Summary
목표는 간단하고 재현성 동정맥루를 생산하는 것입니다. 이 방법은 봉합 또는 접착제 접착제를 사용하지 않습니다. 따라서 시료 분석을 위해 이물질 최소한의 함께 사용할 수 있습니다.
Abstract
마우스 동정맥루를 만드는 기술적 인 측면을 설명합니다. 전신 마취하에, 복부 절개가 이루어지며, 대동맥과 대정맥 (IVC)이 노출됩니다. 근위 infrarenal 대동맥 원위부 대동맥은 각각 클램프 배치 및 바늘 구멍에 대한 해부 있습니다. 특별한주의 대동맥과 IVC 사이의 박리를 방지하기 위해 지급됩니다. 대동맥을 체결 한 후, 25 G 바늘은 IVC에 구멍 대동맥의 양쪽 벽에 사용됩니다. 주변의 결합 조직은 지혈 압축에 사용됩니다. AVF 성공적으로 생성 IVC의 박동 동맥의 혈액 흐름을 보여줍니다. 성공적인 AVF의 추가 확인은 수술 후 도플러 초음파에 의해 달성 될 수있다.
Introduction
말기 신장 질환 환자에서 신 대체 요법에 대해 선택한 가장 일반적인 옵션은 혈액 투석이다. 혈액 투석에 대한 액세스는 동정맥루 (AVF), 혈관 이식, 또는 일시적으로 카테터에 의해 수행됩니다. AVF 액세스의 기본 모드이지만, AVF 완벽 멀리 아직도이다. 일년 차 AVF의 개통 요금은 내막 증식으로 인해 많은 실패와 만 60~65% 수 있습니다. 일반 AVF 형성과 부적응 형성의 분자 생물학 및 생리학은 저조한 특징 남아있다. 등 많은 누공 형성의 규제의 이해를 첨부 이득 AVF 결과의 개선을 얻을 수있다. 1-3
정맥 이식과 AVF 유사하게 동맥 환경에 정맥을 노출하지만 동맥의 흐름 정맥의 노출은 일반적으로 수술 우회 직접 모델입니다 정맥 이식편. 4, 5의 맥락에서 연구되고, 몇 가지 중요한 디가있다그들 사이 fferences. 정맥 이식편은 AVF 증가 혈액의 흐름과 전단 응력의 결과로 종종 병 말초 작은 동맥에 배수 반면 AVF가 우심방으로 배수로서 첫째, 말초 유출 침대의 저항은 AVF에 훨씬 낮습니다. 둘째, AVF의 정맥 사지에 혈액이 정맥과 정맥 이식편의 순수 동맥 내용에 비해 낮은 산소로 이어지는 동맥 혈액의 혼합이 될 수 있습니다. 셋째, AVF에있는 정맥은 동맥 침대에 정맥 이식편의 전체 전위에 비해 그 혈관 venorum과 신경 신경 분포의 보존에 이르는, 그 침대에서 제거되지 않습니다. AVF는 일반적으로 하나를 가지고 반면 마지막으로, 문합의 수는 일반적으로 정맥 이식편의 두입니다. 본 연구에서는, 우리는 AVF의 연구에 사용될 수 있습니다 aortocaval 루의 마우스 모델을 소개합니다.
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Protocol
1. 마취 및 수술 전 절차
- 전신 마취의 유도
해당 기관 애니멀 케어 및 사용위원회의 승인을 얻을 수 있습니다. 십주 세 남성 C57/black 마우스는 마취입니다. isoflurane을 기화기를 통해 0.8 L / 플렉시 유리 상자 분 산소 isoflurane을 4 %를 제공하고 내부에 마우스를 놓습니다. 외과 의사에 의해 선호하는 경우 또는, 복강 내 마취를 사용할 수 있습니다. - 마취 유지
발가락 핀치에 반응의 부족에 의한 마취 확인 후, 마우스 실리콘 마스크와 앙와위에서 작업 테이블에 배치됩니다. isoflurane을가 적절한 마취 수준을 유지하기 위해 2 %로 감소됩니다. - 머리 제거
복부 머리는 머리 제거제를 사용하여 낮은 복부에 목에서 제거됩니다. 면도기를 사용하여 남아있는 머리 도플러 초음파 검사를 방해 할 수 있기 때문에 머리 제거하는 것이 좋습니다.
