Summary
Amaç basit ve tekrarlanabilir bir arteriyovenöz fistül üretmektir. Bu yöntem, dikiş ya da tutkal yapıştırıcı kullanmaz. Bu nedenle numuneleri analiz için yabancı maddelerin en az miktarı ile de kullanılabilir.
Abstract
Fare bir arteriyovenöz fistül oluşturma teknik yönleri tartışıldı. Genel anestezi altında, bir karın kesi yapılır, ve aort ve inferior vena kava (IVC) maruz kalmaktadır. Proksimal infrarenal aorta ve distal aort sırasıyla, kelepçe yerleştirme ve İğne için disseke edilir. Özel dikkat aorta ve IVC arasında diseksiyonu önlemek için ödenir. Aort sıkıştırdıktan sonra bir 25 G iğne IVC içine lastik aort iki duvarlarını kaplamak için kullanılır. Çevre bağ dokusu hemostatik sıkıştırma için kullanılır. AVF başarılı biçimde oluşturulması IVC içinde pulsatil arteriyel kan akımı gösterecektir. Başarılı AVF teyit etmek post-operatif Doppler ile elde edilebilir.
Introduction
Son dönem böbrek hastalığı olan hastalarda renal replasman tedavisi için seçilen en yaygın seçenek hemodiyaliz olduğunu. Hemodiyaliz için Erişim arteriyovenöz fistül (AVF), AV greft, ya da geçici kateter yerleştirme yapılır. AVF erişim tercih edilen modu olmasına rağmen, AVF mükemmel olmaktan uzak hala. Bir yıllık temel AVF açık kalma oranları neointimal hiperplazi nedeniyle birçok hataları ile, sadece% 60-65 bulunmaktadır. Normal AVF oluşumu ve uyumsuz oluşumu moleküler biyoloji ve fizyoloji kötü karakterize kalır. Bu nedenle, çok fistül oluşumu yönetmeliğin anlayış eşlik eden kazanç ile AVF sonuçların iyileştirilmesi elde olmaktır. 1-3
Ven greft ve AVF benzer bir arter ortama bir damar açığa rağmen arter akışına bir ven maruz sık cerrahi bypass doğrudan modellerdir ven greft. 4, 5 bağlamında incelenmiştir, pek çok kritik di vardıraralarında fferences. Ven grefti AVF artmış kan akımı ve kayma gerilmesi ile sonuçlanan, genellikle hastalıklı distal küçük arterlere drene ise AVF sağ atriyuma drene ilk olarak, distal akış yatağın direnci, AVF çok daha düşüktür. İkinci olarak, AVF venöz ekstremite kan venöz ve damar greft tamamen arteriyel içeriğe göre daha düşük oksijen yol açan arteriyel kan bir karışımı olabilir. Üçüncü olarak, AVF de ven arter yatağa ven grefti tam hukuka göre, kendi vazo venorum ve sinir inervasyonları korunması yol açan, kendi yatak kaldırılmaz. AVF genellikle sadece birine sahip ise Son olarak, anastomoz sayısı genellikle ven greft iki olduğunu. Bu çalışmada, AVF çalışma için kullanılabilir aortocaval fistül bir fare modeli tanıtmak.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. Anestezi ve Ameliyat öncesi Prosedürleri
- Genel anestezi
Uygun Kurumsal Hayvan Bakım ve Kullanım Kurulu tarafından onay elde edilir. 10 haftalık yaşlı erkek farenin C57/black, anestezi altına alınır. Bir izofluran buharlaştırıcı ile 0,8 L / a pleksiglas kutusuna dk oksijen ile izofluran% 4 sunun ve içinde fare yerleştirin. Cerrah tarafından tercih Alternatif olarak, eğer, intraperitonal anestezi kullanılabilir. - Anestezi korunması
Ayak tutam tepki eksikliğinden anestezi onay alındıktan sonra, fareyi bir silikon maske ile bir yatar pozisyonda operasyon masasına oturtulmuştur. Izofluran uygun anestezi düzeyde tutmak için% 2 azalır. - Epilasyon
Ventral saç saç çıkarıcı kullanarak alt karın için boyun kaldırılır. Bir tıraş makinesi kullanarak kalan saç Doppler ultrason ile etkileyebilir çünkü saç çıkarıcı tercih edilir.
