V déplacé vers la mi diastole, confirmant complète PV occlusion (panneau de droite). Cliquez ici pour agrandir la figure .

Figure 4. Pendant la fibrillation auriculaire, continue l'activité auriculaire (A ondes) avec petite amplitude des ondes V est observée lorsque la PV n'est pas obstrué. Avec la manipulation de l'cryocathéter à ballonnet dans l'ostium PV, augmentation brusque de l'amplitude de l'onde V avec perte des petites vagues continues auriculaire est noté dans la forme d'onde de pression, ce qui confirme PV occlusion au cours de la fibrillation auriculaire. Cliquez ici pour voirchiffre plus élevé.

PV Total, n	128
PV avec une pression occlusive, n	113/128
PV isolées avec CB lorsque la pression occlusive est démontré (n) et la VPP (%)	111/113, 99
Pression occlusive dans les PV avec ostia commune, n	16/18
Changement d'utilisation fluoroscopie (25 vs procédures initiales dix procédures), min	21,6 ± 9,4 vs 34,4 ± 10,1
Changement d'utilisation du contraste (25 vs procédures initiales dix procédures), cc	23.6.6 ± 23 vs 74 ± 28
De 12 mois la survie sans arythmie après l'ablation,%	60

Figure 5. Résultats représentatifs.

Abréviations

PV= Veine pulmonaire, ABC = ablation cryocathéter à ballonnet, AF = fibrillation auriculaire, ICE = intracardiaque échocardiographie, T = échocardiographie transoesophagienne, LA = oreillette gauche

Discussion

Nous présentons une nouvelle technique de surveillance directe de la pression veineuse pulmonaire pour l'évaluation des occlusion de la veine pulmonaire lors de l'ablation complète cryocathéter à ballonnet pour la fibrillation auriculaire. Nous avons démontré une courbe d'apprentissage abrupte lors de l'application de la technique de contrôle de la pression directe et une diminution rapide de contraste iode radioactif et l'utilisation fluoroscopie, après une formation limitée. La technique peut être réalisée avec des outils de procédure couramment disponibles dans la plupart des laboratoires et la mise en place nécessite un délai supplémentaire limité configuration pré-procédure.

Cryoablation utilisant un cryocathéter à ballonnet est apparue comme une stratégie de prise en charge invasive novateur pour le traitement de la fibrillation auriculaire paroxystique ^2. Réussite de l'intervention de l'ablation cryocathéter à ballonnet est fortement tributaire de l'apposition correcte de la cryocathéter à ballonnet à l'ostium de veine pulmonaire et la réalisation d'une occlusion complète de la veine pulmonaire ^6. Plusieurs facteurs prédictifs de PV occlusion et l'isolation électrique ont été étudiés: 1. la température minimale atteinte lors de cryoapplication ainsi que la pente de réchauffement sont corrélées avec isolation électrique ^7, mais pas précis valeurs seuils ont été évalués et cette approche ne peut être utilisée de manière rétrospective et ne permet pas de confirmation de PV occlusion avant le début du processus de congélation 2. Confirmation de l'occlusion complète est le plus souvent évaluée par l'injection intraveineuse de produit de contraste iode radioactif après gonflage du ballon à la veine pulmonaire ostium ^6. Fuite de contraste lors du gonflage ballon est évaluée par fluoroscopie et confirme incomplète occlusion de la veine pulmonaire avec la cryocathéter à ballonnet. Les injections multiples sont souvent nécessaires lors de repositionnement cryocathéter à ballonnet entraînant une exposition répétée à des patients contre l'iode radioactif et le rayonnement. En tant que tel, le contraste peut être contre-indiqué chez les patients atteints de maladie rénale chronique ou allergique connueréaction à l'iode. Le manque de rétroaction continue pendant le positionnement initial ballon et l'inflation est un inconvénient supplémentaire d'évaluation radioscopique pour PV occlusion 3. Enfin, TEE-guidée de positionnement ballon a été bien décrite et permet une visualisation directe de la position antrale de l'cryocathéter à ballonnet et la réévaluation continue du positionnement du ballon et PV occlusion avec perfusion de solution saline ^8, ainsi que l'évaluation des «fuites» avec Doppler couleur, mais Cette technique nécessite l'utilisation continue de l'échocardiographie transoesophagienne sous anesthésie générale, et potentiellement augmenter le risque de complications péri associés à l'anesthésie générale et intubation espophageal.