2. 수술 Ultrasoun디
- 초음파의 목적
도플러 초음파 검사는 해부학 적 및 생리적 변화를 확인하기 위해 수술 후 결과와 비교 될 수있는 기본 수준의 결과를 기록하는만큼 사전 AVF 수술로 수행됩니다. - 관찰 점
정맥, 위에 및 인프라 신장 대정맥 (IVC) 및 복부 대동맥 펄스 도플러와 B-모드를 모두 사용하여 검사합니다. - 측정
각 혈관의 B-모드를 사용하여 직경을 측정합니다. 또한, 최대 속도 (동맥의 최대 수축기 속도) 및 파형은 위에서 설명한 측정 각 점에 기록됩니다.
3. 수술 절차
- 마우스 준비
국소 소독제와 절개 사이트를 준비하고, 멸균 장갑과 악기 외과 드레이프를 사용하는 등 수술 중 적절한 무균 기술 등을 지속적으로 - 개복술
정중선 복부 절개 F 이루어집니다바로 치골 위 간 ROM 하단. - 대동맥과 IVC의 노출.
견인기가 삽입되어 창자의 모든 복강 밖으로 끌려 오른쪽과 생리 식염수로 적신 거즈에 싸서 보관. 대동맥과 IVC의 전체보기를 얻을 수있는 복막과 낮은 결장을 연결하는 막 해부. 이 방법으로 열렸하고 얻는 경우 방광에 압력을 적용합니다. - 천자 사이트 노출
빵꾸 사이트 대동맥 분기에 왼쪽 신장 정맥에서의 거리 세 반 사이에 분기 될 것입니다. (그림 1)은 구멍이 될 수 있도록 대동맥의 왼쪽 여백을 해부하다. 대동맥은 IVC 뒤에 45도 정도 위치 그리고 그것은 왼쪽에 추가 후방 절개해야한다는 점에 유의하십시오. (그림 2)이 수술의 가장 중요한 점은 대동맥과 IVC 사이 해부하지 않습니다. 멀리 그들로부터 보관하십시오. - AOR의 클램프 사이트 노출고마워
주변 조직에서 infrarenal 대동맥 해부. 오른쪽에 그 지류 함께 왼쪽과 왼쪽 신장 정맥 IVC를 손상하지 않도록주의하십시오. - 대동맥의 클램핑
미세 클립을 적용하여 근위 대동맥 클램프. - 대동맥의 회전
구멍이 대동맥 약간 윗면 (그림 2)에서 수행 할 수 있도록 대동맥 주변의 결합 조직을 잡고, 대동맥 회전합니다. - IVC를 통해 대동맥 구멍
25 G 바늘을 사용하여 IVC에 이르기까지 회전 위치, 구멍 대동맥에 대동맥을 유지. 성공하면 (그림 2), 바늘 얇은 IVC 벽을 통해 볼 수 있습니다. - 지혈
근육을 포함한 복막 조직을 당겨, 대동맥 구멍 사이트를 래핑합니다. IVC에 대동맥을 압축, 그것은 응고 AVF (그림 3)이 있으므로.하지 마십시오 - 대동맥 드 클램핑
확인 후차 지혈의, 대동맥 드 클램프. 추가 출혈이 발생할 수 있지만 위에서 설명한 추가적인 압축을 중지 할 수 있습니다. 드 클램핑시 동맥혈 대신 어두운 정맥 혈류의 IVC로 흐르는 볼 수 있습니다. - 복부의 폐쇄
그것의 자연적인 위치로 장을 반환 복부를 닫습니다.
4. 수술 후 절차
- 수술 후 관리
복부의 폐쇄 후 isoflurane을가 중지됩니다. 진통과 상처 치료 등 수술 후 치료는 기관 애니멀 케어 및 사용위원회에서 권장하는 지침에 따라 적용됩니다. 진통을 위해 우리는 수술 후 24 시간 동안 intrasmuscularly 0.1 ㎎ / ㎏ 매 12 시간에서 부 프레 노르 핀을 사용합니다. - 수술 후 초음파
수술 후 첫날에, 도플러 초음파 AVF를 확인하기 위해 수행됩니다. 또한, 다른 변수는 수술 전의 변경 사항을 확인하는 측정값.