2. Ameliyat öncesi ultrasond
- Ultrason Amaçları
Doppler ultrasonografi anatomik ve fizyolojik değişiklikleri görmek için ameliyat sonrası bulgular ile karşılaştırılabilir temel düzeyde bulgular kaydetmek amacıyla önce AVF cerrahi yapılır. - Gözlem noktaları
Şahdamarından, üstü ve alt-böbrek inferior vena kava (IVC) ve abdominal aorta darbe Doppler ve B-mod her ikisini de kullanarak incelenmiştir. - Ölçümler
Her damar B-mod kullanarak, çapı ölçülür. Buna ek olarak, maksimum hız (damar doruk sistolik hızı) ve dalga yukarıda açıklanan ölçüm noktalarının her kaydedilir.
3. Operatif Prosedürleri
- Fare Hazırlık
Topikal bir antiseptik ile kesi bölgesini hazırlayıp, steril eldiven ve aletleri bir cerrahi örtü kullanarak da dahil olmak üzere ameliyat sırasında uygun aseptik teknik, vb devam - Laparotomi
Orta hat abdominal kesi f yapılırsadece inden yukarıda karaciğer ROM alt kenarı olabilir. - Aorta ve IVC maruz kalması.
Bir retraktör eklenir ve bağırsakları tüm karın boşluğunun çıkardı olan sağ tarafına ve serum fizyolojik ile ıslatılmış gazlı bez sarılı tuttu. Aorta ve IVC tam ekran için retroperitoneal ve alt kolon bağlayan zar parçalara ayır. Bu şekilde dilate ve alır ise mesane üzerinde baskı uygulayın. - Ponksiyon maruz kalması
Delinme sitesi aort bifürkasyon sol renal ven mesafe üç yarısına arasında dörtte olacaktır. (Şekil 1) bu delinmiş olabilir ki aortun sol kenar ayır. Aort IVC arkasında 45 derece hakkında konumlandırılmış ve sol ek olarak posterior disseke gerektiğini unutmayın. (Şekil 2) Bu cerrahisinin en önemli nokta aorta ve IVC arasında incelemek değildir. Uzak onlardan tutun. - AOR ve kelepçe site Çekimta
Çevre dokulardan infrarenal aort parçalara ayır. Sağdaki kolları ile sol ve sol renal damarlar üzerinde IVC kesmemeye dikkat edin. - Aort sıkma
Mikrocerrahi klipleri uygulayarak proksimal aort Kelepçe. - Aort Dönme
Lastik aort biraz dorsal tarafında (Şekil 2) yapılmış olabilir, böylece, aort çevreleyen bağ dokusu tutarak, aort döndürün. - IVC kadar aort Delinme
25 G iğne ile IVC kadar bir döndürülmüş konumda, delinme aort aort tutulması. Eğer başarılı olursa (Şekil 2), iğne ince IVC duvarından görülebilir. - Hemostaz
Kasları dahil olmak üzere retroperitoneal dokular, çekerek, aort ponksiyon sarın. IVC karşı aort sıkıştırmak, bu pıhtı AVF (Şekil 3) olabilir gibi. Etmeyin - Aorta De-sıkma
Onay alındıktan sonrabirincil hemostaz, aort de-kelepçe. Ek bir kanama ortaya çıkabilir ancak yukarıda açıklanan daha fazla sıkıştırma ile durdurulabilir. De-sıkıştırma üzerine, arter kan yerine koyu venöz kan akımının IVC akan görülebilir. - Karın kapatılması
Doğal pozisyona bağırsakları dönün ve karın kapatın.
