Summary
लक्ष्य सरल और प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य है कि एक arteriovenous नालव्रण का उत्पादन होता है. इस विधि टांके या गोंद चिपकने का उपयोग नहीं करता. इसलिए नमूनों के विश्लेषण के लिए विदेशी माल की कम से कम राशि के साथ प्रयोग किया जा सकता है.
Abstract
माउस में एक arteriovenous नालव्रण बनाने के तकनीकी पहलुओं पर विचार विमर्श कर रहे हैं. सामान्य संज्ञाहरण के तहत, एक पेट चीरा किया जाता है, और महाधमनी और अवर रग Cava (IVC) सामने आ रहे हैं. समीपस्थ अधोमूत्र पिंडीय महाधमनी और बाहर का महाधमनी क्रमशः दबाना प्लेसमेंट और सुई पंचर के लिए विच्छेदित कर रहे हैं. विशेष ध्यान महाधमनी और IVC के बीच विच्छेदन से बचने के लिए भुगतान किया जाता है. महाधमनी clamping के बाद, एक 25 जी सुई IVC में पंचर महाधमनी के दोनों दीवारों के लिए प्रयोग किया जाता है. आसपास के संयोजी ऊतक hemostatic संपीड़न के लिए प्रयोग किया जाता है. AVF के सफल निर्माण IVC में स्फुरणशील धमनियों से रक्त प्रवाह दिखाएगा. सफल AVF के आगे की पुष्टि के बाद सहकारी डॉपलर अल्ट्रासाउंड के द्वारा प्राप्त किया जा सकता है.
Introduction
अंत मंच वृक्क रोग के साथ रोगियों में गुर्दे रिप्लेसमेंट थेरेपी के लिए चुना सबसे आम विकल्प हीमोडायलिसिस है. हीमोडायलिसिस के लिए पहुँच धमनी नालव्रण (AVF), धमनी भ्रष्टाचार, या अस्थायी कैथेटर नियुक्ति के द्वारा किया जाता है. AVF उपयोग का पसंदीदा तरीका हैं, AVF सही से अभी भी दूर हैं. एक साल प्राथमिक AVF प्रत्यक्षता दरों neointimal hyperplasia के कारण कई विफलताओं के साथ, केवल 60-65% है. सामान्य AVF गठन और maladaptive गठन की आणविक जीव विज्ञान और शरीर विज्ञान खराब होती रहती है. जैसे, ज्यादा नालव्रण गठन के विनियमन की समझ में साथ लाभ के साथ AVF परिणामों में सुधार लाने में प्राप्त किया जाना है. 1-3
नस grafts और AVF इसी तरह एक धमनी में पर्यावरण के लिए एक नस बेनकाब हालांकि धमनी प्रवाह के लिए एक नस के एक्सपोजर सामान्यतः सर्जिकल बाईपास के प्रत्यक्ष मॉडल हैं कि नस grafts. 4, 5 के संदर्भ में अध्ययन किया है, कई महत्वपूर्ण डी कर रहे हैंउन दोनों के बीच fferences. नस भ्रष्टाचार AVF में वृद्धि हुई रक्त प्रवाह और कतरनी तनाव में जिसके परिणामस्वरूप, अक्सर रोगग्रस्त बाहर का छोटे धमनियों को नालियों जबकि AVF सही आलिंद के लिए नालियों के रूप में पहले, बाहर का अपवाह बिस्तर का प्रतिरोध, AVF में काफी कम है. दूसरा, AVF की शिरापरक अंग में रक्त शिराओं और नस भ्रष्टाचार में विशुद्ध रूप से धमनियों की सामग्री की तुलना में कम ऑक्सीजन के लिए अग्रणी धमनियों से रक्त का मिश्रण हो सकता है. तीसरा, AVF में नस धमनी बिस्तर में नस भ्रष्टाचार की पूरी स्थानांतरण की तुलना में इसकी vaso venorum और तंत्रिका innervations के संरक्षण के लिए अग्रणी, अपने बिस्तर से नहीं हटाया जाता है. एक AVF आम तौर पर केवल एक ही है जबकि अन्त में, anastomoses की संख्या आमतौर पर नस grafts में दो है. इस अध्ययन में, हम AVF के अध्ययन के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है कि aortocaval फिस्टुला के एक माउस मॉडल का परिचय.