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Representative Results
연습 후, 첫 번째 수술 후 하루 생존은 95 % 이상 일반적으로, 수술 후 7 일째에, 생존은 91.3 %였다 그림 1과 2는 관상 단면도에있는 이상적인 천자 사이트를 보여준다;. 구멍의 배치 사이트는 과도한 출혈없이 좋은 생존을 확보하는 것이 중요합니다. 수술 중 사망 및 조기 수술 후 사망은 일반적으로 출혈로 인해 수 있습니다. 이 대동맥과 IVC 사이하거나 불충분 한 지혈 압력의 과도한 박리 발생하는 경향이있다. 그림 3은 압축하지 않고 좋은 지혈을 허용하기 전에 지혈을 위해 압력을 적용하는 결합 조직에 찔린 사이트를 포장의 중요성의 개략도를 보여줍니다 AVF. 우리의 경험에서, 모든 기술적 성공 AVF는 셋째 날에 초음파로 확인 될 수있다; AVF가 존재하는 것으로 이중에서 확정되면, AVF는 일반적으로 적어도 하루에 28까지 안정 될 것이다 그림 4.성공적인 AVF 형성 전형적인 도플러 초음파 결과를 보여줍니다. 파형의 변화는 IVC의 AVF의 수준과 마음으로 관찰되었다. 수술 후 하루 3 전체 AVF 확인 비율은 71.4 %였다.
그림 1. 빵꾸 사이트를 보여주는 다이어그램. 이상적인 천자 사이트 왼쪽 신장 정맥과 장골 분기점 사이의 거리 세 반 사이에 분기입니다. IVC : 대정맥.
그림 2. AVF 형성 사이트의 단면 다이어그램. 검은 화살표는 사이트 directi을 나타냅니다의에 박리가 대동맥을 노출합니다. 파란색 화살표는 천공 위치와 방향을 나타냅니다.
그림 3. . 지혈 위 행에 대한 방법을 보여주는 다이어그램 : 결합 조직과 근육 대동맥을 포장. 하단 행 : 직접적인 압력을 적용. AVF 폐쇄의 가능성은 직접 압축 높다.
그림 4. AVF 수술 후 초음파 소견. AVF는 고해상도 초음파 후 수술로 조사되었다. AVF에서 이상 파형 AVF 아래에는 없었던 동맥 흐름의 중첩을 보여 주었다 반면 AVF 아래의 파형은 일반적인 정맥 파형했다. <HREF = "http://www.jove.com/files/ftp_upload/50449/50449fig4large.jpg"대상 = "_blank"> 큰 그림을 보려면 여기를 클릭하십시오.
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Discussion
대퇴 AVF, 6, AVF 8 대동맥 caval AVF를 경정맥하는 7 경동맥 등의 쥐 AVF를 설명했습니다 몇 가지 보고서가 있습니다. 9, 10 쥐에 비해 쥐 쉽게 수술을 허용, 마우스보다 몇 배 더 크다 마우스입니다. 그럼에도 불구하고, 마우스 유전자 변형과 변형을 활용하기 위해 절차는 마우스 모델을 포함하도록 확장해야합니다. 몇 가지 이전에 게시 된 보고서는 생쥐의 AVF 모델을 도입하지만,이 보고서는 일반적으로 큰 크기의 바늘을 사용하여, 마우스 오른쪽 단추로 양면 심장 마비에 대한 모델을 개발하는 상황에있다 구즈는 우리와 유사한 기술을 보도했다 11-13;. 그러나의 해당 보고서 저자는 arteriotomy를 닫습니다 봉합을 사용했다. 13 우리는 분자 분석을위한 단백질과 RNA의 연속 추출 잠재적 인 간섭을 피하기 위해 봉합사를 사용하지 마십시오. 또한 봉합 arteriotomy을 닫는 과도한 적용의 위험을 운반급성 또는 늦게 출혈로 이어질 수 있습니다 누공에 긴장. 다른 보고서에서, AVF 우리가 요정 문합 팔목에 의존하지 않는 AVF 자체의 연구에 사용할 수있는 간단하고 재현성 방법을 설명하는이 연구에서 커프스 방법 14.를 사용하여 경동맥과 경정맥 정맥 사이에 생성 된 .