4. Ameliyat sonrası Prosedürleri
- Post-operatif bakım
Karın kapatılması sonra, izofluran durdurulur. Analjezi ve yara bakımı da dahil olmak üzere post-operatif bakım Kurumsal Hayvan Bakım ve Kullanım Kurulu tarafından önerilen talimatlara uygun olarak uygulanır. Analjezi için biz cerrahi prosedürleri takip 24 saat intrasmuscularly 0.1 mg / kg her 12 saatte buprenorfin kullanın. - Ameliyat sonrası ultrason
Ameliyat sonrası ilk gün, Doppler ultrason AVF onaylamak için yapılır. Buna ek olarak, diğer değişkenler ameliyat öncesi gelen değişiklikleri kontrol etmek için ölçülürdeğerleri.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Antrenmandan sonra, ilk postoperatif gün hayatta kalma% 95 üzerinde tipik olarak, ameliyat sonrası günlük 7, hayatta kalma% 91.3 idi Şekil 1 ve 2 koronal ve kesit görünümlerinde ideal ponksiyon gösterir;. Ponksiyon yerleştirilmesi sitesi aşırı kanama olmadan iyi yaşam elde etmek için çok önemlidir. Intra-operatif ölüm ve erken ameliyat sonrası ölümlerin genellikle kanama nedeniyle. Bu aorta ve IVC, arasında veya yetersiz hemostatik basınç aşırı diseksiyon ile görülme eğilimindedir. Şekil 3 sıkıştırma olmadan iyi hemostaz sağlayan, önceden hemostaz için basınç uygulayarak için bağ dokusu ile ponksiyon sarma önemini şematik gösterir AVF. Bizim tecrübelerimize göre, tüm teknik başarılı AVF üçüncü gün ultrason ile teyit edilebilir, AVF mevcut olması dubleks üzerinde onaylandıktan sonra, AVF genellikle en az 28 gün kadar stabil olacaktır Şekil 4.başarılı AVF oluşumunda tipik Doppler ultrason bulguları gösterir. Dalga değişiklikler IVc AVF düzeyinde ve kalp doğru gözlenmiştir. Postoperatif 3. günde genel AVF onay oranı% 71.4 oldu.
Şekil 1. Ponksiyon gösteren diyagram. Ideal ponksiyon sol renal ven ve iliyak bifurkasyon arasındaki mesafe üç yarısına arasında dörtte bir. IVC: İnferior vena kava.
Şekil 2. AVF oluşumu sitenin Kesit şeması. Siyah ok site ve direktifleriyle gösteriron diseksiyonu aort ortaya çıkarmak için. Mavi ok delme site ve yönünü gösterir.
Şekil 3,. . Hemostaz Üst sıra için yöntem gösteren diyagram: bağ doku ve kasları ile aort sarma. Alt sıra: doğrudan basınç uygulayarak. AVF kapatma şansı doğrudan sıkıştırma ile yüksektir.
Şekil 4. AVF ameliyat sonrası ultrason bulguları. AVF yüksek çözünürlüklü ultrason sonrası ameliyat ile incelendi. AVF de ve yukarıdaki dalga AVF altında mevcut değildi arter akımının üst üste gösterdi ise AVF altında dalga şekilleri, tipik venöz dalga vardı. <a href = "http://www.jove.com/files/ftp_upload/50449/50449fig4large.jpg" target = "_blank"> büyük rakam görmek için buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Femoral AVF, 6, AVF 8 ve aorto-kaval AVF juguler için 7 karotis dahil olmak üzere sıçanlarda AVF tarif ettiğim çeşitli raporlar vardır. 9, 10 sıçan göre sıçan daha kolay cerrahi sağlayan, fareyi daha birkaç kat daha büyüktür fare. Bununla birlikte, fare genetik suşları ve türevleri yararlanmak için prosedür fare modelleri kapsayacak şekilde genişletilmelidir. Çeşitli önce yayınlanan raporlar farelerde AVF modelini tanıttı, ancak bu raporlar genellikle daha büyük boyutta iğneler kullanarak, sağ kalp yetmezliği için bir model geliştirilmesi bağlamında olmuştur Guzman bizimkine benzer bir teknik bildirdi 11-13,. Ancak içinde Bu rapor yazarlar arteriyotomi kapatmak için dikiş kullanılır. 13. moleküler analiz için protein ve RNA sonraki ekstraksiyon potansiyel bir girişimi engellemek için sütür kullanmayın. Ayrıca dikişlerle arteriyotomi kapanış aşırı uygulayarak riski taşırAkut veya geç kanamaya yol açabilir fistül üzerindeki gerilimi. Diğer raporlarda, AVF bir peri-anastomoz manşet bağlı olmadığını AVF kendi çalışmalarında kullanılabilecek basit, tekrarlanabilir bir yöntem tarif Bu çalışmada manşet yöntemi. 14. kullanarak karotis ve juguler venler arasında yaratılmıştır .