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Protocol
1. संज्ञाहरण और पूर्व ऑपरेटिव प्रक्रियाएं
- सामान्य संज्ञाहरण की प्रेरण
उपयुक्त संस्थागत पशु की देखभाल और उपयोग समिति द्वारा स्वीकृति प्राप्त की है. 10 सप्ताह के आयु वर्ग के पुरुष C57/black चूहों, anesthetized हैं. एक isoflurane vaporizer के माध्यम से 0.8 एल / एक Plexiglas बॉक्स में न्यूनतम ऑक्सीजन के साथ isoflurane के 4% उद्धार और अंदर माउस जगह. सर्जन द्वारा पसंद अगर वैकल्पिक रूप से, intraperitoneal संज्ञाहरण इस्तेमाल किया जा सकता है. - संज्ञाहरण संरक्षण
पैर के अंगूठे चुटकी की प्रतिक्रिया की कमी से संज्ञाहरण की पुष्टि के बाद, माउस एक सिलिकॉन मुखौटा के साथ एक लापरवाह स्थिति में आपरेशन टेबल पर रख दिया जाता है. Isoflurane उचित संज्ञाहरण स्तर बनाए रखने के लिए 2% की कमी हुई है. - बालों को हटाने
उदर बाल एक बाल हटानेवाला का उपयोग कर पेट के निचले हिस्से के लिए गर्दन से हटा दिया जाता है. एक शेवर का उपयोग कर छोड़ दिया जाता है कि बाल डॉपलर अल्ट्रासाउंड के साथ हस्तक्षेप कर सकते हैं क्योंकि बाल पदच्युत पसंद किया जाता है.
2. Preoperative Ultrasounघ
- अल्ट्रासाउंड का उद्देश्य
डॉप्लर अल्ट्रासाउंड परीक्षा संरचनात्मक और शारीरिक परिवर्तन को देखने के लिए पोस्ट ऑपरेटिव निष्कर्ष के साथ तुलना की जा सकती है कि आधार स्तर निष्कर्ष रिकॉर्ड करने के लिए इतनी के रूप में पूर्व AVF सर्जरी करने के लिए किया जाता है. - अवलोकन के अंक
गले नस, सुप्रा और बुनियादी गुर्दे अवर रग Cava (IVC), और पेट महाधमनी पल्स डॉपलर और बी मोड दोनों का उपयोग कर जांच कर रहे हैं. - माप
प्रत्येक vasculature की बी मोड का उपयोग करना, व्यास मापा जाता है. इसके अलावा, अधिक से अधिक वेग (धमनियों में शिखर सिस्टोलिक वेग) और waveforms ऊपर वर्णित मापने बिंदुओं में से प्रत्येक में दर्ज की गई हैं.
3. ऑपरेटिव प्रक्रियाएं
- माउस तैयारी
एक सामयिक एंटीसेप्टिक के साथ चीरा साइट को तैयार है और, बाँझ दस्ताने और उपकरणों एक शल्य कपड़ा उपयोग कर सहित सर्जरी के दौरान उचित सड़न रोकनेवाला तकनीक, आदि जारी - उदर - भित्ति का कर्तन
Midline पेट चीरा च से बना हैकरने के लिए सिर्फ शिश्नरोम ऊपर जिगर की रॉम निचले छोर. - महाधमनी और IVC का एक्सपोजर.
एक प्रत्याकर्षक डाला जाता है और आंत के सभी उदर गुहा के बाहर खींच रहे हैं सही पक्ष को और नमक के साथ भिगो धुंध में लिपटे रखा. महाधमनी और IVC का पूरा ध्यान पाने के लिए retroperitoneum और कम पेट के जोड़ता है कि झिल्ली काटना. यह रास्ते में फैली हुई है और हो जाता है अगर मूत्राशय पर दबाव लागू करें. - पंचर साइट का एक्सपोजर
पंचर साइट महाधमनी विभाजन को बाएं गुर्दे की नस से दूरी के तीन आधे के बीच क्वार्टर होगा. (चित्रा 1) यह हवा निकाल दी जा सकती है ताकि महाधमनी के बाईं मार्जिन काटना. महाधमनी IVC के पीछे 45 डिग्री के बारे में तैनात है और यह बाईं करने के लिए इसके अलावा में पीछे विच्छेदित किया जाना चाहिए कि मन में रखो. (चित्रा 2) इस सर्जरी का सबसे महत्वपूर्ण बिंदु महाधमनी और IVC के बीच काटना नहीं है. अब तक उन लोगों से दूर रखें. - Aor का दबाना स्थल का एक्सपोजरटा
