Summary
目標は単純で再現性のある動静脈瘻を作り出すことである。この方法は、縫合糸や接着剤の接着剤を使用しません。したがって、サンプルが分析のために異物のうちの量で用いることができる。
Abstract
マウスで動静脈瘻を作成の技術的な側面について議論する。全身麻酔下、腹部切開が作成され、大動脈および下大静脈（IVC）が露出している。近位および遠位大動脈大動脈大動脈はそれぞれ、クランプ位置と針穿刺のために解剖されている。特別な注意が大動脈とIVC間の解剖を回避するために支払われます。大動脈をクランプした後、25 G針を穿刺IVCに大動脈の両方の壁に使用される。周囲の結合組織は、止血圧縮するために使用される。 AVFの成功の作成はIVCにおける拍動動脈血流が表示されます。成功したAVFの更なる確認が術後ドップラー超音波によって達成することができる。
Introduction
末期腎疾患の患者の腎置換療法のために選択された最も一般的なオプションは、血液透析である。血液透析のためのアクセスが動静脈瘻（AVF）、動静脈グラフト、または一時的なカテーテル配置することによって行われる。 AVFがアクセスの好ましい態様であるが、AVFは完璧には程遠いです。一年間の主要AVFの開存率は、新生内膜過形成のために多くの障害で、唯一の60から65パーセントである。通常のAVFの形成と不適応形成の分子生物学と生理学の悪い特徴のままです。このように、多くの瘻孔形成の調節の理解に伴うゲインAVF結果の改善に得られることである。1-3
静脈グラフトとAVFも同様動脈環境に静脈を露出させていますが、動脈の流れに静脈の露出は、一般外科バイパスの直接のモデルである静脈グラフト。4、5の文脈で検討され、いくつかの重要なディがありますそれらの間fferences。静脈グラフトは、AVFにおける血流増加とせん断応力、その結果、しばしば病気の遠位小動脈にドレーンに対し、AVFは、右心房に排水として最初に、遠位流出床の抵抗は、AVFではるかに低い。第二に、AVFの静脈肢の血は、静脈と静脈グラフトで純粋に動脈の内容に比べて低酸素化につながる動脈血の混合物であることができる。第三に、AVFにおける静脈、動脈床に静脈グラフトの完全転位に比べて、その血管venorumや神経神経支配の保全につながる、そのベッドから削除されません。 AVFは通常1つしかないのに対し、最後に、吻合の数は、通常、静脈グラフト内の2つです。本研究では、AVFの研究のために使用できるaortocaval瘻のマウスモデルをご紹介します。
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Protocol
1。麻酔および術前の手順
- 全身麻酔の導入
適切な制度アニマルケアと使用委員会の承認が得られる。 10週齢の雄のC57/blackマウスは、麻酔する。イソフルラン気化器を介して、プレキシグラスボックスに0.8 L /分の酸素とイソフルラン4％を提供し、マウスの内部に配置します。外科医が好ましい場合、あるいは、腹腔内麻酔を使用することができる。 - 麻酔を維持
つま先のピンチへの反応の欠如によって麻酔を確認した後、マウスは、シリコーンマスクで仰臥位で操作テーブルに置かれます。イソフルラン麻酔を適切なレベルに維持するために、2％まで減少する。 - 脱毛
腹毛は、毛の除去を使って下腹部に首から削除されます。シェーバーを使用して残っている毛はドップラー超音波と干渉する可能性があるため、髪のリムーバーが好ましい。
2。術前UltrasounD
- 超音波検査の目的
ドップラー超音波検査は、解剖学的および生理学的変化を表示することが術後の結果と比較することができるベース·レベルの所見を記録するようにAVFの手術に先立って行われる。 - 観察のポイント
頸静脈、前掲とインフラ腎下大静脈（IVC）、腹部大動脈は、パルスドップラーとBモードの両方を使用して検査されます。 - 測定結果
B-モードを使用して、それぞれの脈管の直径を測定する。また、最大速度（動脈の収縮期ピーク速度）との波形は、上述した測定点の各々に記録されている。
3。術
- マウス準備
局所消毒で切開部位を準備し、手術用ドレープ、滅菌手袋や楽器の使用など手術中に適切な無菌操作を続けるなど - 開腹
正中腹部切開をfとされるにただ恥骨上肝臓のROM下端縁。 - 大動脈とIVCの露出。
開創器が挿入され、腸のすべてが右側に腹腔内から引き出され、生理食塩水で浸したガーゼに包まれ保持される。大動脈とIVCの完全なビューを取得するために後腹膜および下部結腸をつなぐ膜を解剖。それが拡張し、邪魔にされている場合は膀胱に圧力を適用します。 - 穿刺部位の露光