Nous avons observé une courbe d'apprentissage abrupte permettant une interprétation rapide et cohérente des formes d'onde de pression après une première expérience limitée. L'utilisation de contraste est directement corrélée négativement avec l'acquisition d'une expertise dans cette technique et utilization de la fluoroscopie est également considérablement réduite après la formation initiale sur la surveillance de la pression.

La surveillance de la pression dépasse décrit les écueils mentionnés ci-dessus et permet une évaluation précise et continue de PV occlusion. Actuellement, une conception ballon est disponible pour une utilisation clinique (Medtronic Inc, MN). Ce système comprend un cathéter à ballonnet sur-le-fil, qui est refroidi à l'aide d'oxyde nitreux. Contraste est généralement injecté par l'intermédiaire d'une lumière intérieure, car le but de notre procédé décrit de surveillance de la pression, cette lumière interne est utilisée pour une évaluation directe de la pression PV avec l'utilisation d'un seul capteur de pression. En tant que tel, à l'exception d'un seul collecteur 3-way, pas de sondes supplémentaires sont nécessaires pour l'application de cette méthode. En outre, si nécessaire, le contraste peut toujours être utilisé si nécessaire pour une nouvelle confirmation de PV d'occlusion, bien que nous l'avons démontré dans une étude monocentrique que l'utilisation de contraste est largement unnecessary fois la technique de contrôle de pression a été établi.

Pression formes d'onde sont obtenues via le transducteur de pression connecté à la lumière interne et sont affichés sur l'écran. Le ballon est en outre avancé à l'ostium de veine pulmonaire et gonflé pendant la cryoablation fait standard; aucun ajustement à l'approche de manipulation ballon standard sont nécessaires lorsque la technique de surveillance de la pression est appliquée. La surveillance continue des délogement aiguë au cours de la période de gel initial est également possible avec la technique de surveillance de la pression, jusqu'à ce qu'une goutte de mesure de gaz balayé température inférieure à -10 degrés Celsius. En particulier, la mobilisation ballon de l'ostium PV est généralement observée lors de l'injection initiale de réfrigérant à l'expansion résultante ballon ("pop-out" phénomène) et le raffinement de positionnement ballon peut être effectuée en toute sécurité si l'onde de pression perd les caractéristiques de pression d'occlusion. Un techn similaireique a été utilisé chez des patients présentant un rythme sinusal pour l'ablation cryocathéter à ballonnet ^9. Nous avons observé une détermination précise de la pression occlusive chez les patients atteints de fibrillation auriculaire permanente au cours de la procédure.

Actuellement, deux tailles de cryocathéter à ballonnet du cathéter sont disponibles, 28 mm et 23 mm de diamètre ^10. Utilisation du ballon 23 mm est limité, mais la technique de contrôle de la pression n'est pas affectée par la taille ballonnet. La technique de surveillance de la pression est indépendante du rythme et est applicable à des patients présentant une fibrillation auriculaire. Il est impératif que le bruit est éliminé d'enregistrement et mise à zéro précise est obtenue pour permettre une détection précise du point de pression occlusive. Affichage de la pression artérielle systémique ainsi que du sinus coronaire (CS) ou tracés ECG de surface sont importants pour déterminer «vivre» la présence d'une onde et le changement dans la morphologie de l'onde V. Un orifice commun est fréquemment observée, notammentment dans les PV gauche. Nous avons observé une pression occlusive formes d'onde et l'isolation électrique complète en PV 16/18 avec ostium commun. Câblage Subselective des branches inférieures et supérieures peuvent être obtenues dans la présence de l'ostium commun. Compte tenu de ces résultats, la présence d'un commun ostium PV n'est pas un facteur limitant dans l'utilisation de cette technique.

FA récurrente ou de flutter auriculaire a été noté dans quatorze patients (40%) après la première période de suppression de 3 mois et répétez PVI a été réalisée dans douze patients (35%). Nos résultats sont comparables à la littérature publiée envisager l'inclusion des patients atteints de fibrillation auriculaire persistante ainsi que six patients qui avaient déjà subi une IVP, ce qui implique un substrat AF plus large. Fait intéressant, les récidives sont plus fréquentes dans les dix premiers cas (6/10), malgré une plus grande utilisation de produit de contraste lors du test initial. Sur les quinze dernières patients étudiés avec une utilisation minimale de contraste (moyenne de contraste 100.9 cc), quatre avaient récurrente procédure de post AF indiquant que la réduction drastique de l'utilisation de contraste n'a pas d'effet défavorable sur les résultats cliniques.