आसपास के ऊतकों से अधोमूत्र पिंडीय महाधमनी काटना. सही पर उसकी सहायक नदियों के साथ छोड़ दिया और बाएं गुर्दे की नसों पर IVC घायल नहीं सावधान रहो. - महाधमनी के Clamping
Microsurgery क्लिप लगाने से समीपस्थ महाधमनी दबाना. - महाधमनी के रोटेशन
पंचर महाधमनी का थोड़ा पृष्ठीय पक्ष (चित्रा 2) से बनाया जा सकता है ताकि महाधमनी आसपास संयोजी ऊतक लोभी करके, महाधमनी घुमाएगी. - IVC के लिए के माध्यम से महाधमनी का पंचर
एक 25 जी सुई का उपयोग IVC के लिए के माध्यम से एक घुमाया स्थिति, पंचर महाधमनी में महाधमनी में रखते हुए. यदि सफल (चित्रा 2), सुई पतली IVC दीवार के माध्यम से देखा जा सकता है. - रक्तस्तम्भन
मांसपेशियों सहित retroperitoneal ऊतकों खींच करके, महाधमनी का पंचर साइट लपेटो. IVC के खिलाफ महाधमनी सेक, यह थक्का AVF (चित्रा 3) मई के रूप में. मत - महाधमनी de-clamping
पुष्टि के बादप्राथमिक रक्तस्तम्भन की, महाधमनी डे दबाना. अतिरिक्त रक्तस्राव होने पर हो सकती है लेकिन यह ऊपर वर्णित आगे संपीड़न के साथ रोका जा सकता है. डे clamping पर, धमनियों से रक्त के बजाय अंधेरे शिरापरक रक्त प्रवाह की IVC में बह देखा जा सकता है. - पेट की क्लोजर
अपनी प्राकृतिक स्थिति में आंत लौटें और पेट बंद करें.
4. पोस्ट ऑपरेटिव प्रक्रियाएं
- पोस्ट ऑपरेटिव देखभाल
पेट के बंद होने के बाद, isoflurane बंद कर दिया है. Analgesia और घाव देखभाल सहित पोस्ट ऑपरेटिव देखभाल संस्थागत पशु की देखभाल और उपयोग समिति द्वारा सिफारिश निर्देश के अनुसार लागू किया जाता है. Analgesia के लिए हम शल्य प्रक्रिया के बाद 24 घंटे के लिए intrasmuscularly 0.1 मिलीग्राम / किग्रा हर 12 घंटे में buprenorphine का उपयोग करें. - पोस्ट ऑपरेटिव अल्ट्रासाउंड
ऑपरेशन के बाद पहले दिन, डॉपलर अल्ट्रासाउंड AVF पुष्टि करने के लिए किया जाता है. इसके अलावा, अन्य चर पूर्व ऑपरेटिव से परिवर्तन की जांच करने के लिए मापा जाता हैमानों.
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Representative Results
अभ्यास के बाद, पहली पोस्ट ऑपरेटिव दिन पर अस्तित्व के 95% से अधिक आम तौर पर है, पोस्ट ऑपरेटिव सुबह 7 बजे, अस्तित्व 91.3% थी आंकड़े 1 और 2 राज्याभिषेक और पार के अनुभागीय विचारों में आदर्श पंचर साइट दिखाने;. पंचर की नियुक्ति साइट अत्यधिक रक्तस्राव के बिना अच्छा अस्तित्व प्राप्त करने के लिए महत्वपूर्ण है. अंतर ऑपरेटिव मौतों और जल्दी ऑपरेशन के बाद होने वाली मौतों आम तौर पर रक्तस्राव के कारण हैं. इस महाधमनी और IVC, बीच या अपर्याप्त hemostatic दबाव से अत्यधिक विच्छेदन के साथ हो जाता है. चित्रा 3 के संपीड़न के बिना अच्छा रक्तस्तम्भन की अनुमति, पूर्व रक्तस्तम्भन के लिए दबाव लागू करने के लिए संयोजी ऊतक के साथ पंचर साइट लपेटकर के महत्व का एक योजनाबद्ध से पता चलता है AVF. हमारे अनुभव में, सभी तकनीकी रूप से सफल AVF तीसरे दिन से अल्ट्रासाउंड के साथ पुष्टि की जा सकती; AVF उपस्थित होने के लिए द्वैध पर पुष्टि की है एक बार, AVF आमतौर पर कम से कम 28 दिन तक स्थिर हो जाएगा चित्रा 4.सफल AVF गठन में ठेठ डॉपलर अल्ट्रासाउंड निष्कर्षों से पता चलता है. Waveforms में परिवर्तन IVC में AVF के स्तर पर और दिल की दिशा में मनाया गया. पोस्ट ऑपरेटिव दिन 3 पर समग्र AVF पुष्टि की दर 71.4% थी.