Biz bir 25 G iğne ile fare alt-böbrek aort delinmesiyle ve alt-renal vena kava içine aort yan duvarından delik genişleterek bir AVF oluşturun. Bugünkü metodoloji geliştirilmesi sırasında, prosedürün teknik başarı ve tutarlılık geliştirmek için bazı önemli teknik noktaları fark etmiş:
- Aort ponksiyon distal abdominal aorta yerleştirilir. Şekil 1 'de gösterildiği gibi, İnfrarenal aort proksimal kısmı IVC ile yan yana konumlandırılmış, ve AVF sabitleme inhibe eder, bu iki damar arasında daha fazla bağ dokusu bulunmadığıKanama ve düşük açıklığı yol açar.
- Hiçbir kelepçeler distale aorta üzerinde delinme noktadan sonra ihtiyaç vardır. Proksimal sıkıştırma işlemi sırasında, kan basıncını azaltmak için yeterlidir. Buna ek olarak, distal kelepçeler aort delinmesiyle müdahale olacaktır.
- Şekil 2'de gösterildiği gibi, IVC kadar lastik için en etkili ve fizyolojik yönünde sol arka ventral sağ etmektir. Bunu yapmak için başarısız yavaş olgunlaşması ya da erken tıkanıklığına yol açar küçük fistül boyutuna yol açabilir. Bu nedenle, aortun dış posterior bölümünün incelemek için ve delme site doğrudan bir görünümü elde etmek üzere, hafifçe sağa doğru aorta döndürmek için tercih ederler.
- Hemostaz için, aort giriş deliği sadece çevre dokular kullanılarak sıkıştırma ile tamir ve dikiş Arteriyotomi tamiri veya herhangi bir yapıştırıcı tutkal gerektirmez. Dikiş AVF tıkanıklığına yol açabilir, IVC uzak aort çekebilir. Tutkal olabilirhemostaz için takviye vermek, ama aynı zamanda ameliyat sonrası doku çıkarma zorlaştırır hem de Doppler ultrason muayenesi sırasında engel olabilir. Aynı zamanda da fistül sıkıştırmak, çünkü sıkıştırma gelince, biz IVC doğru ponksiyon doğrudan baskı uygulamayın. Yukarıda tarif edilen ve Şekil 3'te gösterildiği gibi, çevredeki bağ doku ve kas aort sarın.
Bu çalışmanın potansiyel bir sınırlama bu model küçük fare aorta ve IVC, büyük gemiler arasında yapılmış olmasıdır. İnsan hastaların klinik bakımında kullanılan bu model AVF taklit olup olmadığı açık değildir, yani AVF küçük periferik arterlerde yaptı. Buna ek olarak, deneyler için dikkatli bir şekilde kontrol hayvanları gerçekleştirilmesi gerekir, ve deney protokolüne bağlıdır. Biz genellikle herhangi bir punctur olmadan biz genel anestezi altında laparotomi ve acil kapatma yerine hangi kontrolleri, için sahte işlemleri kullanınhiç e.