穿刺部位は大動脈分岐部に左腎静脈から半分の間の距離の四分の三になります。 （ 図1）、それがパンクチャリングすることができるように、大動脈の左余白を解剖。大動脈がIVCの後ろに約45度に配置され、それが左に加えて、後方に解剖しなければならないことに留意してください。 （ 図2）、この手術の最も重要な点は、大動脈との間の解剖IVCはない。遠く、そこから続ける。 - AORのクランプ部位の露光TA
周囲の組織から大動脈大動脈を解剖。右側にその支流と左と左腎静脈にIVCを傷つけないように注意してください。 - 大動脈のクランプ
マイクロサークリップを適用することにより、近位大動脈をクランプ。 - 大動脈の回転
穿刺大動脈のわずかに背側（ 図2）から製造することができるように、大動脈の周囲の結合組織を把持することにより、大動脈を回転させる。 - IVCに至る大動脈穿刺
25 G針を用いてIVCに至る回転位置、穿刺大動脈に大動脈を維持する。成功した場合（ 図2）、針が薄いIVC壁を通して見ることができる。 - 止血
筋肉を含む後腹膜組織を、引いて、大動脈の穿刺部位をラップ。それが血栓AVF（ 図3）可能性があるので、IVCに対して大動脈を圧縮しないでください。 - 大動脈を解除クランプ
確認後一次止血の、大動脈を解除クランプ。追加の出血が発生する場合があり、それは、上述のさらなる圧縮を停止することができる。クランプ解除時に、動脈血の代わりに暗い静脈血流のIVCに流入することが分かる。 - 腹部の閉鎖
その自然な位置に腸を返して、腹部を閉じます。
4。術後の手順
- 術後のケア
腹部の閉鎖後、イソフルランは停止しています。鎮痛と創傷ケア含む術後ケアが制度アニマルケアと使用委員会が推奨する指示に従い、適用されます。鎮痛のために私たちは、外科手術後24時間intrasmuscularly 0.1 mg / kgを12時間毎にブプレノルフィンを使用しています。 - 術後の超音波
操作後の最初の日に、ドップラー超音波は、AVFを確認するために行われる。加えて、他の変数は、手術前からの変更を確認するために測定される値。
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Representative Results
練習後、最初の手術後当日に生存率は95％以上、一般的であり、術後7日目に、生存率は91.3パーセントであった図1と図2は、コロナと断面図における理想的な穿刺部位を示し;穿刺の配置サイトは、過度の出血なく良好な生存率を得るために重要である。術中死亡と早期術後死亡は通常出血によるものである。これは、大動脈とIVC、間、または不十分な止血圧力から過度の解剖で発生する傾向があります。 図3は、圧縮せずに良好な止血を可能にし、前に止血のための圧力を適用する結合組織に穿刺部位をラップすることの重要性の概略を示していますAVF。我々の経験では、すべての技術的には成功したAVFは三日目で超音波で確認することができます。AVFが存在すると二重に確認されれば、AVFは、通常、少なくとも28日までは安定しています図4。成功したAVF形成の典型的なドップラー超音波の所見を示しています。波形の変化はIVCにおけるAVFのレベルで、心臓に向かって観察した。術後3日目に全体のAVFの確認率は71.4％であった。
図1。穿刺部位を示す。理想穿刺部位は、 図は、左腎静脈と腸骨分岐の間の距離の2分の1〜4分の3の間にある。 IVC：下大静脈。
図2。 AVF形成部位の断面図である 。黒い矢印は、サイトとdirectiを示し大動脈を露出する解剖の上。青色の矢印は、穿刺部位と方向を示している。
図3。 。止血上段のための方法を示す図 ：結合組織や筋肉と大動脈を包む。下段：直接圧力をかける。 AVFの閉鎖の可能性は直接圧縮と高い。
図4。 AVF手術後の超音波所見。AVFが高分解能超音波手術後で調べた。 AVFで、上記の波形がAVF以下に存在していなかった動脈流の重畳を示したのに対し、AVF下の波形は、典型的な静脈波形でした。 <HREF = "http://www.jove.com/files/ftp_upload/50449/50449fig4large.jpg"ターゲット= "_blank">より大きい数字を表示するには、ここをクリックしてください。
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Discussion