चित्रा 1. पंचर साइट दिखा आरेख. आदर्श पंचर साइट बाएं गुर्दे की नस और श्रोणिफलक विभाजन के बीच की दूरी के तीन आधे के बीच क्वार्टर है. IVC: अवर रग Cava.
चित्रा 2. AVF गठन साइट के क्रॉस सेक्शन चित्र. काला तीर साइट और directi अर्थकी पर विच्छेदन महाधमनी का पर्दाफाश करने के लिए. नीले तीर puncturing साइट और दिशा को इंगित करती है.
चित्रा 3. . रक्तस्तम्भन ऊपरी पंक्ति के लिए विधि दिखा आरेख: संयोजी ऊतक और मांसपेशियों के साथ महाधमनी लपेटकर. लोअर पंक्ति: प्रत्यक्ष दबाव लागू. AVF बंद होने की संभावना प्रत्यक्ष संपीड़न के साथ उच्च रहे हैं.
4 चित्रा. AVF सर्जरी के बाद अल्ट्रासाउंड निष्कर्ष. AVF उच्च संकल्प अल्ट्रासाउंड के बाद operatively के साथ जांच की गई थी. AVF पर और ऊपर तरंग AVF नीचे मौजूद नहीं था कि धमनी प्रवाह के superimposition पता चला है जबकि AVF नीचे waveforms, ठेठ शिरापरक waveforms के थे. <एक href = "http://www.jove.com/files/ftp_upload/50449/50449fig4large.jpg" लक्ष्य = "_blank"> बड़ा आंकड़ा देखने के लिए यहां क्लिक करें.
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Discussion
ऊरु AVF, 6, AVF 8 और aorto-caval AVF कंठ से 7 मन्या सहित चूहों में AVF वर्णन किया है कि कई रिपोर्टों, कर रहे हैं. 9, 10 चूहे की तुलना में चूहे में आसान सर्जरी की अनुमति, माउस की तुलना में कई गुना बड़ा है माउस. फिर भी, माउस आनुवंशिक उपभेदों और वेरिएंट का लाभ लेने के लिए प्रक्रिया माउस मॉडल शामिल हैं बढ़ाया जाना चाहिए. कई पहले से प्रकाशित रिपोर्ट चूहों में AVF मॉडल पेश किया है, लेकिन इन रिपोर्टों को आम तौर पर बड़े आकार सुई का उपयोग, सही तरफा दिल की विफलता के लिए एक मॉडल के विकास के संदर्भ में किया गया है Guzman हमारा करने के लिए एक समान तकनीक की सूचना दी है 11-13;. तथापि में उस रिपोर्ट के लेखकों धमनीछेदन बंद करने के लिए टांके का इस्तेमाल किया. 13 हम आणविक विश्लेषण के लिए प्रोटीन और आरएनए के बाद निकासी के साथ संभावित हस्तक्षेप से बचने के लिए टांके का उपयोग नहीं करते. इसके अलावा टांके साथ धमनीछेदन समापन अत्यधिक लगाने का एक खतरा रहता हैतीव्र या देर से खून बह रहा हो सकता है कि नालव्रण पर तनाव. अन्य रिपोर्टों में AVF हम एक पेरी anastomotic कफ पर निर्भर नहीं है कि AVF ही के अध्ययन में इस्तेमाल किया जा सकता है कि एक सरल, प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य विधि का वर्णन इस अध्ययन में कफ विधि. 14 का उपयोग कर मन्या और गले नसों के बीच निर्मित किया गया है .
हम एक 25 जी सुई के साथ माउस बुनियादी गुर्दे महाधमनी puncturing और बुनियादी गुर्दे रग कावा में महाधमनी ओर दीवार के माध्यम से पंचर बढ़ा कर एक AVF बना. हमारे वर्तमान पद्धति के विकास के दौरान, हम प्रक्रिया की तकनीकी सफलता और स्थिरता में सुधार के लिए कुछ महत्वपूर्ण तकनीकी बिंदुओं पर ध्यान दिया है:
- महाधमनी का पंचर साइट बाहर का पेट महाधमनी पर रखा गया है. चित्र 1 में दिखाया गया है, अधोमूत्र पिंडीय महाधमनी के समीपस्थ भाग, IVC के साथ कंधे से कंधा मिलाकर तैनात है, और AVF के स्थिरीकरण को रोकता है कि इन दो जहाजों के बीच अधिक संयोजी ऊतक नहीं है नहीं हैखून बह रहा है और कम प्रत्यक्षता के लिए अग्रणी.