Biz operatör 15-20 dakika içinde, farelerde AVF gerçekleştirebilirsiniz hangi kısa bir protokol açıklar. Bu modelin hastalığın fare modelleri ile birlikte kullanıldığında, özellikle son dönem böbrek hastalığı olan insan hastalar için yararlı olabilir fistül adaptasyon çalışmaları için yararlı olacağını tahmin ediyoruz.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yoktur.
Acknowledgments
Bu çalışma, Ulusal Sağlık hibe R01-HL095498 Enstitüsü, hem de kaynakları ve VA Connecticut Sağlık Sistemi, West Haven, CT tesislerinin kullanımı ile kısmen desteklenmiştir.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Vevo 770 ultrasound machine | Visualsonics | 20-60 Mhz scan head; RMV-704 | |
| Vascular clamp | Roboz Surgical Instrument Co. | RS-5424 | |
| Clamp applying forceps | Roboz Surgical Instrument Co. | RS-5410 | |
| 25 Gauge Needle | Becton Dickinson | BD PrecisionGlide Needle 25G x 7/8 #305124 |
References
- Allon, M. Current management of vascular access. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2 (4), 786-800 (2007).
- Dixon, B. S. Why don't fistulas mature? Kidney International. 70 (8), 1413-1422 (2006).
- Roy-Chaudhury, P., Spergel, L. M., Besarab, A., Asif, A., Ravani, P. Biology of arteriovenous fistula failure. Journal of Nephrology. 20 (2), 150-163 (2007).
- Kudo, F. A., Muto, A., et al. Venous identity is lost but arterial identity is not gained during vein graft adaptation. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 27 (7), 1562-1571 (2007).
- Muto, A., Yi, T., et al. Eph-B4 prevents venous adaptive remodeling in the adult arterial environment. The Journal of Experimental Medicine. 208 (3), 561-575 (2011).
- Croatt, A. J., Grande, J. P., et al. Characterization of a model of an arteriovenous fistula in the rat: the effect of L-NAME. The American Journal of Pathology. 176 (5), 2530-2541 (2010).
- Misra, S., Fu, A. A., et al. The rat femoral arteriovenous fistula model: increased expression of matrix metalloproteinase-2 and -9 at the venous stenosis. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 19 (4), 587-594 (2008).
- Kojima, T., Miyachi, S., et al. The relationship between venous hypertension and expression of vascular endothelial growth factor: hemodynamic and immunohistochemical examinations in a rat venous hypertension model. Surgical Neurology. 68 (3), 277-284 (2007).
- Caplice, N. M., Wang, S., et al. Neoangiogenesis and the presence of progenitor cells in the venous limb of an arteriovenous fistula in the rat. American Journal of Physiology Renal Physiology. 293 (2), F470-F475 (2007).
- Nath, K. A., Kanakiriya, S. K., Grande, J. P., Croatt, A. J., Katusic, Z. S. Increased venous proinflammatory gene expression and intimal hyperplasia in an aorto-caval fistula model in the rat. The American Journal of Pathology. 162 (6), 2079-2090 (2003).
- Karram, T., Hoffman, A., et al. Induction of cardiac hypertrophy by a controlled reproducible sutureless aortocaval shunt in the mouse. Journal of Investigative Surgery. 18 (6), 325-334 (2005).
- Perry, G. J., Mori, T., et al. Genetic variation in angiotensin-converting enzyme does not prevent development of cardiac hypertrophy or upregulation of angiotensin II in response to aortocaval fistula. Circulation. 103 (7), 1012-1016 (2001).
- Guzman, R. J., Krystkowiak, A., Zarins, C. K. Early and sustained medial cell activation after aortocaval fistula creation in mice. The Journal of Surgical Research. 108 (1), 112-121 (2002).
- Castier, Y., Lehoux, S., et al. Characterization of neointima lesions associated with arteriovenous fistulas in a mouse model. Kidney International. 70 (2), 315-320 (2006).