頸静AVF 8と大動脈大静脈AVFに頸動脈大腿AVF、6、7を含むラットでAVFを記載しているいくつかの報告があります。9、10はラットがに比べラットで簡単に手術ができるように、マウスよりも数倍大きいマウス。それにもかかわらず、マウス遺伝子系統および変異体を活用するために、手順は、マウスモデルを含むように拡張されなければならない。いくつかの以前に公表された報告は、マウスのAVFモデルを導入したが、これらの報告書は、一般的により大きなサイズの針を使用し、右心不全のためのモデルを開発の文脈でされている11-13グスマンは我々と同様の手法が報告されていているがでそのレポート作成者は、動脈切開を閉じるために縫合糸を使用していました。13我々は分子解析のためのタンパク質とRNAのその後の抽出との潜在的な干渉を避けるために、縫合糸を使用していません。また縫合糸で動脈切開を閉じて過度の適用のリスクを運ぶ急性または遅出血につながる可能性があります瘻の張力。他のレポートでは、AVF、カフ法を用いて頸動脈と頸静脈の間に作成された図14は 、本研究で我々は周囲の吻合カフに依存しないAVFそのものの研究に使用することができ、シンプルで再現性のある方法を説明。
私たちは、25 G針でマウスインフラ腎動脈を穿刺し、インフラ腎静脈に大動脈側壁を貫通穿刺を拡張することにより、AVFを作成します。我々の現在の方法論の開発中に、我々は手順の技術的成功と一貫性を向上させるためにいくつかの重要な技術的な点に気づいた。
- 大動脈の穿刺部位は、遠位腹部大動脈上に配置される。 図1に示すように、大動脈大動脈の近位部分は、IVCと並んで配置され、AVFの安定化を阻害するこれら二つの容器の間に多くの結合組織が 存在していません出血と低開存性につながる。
- いいえクランプは遠位大動脈に穿刺点を超えて必要ではありません。近位クランプは、手順中の血圧を最小にするのに十分である。さらに、遠位クランプは、大動脈を穿刺を妨げる。
- 図2に示すように、IVCに至るまで穿刺する最も効率的で生理学的な方向は、後方左から右腹である。これを行わないと遅い成熟または早期閉塞につながる小さい瘻孔のサイズにつながる可能性があります。そこで、大動脈の外側後方部分を分析し、穿刺部位の直接的なビューを取得するように右に少し大動脈を回転させることを好む。
- 止血のために、大動脈エントランスホールが周囲の組織を使用して圧縮のみで修復されており、動脈または任意の接着剤接着剤の縫合修復を必要としません。縫合はAVFの閉塞につながる可能性がある、IVCから大動脈を引っ張る可能性があります。のり月止血のための補強を与えるが、それはまた、術後の組織抽出が困難になるだけでなく、ドップラー超音波検査中に干渉することがある。それはまた、同様に瘻孔を圧縮することができるので、圧縮のために、私達はIVCに向かって穿刺部位への直接的な圧力を加えないでください。上述し、図3に示すように、我々は、周囲の結合組織および筋肉で大動脈を包む。
この研究の潜在的な制限は、このモデルは小さなマウスに大動脈とIVC、大型船の間で行われていることです。それは、人間の患者の臨床ケアに使用されるこのモデルはAVFを模倣かどうかは明らかではない、 すなわち AVFは小さな末梢動脈で作ら。また、実験のための対照動物は、慎重に行わなければならず、実験プロトコルに依存します。我々は一般的に、任意のpuncturせず、我々は全身麻酔下で開腹し、即時の閉鎖を実行するコントロールのために偽操作を使用まったくのe。
我々は、オペレータが15〜20分以内に、マウスでAVFを実行できるようにするための短いプロトコルを記述します。私たちは、このモデルが病気のマウスモデルと組み合わせて使用する場合は特に末期腎疾患を持つ人間の患者に有用であることができます瘻適応の研究のために有用であることを期待しています。
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Disclosures
なし。
Acknowledgments
この作品は、国民健康助成R01-HL095498研究所と同様、資源やVAコネチカットヘルスケアシステム、ウェストヘーヴン、コネチカット州の施設の使用とによって部分的にサポートされていました。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Vevo 770 ultrasound machine | Visualsonics | 20-60 Mhz scan head; RMV-704 | |
| Vascular clamp | Roboz Surgical Instrument Co. | RS-5424 | |
| Clamp applying forceps | Roboz Surgical Instrument Co. | RS-5410 | |
| 25 Gauge Needle | Becton Dickinson | BD PrecisionGlide Needle 25G x 7/8 #305124 |
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