- कोई clamps के distally महाधमनी पर पंचर बिंदु से आगे की जरूरत है. समीपस्थ clamping प्रक्रिया के दौरान रक्तचाप को कम करने के लिए पर्याप्त है. इसके अलावा, बाहर का clamps के महाधमनी puncturing के साथ हस्तक्षेप करेगा.
- के रूप में चित्रा 2 में दिखाया गया है, IVC के लिए के माध्यम से पंचर करने के लिए सबसे कुशल और शारीरिक दिशा पीछे छोड़ दिया से उदर सही करने के लिए है. ऐसा करने में नाकाम रहने धीमी परिपक्वता या जल्दी रोड़ा की ओर जाता है कि छोटे नालव्रण आकार हो सकता है. इसलिए हम महाधमनी के बाहरी पीछे भाग काटना और पंचर साइट का सीधा दृश्य प्राप्त करने के लिए इतनी के रूप में सही करने के लिए थोड़ा महाधमनी को घुमाने के लिए पसंद करते हैं.
- Hemostasis के लिए, महाधमनी प्रवेश द्वार छेद ही आसपास के ऊतकों का उपयोग संपीड़न के साथ मरम्मत की है, और सिवनी धमनीछेदन की मरम्मत या किसी भी चिपकने वाला गोंद की आवश्यकता नहीं है. Suturing AVF का रोड़ा पैदा हो सकती है, जो IVC से दूर महाधमनी खींच सकता है. गोंद कर सकते हैंरक्तस्तम्भन के लिए सुदृढीकरण दे, लेकिन यह भी पोस्ट ऑपरेटिव ऊतक निकासी मुश्किल बनाने के साथ ही डॉपलर अल्ट्रासाउंड परीक्षा के दौरान हस्तक्षेप कर सकते हैं. यह भी रूप में अच्छी तरह से फिस्टुला सेक सकता है क्योंकि संपीड़न के रूप में, हम IVC ओर पंचर साइट पर प्रत्यक्ष दबाव लागू नहीं है. जैसा कि ऊपर वर्णित है और 3 चित्र में दिखाया गया है, हम आसपास के संयोजी ऊतक और मांसपेशियों के साथ महाधमनी लपेटो.
इस अध्ययन के एक संभावित सीमा इस मॉडल छोटे माउस में महाधमनी और IVC, बड़े जहाजों के बीच किया जाता है. यह मानव रोगियों का चिकित्सीय देखभाल में इस्तेमाल के रूप में इस मॉडल AVF mimics स्पष्ट नहीं है कि, यानी AVF छोटे परिधीय धमनियों में बनाया है. इसके अलावा, प्रयोगों के लिए नियंत्रण जानवरों सावधानी से किया जाना चाहिए, और प्रयोगात्मक प्रोटोकॉल पर निर्भर करते हैं. हम आम तौर पर किसी भी punctur बिना हम सामान्य संज्ञाहरण के तहत laparotomy और तत्काल बंद करने के लिए प्रदर्शन में जो नियंत्रण, के लिए दिखावा आपरेशनों का उपयोगसब पर ई.
हम ऑपरेटर 15-20 मिनट के भीतर, चूहों में AVF प्रदर्शन कर सकते हैं, जिसमें एक छोटी प्रोटोकॉल का वर्णन है. हम इस मॉडल रोग के माउस मॉडल के साथ संयोजन के रूप में प्रयोग किया जाता है, खासकर अगर अंत मंच वृक्क रोग के साथ मानव रोगियों के लिए उपयोगी हो सकता है कि नालव्रण अनुकूलन के अध्ययन के लिए उपयोगी हो सकता है कि आशा.
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Disclosures
कोई नहीं.
Acknowledgments
यह काम राष्ट्रीय स्वास्थ्य अनुदान R01-HL095498 संस्थान, साथ ही संसाधनों और VA कनेक्टिकट स्वास्थ्य प्रणाली, पश्चिम Haven, सीटी में सुविधाओं के उपयोग के साथ के हिस्से में समर्थन किया था.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Vevo 770 ultrasound machine | Visualsonics | 20-60 Mhz scan head; RMV-704 | |
| Vascular clamp | Roboz Surgical Instrument Co. | RS-5424 | |
| Clamp applying forceps | Roboz Surgical Instrument Co. | RS-5410 | |
| 25 Gauge Needle | Becton Dickinson | BD PrecisionGlide Needle 25G x 7/8 #305124 |
References
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