Limites

Compte tenu de l'impossibilité d'enregistrer une onde de pression lorsque la température diminue intraluminale à moins de -10 degrés, les dislocations ballon fin ne peut pas être détecté. Ceci est cependant peu probable car à ce point de cryoadherence s'est produite. De plus, des perturbations sont introduites dans la forme d'onde de pression au cours de la stimulation du nerf phrénique et l'enregistrement des caractéristiques de pression d'autant moins précise immédiatement lors du gonflage dans les PV droite. La fibrillation auriculaire n'est pas un facteur limitant pour l'application de contrôle de pression, mais il peut rendre l'interprétation de forme d'onde est plus difficile pour l'opérateur inexpérimenté. Les risques potentiels associés à l'air emprisonné dans le système 3-way sont limitées, mais non négligeable. Cependant, le risque d'embolie gazeuse similaire pour est posé par l'utisation de la lumière du cathéter à air pour l'injection de contraste.

Dans cette étude pilote, la valeur prédictive positive a été notée à 99%, indiquant une forte probabilité d'isolement électrique complet sur l'observation de la pression occlusive avant cryoapplication. En revanche, la valeur prédictive négative est faible (40%) et s'explique par la fréquence des courbes de pression non occlusive dans la RIPV. Chez tous les patients, plus d'un cryoapplications ont été réalisées et, par conséquent nous ne pouvons pas exclure la possibilité de fuites minimes au cours de chaque cryoapplication avec une éventuelle isolation électrique complète en raison de manœuvres raffiné dans la veine et l'apposition du ballon dans les régions auparavant aucune ablation. Cela est particulièrement vrai pour la RIPV dans lequel, en raison de son entrée relativement forte dans l'antre, de légers changements dans l'orientation ballon sont nécessaires pour atteindre la cryoablation efficace dans une approche segmentaire. En tant que tel, surveillance de la pression peut ne pas être aussi helpful dans le RIPV donné cette variation anatomique.

Dans notre série, nous avons observé un manque d'isolation électrique veine, malgré la démonstration de la pression occlusive dans deux veines. Il ya plusieurs explications plausibles de cet écart, y compris la présence de fibres musculaires épicardiques entre l'antre et la veine pulmonaire ou un ballon-veineuse inadéquation qui se traduit par cryoablation inefficace dans une partie du tissu. Ce phénomène s'est produit lors de l'utilisation de l'cryocathéter à ballonnet de première génération et est très peu probable de se produire avec la disponibilité imminente de l'avance cryocathéter à ballonnet, ce qui permettra une distribution plus équitable des cryoénergie à l'ostium PV. Enfin, la technique a été appliquée principalement aux patients qui subissent une ablation cryocathéter à ballonnet sous sédation consciente, mais l'évaluation de la forme d'onde de pression en fin d'expiration chez le patient intubé devrait théoriquement fournir les mêmes résultats précis. Nous avons observé des résultats cohérents dans un small sous-ensemble de patients subissant une anesthésie générale, même si ce sous-groupe n'a pas été inclus dans l'analyse présentée ici.

Conclusions

La technique de pression PV isolement assistée est simple, reproductible et sûre. Il réduit considérablement le fardeau de contraste et l'exposition aux radiations. Comme la pression peut être enregistrée après le processus de congélation commence, le risque de perte de l'occlusion dans les premières secondes de refroidissement de plusieurs ballon (en raison de "pop-out" phénomène) est minimisé. Réglages fins de positionnement ballon peut être en toute sécurité faite dans le premier 10 secondes de refroidissement avant le gel se produire.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Standard Angiographic Kit with NAMIC manifold, Three-Valve Classic (Clear) Manifold with Ports on Right and ON Handles	Navylist Medical, USA	91301303	Individual components of the kit can be purchased separately
Touhey Needle	Merit Medical, IRL	MAP 111
EP MED system	St Jude Medical, MN, USA
Pressure Monitoring Kit with TruWave Disposable Pressure Trasnducer	Edwards Lifesciences, CA, USA	PX284