우리는 25 G 바늘을 가진 마우스 인프라 신장 동맥을 천자하고 인프라 신장 대정맥에 대동맥 측면 벽을 통해 천자를 확장하여 AVF를 만들 수 있습니다. 현재 우리의 방법론의 개발 과정에서 우리는 절차의 기술적 성공과 일관성을 개선하기 위해 몇 가지 중요한 기술적 포인트를 발견했습니다 :
- 대동맥의 구멍 사이트는 원위부 복부 대동맥에 배치됩니다. 그림 1에서 보는 바와 같이, infrarenal 대동맥의 근위부는 IVC와 나란히 배치하고, AVF의 안정을 억제 두 혈관 사이에 더 많은 결합 조직이되지 않습니다출혈과 낮은 개통으로 이어지는.
- 아니 클램프 원위부 대동맥에 구멍이 포인트 이상 필요하지 않습니다. 근위 클램핑이 절차를 수행하는 동안 혈압을 최소화하기 위해 충분하다. 또한, 말초 클램프 대동맥을 펑 쳐링을 방해한다.
- 그림 2에서와 같이, IVC를 통해 구멍에 가장 효율적이고 생리적 방향은 뒤쪽 왼쪽에서 복부 오른쪽에 있습니다. 이 작업을 수행하는 데 실패하면 느린 성숙 또는 이른 폐쇄에 이르게 작은 누공의 크기가 발생할 수 있습니다. 그러므로 우리는 대동맥의 외부 후방 부분을 해부하고, 빵꾸 사이트를 직접보기를 얻을만큼 오른쪽으로 약간 대동맥을 회전하는 것을 선호합니다.
- 지혈을 위해, 대동맥 입구 구멍은 주변 조직을 사용하여 압축 수리 및 봉합 arteriotomy의 수리 또는 접착제 접착제를 필요로하지 않습니다. 봉합은 AVF의 폐쇄로 이어질 수있는, IVC에서 멀리 대동맥을 당겨 수 있습니다. 접착제 월지혈을 위해 보강을 제공하지만, 그것은 또한 수술 후 조직 추출을 어렵게뿐만 아니라 도플러 초음파 검사시 방해 할 수 있습니다. 그것은 또한뿐만 아니라 누공을 압축 할 수 있기 때문에 압축에 관해서는, 우리는 IVC쪽으로 구멍을 사이트에 직접 압력을 가하지 마십시오. 위에서 설명한대로 그림 3에서와 같이, 우리는 주변의 결합 조직 및 근육 대동맥을 래핑합니다.
본 연구의 잠재적 인 제한이 모델은 작은 마우스 대동맥과 IVC, 대형 선박 사이 것입니다. 그것은 인간의 환자의 임상 치료에 사용되는이 모델은 AVF를 모방하는지 명확하지 않다, 즉 AVF 작은 말초 동맥했다. 또한, 실험 대조군은 신중하게 수행해야하며, 실험 프로토콜에 따라 달라집니다. 우리는 일반적으로 어떤 천자없이 우리가 전신 마취하에 개복술과 즉각적인 폐쇄를 수행하는 컨트롤에 대한 허위 조작을 사용전혀 마.
우리는 운영자가 15-20 분 이내에 생쥐의 AVF를 수행 할 수있는 간단한 프로토콜을 설명합니다. 우리는이 모델은 질병의 마우스 모델과 함께 사용할 경우 특히 말기 신장 질환을 가진 인간의 환자를 위해 유용 할 수 있습니다 누공 적응의 연구에 유용하게 사용될 수 있으리라 기대하고 있습니다.
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Disclosures
없음.
Acknowledgments
이 작품은 국민 건강 보조금 R01-HL095498 연구소뿐만 아니라 자원과 VA 코네티컷 헬스 케어 시스템, 웨스트 헤이븐, 코네티컷의 시설의 사용에 의해 부분적으로 지원되었다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Vevo 770 ultrasound machine | Visualsonics | 20-60 Mhz scan head; RMV-704 | |
| Vascular clamp | Roboz Surgical Instrument Co. | RS-5424 | |
| Clamp applying forceps | Roboz Surgical Instrument Co. | RS-5410 | |
| 25 Gauge Needle | Becton Dickinson | BD PrecisionGlide Needle 25G x 7/8 #305124 |
References
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